Formulario de documento privado para el reconocimiento de la deuda por parte del empresario al trabajador.

En [PROVINCIA], a [FECHA]

REUNIDOS

DE UNA PARTE:
 
D/Dña. [NOMBRE_EMPRESARIO], en nombre y presentación de la empresa [EMPRESA], con domicilio en [DOMICILIO_SOCIAL], y C.I.F. número [CIF].

DE OTRA PARTE:

D/Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR], con D.N.I. número [DNI_TRABAJADOR], con domicilio en [DOMICILIO], en su propio nombre y derecho.

En nombre e interés propios

EXPONEN

I.- Que D/Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR] ha venido prestando servicios en la empresa [EMPRESA]desde el día [DIA] de [MES] de [ANIO], con la categoría de [GRUPO_PROFESIONAL], dentro del departamento de [DEPARTAMENTO_ACTIVIDAD_TRABAJADOR], y un salario mensual, incluida la prorrata de pagas extras de [SALARIO] euros.

II.- Que en virtud de la relación laboral suscrita entre D/Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR] y [EMPRESA], la mercantil reconoce expresamente adeudar a la persona trabajadora la cantidad de [CANTIDAD] euros, en concepto de:

- Salarios [PERIODO]

- Pagas extraordinarias [PERIODO]

- Complemento de convenio [PERIODO]

- ...

III.- Que dicha deuda se hará efectiva por [EMPRESA] en un plazo máximo de [ESPECIFICAR], desde la fecha especificada en el encabezamiento.

IV.- Que en este acto, [EMPRESA] entrega la cantidad de [CANTIDAD] euros, en concepto de pago a cuenta del total adeudado, quedando acreditada la entrega de cantidad mediante el presente documento de pago de deuda.

V.- La cantidad restante se hará efectiva siguiendo los siguientes parámetros: (1)

- plazo: [DESCRIPCION]

- cuenta bancaria: [DESCRIPCION]

- otros:  [DESCRIPCION]

VI.- Asimismo, las partes acuerdan que cualquier retraso en el pago habilitará a la persona trabajadora para reclamar las cantidades adeudadas extrajudicial o judicialmente en vía social, sujeta a un interés por mora del 10 por 100 de lo adeudado como fija el art. 29 del Real Decreto Legislativo 2/2015, de 23 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores. (2)

Ambas partes, ratificando el contenido del presente documento, lo firman por duplicado y a un solo efecto en lugar y fecha arriba indicados.

[SELLO_Y_FIRMA]                                                              [FIRMA]

LA EMPRESA                                                                  EL/LA TRABAJADOR_A

(1) En caso de acordarse un único pago especificar: "La cantidad adeudada reconocida se hará efectiva en un único pago en fecha [FECHA] no fijándose ninguna cuota mensual"

(2) Téngase en cuanta que la reiteración en los impagos o retrasos reiterados graves permite solicitar la extinción de la relación laboral con derecho a la indemnización por despido improcedente.