Formulario de reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración autonómica para solicitar el reintegro de los gastos médicos

A LA CONSEJERÍA DE [NOMBRE]/ ALCALDE  DE [COMUNIDAD AUTÓNOMA/AYUNTAMIENTO] (1)

Don/Doña [NOMBRE_APELLIDOS], mayor de edad, con DNI n.º [NÚMERO], y domicilio a efectos de notificaciones en la C/ [CALLE], n.º [NÚMERO], de [LOCALIDAD],

EXPONGO:

A través de este escrito interpongo RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN, al objeto de solicitar el REINTEGRO DE LOS GASTOS MÉDICOS que me ha generado el hecho de verme obligado a acudir a un centro médico privado, por haberme sido denegado tratamiento en los hospitales del sistema sanitario público. La referida reclamación se basa en los siguientes,  

HECHOS

PRIMERO.- Con fecha [FECHA] ingresé en el Hospital Público [NOMBRE] por [DESCRIPCIÓN].

SEGUNDO.- A pesar de mis síntomas, no recibí tratamiento alguno a pesar de solicitarlo con insistencia al personal del mencionado centro sanitario.

TERCERO.- Después de haber pasado la noche en el mismo hospital, sin haber recibido medicación ni tratamiento alguno adecuado a mi dolencia, el día siguiente [DIA] me trasladé, de manera voluntaria, al Hospital Privado [NOMBRE] debido a mi gradual empeoramiento.

CUARTO.- Debido a mi internamiento en ese Hospital, los gastos médicos ascendieron a la cantidad de [CANTIDAD] euros. Para acreditar dicha cuantía, aporto como documento número [NÚMERO], las facturas del mismo.

QUINTO.- En apoyo de la reclamación que realizo aporto los informes médicos que verifican que era necesario la recepción de la medicación y del tratamiento. 

A los anteriores hechos le son de aplicación los siguientes, 

FUNDAMENTOS DE DERECHO

I.- JURISDICCIÓN Y COMPETENCIA

El artículo 1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa indica que los Juzgados y Tribunales del Orden contencioso-administrativo conocerán de las pretensiones que se deduzcan en relación con la actuación de las Administraciones públicas sujetas a Derecho Administrativo. Por su parte, corresponde el conocimiento de la presente pretensión al órgano al que me dirijo de conformidad con el artículo 8 de la LJCA.

II.- CAPACIDAD PROCESAL Y LEGITIMACIÓN

El artículo 19  de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa legitima activamente ante esa jurisdicción a las personas que ostenten un interés legítimo y el artículo 21.1.a), también de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de