Consentimiento informado para la realización de un reconocimiento médico por el área de salud laboral

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UN RECONOCIMIENTO MÉDICO POR EL ÁREA DE SALUD LABORAL

Fecha: [FECHA].

- Datos empresa:

[NOMBRE_EMPRESA].

CIF: [NÚMERO].

[DOMICILIO SOCIAL].

Tfno.: [NÚMERO].

E-mail: [CORREO].

ACTIVIDAD: [ESPECIFICAR].

- Datos persona trabajadora:

Nombre de la persona trabajadora: [NOMBRE_PERSONA_TRABAJADORA].

DNI: [NÚMERO].

Puesto de trabajo: [ESPECIFICAR].

Fecha de reconocimiento: [FECHA].

En cumplimiento del marco normativo vigente, se le comunica que entre las obligaciones de [NOMBRE_EMPRESA] en materia de Seguridad y Salud en el trabajo, se encuentra la de garantizar a las personas trabajadoras la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo. En este sentido, y como así se expone en el art. 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales y en el Plan General de Prevención; con las excepciones que marca la Ley, esta vigilancia sólo podrá llevarse a cabo previo el presente consentimiento por su parte.

Las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo respetando siempre el derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona del trabajador, así como de la confidencialidad de toda la información relacionada con su estado de salud.

Los resultados obtenidos serán comunicados a los trabajadores afectados, no pudiendo ser los datos empleados de forma discriminatoria ni en perjuicio del trabajador.

El acceso a la información médica de carácter personal, se limitará al personal sanitario y a las autoridades sanitarias que lleven a cabo la vigilancia y control de la salud de los trabajadores, sin que pueda facilitarse esta información al empresario o a otras personas sin consentimiento expreso del trabajador.

No obstante lo anterior, el empresario y las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención, serán informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados en relación con la aptitud del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

Las medidas de vigilancia y control de la salud de las personas trabajadoras se llevarán a cabo por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada, aplicando los protocolos específicos de vigilancia de la salud.

RIESGOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES (especificar según proceda)

[NO]

[SI]

El trabajador ha sido informado que se encuentra protegido por la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD), y sus datos se incorporan al correspondiente fichero gestionado por este Departamento, autorizándole a la utilización y tratamiento de los mismos, para cualquier finalidad relacionada con la Salud Laboral. El Departamento de Salud Laboral de [NOMBRE_EMPRESA], garantiza la seguridad en la custodia, almacenamiento y utilización de los datos, restringiendo la difusión de los mismos exclusivamente para fines de vigilancia y control de la salud, en cumplimiento de la LOPDGDD.

Al trabajador le asisten los derechos Arco (acceso, oposición, rectificación y cancelación) de sus datos personales, bastando para su ejercicio comunicación por escrito dirigida a éste Departamento (especificar).

[ACEPTO SOMETERME A ESTE RECONOCIMIENTO MÉDICO]

[NO ACEPTO SOMETERME A ESTE RECONOCIMIENTO MÉDICO]

Se entrega al paciente el documento de consentimiento informado y la información relativa a las pruebas que se realizarán para llevar a cabo el reconocimiento médico, el día [FECHA].

[FIRMA]

D./D.ª: [NOMBRE_PERSONA_TRABAJADORA].