Demanda en materia de incapacidad temporal derivada de enfermedad común contra entidades gestoras, entidades colaboradoras y empresa en supuesto de infracotización

AL JUZGADO DE LO SOCIAL Nº [NUMERO_JUZGADO] DE [LOCALIDAD]

D./D.ª [NOMBRE_LETRADO_O_GRADUADO_SOCIAL], Letrado/a (Graduado/a Social) en ejercicio, y domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO], actuando en nombre de [NOMBRE_CLIENTE], representación que acredito con copia de escritura de poder que acompaño, con el ruego de su devolución, testimoniada que lo sea, ante el Juzgado comparezco y, como mejor en Derecho proceda, DIGO:

Que por medio del presente escrito interpongo DEMANDA SOBRE SEGURIDAD SOCIAL (INFRACOTIZACION) en materia de Incapacidad temporal derivada de enfermedad común contra la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de [PROVINCIA], con domicilio en [DOMICILIO], Mutua [NOMBRE_MUTUA], que deberá ser citada en [DOMICILIO] y [NOMBRE_EMPRESA] domiciliada en [DOMICILIO_SOCIAL], con fundamento en los siguientes:

HECHOS

Primero.- Mi poderdante se encuentra afiliado al Sistema de la Seguridad Social con el [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR] y en situación de [ESPECIFICAR] en su Régimen [ESPECIFICAR].

Segundo.- La profesión habitual de mi representado/a es la de [ESPECIFICAR].

Tercero.- Mi representado/a presta servicios retribuidos por cuenta de la empresa [NOMBRE_EMPRESA], quien tiene concertada con Mutua [NOMBRE_MUTUA] la contingencia de incapacidad temporal derivada de enfermedad común.

Cuarto.- A los efectos del subsidio por incapacidad temporal derivada de enfermedad común son computables los siguientes peíodos y bases de cotización: