Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 216/2023 de 19 de diciembre de 2023

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Clínico

Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, centro dependiente del Servicio Aragonés de Salud

Contestacion

Número Expediente: 205/2023

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia: Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

DICTAMEN N.º 216 / 2023

Sr. D. Xavier DE PEDRO BONET

Presidente

Sr. D. Gerardo GARCÍA-ÁLVAREZ GARCÍA

Sr. D. Jesús LACRUZ MANTECÓN

Sra. D.ª Virginia LAGUNA MARÍN-YASELI

Sra. D.ª Gloria MELENDO SEGURA

Sra. D.ª Cristina MORENO CASADO

Sr. D. Ignacio SALVO TAMBO

La Comisión del Consejo Consultivo

de Aragón, con asistencia de los miembros

que al margen se expresan, en reunión

celebrada el día 19 de diciembre de 2023,

emitió el siguiente dictamen.

La Comisión del Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido

por el Consejero de Sanidad, relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial

formulada por ?X? por la asistencia sanitaria prestada en un centro del Servicio Aragonés de

Salud, SALUD, en la que solicita una indemnización en cuantía aproximada de 53.676,48

euros, sin perjuicio de modificación según nuevos informes médicos.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- El 01/12/2022 tiene entrada en el registro general del Gobierno de Aragón

una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por ?X?. La reclamante denuncia

una deficiente atención de los servicios públicos del SALUD, por la asistencia sanitaria

prestada en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, que le causó unos daños

consistentes en una lesión ureteral sufrida a consecuencia de una extirpación de un quiste

endometriósico por laparoscopia, daños por los que reclama por falta de habilidad y diligencia

médica y daño desproporcionado, una indemnización inicial aproximada, de cien mil euros

(100.000 ?), más intereses de demora, aunque posteriormente, mediante escrito de

alegaciones presentado el 28/07/2023, en el trámite de audiencia, precisa, en una cantidad

total de CINCUENTA Y TRES MIL SEISCIENTOS SETENTA Y SEIS EUROS CON

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

2

CUARENTA Y OCHO CÉNTIMOS (53.676,48 ?), según resulta de aplicar en ese momento

los criterios del baremo aprobado con la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del

sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes

de circulación.

Acompaña a su reclamación informe clínico de alta del Servicio de Cirugía General y

Digestiva, de fecha 09/09/2022, y del Servicio de Urología de fecha 19/11/2022 ambos del

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, así como un parte médico de confirmación de

incapacidad temporal por contingencias comunes de la Seguridad Social de fecha 24/11/2022

entre otros documentos.

Segundo.- Por acuerdo de 21/12/2022 se admite a trámite la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por ?X?, se nombra instructor del procedimiento y se

notifica al reclamante y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal S.A. para su traslado a

la compañía de seguros Berkshire Hathaway Insurance con la que el Gobierno de Aragón

tiene suscrita una póliza de responsabilidad civil.

Tercero.- Se inicia la instrucción del procedimiento cuyo expediente está integrado,

entre otros documentos, por la historia clínica de la reclamante en el H.C.U. Lozano Blesa,

incluyendo documento de consentimiento informado para la intervención de quiste

endometriósico efectuada el 1-8-22, y su protocolo quirúrgico, los informes de los Servicios

de Obstetricia y Ginecología (sobre la concurrencia de factor/es de dificultad técnica o de otro

tipo que pudieran haber favorecido la lesión uretral acontecida durante la intervención, el

cumplimiento de las medidas científicamente recomendadas para minimizar el riesgo de

iatrogenia uretral, y sobre la cualificación y experiencia profesional en este tipo de

procedimiento por laparoscopia del facultativo que efectuó esta intervención), y del Servicio

de Urología sobre la situación clínica en la última revisión, las limitaciones/secuelas (si las

hubiese) y !a posibilidad de recuperación con tratamiento.

Además, obran en el expediente: el Informe Técnico de Inspección Médica de fecha

13 de abril de 2023; el Informe médico pericial emitido el 20 de abril de 2023 por el Dr. Felipe

Herranz Amo, Especialista en Urología; el Informe médico pericial emitido el 26 de marzo de

2023 por el Dr. ?, y ?, Especialistas en Obstetricia y Ginecología, de la entidad

?Profesionales de la Medicina y el Derecho?, (PROMEDE) para ?BERKSHIRE HATHAWAY

INSURANCE?.

Cuarto.- En fecha 20/07/2022 finaliza la fase de instrucción con apertura del

preceptivo trámite de audiencia. El reclamante presenta escrito de alegaciones en fecha

28/07/2023, ratificándose en los razonamientos de su reclamación y precisando la cuantía de

la reclamación mediante el desglose de los conceptos indemnizatorios que cuantifica

finalmente en 53.676,48 euros, sin perjuicio de modificación según nuevos informes médicos.

Quinto.- Del análisis del expediente remitido a este Consejo Consultivo quedan

acreditados los hechos que resumimos a continuación:

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

3

? ?X? el 31 de agosto de 2020 fue intervenida en el Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa de histerectomía total simple con salpinguectomía bilateral por

presentar un adenocarcinoma in situ endocervical.

? En ecografía de control efectuada a los 6 meses se objetivó quiste endometriósico y

colección líquida en Douglas; en ecografía abdominal en abril de 2022 se observó

gran masa pélvica central sugestiva de neoplasia, y en TAC de pelvis efectuada en

mayo de 2022 se identificó colección de densidad líquida y lesión quística en ovario

derecho y quiste lúteo en ovario izquierdo.

? En consecuencia, el Comité de Tumores Ginecológicos propuso abordaje

laparoscópico, firmando la paciente el oportuno Consentimiento Informado en fecha

4 de julio de 2022 y efectuándose la intervención en fecha 1 de agosto de 2022

conjuntamente con el Servicio de Cirugía General para la liberación de importantes

adherencias en pelvis.

? En la intervención se halló una gran lesión quística en meso sigma que englobaba el

ovario izquierdo impresionando de lifangioma quístico y ovario derecho con apéndice

cecal muy adherido y endometrioma. Se efectúo ooforectomía bilateral,

apendicectomía y destechamiento parcial del quiste. El postoperatorio cursó con

dolor abdominal y drenaje muy productivo durante 48 horas que al analizarlo fue

compatible con orina. Ante la sospecha de lesión urinaria, efectúo UroTAC con

contraste que objetivó ligera dilatación de la vía urinaria derecha con fuga en el uréter

pelviano. Se colocó catéter ureteral derecho doble J (citoscopia + ureteroscopia).

? La evolución posterior fue favorable, siendo dada de alta la paciente el 10 de agosto

de 2022 previa valoración conjunta de los Servicios de Ginecología y Urología.

? El 11 de agosto de 2022, acudió a Urgencias refiriendo dolor abdominal intenso e

intolerancia oral, con presencia de orina en el drenaje, siendo diagnosticada

colección líquida intrapélvica por lo que fue ingresada para tratamiento antibiótico y

drenaje de la colección abscesificada que se efectúo por Radiología Intervencionista

con fecha 12 de agosto de 2022, con mejoría clínica, siendo dada de alta el 23 de

agosto de 2022 con tratamiento antibiótico oral.

? El 31 de agosto de 2022, la paciente acudió de nuevo a Urgencias con motivo del

mismo cuadro abdominal, siendo ingresada, observándose mediante ecografía y

TAC, colección pélvica aumentada, inflamación de íleon terminal y uréter derecho.

Ectasia pielocalicial derecha grado III con catéter normoposicionado. Fue tratada con

tratamiento endovenoso, evolucionando favorablemente, siendo dada de alta el 9 de

septiembre de 2022.

? El 15 de septiembre de 2022 se realizó una urografía IV no identificándose imágenes

de fuga. No obstante, debido a la sospecha clínica se recomendó completar estudio

con una UroTAC.

? El 23 de septiembre de 2022 se retiró el catéter doble J y se solicitó UroTAC, que se

practicó con fecha 25 de octubre de 2022, indicando persistencia de ectasia

pelocalicial derecha grado III con dilatación asociada del uréter hasta pelvis, donde

se seguía objetivando un ligero realce de la pared ureteral con mínima rarefacción

de la grasa adyacente. Retraso en la filtración renal del contraste con eliminación

prácticamente nula. No se identificaron masas ni colecciones pélvicas.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

4

? El 9 de noviembre de 2022 en sesión clínica de Urología se decidió la realización de

ureteroscopia y posible colocación del catéter ureteral y de no ser posible, efectuar

nefrostomía percutánea.

? El 11 de noviembre de 2022, la paciente fue informada del procedimiento propuesto,

incorporándosele en la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ), firmando previamente el

Consentimiento Informado correspondiente.

? El 17 de noviembre de 2002, la paciente ingresó para intervención, la cual se efectúo

el 18 de noviembre de 2022. Se realizó bajo anestesia general y profilaxis antibiótica,

un intento fallido de cateterismo ureteral derecho. Se colocó nefrostomía derecha

con salida de orina purulenta.

? El postoperatorio evolucionó adecuadamente siendo dada de alta con fecha 19 de

noviembre de 2022, con pauta de seguimiento en consultas y planificación de cirugía

posterior.

? En consulta de fecha 22 de diciembre de 2022 se evidenció diuresis correcta por la

nefrostomía y se explicó a la paciente la propuesta de efectuar reimplante ureteral

derecho, firmando la misma el Consentimiento Informado.

? Se reclama por falta de habilidad y diligencia médica y daño desproporcionado en el

curso de la intervención por laparoscopia realizada el 1 de agosto de 2022,

produciéndose una lesión ureteral, a consecuencia de lo cual la paciente ha

requerido ser reintervenida en varias ocasiones, así como por falta de diligencia en

el manejo posterior de las complicaciones acontecidas.

Sexto.- La propuesta de resolución, de fecha 03/11/2023, propone desestimar la

reclamación de responsabilidad presentada por ?X?.

Séptimo.- El Consejero de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de Aragón

dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 07/11/2023, registrado de entrada el día

08/11/2023, adjuntando propuesta de resolución, copia del expediente administrativo y

relación índice de los documentos que lo conforman.

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

Competencia del Consejo Consultivo

1 La ley de procedimiento administrativo común (artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, LPAC)

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

5

dispone que «cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a

50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica (...) será

preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de

la Comunidad Autónoma».

2 La disposición final tercera de la Ley 5/2021, de 29 de junio, de Organización y Régimen

Jurídico del Sector Público de Aragón (LRJSPAr), que entró en vigor el 02/10/2021, modificó

el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón y

elevado el umbral a partir del cual es preceptivo el dictamen del Consejo Consultivo en los

procedimientos de «reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios»,

que pasa de 6.000 a 50.000 euros según la cuantía de la indemnización solicitada.

3 La reclamación de responsabilidad patrimonial a la que se refiere este Dictamen, fue

presentada en el Registro del Departamento de Agricultura, Ganadería y Medio Ambiente del

Gobierno de Aragón, el 1 de diciembre de 2022 y contiene una pretensión de indemnización

superior a 50.000 euros, por lo que el presente Dictamen se debe considerar preceptivo.

4 Los artículos 19 y 20 de la Ley 1/2009 disponen que resulta competente la Comisión para la

emisión del dictamen.

II

Normativa aplicable a este procedimiento

5 El procedimiento se inicia por reclamación presentada el 01/12/2022 y se regula por las Leyes

39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 40/2015, de 1

de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

6 Según el artículo 36.2 de la Ley 5/2021, de 29 de junio, de Organización y Régimen Jurídico

del Sector Público Autonómico de Aragón, y la estructura orgánica básica de la Administración

de la Comunidad Autónoma de Aragón, corresponde al titular de la consejería competente

resolver las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración.

III

Legitimación, plazo y otras cuestiones formales

7 En relación con las cuestiones formales, la reclamante D?X? reúne la condición de interesada

en el procedimiento conforme con lo dispuesto en la LPAC, y la reclamación se dirige a la

Administración pública competente.

8 Por lo que se refiere a la cuantía de la indemnización, se fija en la cantidad de 53.676,48

euros, sin perjuicio de modificación según nuevos informes médicos, con fundamento en un

desglose que realiza el abogado que representa a la interesada sobre la base del "baremo de

tráfico", distinguiendo: por baja médica hasta 23-5-23: 9 meses (270 días x 61,89?):

16.710,30?; por dos operaciones grupo 4 baremo tráfico (2 x 983,09?): 1.966,18?; por lesión

sistema urinario con necesidad de orinar cada 2 horas al no disponer de válvula, natural, grupo

7 baremo tráfico: 25.000?; por olor zona renal, grupo 7 baremo tráfico: 5.000?; por perjuicio

estético, baremo tráfico: 5.000?. No aporta ningún informe médico pericial con su reclamación.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

6

9 El artículo 67.1 de la LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido

el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo y, en el caso

de daños físicos o psíquicos, desde su curación o la determinación del alcance de las

secuelas. En este caso no ha prescrito el derecho a reclamar.

10 El plazo para resolver expresamente y notificar este procedimiento de responsabilidad

patrimonial es de seis meses (art. 91.3 LPAC). El procedimiento se inició por reclamación

registrada de entrada el 01/12/2022 y la propuesta de resolución es de 03/11/2023. El

12/01/2023 se comunicó a la interesada la suspensión del plazo de conformidad con el artículo

22.1.d) de la LPAC, durante el tiempo en el que el Servicio cuyo funcionamiento ha ocasionado

la presunta lesión indemnizable. remita el informe solicitado a tal efecto, lo que dio lugar a la

reapertura del plazo suspendido el 23/03/2023, siéndole comunicado al interesado el

24/03/2023. No obstante, el periodo de suspensión, la interesada ha podido entender

desestimada su reclamación por silencio administrativo. En cualquier caso, este Consejo

Consultivo debe emitir su dictamen, pues, de acuerdo con el artículo 21 de la LPAC, la

Administración está obligada a dictar resolución expresa y a notificarla en todos los

procedimientos, sin vinculación alguna al sentido negativo de aquel silencio (artículo 24.3.b)

de la LPAC).

IV

Sobre las peculiaridades de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

11 La institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, reconocida en el artículo

106.2 de la Constitución española, atribuye a los particulares un derecho a ser indemnizados

de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de

fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal

de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento

jurídico (art. 32 LRJSP). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial

de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial, pueden

resumirse en los siguientes: a) una lesión o daño antijurídico que el ciudadano no tenga el

deber de soportar, lo que se traduce en la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable

económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; b)

imputable a la Administración, esto es, que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal de los servicios públicos; c) una relación directa de causa a efecto (relación de

causalidad) entre el daño causado y la actuación administrativa, sin intervención extraña que

pueda influir en el nexo causal, excepto en los casos de fuerza mayor, y d) que no haya

prescrito el derecho a reclamar, que legalmente se fija en un año computado desde la

producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su

efecto lesivo.

12 Siguiendo la jurisprudencia sobre la materia y la doctrina consolidada de los órganos

consultivos, no cabe duda de que en el ámbito sanitario la responsabilidad administrativa no

está necesariamente ligada al fracaso del tratamiento, ya que no puede existir una certeza

total sobre su resultado. Cuando una persona con un padecimiento previo pretende

legítimamente recuperar su salud, la responsabilidad se vincula no sólo a la consabida

relación de causa-efecto entre el daño antijurídico y el servicio público sanitario (nexo causal),

sino que exige un plus añadido: la infracción de los principios de buena práctica médica, es

decir, el conjunto de prácticas médicas aceptadas como adecuadas para tratar al enfermo en

un momento determinado, conocida como ?lex artis? (por todas, STS 1448/2016,

ECLI:ES:TS:2016:1448, FJ. 1).

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

7

13 El Consejo de Estado (Dictámenes 166/1999 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y

la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo (por todos, Dictamen

132/2003, de 23 de septiembre y Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre) afirman

reiteradamente que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial en el ámbito

sanitario es preciso acudir al parámetro de la ?lex artis?, de modo que sólo se podrá imputar a

la Administración sanitaria por los daños y perjuicios causados al enfermo cuando se haya

infringido la práctica médica adecuada y aplicable al caso. En el caso de que no se infrinja la

?lex artis?, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han

de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una

indemnización.

14 Por otro lado, la responsabilidad patrimonial de la Administración consagrada en el artículo

106.2 de la Constitución no supone la instauración de un seguro universal a cargo de la

Administración ni convierte a las Administraciones públicas en "aseguradoras universales de

todos los riesgos", como ha señalado el Tribunal Supremo en reiteradísimas ocasiones (por

todas, STS 273/2013, ECLI:ES:2013:273, FJ.3 y STS 289/2016, ECLI:ES:TS:2016:289, FJ.

7).

V

Sobre la concurrencia del nexo causal y la supuesta infracción de la ?lex artis?

15 Expuestos así los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial de la Administración

en el ámbito sanitario ya se puede valorar si, en atención a los hechos acreditados en el

expediente y, de forma especial, a los informes técnicos emitidos, dichos requisitos concurren

o no en el caso sometido a nuestro dictamen. ?X? refiere como causas de responsabilidad del

servicio público sanitario la falta de habilidad y diligencia en la intervención quirúrgica realizada

el 01/08/2022, durante la cual se produjo la perforación del catéter derecho con fuerte

infección, y el resultado dañoso desproporcionado por la citada intervención. Como decimos,

para determinar si existe o no responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria

debemos atender a la historia clínica del reclamante y a los informes médicos del expediente.

16 El Informe de fecha 01/02/2023 emitido por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, indica que, (el subrayado es nuestro):

«A) OPINIÓN DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO

El uréter reúne una serie de condiciones anatómicas que lo hacen especialmente vulnerable a la iatrogenia

quirúrgica. Una de ellas es la fragilidad de su vascularización, ya que sus arterias tienen un trayecto muy

largo en proporción a su pequeño calibre (0,4-0,7 mm).

Las causas más frecuentes de iatrogenia ureteral son las cirugías ginecológicas (52-75%), en el curso de

histerectomía abdominal, anexectomías, cesáreas, reparación de prolapsos, siendo la lesión más frecuente

la ligadura directa o el acodamiento del uréter.

El uréter y la arteria comparten el mismo espacio anatómico por ello la iatrogenia ureteral, aunque poco

frecuente es posible en la cirugía ginecológica.

En los consentimientos informados de la cirugía uterina, vía abdominal o vía vaginal refleja la posibilidad de

lesión ureteral (como en este caso firmó la paciente).

En el caso concreto de pacientes con endometriosis, las complicaciones específicas de la intervención o

disección quirúrgica dependen de la extensión de los implantes endometriósicos y de la relación con los

órganos adyacentes (lesiones vesicales, ureterales, intestinales, vasculares o neurológicas, rotura de

quiste, extirpación incompleta del quiste, etc.). Además, la presencia de cirugías previas, hace más probable

el desarrollo de complicaciones, pues, a la alteración de la anatomía normal de la pelvis que ocasiona la

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

8

endometriosis, se añaden las modificaciones secundarias a las adherencias que producen las cirugías

anteriores.

B.l) CAUSAS DEL ATRAPAMIENTO URETERAL

En este caso hubo una lesión ureteral derecha intraoperatoria que provocó fuga urinaria y ligera dilatación

de la vía urinaria. La paciente había firmado el consentimiento informado con fecha de 4 de julio de 2022

en las que se indican las posibles complicaciones de la intervención quirúrgica entre las que pone:

infecciones y lesiones vesicales, ureterales y uretrales.

B.2) MEDIDAS ADOPTADAS PARA MINIMIZAR ESTA COMPLICACIÓN

Cuando se realiza una programación quirúrgica, se valora el tipo de intervención y la complejidad de la

misma. La realización de una quistectomía anexial es una intervención que un ginecólogo adecuadamente

formado puede realizar sin dificultad.

En el caso que nos ocupa, la histerectomía previa el protocolo quirúrgico indicaba que podían existir

posibles dificultades técnicas a nivel recto-vaginal por: trompas dilatadas y adheridas a ovarios y cara post

uterina. La descripción realizada en dicha cirugía previa dice literalmente "Importante adherencia pétrea de

colon a tabique rectovaginal a la altura de uterosacros. Anejos de aspecto endometriósico, pequeño quiste

en anejo izquierdo"

Por ello, se programó la intervención con ginecólogos expertos en cirugía laparoscópica, siendo uno de

ellos el responsable de la unidad de endometriosis y experto en cirugía de endometriosis. Avisando a los

cirujanos que participan en la unidad multidisciplinar quirúrgica.

En el momento de la intervención, se visualiza: adherencias en pelvis, gran lesión quística que parece estar

incluida en el meso hacia el meso sigma y que engloba lo que parece el ovario izquierdo e impresiona de

linfangioma quístico. Ovario derecho con apéndice cecal muy adherido y con endometrioma. La intervención

es realizada por el equipo multidisciplinar de endometriosis

En cuanto a la colocación de stents ureterales con carácter preventivo preoperatorio, su empleo es

controvertido en la actualidad como reflejan diversos estudios en los que no se ha demostrado superioridad

frente a su no utilización.

B.3) EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

Lógicamente, a lo largo de la carrera profesional, como ocurre en nuestro Hospital, los ginecólogos nos

vamos especializando en diferentes aéreas y unidades para poder ofrecer y realizar diferentes tipos de

cirugías más complejas.

En este caso, se programó la intervención con dos ginecólogos expertos en laparoscopia y en el manejo de

la endometriosis, siendo uno de ellos el responsable de la unidad de la unidad de endometriosis, que son

los facultativos del Servicio de Obstetricia y Ginecología con más experiencia en el manejo de esta

patología».

17 Por otra parte, consta también un segundo informe del Hospital Clínico Universitario Lozano

Blesa, emitido el 06/02/2023 por el Servicio de Urología en el que se indican las siguientes

conclusiones (el subrayado es nuestro):

«4.- Conclusiones.

1) La lesión ureteral en el transcurso de una cirugía pélvica, es una complicación quirúrgica indeseable

que se observa ocasionalmente por su proximidad anatómica a otras estructuras pélvicas y cuya posibilidad

de lesión se hace constar en todo Consentimiento Informado de este tipo de cirugías.

2) La valoración de la situación clínica de la paciente en consulta ha sido adecuada manteniéndose una

buena preservación del parénquima renal.

3) La situación que se persigue con la intervención quirúrgica pendiente, es conseguir una vida normal y

sin dependencias derivativas ni morbosas.

4) Los catéteres derivados tipo doble J. resultan más apropiados para un control ambulatorio, siempre y

cuando cumplan su función de manera adecuada. En el caso de que se demuestre su falta de eficacia o

imposibilidad de implantación, deberá valorarse una nefrostomía percutánea temporal, como así se ha

hecho.

5) La mencionada cirugía fue llevada a cabo por miembros de los Servicios de Ginecología y Cirugía

General, todos pertenecientes a la Unidad Multidisciplinar de Endometriosis del HCUZ.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

9

6) La Unidad Multidisciplinar de Endometriosis del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza (HCUZ),

está constituido por un conjunto de especialistas de alta cualificación y reconocido prestigio, que poseen

conocimientos y habilidades propias y específicas para abordar todos los planteamientos quirúrgicos de la

más elevada complejidad, no estando exentas éstas de complicaciones ureterales y otras.

7) Revisada y analizada la Historia Clínica de la paciente, puede afirmarse que todos los recursos

materiales y humanos dedicados, han sido los adecuados».

18 Según el informe de la inspección médica de fecha 13/04/2023 se concluye igualmente con

la inexistencia de vulneración de la lex artis ad hoc:

«5.- CONCLUSIONES

Las lesiones ureterales accidentales pueden ser casi inevitables en algunas circunstancias incluso en

manos del cirujano ginecológico más experimentado y en 2/3 partes de los casos no son descubiertas hasta

el postoperatorio.

No se evidencia vulneración de la lex artis en el manejo del proceso de atención a la complicación quirúrgica

por la que se reclama, siendo esta una lesión ureteral de origen iatrogénico cuya posibilidad figura en el

Consentimiento Informado al tratarse de un riesgo inherente al procedimiento quirúrgico efectuado el 1-8-

22, que en este caso se vio favorecido por factores de dificultad técnica científicamente reconocidos. En

fecha de la última revisión (22-12-22), la paciente no había sido dada de alta definitiva, estando pendiente

de tratamiento corrector para su completa recuperación».

19 Por su parte, el informe emitido el 20/04/2023 por el doctor ?, especialista en Urología para

Promede, acredita que (el subrayado es nuestro):

«V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. La paciente firmó un consentimiento informado el 4-7-22 para la ?exploración de la cavidad abdominal?.

Entre las complicaciones específicas se detallan las Lesiones vesicales, ureterales o uretrales?.

2. La lesión ureteral en la cirugía ginecológica laparoscópica se estima en un 0,3-6%. Esta complicación

no supone una mala praxis médica.

3. La lesión ureteral fue diagnosticada y tratada (cateterismo ureteral de forma precoz y siguiendo las

recomendaciones de la CG al uso).

4. La paciente presentó un absceso abdominal que fue tratado correctamente con drenaje percutáneo y

antibiótico. Esto obligó a mantener durante más tiempo el catéter ureteral.

5. En las pruebas de imagen de agosto y septiembre de 2022 se descartó la existencia de fístula ureteral.

Se indicó de forma correcta la retirada del catéter ureteral.

6. Al retirar el catéter se desarrolló una estenosis ureteral, realizándose un intento fallido de dilatación de

la estenosis.

7. Según la última documentación clínica (19-1-23) la paciente es portadora de nefrostomía percutánea y

está pendiente de reimplante quirúrgico ureteral.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Basándome en la documentación analizada la actuación fue totalmente correcta, ajustándose al ?estado del

arte? de la medicina y cumpliendo con la ?Lex Artis ad hoc?.»

20 Por último, el Informe emitido el 26/03/2023 por el Dr. ?, Especialista en Obstetricia y

Ginecología para Promede, concluye que (el subrayado es nuestro):

«V.- CONCLUSIONES GENERALES

?X?. es intervenida de histerectomía y doble salpinguectomía en año 2020 por presentar un adenocarcinoma

de endocérvix in situ.

Es diagnosticada el año 2022 de quiste anexial con elevación del Ca125 y la presencia de una masa quística

intraabdominal.

Ante este diagnóstico y previa consulta con el ?comité de tumores? se decide abordaje quirúrgico.

El abordaje se realiza mediante laparoscopia como recomiendan las principales guías.

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

10

Las lesiones urológicas se consideran inevitables y ligadas a la cirugía ginecológica.

Menos de la mitad de las lesiones urológicas son diagnosticadas intraoperatoriamente.

Entre las posibles causas de lesión ureteral, figura en los tratados de cirugía, la lesión por fulguración a

través del uso de bisturí eléctrico de los tejidos vecinos sin perforación inmediata sino unos días después.

Es diagnosticada de fuga urinaria por drenaje abdominal, realizándose uroTAC que confirma el diagnóstico

de lesión de uréter derecho.

Tras el diagnóstico se contacta con el Servicio de Urología, que programa abordaje quirúrgico para el día

siguiente. Procediendo, en criterio de urología, a colocar un catéter doble J.

Tras el alta es ingresada en 2 ocasiones por dolor abdominal, siendo diagnosticada de abscesos

intraabdominales que ceden definitivamente con tratamiento antibiótico i.v. y drenaje de los mismos por

parte de radiología intervencionista.

En evolución tras retirada de doble J por parte de urología se objetiva una casi nula filtración del riñón

derecho por lo que se realiza una nefrostomía percutánea.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

De la documentación revisada puedo concluir que la asistencia realizada por los facultativos del Servicio de

Ginecología y Urología del HCULB de Zaragoza a ?X?r, en su proceso quirúrgico de laparoscopia por masa

anexial en 2022, es acorde a lo indicado en guías y protocolos de actuación en cirugía ginecológica y por

tanto es acorde a Lex Artis ad hoc, a pesar de las complicaciones no deseables que acontecieron en este

caso».

21 La recurrente no ha aportado ningún informe médico pericial.

22 La prueba practicada en el procedimiento administrativo ha consistido en cinco informes

técnicos por diferentes especialistas, dos de ellos externos a la Administración Sanitaria,

siendo las conclusiones en todos ellos coincidentes, para poder afirmar la adecuación a la lex

artis ad hoc de la actuación realizada en la intervención quirúrgica efectuada el 01/08/2022,

Frente a estas conclusiones técnicas, la reclamante no aporta ningún informe técnico que

permita contradecirlas, siendo únicamente las manifestaciones del letrado que la representa

las que sirve de fundamento para alegar la falta de habilidad y diligencia médica y daño

desproporcionado en el curso de la intervención quirúrgica.

23 Por otra parte, en lo que se refiere al daño desproporcionado, también alegado como causa

de pedir por la reclamante, la Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de marzo de 2018

(recurso de casación 347/2017), recoge un resumen de la doctrina jurisprudencial sobre la

doctrina del daño desproporcionado: «El daño desproporcionado tiene lugar en los casos en

que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado

en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos

que se tratan de atender. Como se declara en la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso

1508/2013): La doctrina del daño desproporcionado o «resultado clamoroso» se aplica

cuando tal resultado lesivo causado no se produce normalmente, o no guarda relación o

proporción con entidad de la intervención y no era previsible, es inesperado e inexplicado por

la demandada, pero es inasumible -por su desproporción ante lo esperable de la intervención.

Esto integra su antijuridicidad, cerrándose el paso a la posibilidad de pretextar un caso

fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado. De esta manera no hay daño

desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención,

pero ha habido una errónea ejecución. En esa tesitura está la Administración sanitaria

obligada a acreditar las circunstancias en que se produjo el daño, en virtud del principio de

facilidad y proximidad probatoria ( sentencia del Tribunal Supremo de 11 de noviembre de

2012, recurso de casación 1077/2011), porque aquella doctrina hace responder a la

Administración cuando se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más

que cuando media una conducta negligente, salvo que acredite que la causa ha estado fuera

de su esfera de actuación ( STS de 19 de septiembre de 2012, RC 8/2010). En esa hipótesis

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

11

de daño desproporcionado únicamente no es posible aplicar dicha doctrina cuando el

resultado se presenta como una opción posible ( STS de 2 de enero de 2012, RC 6710/2010),

cuando dicho resultado constituye un riesgo propio de la intervención médica en un

porcentaje considerable ( STS 9 de marzo de 2011, RC 1773/2009), y cuando existe actividad

probatoria que llega a convencer al órgano judicial respecto a cómo se ha producido tal

resultado ( STS de 2 de noviembre de 2012, RC 772/2012)».

24 Se trata de una teoría jurisprudencial que actúa como un criterio de imputación de

responsabilidad y que produce una alteración del onus probandi, en invertir la carga de la

prueba, de forma que corresponde a la Administración sanitaria demostrar que actuó

conforme a la lex artis ad hoc. Principalmente, para que se aprecie el daño desproporcionado,

es preciso que concurran, acumulativamente, los requisitos siguientes:

a) Que se produzca un resultado inesperado, anormal, inusualmente grave y

desproporcionado, en atención al riesgo inicial que implicaba la actividad médica y

las consecuencias producidas.

b) Que este resultado no pueda subsumirse dentro de los riesgos típicos de la actuación

médica en cuestión.

c) Que exista una relación causal entre el daño desproporcionado y el acto médico,

terapéutico o intervención.

d) Que la Administración sanitaria, a pesar de sostener que su actuación se ajustó a la

normo praxis asistencial, no ofrezca una explicación lógica y coherente de la

producción del resultado.

e) Que no se pueda rechazar la desproporción de los daños, a la vista de las patologías

previas y concurrentes del paciente.

25 En el presente caso, consta en el expediente que la interesada de manera anterior a la

intervención, procedió a la firma del Consentimiento Informado, en el que se advertía entre

las posibles complicaciones específicas que podían darse a causa de la intervención, la lesión

ureteral, siendo ésta un riesgo conocido e inherente al procedimiento quirúrgico efectuado no

constitutivo de daño desproporcionado imputable a la Administración Sanitaria, al ser un daño

sobrevenido de manera inevitable de la propia intervención quirúrgica y de las circunstancias

existentes, sin que exista evidencia alguna de técnica incorrecta en el desarrollo de la misma.

26 En conclusión, según la definición del artículo 34 de la LRJSP, no estamos ante un daño

antijurídico que pudiera resultar imputable a los servicios públicos del Servicio Aragonés de

Salud, SALUD. Afirma la STS 1638/2014 (ECLI: ES:TS:2014:1638) que a la Administración

sanitaria le es exigible «la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento

en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad

basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso,

cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado.

Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora

universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria» (FJ. 7).

En atención a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN

Dictamen n.º 216/2023

12

Que, conformes con la propuesta de resolución, procede informar favorablemente la

desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por ?X?.

En Zaragoza, a diecinueve de diciembre de dos mil veintitrés.