Demanda contra MUTUA ante denegación de la prestación por IT aludiendo alta fraudulenta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos (RETA)

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  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 03/08/2018
  • Resumen:

    Corresponde a la mutua de que se trate la expedición de los partes médicos de baja, confirmación de baja y alta, así como la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción, en los procesos de incapacidad temporal derivados de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales correspondientes a los trabajadores dependientes de las empresas asociadas comprendidos en el ámbito de la gestión de la mutua, en los términos establecidos en la normativa reguladora del régimen de la Seguridad Social aplicable. Asimismo, le corresponde acordar las sucesivas bajas, confirmación de baja y alta, expedidas en los procesos originados por las mismas patologías que causaron procesos derivados de las indicadas contingencias correspondientes a dichos trabajadores, en los términos y con el alcance antes mencionados, así como la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción (art .61, Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre).

    Por el contrario, es competente para reconocer el derecho a la afiliación, al alta o a la baja en la Seguridad Social la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o la Administración de la misma en la provincia en que se encuentre abierta la cuenta de cotización del empresario al que presta servicios el trabajador por cuenta ajena o en la que radique el establecimiento del trabajador por cuenta propia o, en su defecto, en la que éste tenga su domicilio, sin perjuicio de las peculiaridades previstas en el artículo 39 del Reglamento General sobre inscripción de empresas y afiliación, altas, bajas y variaciones de datos de trabajadores en la Seguridad Social (art. 33, Real Decreto 84/1996, de 26 de enero)

    * Modelo para la reclamación judicial ante denegación de prestaciones de IT aludiendo la MUTUA una afiliación indebida -existencia de un alta fraudulenta para lucrar prestaciones (apdo. 1 a) art. 175, LGSS)- del trabajador en el RETA. 


AL JUZGADO DE LO SOCIAL NÚM. [NUMERO] DE [LUGAR]

D/Dña. [NOMBRE_LETRADO], representante de D/Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR_A], representación que acredito mediante copia de [ESPECIFICAR] que acompaño, y domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO], ante esta Dirección Provincial comparece y como mejor proceda en derecho, DIGO

Que por medio del presente escrito formulo DEMANDA PARA LA IMPUGNACIÓN DE DENEGACIÓN DE PRESTACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL ALUDIENDO ALTA FRAUDULENTA EN EL RETA, contra la MUTUA [NOMBRE_MUTUA], en la persona de su representante legal, el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, 

todo ello en base a las siguientes

HECHOS

Primero. Que mi representado ha estado afiliado y en situación de alta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos o por cuenta propia, con el nº [NUMERO_SEGURIDAD_SOCIAL], desde el [FECHA] a [FECHA], con un total de [NUMERO] de días cotizados como se acredita mediante certificado de vida laboral adjunto como doc. núm. 1.

SegundoQue mi representado durante el plazo anterior ha cotizado por la prestación de incapacidad temporal de trabajadores autónomos, teniendo cubierto, sobradamente, el período mínimo de cotización legalmente establecido.

Tercero.  Que D. /Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR_A] participa y regenta un negocio en la localidad de [LOCALIDAD], dedicado a [ESPECIFICAR].

Cuarto. Que en el año [ANIO] se sometió a tratamiento médico por una patología de [ESPECIFICAR], recibiendo el diagnóstico de [ESPECIFICAR].

Quinto. Que de [FECHA] a [FECHA] permaneció fuera del sistema de la TGSS, siendo el 
[FECHA] objeto de alta en la TGSS dentro del RETA, para la actividad de [ESPECIFICAR], con una base de cotización inicial de [CANTIDAD] €, bajo el aseguramiento concertado con la Mutua [MUTUA], como [CATEGORIA_PROFESIONAL].

Séptimo. En [FECHA] el trabajador autónomo acudía al servicio de urgencia del Hospital de [ESPECIFICAR] por [DESCRIPCION], donde se le pauta [DESCRIPCION].

Séptimo. En [FECHA] el trabajador autónomo acude al mismo servicio médico por [DESCRIPCION], iniciando un proceso de incapacidad temporal por enfermedad común el [FECHA], bajo el diagnóstico de  [DESCRIPCION], con alta de [FECHA] por mejoría que permite trabajar.

Octavo. La Mutua le abona prestaciones de [FECHA] a [FECHA], en importe total de [CANTIDAD] €, sobre una base reguladora diaria de [CANTIDAD] €.

Noveno. En [FECHA] la Mutua declara indebida la prestación de incapacidad temporal, al considerar que la patología determinante de la incapacidad temporal de referencia era anterior al alta en la TGSS. En base a ello solicita el reintegro de esa cantidad.

En la misma fecha la Mutua resuelve denegar la prestación de incapacidad temporal, por actuación fraudulenta del trabajador en su alta en el RETA para obtener o conservar la prestación, por al considerar que la patología determinante de la incapacidad temporal de referencia era anterior

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