Demanda de solicitud de reintegro de gastos médicos (reintegro por la utilizació... una urgencia vital)

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Demanda de solicitud de r...cia vital)

Última revisión
01/01/2023

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Demanda de solicitud de reintegro de gastos médicos (reintegro por la utilización de la asistencia externa motivada por una urgencia vital)

Tiempo de lectura: 9 min

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Orden: laboral

Fecha última revisión: 01/01/2023

Resumen:

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Si la denegación injustificada resulta de un supuesto de responsabilidad de la Administración sanitaria, será competente el Orden Contencioso-Administrativo para conocer de las correspondientes reclamaciones. No obstante, si se trata de una modalidad no regulada del reintegro de una prestación de la Seguridad Social la competencia será del Orden Social, a acuerdo con el art. 3.g) LRJS.

El siguiente modelo permite la interposición de demanda ante la entidad gestora o Tesorería General de la Seguridad Social, ante negativa de reintegro de gastos médicos adelantados por el beneficiario de la asistencia sanitaria externa al Sistema de Seguridad Social en caso de urgencia o riesgo vital.

A TENER EN CUENTA: En el caso del reintegro de gastos médicos por urgencia vital el régimen jurídico se encuentra en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud; en el caso del reintegro por denegación injustificada está incluido en la regulación general de los arts. 32 al 53, de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Regimen Juridico del Sector Publico, pero han de completarse con las normas específicas de Seguridad Social que son las que permiten establecer si la denegación es injustificada o no.

AL JUZGADO DE LO SOCIAL DE [LOCALIDAD]

D./D.ª [NOMBRE], mayor de edad, con DNI n.º [DNI] y domiciliado en [DOMICILIO], ante el JUZGADO DE LO SOCIAL comparezco y como mejor proceda en Derecho DIGO:

Que presento demanda de reclamación de reintegro de gastos médicos contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD con domicilio en [DOMICILIO], TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, con domicilio en [DOMICILIO], demanda que apoyo en los siguientes

HECHOS

PRIMERO.- Estoy afiliado en el régimen general de la Seguridad Social con el n.º [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR].

SEGUNDO.- El pasado día [DIA] de [MES] de [AÑO] cuando me encontraba en [LOCALIDAD], por motivo de [ESPECIFICAR], sufrí un [DESCRIPCION], que me produjo un [DESCRIPCION].

TERCERO.- Como consecuencia del incidente descrito acudí al médico correspondiente de la Seguridad Social, quien después del reconocimiento y ante la urgencia de mi estado dado: [ESPECIFICAR] (1), me remitió con urgencia a la Clínica privada de [ESPECIFICAR], donde fui atendido e intervenido quirúrgicamente, por lo cual tuve que abonar una factura de [CANTIDAD] euros (adjunto parte médico como doc. 1)

CUARTO.- Con fecha [DIA] de [MES] de [AÑO] solicité de la Tesorería General de la Seguridad Social el reintegro de los gastos ocasionados como consecuencia de mi atención en la Clínica anteriormente mencionada.

QUINTO.- Por Resolución de fecha [FECHA] se ha denegando dicho reintegro en base a entender [ESPECIFICAR] (2)

SEXTO.- Se interpuso la preceptiva reclamación previa ante el organismos encargado de prestar los servicios del INSALUD en la Comunidad Autónoma de [ESPECIFICAR] (3), con fecha [DIA] de [MES] de [AÑO], la cual fue denegada por resolución de fecha [DIA] de [MES] de [AÑO] (4)

A los anteriores hechos son de aplicación los siguientes

FUNDAMENTOS DE DERECHO

I.- COMPETENCIA

La competencia para el conocimiento de esta pretensión la ostenta el Juzgado de lo Social al que me dirijo conforme a lo establecido en los artículos 1, 2 b), 6 y 10 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

II.- LEGITIMACIÓN

Se ostenta

Demanda de solicitud de reintegro de gastos médicos (reintegro por la utilización de la asistencia externa motivada por una urgencia vital)

Convenio especial con la Seguridad Social

6.83€

6.49€

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