Certificado de realización de evaluación de riesgos específicos de trabajos cont...dades empresariales)
Formularios
Certificado de realizació...esariales)

Última revisión

Certificado de realización de evaluación de riesgos específicos de trabajos contratados por parte de empresa contratada (coordinación de actividades empresariales)

Tiempo de lectura: 2 min

Relacionados:

Orden: laboral

Fecha última revisión: 20/05/2022

Resumen:

Formulario por el que se certifica la realización de evaluación de riesgos específicos de trabajos contratados por parte de empresa contratada para el cumplimiento del deber de vigilancia del empresario principal relativo a la coordinación de actividades empresariales (art. 10 del Real Decreto 171/2004, de 30 de enero).

Tiempo de lectura: 2 min


CERTIFICADO EVALUACIÓN DE RIESGOS TRABAJOS CONTRATADOS

[EMPRESA CONTRATADA]

Nombre empresa: [NOMBRE_EMPRESA_CONTRATADA].

Nombre Interlocutor: [NOMBRE_INTERLOCUTOR_EMPRESA_CONTRATADA].

Centro de trabajo o instalación donde afectarán los trabajos:

[DESCRIPCIÓN].

Descripción de las tareas a desarrollar:

- [DESCRIPCIÓN].

La realización de tareas requiere medidas preventivas especiales: [SI_NO] (1)

Cuales:

- [DESCRIPCIÓN]. [NORMATIVA DE APLICACIÓN].

- [DESCRIPCIÓN]. [NORMATIVA DE APLICACIÓN].

- [DESCRIPCIÓN]. [NORMATIVA DE APLICACIÓN].

- [DESCRIPCIÓN]. [NORMATIVA DE APLICACIÓN].

Relación de equipos de trabajo

 

Marcado CE/

Declaración conformidad

Adaptado Real Decreto 171/2004, de 30 de enero

Marca y modelo

Fecha de compra

 

Usuario

Fecha de entrega

 

Fecha de reposición prevista

 

- [DESCRIPCIÓN].

   

 

 

 

 

- [DESCRIPCIÓN].

 

 

 

 

 

 

 

- [DESCRIPCIÓN].

 

 

 

 

 

 

 

- [DESCRIPCIÓN].

 

 

 

 

 

 

 

RELACIÓN DE SUSTANCIAS O PRODUCTOS QUÍMICOS A UTILIZAR

FICHA SEGURIDAD

- [DESCRIPCIÓN].

[ESPECIFICAR]. (2)

- [DESCRIPCIÓN].

[ESPECIFICAR]. (2)

- [DESCRIPCIÓN].

[ESPECIFICAR]. (2)

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

ESTIMACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (3)

- [DESCRIPCIÓN].

Nivel de riesgo: [ESPECIFICAR].

Probabilidad estimada: [ESPECIFICAR].

Consecuencias: [ESPECIFICAR].

MEDIDAS PREVENTIVAS

- [DESCRIPCIÓN].

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

ESTIMACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (3)

- [DESCRIPCIÓN].

Nivel de riesgo: [ESPECIFICAR].

Probabilidad estimada: [ESPECIFICAR].

Consecuencias: [ESPECIFICAR].

MEDIDAS PREVENTIVAS

- [DESCRIPCIÓN].

MEDIDAS PREVENTIVAS

- [DESCRIPCIÓN].

¿Existe algún riesgo que puede afectar a otras empresas concurrentes?

[SI_NO]  (4)

 

En [LOCALIDAD], a [FECHA].

[FIRMA]

[NOMBRE_RESPONSABLE_EMPRESA_CONTRATADA]

 

 

(1) Trabajos en alturas; trabajos en situaciones ambientales adversas; trabajos en frío; trabajos en espacios confinados, etc.

(2) Indicar si se adjunta ficha de seguridad.

(3) Estimar los niveles de riesgo (riesgo moderado, riesgo tolerable, riesgo trivial, riesgo importante o riesgo intolerable) de acuerdo a la probabilidad estimada (baja, media, alta) y a sus consecuencias esperadas (ligeramente dañino/ dañino/ extremadamente dañino).

(4) En caso afirmativo cumplimentar también el formulario genérico de información de riesgos a empresas concurrentes (coordinación de actividades).

 

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