Certificado individual de resultado de reconocimiento médico

CERTIFICADO DE APTITUD DE RESULTADO DE RECONOCIMIENTO MÉDICO

-Datos empresa:

[NOMBRE_EMPRESA].

CIF: [NÚMERO]

[DOMICILIO SOCIAL].

Tfno.: [NÚMERO].

E-mail: [CORREO].

Actividad: [ESPECIFICAR].

- Datos persona trabajadora:

Nombre de la persona trabajadora: [NOMBRE_PERSONA_TRABAJADORA].

Puesto de trabajo: [ESPECIFICAR].

Fecha de reconocimiento: [FECHA].

Tipo de reconocimiento: [especificar según corresponda: RECONOCIMIENTO MÉDICO DE INGRESO O INICIAL AL TRABAJO; RECONOCIMIENTO MÉDICO PERIÓDICO ESPECIFICO; RECONOCIMIENTO MÉDICO POR CAMBIO DE PUESTO CON DIFERENTES RIESGOS; RECONOCIMIENTO MÉDICO DE RETORNO AL TRABAJO].

APTO                                                                                                   NO APTO

D./D.ª [NOMBRE DEL MÉDICO] con n.º de colegiado [NÚM.], formando parte del área médica de la empresa [NOMBRE DE LA EMPRESA], tras el reconocimiento médico (1) realizado con fecha [INDICAR FECHA], CERTIFICO como [APTO/NO APTO]  a D./D.ª [NOMBRE TRABAJADOR/A].

En [PROVINCIA], a [FECHA]

[FIRMA_MÉDICO]

Núm. colegiado: [NÚMERO].

Área medicina en el trabajo [NOMBRE_EMPRESA].

(1) Indicar tipo de reconocimiento médico: «de ingreso o inicial al trabajo», «periódico específico», «por cambio de puesto con diferentes riesgos», «de retorno al trabajo».