Reclamación previa ante negativa de reintegro de gastos médicos (por asistencia sanitaria ante urgencia vital en el extranjero)

A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL [COMUNIDAD_AUTÓNOMA] (u órgano correspondiente por delegación de funciones)

D./D.ª [NOMBRE] con DNI [DNI] y Número de Afiliación a la Seguridad Social [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR] y con domicilio en la Calle [CALLE] de [LOCALIDAD], por medio del presente escrito interpone RECLAMACIÓN PREVIA A LA VÍA JURISDICCIONAL SOCIAL, conforme a lo establecido en el artículo 71 de la Ley reguladora de la juirisdicción social, frente a la resolución del [ORGANO] de [PROVINCIA] de fecha [FECHA] por la que se desestima  petición de que dicho organismo se haga cargo de los gastos generados por mi estancia y tratamiento en la Clínica Privada [NOMBRE] (Se acompaña dicha resolución como doc. n.º1)

Se basa mi pretensión en los siguientes

HECHOS

PRIMERO.- El pasado día [DIA] de [MES] de [AÑO] cuando me encontraba de viaje en [PAIS], sufrí un [DESCRIPCION],por lo que tuve que ser ingresado por urgencias en el Hospital [NOMBRE], sito en [CIUDAD], de [PAIS], por un cuadro cínico de [ESPECIFICAR], que me produjo un [DESCRIPCION]. (1)

SEGUNDO.- Como consecuencia del incidente descrito, y motivada por la mencionada urgencia vital, acudí al hospital en el país de [PAIS], donde después del reconocimiento y ante la urgencia de mi estado dado: [ESPECIFICAR] (1), me remitió con urgencia a la Clínica de [ESPECIFICAR], donde fui atendido e intervenido quirúrgicamente, por lo cual tuve que abonar una factura de [CANTIDAD] euros. (adjunto parte médico como doc. 1 y factura con desglose de los gastos abonados como doc. 2).

TERCERO.- Que con fecha [DIA] de [MES] de [AÑO] solicité de la Tesorería General de la Seguridad Social el reintegro de los gastos ocasionados como consecuencia de mi atención en el extranjero.

CUARTO.- En respuesta a dicho escrito se dictó con fecha [FECHA] la resolución que ahora es objeto de recurso en la que se denegaba la petición de que se hiciera cargo de dichos gastos aludiendo [ESPECIFICAR]

 A estos hechos son de aplicación los siguientes

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

PRIMERO.- El objeto de esta reclamación previa es solicitar el