Reclamación previa ante negativa de reintegro de gastos médicos (tratamiento recibido en servicios médicos ajenos al sistema de la Seguridad Social).

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  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 31/05/2018
  • Resumen:

    El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de


A LA CONSEJERÍA DE SALUD DE [COMUNIDAD_AUTONOMA]

D./Dña. [NOMBRE] con DNI [DNI] y Número de Afiliación a la Seguridad Social [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR] y con domicilio en la Calle [CALLE] de [LOCALIDAD], por medio del presente escrito interpone RECLAMACIÓN PREVIA A LA VÍA JURISDICCIONAL SOCIAL frente a la resolución del [ORGANO] de [PROVINCIA] de fecha [FECHA] por la que se desestima la anterior petición de que dicho organismo se haga cargo de los gastos generados por mi estancia y tratamiento en la Clínica Privada [ ] Acompaño dicha resolución como documento número 1.

Se basa mi pretensión en los siguientes

HECHOS

Primero. Que estoy afiliado en el régimen general de la Seguridad Social con el nº  [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR].

Segundo. Que el pasado día [DIA] de [MES] de [ANIO] cuando me encontraba en  [LOCALIDAD], por motivo de [ESPECIFICAR], sufrí un [DESCRIPCION], que me produjo un [DESCRIPCION].

Tercero. Como consecuencia del incidente descrito  acudí al médico correspondiente de la Seguridad Social, quien después del reconocimiento y ante la urgencia de mi estado dado: [ESPECIFICAR] (1), me remitió con urgencia a la Clínica privada de [ESPECIFICAR], donde fui atendido e intervenido quirúrgicamente, por lo cual tuve que abonar una factura de [CANTIDAD] euros. (adjunto parte médico como doc. 1 y factura como doc. 2).

Cuarto. Que con fecha [DIA] de [MES] de [ANIO] solicité de la Tesorería General de la Seguridad Social el reintegro de los gastos ocasionados como consecuencia de mi atención en la Clínica anteriormente mencionada.

Quinto. En respuesta a dicho escrito se dictó con fecha [FECHA] la resolución que ahora es objeto de recurso en la que se denegaba la petición de que se hiciera cargo de dichos gastos.

 A estos hechos son de aplicación los siguientes

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

Primero. El objeto de esta reclamación previa es solicitar el reintegro de los gastos médicos originados por la asistencia recibida en la medicina privada; las disposiciones legales que regulan este reintegro de gastos son:

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que regula en su artículo cuarto; «La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero».

El art. 9 de la

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Integridad física
Servicio público sanitario
Responsabilidad patrimonial sanitaria

RDLeg. 8/2015 de 30 de Oct (TR. Ley General de la Seguridad Social -LGSS-) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 261 Fecha de Publicación: 31/10/2015 Fecha de entrada en vigor: 02/01/2016 Órgano Emisor: Ministerio De Empleo Y Seguridad Social

Ley 36/2011 de 10 de Oct (Jurisdicción social) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 245 Fecha de Publicación: 11/10/2011 Fecha de entrada en vigor: 11/12/2011 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Ley 16/2003 de 28 de May (Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 128 Fecha de Publicación: 29/05/2003 Fecha de entrada en vigor: 30/05/2003 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Real Decreto 1030/2006 de 15 de Sep (Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 222 Fecha de Publicación: 16/09/2006 Fecha de entrada en vigor: 17/09/2006 Órgano Emisor: Ministerio De Sanidad Y Consumo

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