Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 623/2021, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 319/2018 de 29 de Julio de 2021

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000319/2018

N.I.G.: 46250-33-3-2018-0003126

SENTENCIA Nº 623/2021

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Ilmos./Ilmas.Sres./Sras.:

Presidenta

DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados/as

DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO

En VALÈNCIA, a 29 de julio de 2021.

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 319/2018 seguidos entre partes, de la una y como demandante, D. Eladio, representado por el Procurador D. Enrique Erans Balanzá y defendido por el Letrado D. Juan Antonio López Carrillo; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; y como codemandada SEGURCAIXA ADESLAS, S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por la Procuradora Dña. M.ª Antonia Ferrer García-España y defendida por el Letrado D. Miguel José Roig Serrano; recurso interpuesto contra la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante.

SEGUNDO.-En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar al recurrente en la cantidad total de 218.484,17 € más intereses legales y con costas a la demandada.

Las demandadas contestaron a la demanda mediante sus respectivos escritos en los que se pide se dicte sentencia que declare la desestimación de la demanda.

TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 13 de julio del presente año

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones

Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la impugnación de la desestimación presunta dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por elahorademandantepor mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO.-En la demanda se resumen las actuaciones en las que se funda la pretensión por responsabilidad patrimonial en los términos que se expresan a continuación:

A) En cuanto a los hechos:

1. Dña. Teodora, esposa del ahora demandante,fue diagnosticada de liquen escleroso y atrófico genital en el año 2004 por el servicio de Ginecología, sin seguimiento, se dice, hasta el año 2008 en que se confirma el diagnóstico de liquen escleroatrófico y se envía al servicio de Dermatología. En este servicio se le pone tratamiento y no es vuelta a ver hasta el año 2012 consignándose el mismo diagnóstico (estaría acreditado a través de los informes del centro de salud).

A finales de 2012 aparece una escoriación sobre la lesión que persiste en mayo de 2013. En noviembre del mismo año no había remitido la lesión. En octubrede 2014 se describe placaerosionada sobre liquen realizándose finalmente una biopsia (punch) que es diagnosticada un mes más tarde como carcinoma epidermoide en labio mayor.

Se realiza exéresis de la lesión en diciembre 2014con resultado de anatomía patológica de carcinoma epidermoide de 55 mm de profundidad con invasión perineural. A la exploración no presenta adenopatías.

En marzo de 2015 se incluye en lista de espera quirúrgica para ampliación de márgenes, al no quedar éstos libres de tumor en la primera intervención. Se realiza en abril de 2015 mediante exéresis de epitelioma de labio mayor derecho. El resultado de anatomía patológica es carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado e infiltrante. Bordes libres. Sin invasión.

En septiembre presenta lesión nodular cercana a exéresis previa que se biopsia dando como resultado carcinoma epidermoide GII espesor 3 mm profundidad 2,2 mm. Bordes libres. No invasión. Siendo clasificado como G2 pT1 bNxMx.

Revisada por los servicios de dermatología y cirugía plástica en diciembre de 2015 y enero de 2016 respectivamente se indica 'casi sin lesiones' y 'no signos de recidiva. Prurito local'.

En enero de 2016 es revisada por el servicio de traumatología y se encuentra una lesión leucoplásica en entrada de vagina. Acude en febrero al servicio de traumatología por otra patología donde se diagnostican de bultoma inguinal de dos meses de evolución. Revisada una semana después por el servicio de dermatología anota 'buena evolución'.

Un mes después, el 31/marzo/2016 se realiza TAC que encuentra conglomerado adenopático (inguinal)con adenopatía femoral y ocupación del bronquio del lóbulo medio. Se solicita broncoscopía con carácter ordinario.

Revisada por traumatología en abrildescribe adenopatía 7 x 7 cm. Solicitado nuevo TAC se informa del aumento del tamaño de las adenopatías y asocia adenopatía ilíaca.

En mayo de 2016 se realiza broncoscopia con el resultado de anatomía patológica de cáncer de células escabrosas bien diferenciado e infiltrante. A finales del mismo mes es valorada por el servicio de oncología médica con el diagnóstico de carcinoma epidermoide avanzadode vulva con extensión ganglionar y metástasis endobronquiales.

En junio de 2016 se solicita una segunda opinión en otro centro hospitalario, el IVO donde fallece el 29 de julio de ese mismo año.

B) En las consideraciones clínicas tras describir las posibilidades de evolución del liquen escleroso (LE) (enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada por la presencia de papulias o placas blancas atróficas, de etiología desconocida que afecta de forma fundamental a las mujeres post menopáusicas), se señala que las formas en adulto tienden a hacerse crónicas con fases de exacerbación y remisión, pudendo progresar a un carcinoma espinocelular, carcinoma escamoso o epidermoide, que son la misma entidad (CE). Agrega que la mayoría de los cánceres de vulva no relacionados con el Virus del Papiloma Humano se presenta en la piel adyacente a lesiones de liquen escleroso e hiperplasia de células escamosa. Señala que la ausencia de tratamiento adecuado en pacientes con liquen escleroso, con prurito y rascado crónicos y áreasde engrosamiento epitelial e hiperplasia constituyen el grupo de mayor riesgo de desarrollar cáncer de vulva (4-5 %). Por otra parte la Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) se considera la lesión precursora del carcinoma escamoso de vulva. Todas las pacientes con síntomas sospechosos de LE debe ser remitidas a un especialista en patología vulvar para evitar el retraso diagnóstico porque eltratamiento en fases tempranas puede reducir o prevenir la aparición de cambios estructurales en la vulva y secuelas irreversibles, la metastatización y la muerte.

El VIN de tipo diferenciado asociada al LE tieneun potencial de malignidad de progresión a carcinoma escamoso más elevado que la VIN de tipo común, por lo que requiere un especial seguimiento.

Tanto en la demanda como en las alegaciones realizadas en el expediente administrativo (folio 447 y siguientes) se dice que había habido un seguimiento irregular y errático de una lesión precancerosa en el que se distinguían cuatro periodos:

1º. Desde el diagnóstico de 2004 por el servicio de ginecología hasta 2005 en el hospital de la Ribera.

2º. Desde 2008 a 2009 en que se confirma el diagnóstico y es enviada de ginecología a dermatología, sin seguimiento en los intervalos. Señala que el tiempo de aparición de la LE y el diagnóstico de un carcinoma escamoso de vulva se ha estimado entre 4 y 10 años.

3º. Desde 2012 a 2014, con el diagnóstico de liquen escleroatrófico sin remisión de la lesión.

4º. Desde 2014 a 2017 con el diagnóstico de carcinoma epidermoide hasta su fallecimiento a los 69 años.

En lo primeros 8 años, de 2004 a 2012 no se le realizan ningún tipo de estudio para detectar la presencia de una neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) pese a la persistencia de una lesión sobre una condición precancerosa, se alega.

En el tercer período es revisada por el servicio de dermatología en nueve ocasiones hasta que finalmente se le hace una biopsia que confirma el diagnóstico de carcinoma escamoso.

Se considera que hubo un mal control de la sintomatología: a pesar del tratamiento con corticoides tópicos de alta potencia aplicados tres veces a la semana durante 3-6 meses, de tratarse de paciente con placas hiperqueratósicas y/o lesiones cutáneas localizadas que no responden a tratamiento, o áreas sospechosas de VIN del tipo diferenciado de lesión invasora, pues bien, a pesar de esos antecedentes, supuesto en que está indicada la realización o repetición de una biopsia vulvary, se recomienda biopsiarcualquier lesión nodular, sangrante, roja o refractaria al tratamiento, pues bien esa biopsia se retrasa más de un año lo que condicionó sin duda el diagnóstico y el tratamiento.

Se señala que una vez obtenido el diagnóstico de carcinoma espinocelular de la vulva no se realiza un tratamiento y seguimiento completo y adecuado:

1. No se emplea una técnica quirúrgica adecuada pues se sostiene que se debería haber realizado una resección radical de la lesión con vaciamiento ganglionar inguinal bilateral, como recomienda la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; en caso de no realizarse el vaciamiento ganglionar, se sustituye por el estudio del gangliocentinela, que no consta.

2. No se extirpan nivaloranlos cambios linfáticos en ninguna de las tres intervenciones realizadas por recidiva tumoral; tampoco se busca la diseminación linfática del tumor en las revisiones efectuadas por dermatología o cirugía plástica, siendo diagnosticada la lesión inguinal por traumatología en una revisión rutinaria de rodilla. La lesión tenía en ese momento un tamaño 7 x 7 cm y había sido visitada un mes antes en dermatología.

3. No se realiza estudio de extensión del tumor a pesar de su carácter infiltrante, siendo casual el hallazgo de metástasis de bronquio del lóbulo medio. No son diagnosticadas la totalidad de las metástasis (pancreáticas, óseas, musculares) hasta que es estudiada en el IVO.

Además, no se le informa sobre la gravedad de la patología y la posible evolución de sus lesiones a un carcinoma. Los documentos de consentimiento informado suscritos son generales.

C) La cantidad que se reclama en vía administrativa es de 500.000 €. Y se adjuntan informe pericial (folio 452 y siguientes) emitido por D. Jaime, Licenciado en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina familiar y comunitaria, informe que fue objeto de ratificación ante la sala en el que se resume la historia clínica y las actuaciones sanitarias realizadas.

Se reclama en la demadnala cantidad de 218.484,17,00 € por los siguientes conceptos partiendo que de que el fallecimiento de Doña Teodora se produjo a la edad de 69 años, el 21/julio/2016:

Por fallecimiento al cónyuge viudo 70.000; al hijo mayor de 30 años no conviviente, Don Leovigildo, 20.000 €; a la hija mayor de 30 años conviviente, Doña Bibiana, 30.000 €.

Por lucro cesante al no tener ingresos la fallecida, 15.554,00 €

Por lesiones de la víctima:

- intervenciones quirúrgicas 4 x850 = 3.400 €

- por días muy graves, 17: 1.708,50 €

- por días moderados, 168: 13.065 €

- por días básicos, 392: 9.349,60 €

- por perjuicio estético ( 14): 12. 293,39 euros

- por perjuicio moral al viudo y a los hijos por pérdida de calidad de vida: 40.000 €.

D) En los fundamentos de Derecho se señala que haexistido mal funcionamiento los servicios públicos.

1. La esposa del actor no prestó consentimiento informado de los procedimientos quirúrgicos a los que se sometió ni se le informó verbalmente ni por escrito de la gravedad de la lesión y de los riesgos y complicaciones que podrían surgir. Si la lesión inicial era tan importante difícil de curar debió informarse a Doña Teodora desde ese momento y en las sucesivas intervenciones no sólo de su gravedad sino de los posibles complicaciones alternativas al tratamiento elegido.

2. Por las actuaciones llevadas a cabo para tratar la patología en los términos que ya se han explicado.

Considerando que existe el nexo causal entre mal funcionamiento y el perjuicio por el que solicita la parte actora ser indemnizada en los términos que se han dicho.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras reseñarel régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. Se hace específica referencia a los informes emitidos en el expediente administrativo y en especial al de Funcionamiento del Servicio de Dermatología del Hospital de La Ribera (folio 180), al Dictamen de orientación (folios 425 a 433) y al de la Inspección Médica (folios 434-435); asimismo se pone de relieve que el informe aportado por la parte demandante está suscrito por persona especialista en Medicina Familiar

El Sr. Eladio, ahora demandante no puede invocar los daños y perjuicios causados a su esposa fallecida; sólo el daño moral o el lucro cesante que le haya podido ocasionar; por tanto, lo reclamado en los apartados 7 y 8 no procede, cuestionado además la reclamación por 15.554 € cuando la Sra. Teodora carecía de ingresos.

Se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

B) En la contestación de SEGURCAIXA ADESLAS...se sostiene que conforme a la documentación e informes emitidos la actuación sanitariafue en todo momento correcta. Se cuestiona la cantidad reclamada se aporta informe de la perito Dra. Dña. Esperanza, especialista en Obstetricia y Ginecología.

CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes:

- El informe del Servicio de Dermatología (folio 180) en el que se dice lo siguiente:

' La Paciente Teodora fue visitada en mayo del 2012 en el Servicio de Dermatología del hospital de la Ribera, siendo diagnosticada de liquen escleroatrófico en vulva, Se trató con tandas de corticoides tópicos y se dio cita para revisiones periódicas, ya que este tipo de procesos tiene más facilidad de presentar patología tumoral.En noviembre de 2014inició placa erosionada sobre lesiones de liquen que se biopsió dando diagnóstico de carcinoma epidermoide en labio mayor y se citó a la semana para exéresis completa de la lesión con márgenes. Dado que la anatomía patológica seguía habiendo márgenes afectos se remite a cirugía plástica para resección completa con mayor ampliación de márgenes. El resultado de la anatomía patológica se evidenció un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado e infiltrante con bordes libres y profundidad 3 mm, sin signos de invasión angiolinfática ni perineural. Posteriormente se realizaron controles clínicos sin observar adenopatías inguinales, ni signos de recidiva, aunque alguno de ellos no acudió. Posteriormente presentó adenopatías inguinales, por lo que pasó al servicio de oncología'.

- El informe de la Dra. Dña. Esperanza, médica especialista en Obstetricia y Ginecología, aportado por la codemandada, extrae como hechos de la historia clínica:

'Constan visitas de la paciente a Consultas Externas (CE) de ginecología desde el 27/11/2011 este dato se corrigió en el acto de la prueba diciendo que la fecha era 27/11/ 2001-. En esta primera visita consultó por prurito, realizó doble citología vaginal y cervical y se trató con corticoides locales(Clobate y Blastoestimulina) el diagnóstico fue de leucoplasia.

En fecha 12/12/2001, recogió los resultados realizados en visita anterior siendo ambos normales.

En fecha 15/02/2001, refirió en CE que ' había notado mucha mejoría. Se le cambió el Clobate, por Colpotrofin, estrógenos locales que se dan para mejorar la atrofia fisiológica causante de pruritoen la menopausia.

- Todas las actuaciones ginecológicas son adecuadas y correctas.

- Constan visitas a urología: el 28/06/2002, 31/07/2002 y 04/10/2002, por prurito vulvar, leucorrea y dispareunia. La ecografía realizada es normal.

En fecha 21/11/2002, consultó por sangrado ocasional en C. Externas de ginecología, se le hace exploración, la toma citologíca y la punción que resultó normal

En fecha 12/12/2002, se constata en visita que no sangra.

En fecha 21/06/2005 no acudió a su cita de Consultas Externas.

En fecha 05/12/2005, es vista en Externas por prurito crónico, bien tolerado. Citología.

-Las visitas fueron adecuadas conforme a protocolos , se realizaron tomas citológicas para estudio y aspirado, siendo negativos para lesión maligna. Es correcto.

En fecha 21/04/2008 en CE de ginecología diagnostican un Liquen escleroso.

En fecha 23/10/2008 en Consultas Externas de ginecología y con un 'liquen escleroso atrófico de vulva , sin mejoría ' se remite a dermatología....

Se añade que se trataba de una metástasis ganglionar y que posteriormente se evidenciaron metástasis pulmonares y viscerales.

Y sus conclusiones son (el destacado en negrita es 'nuestro'):

'1. La actuación asistencial por parte del Servicio de Ginecología fue conforme a LEX ARTIS,desde que se estableció el diagnóstico de 'Liquen escleroatrófico de vulva' en 2008 y tras comprobar a los 6 meses del mismo la no mejoría, se derivó a dermatología para seguimiento.

2. El Servicio de Dermatología realizó tratamiento conservador y seguimiento desde octubre de 2008, dado que la paciente mejoraba o no acudía (2009) a las citas de control, este tratamiento es el pautado, hasta que biopsian en diciembre de 2014 y se establece el diagnóstico de carcinoma epidermoide. La actuación asistencial es conforme a LEX ARTIS.

3. Desde dermatología se deriva a la paciente a cirugía plástica y son estos los responsables de las varias exéresis realizadas para ampliación de márgenes en 2015.Las cirugías son conforme a LEX ARTIS.

4. La anatomía patológica confirma afectación vaginal en mayo de 2015 desde vulva (metástasis).

5. El 23 de mayo de 2017 las metástasis son generalizadas, intervienen los Servicios de Medicina Interna y Oncología Médica'.

- Del informe médico-pericial de orientación (folio 425 y siguientes) extraemos lo siguiente:

'El liquen escleroso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica con un potencial maligno conocido. En la literatura se recogen datos de su asociación tanto con el carcinoma epidermoide (CE) como con el carcinoma verrucoso de localización anogenital. Recientemente se han descrito dos modalidades de neoplasias intraepiteliales de vulva y pene, el Vulva Intraepithelial Neoplasia(Neoplasia Intraepitelial Vulvar, [VIN]) y elPenile Intraepithelial Neoplasia(Neoplasia Intraepitelial de Pene, [PIN]) diferenciados, relacionadas con el CE genital. Ambas son entidades altamente ligadas al LE genital e independientes de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Además, se han demostrado alteraciones moleculares oncogénicas independientes de la infección por VPH que podrían explicar el potencial maligno del LE por sí mismo. La posible relación entre el VPH y el LE genital sigue siendo un tema controvertido en el momento actual, y se desconoce la implicación pronóstica cuando coexisten ambas entidades.

Un 3-7% de los CE de vulva asientan sobre un LE vulvar. Si estudiásemos detenidamente la histología de las pacientes con CE vulvar podríamos llegar a observar datos de LE hasta en un 60% de las muestras. Por lo tanto, el LE parece ser un promotor independiente del VPH para la carcinogénesis, lo que corrobora su potencial de degeneración maligna y la necesidad de seguimiento a largo plazo de estas pacientes.

En relación al caso que nos ocupa, y dados los antecedentes de liquen escleroso vulvar tratados por el Servicio de Dermatología, se programaron controles periódicos que permitieron realizarun diagnóstico precoz del carcinoma escamoso sufrido.

Conviene aclarar, teniendo en cuenta la reclamación presentada que el carcinoma escamoso y el epiteliode son la misma entidad.

Una vez diagnosticado por biopsia, se solicitó ampliación de bordes por parte del Servicio de Plástica comprobándose éstos libres tras su intervención.

Citada de forma regular se detectó recidiva en zona adyacente siendo de nuevo biopsiada y encontrándose de nuevo los márgenes libres.

A la paciente que también consultaba por temas traumatológicos en el Servicio de COT, se le detectó adenopatía en zona inguinal que fue estudiada por TACy RM, y dados los antecedentes también biopsiada en quirófano comprobándose su naturaleza maligna. Durante dicho ingreso también se detectó lesión bronquial que fue estudiada y confirmó también la misma naturaleza. Por todo ello, y a pesar de un correcto manejo, el carcinoma vulvar alcanzó un estadío IV tras diseminación siendo únicamente candidata a tratamiento sistémico con QT y radio local a nivel inguinal. Dicho tratamiento fue planteado por el Hospital de Vinalopó, decidiendo la paciente solicitar una segunda opinión en el IVO, donde las pruebas confirmaron el diagnóstico ya emitido, y el tratamiento iniciado similar al anterior.'

- Del informe dela Inspección de Servicios (folio 434 y siguientes )

3. JUICIO CRÍTICO SOBRE LOS HECHOS:

Mujer en seguimiento por el Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario de la Ribera de Alzira por líquen escleroatrófico en vulva que se trató con corticoides y revisiones periódicas.

El 20/10/2014 la paciente presenta una lesión ulcerada en labio (placa erosionada sobre el líquen), que tras no mejorar con el tratamiento antibiótico se biopsia (punch de 6 mm) en Dermatología.

El 22/12/2014 Anatomía Patológica describe carcinoma epidermoide en labio mayor y se cita para exéresis. El 26/12/2014 se interviene.

El 27/01/2015 Anatomía Patalógica describe carcinoma epidermoide, con 5.5 mm de profundidad, hay invasión perineural. No se palpan adenopatías.

El 9/03/2015 se le intervino en Cirugía Plástica para ampliación de márgenes. Quedando bordes de resección libres. Y se deriva a Oncología para estudio y plan de tratamiento QT y RADIO para masa inguinal residual, con braqui endobronquial. Se informa a la familia.

La paciente se va a otro centro (segunda opinión)

El 14/04/2016 desde Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Clínico Universitario de la Ribera de Alzira, se objetiva una probable adenopatía inguinal derecha de gran tamaño. Con TC, RM y endoscopia. Donde se objetiva la adenopatía femoral derecha de gran tamaño, ocupación del bronquio del LM con atelectasia del mismo.

El 19/05/2016 ingresa en Medicina Interna del Hospital de la Ribera de Alzira para tratamiento.

La familia decide solicitar una segunda opinión en el IVO y continuar tratamiento en este centro.

Con diagnóstico compatible con carcinoma escamoso de vulva G2, estadío IVB (óseas, pulmonar, ganglionar, retroperitoneal, cutánea). Se propone tratamiento sistémico y RT paliativa.

La paciente fue éxitus el 29 de julio de 2016.'

Y sobre todo en el ampliatorio aportado en el curso del presente recurso en cuyo'juicio crítico', se dice:

Desde el Servicio de Dermatologia se refiere:

La paciente fue visitada en mayo de 2012 en el Servicio de Dermatologíadel Hospital de la Ribera, siendo diagnosticada de liquen escleroatrofico en la vulva.

Se tratócon tandas de corticoides topicos y se hicieron revisiones periodicas, ya que este tipo de procesos tiene mas facilidad de presentar patologíatumoral.

En noviembre de 2014 inicióuna placa erosionada sobre lesiones del liquen que se biopsiódando el diagnostico de carcinoma epidermoide de labio mayor y se citóen una semana para exéresis completa de la lesión, con margenes.

Posteriormente se realizaron controles clínicossinobservar adenopatías inguinales ni signos de recidiva, aunque a algunos de ellos no acudió.

Posteriormente presento adenopatíasinguinales y se pasóal servicio de Oncologia.

El liquen escleroso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica con un potencial maligno conocido. En la literatura se recogen datos de su asociación con el carcinoma epidermoide (CE) y con el carcinoma verrucoso de localizacion anogenital. Recientemente se han descrito dos modalidades de neoplasias intraepiteliales de vulva y pene, la neoplasia intraepitelial vulvar, y neoplasia intraepitelial de pene. Ambas son entidades altamente ligadas al LE genital e independientes de la infección por el papiloma humano (VPH). Además se han demostrado alteraciones moleculares oncogénicas independientes de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) que podríanexplicar el potencial maligno del LE por si mismo.

Con el diagnóstico de AnatomíaPatológicade Carcinoma Epidermoide en labio mayor en 4 díasse interviene (exéresis con margenes). Y en poco mas de un mes se volvióa intervenir para la ampliación de margenes. Y se derivo a Oncología para tratamiento con Quimioterapia y Radioterapia. (Fue tratada con Cirugia y requirió2 exéresisposteriores por recaídaslocales).

El tratamiento estandar para el cáncerde vulva consiste en Cirugia. A las pacientes en estadio III o IV, se les suele agregar radiacióna la ciruela.

Las estrategias másrecientes integran Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia, y adaptan el tratamiento según el grado clínicoy patológico.Los patrones de practica para estos tratamientos combinados varian.

La Cirugía, la excisión total radical con margenes de al menos 1 cm reemplazaen términosgenerales a la vulvectomia radical.

La CirugíaGanglionar, la excision del ganglio linfatico centinela, reservando la diseccióninguinal para las metastasis a ganglio linfatico centinela.

El tratamiento se completa con Radioterapia y Quimioterapia.

Las recurrencias tras el tratamiento. La tasa de recurrencia tras el tratamiento oscila entre el 20-50%. Los factores de riesgo considerados para la recurrencia son: lesiones extensas, margenes positivos en la pieza de excision, lesiones multifocales, inmunosupresion, y habito tabaquico.

La extension lesional, igual que ocurre en otras lesiones premalignas del tracto genital inferior se asocia mayor riesgo de recurrencia. Además las lesiones mas extensas plantean mayor dificultad el tratamiento y con mayor frecuencia son tributarias de tratamientos incompletos o suboptimos.

Otro factor claramente relacionado con el riesgo de recidiva es el estado de los margenes -quirurgicos. Con recurrencias de hasta 50% cuando hay margenes afectos frente al 15% cuando estánlibres de enfermedad.

La valoraciónde la recurrencia en funcióndel tratamiento es muy complicada ya que el tipo deltratamiento no es un factor independiente, al estar condicionado por múltiplesfactores como la extensión lesionalo la multifocalidad.

CONCLUSIONES:

Por requerimiento de informe complementario me ratifico en mi anterior informe.

Las actuaciones realizadas en el Hospital ClínicoUniversitario de la Ribera de Alzira se adecua a la práctica estandar. El daño ocasionado fue inevitable. -~

No hubo negligencia medica en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad-lesión de la paciente.'

- Finalmente, el informe que aporta la parte actora (folio 452 y siguientes) emitido por el Dr. D. Jaime cuyas conclusiones con las siguientes:

' Eneste caso nos encontramos con un seguimiento irregular y errático de una lesión precancerosa en el que podemos distinguir cuatro periodos:

1. Desde el diagnóstico 2004 por elservicio de ginecología (no en 2012)como afirma el informe del Hospital de La Ribera) hasta 2005 que es alta por el mismo servicio.

2. Desde 2008 a 2009 en que se confirma el diagnostico y es enviada de ginecología a dermatología. Sin seguimiento en los intervalos. Debemos recordar que el tiempo entre la aparición de LE y el diagnostico de un

carcinoma escamoso de vulva se ha estimado entre 4 y 10 años.

3. Desde 2012 a 2014 con el diagnóstico de liquen escleroatrófico sin remisión de la lesión.

4. Desde 2014 a 2017 con el diagnóstico de carcinoma epidermoide hasta su fallecimiento a los 69 años.

En los primeros 8 añoos (2004 a 2012), no se le realiza ningún tipo de estudio que pudiera detectar la presencia de una Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) pese a la persistencia de una lesión sobre una condición precancerosa.

En el tercer periodo es revisada por el servicio de dermatología en nueve ocasiones, desde mayo 2012 hasta noviembre de 2014, cuando finalmente se le hace una biopsia que confirma el diagnostico de carcinoma escamoso.

A pesar de los antecedentes y de la indicación de biopsia como hemos visto anteriormente (Mal control de la sintomatología a pesar del tratamiento con corticoides topicos de alta potencia aplicados 3 veces a la semana durante 3-6 meses. Pacientes con placas hiperqueratosicas y/o lesiones cutáneas localizadas que no responden a tratamiento, o áreas sospechosas de VIN tipo diferenciado o de lesion invasora. En estos casos estaráindicada la realización o repetición de una biopsia vulvar. Se recomienda biopsiar cualquier lesión nodular, sangrante, roja o refractaria al tratamiento) esta se retrasa mas de un año, lo que condiciono sin duda un retraso en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento.

Una vez obtenido el diagnostico de carcinoma espinocelular de la vulva no se realiza un tratamiento y seguimiento completo y adecuado:

1. No se emplea una técnica quirúrgica adecuada: se debería haber realizado una resección radical de la lesión con vaciamiento ganglionar inguinal bilateral, como recomienda la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia. En caso de no realizarse el vaciamiento ganglionar debe ser sustituido por el estudio intraoperatorio del ganglio centinela, que habría advertido de la proliferaciónlinfáticadel tumor, que como hemos visto es la mas frecuente. No consta ninguna exploraciónganglionar quirúrgica, obligatoria en este tipo de tumores.

2No se extirpan ni valoran los cambios linfáticosen ninguna de las tres intervenciones realizadas por recidiva tumoral, tampoco se busca la diseminación linfáticadel tumor en las revisiones efectuadas por dermatologíao cirugía plástica, siendo diagnosticada la lesión inguinal por traumatologíaen una revisiónrutinaria de rodilla. La lesióntenia en ese momento un tamañode 7x7 cm (tamaño de una naranja) y había sido visitada un mes antes en dermatología.Siete díasdespuésde la exploración de traumatologíael servicio de dermatologíasolo escribe 'buena evolución' sin que conste acción alguna.

3. No se realiza estudiode extensión del tumor a pesar de su carácter infiltrante, siendo casual el hallazgo de la metástasisde bronquio de lóbulo medio. No son diagnosticadas la totalidad de las metástasis(pancreáticas,

óseas, musculares) hasta que es estudiada en el IVO.

Por otra parte, en ningún momento se le da información sobre la gravedad de su patología y la posible evolución de sus lesiones a un carcinoma.

Los documentos de Consentimiento informado que firma son generales sin ninguna información especifica sobre su patología y complicaciones.'

QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda. Se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis:

Como se ha visto, se habla de un déficit de seguimiento de la lesión que es calificada por el perito de la parte actora desde el primer momento como liquen escleroso y atrófico genital en el año 2004, diagnóstico que no es compartido por la perito de la codemandada, de una insuficiencia en el campo al que se contrajo la exéresis, pues se estima por la parte actora sobre la base del informe pericial que debió realizarse una resección radical de la lesión (lo que matizó en el acto de ratificación); que hubo un inadecuadoo insuficiente seguimiento una vez diagnosticado el carcinoma valorando que debería haberse indagado la posible afectación ganglionar y/o extensión del carcinoma. Sobre tales cuestiones también se extendió el perito ante el tribunal.

Pues bien, la opinión del Sr. Jaime se ve contradicha razonable y plasublemente por el resto de los informes, sin que a juicio del tribunal existan datos técnicos claros y precisos que permitan inclinarse en favor de tener por acreditadas las infracciones concretas de la lex artis ad hoc que señalan en el informe de la parte actora.

En primer lugar, si bien se defiende que el diagnóstico es de liquen escleroso y atrófico genital en el año 2004, la contraparte afirma que ese diagnóstico (Liquen escleroatrófico de vulva) no se estableció hasta el 21/abril/2008. Antes, constan los contactos con ginecología en las que se realizaron tomas citológicas para estudio y aspirado, siendo negativos para lesión maligna. En todo caso, en el acto de ratificación la Dra. Esperanza afirmó que el tratamiento con corticoides, ' el tratamiento del liquen'incluso es preventivo de que pueda desarrollar una lesión cancerosa.

En segundo lugar, en cuanto a su seguimiento en efecto consta de una parte el tratamiento (en este orden de cosas se resaltó que ya ante el prurito que se había manifestado desde 2004 se había recetado corticoides, que sería la pauta, incluso en el caso de LA, como se ha dicho); y tras comprobar a los 6 meses del mismo la no mejoría, se derivó a dermatología para seguimiento. La paciente fue vista en muchas ocasiones (9/12/15), desde mayo/2012 hasta noviembre/2014 cuando se le hace una biposia y se le diagnostica carcinoma escamoso. En concreto, el 10/diciembre/2021 donde se dice que presenta excoriación en labio derecho que es tratada con bactrbán pomada; el 13/mayo/2013, cuando se observa placa excoriada y se le aplica tratamiento 'n2'; el 13/mayo/2013, se observa una discreta lesión balnquecina y se aplica tratamiento 'n2'... Y así hasta que se le diagnostica el carcinoma epidermoide en labio mayor. No se advierte defecto de seguimiento, por tanto.

Al ratificarse en el informe la Dra. Esperanza insiste que en 2004 se trata por inicio de craurosis vulvar (lesiones que no están claras) y que esa lesión cede y mejora.

En tercer lugar, y en cuanto a la intervención se interviene (exéresis con margenes) yen poco mas de un mes se volvió a intervenir para la ampliación de margenes y se derivo a Oncología para tratamiento con Quimioterapia y Radioterapia (Fue tratada con Cirugia y requirió 2 exéresis posteriores por recaídas locales). Como se recuerda también en el informe pericial de orientación, fue citada de forma regular se detectó recidiva en zona adyacente siendo de nuevo biopsiada y encontrándose de nuevo los márgenes libres'. Que esa actuación por acción o por omisión no se haya ajustado a la lex artis (por no haberrealizado una excisión más amplia desde el primer momento o por no haber comprobado los ganglios o comprobar si habíaextensión sólo se soporte en la opinión del Sr. Jaime, mientras que en el resto de los informes se afirma, como se ha visto, que la actuación se ajustó a los estándares. Así en el informe de orientación se refleja que en la biposia hecha a los seis meses de la primera intervención, se muestra recidiva de la lesión 'con bordes libres'; y que en enero se registra un evolutivo con ausencia de nuevos datos sugestivos de malignidad.

En cuanto lugar, la paciente era seguida en el Servicio de Dermatología Así el 21/diciembre/2015, cuando se consigna 'casi sin lesiones continua con proptopic para el prurito'; en mayo 2015 la anatomía patológica es negativa; el 21/enero/2016 momento en el que figura otro contacto con el mismo Servicio, 25/enero/2016, 12/enero/ 2016 (no acude a la cita), 29/febrero/2016 - se dice que llevaba buena evolución, que refiere prurito en labios y lesiones por rascado, que es tratado-; hasta el 13/abril/2016 cuando se le observa la adenopatía en la ingle de gran tamaño. No se advierte con ello defecto de control y seguimiento

En quinto lugar, se señala en el informe de la Inspección Médica en relación con las recurrencias que un factor relacionado claramente es el estado de los márgenes quirúrgicos, que son comprobados, pero que desafortunadamente no impidieron que a pesar de ello se produjera el fracaso terapéutico por las recididas de la lesión cancerosa hasta la comprobación de las metástasis que desembocaron desgraciadamente en el fallecimiento de la paciente. En esa línea se expresa la autora del informe de orientación al señalar que ' a pesar de un correcto manejo,el carcinoma vulvar alcanzó un estadio IV tras diseminación...'(folio 432 expediente administrativo).

Por tanto, se da de forma razonable una explicación plausible, técnicamente fundada, de la secuencia asistencial recibida por la ahora demandante, y que se contrapone abiertamente al planteamiento de la parte actora.

En el presente caso, en resumen, no es posible afirmar que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc; ytampoco advertimos con la prueba técnica el grado de certidumbre que defiende la parte actora acerca de que el diagnóstico realizado en un primer momento y el tratamiento dado acto seguido supusiera en realidad una pérdida de oportunidad diagnóstica, tal como hemos visto.

La pretensión de la parte demandante, en consecuencia, no puede tener favorable acogida.

SEXTO.-En relación con la infracción del derecho a la información, su contenido se halla en la legislación estatal y autonómica y su vulneración constituye un supuesto de infracción de la lex artis susceptible de ser indemnizada, siempre que esté vinculada a la generación de un daño. Para advertir la extensión y alcance del derecho a la información vale remitirse, por todas, a la reciente STS 140/2021, de 04/febrero, recurso 3935, Sección 5ª 2, que examina también la normativa autonómica valenciana de referencia en el tema vigente en el momento de los hechos, la Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana que fue sustituida por la Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de la Generalitat, de Salud de la Comunitat Valenciana (excepto el art. 22.1 - referido al contenido de la historia clínica, tema de capital importancia-, que mantiene su vigencia hasta que se proceda a su desarrollo reglamentario).

Pues bien, se parte de dos premisas:

Primera: La valoración de infracción del derecho a la información tiene que estar asociada a la producción de un daño. Es éste un elemento de juicio clave. Así, la ausencia u omisión de consentimiento informado constituye, como recuerda el Tribunal Supremo en la citada sentencia, en sí misma y por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente y causa un daño moral cuya indemnización no depende del acto médico realizado ni de su acomodación a la lex artis, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente, de modo que el incumplimiento de los deberes de información solo deviene irrelevante y no da derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o en la asistencia sanitaria.

Segunda: El daño que se produce es moral.

En el presente caso, por una parte, se relaciona la alegada falta de información con el tratamiento aplicado a la recurrente; pero como se ha visto, no se advierte daño como consecuencia del tratamiento implantado. No se aprecia, por tanto, defecto en la información por lo que la pretensión formulada con ese amparo no tiene favorable acogida. Esto es, aunque pueda considerarse que los documentos de consentimiento informado son genéricos, lo cierto es que no se vincula daño en relación con las intervenciones realizadas, cuya indicación y ejecución no resultan contrarias a la lex artis.

Esta parte de la pretensión de la partedemandante, en consecuencia, tampoco ha de tener favorable acogida.

En consecuencia, procede la desestimación del recurso.

SÉPTIMO.-En los términos del art. 139LJCA, se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues no se llegó a dictar resolución expresa .

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 319/2018 interpuesto por D. Eladio frente a la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada frente a la CONSELLERÍA DE SANIDAD UNIVERSAL por el ahora demandante.

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justiciade éste, doy fe.