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Última revisión
10/01/2022
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 681/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1127/2019 de 10 de Septiembre de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 10 de Septiembre de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 681/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100623
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:9315
Núm. Roj: STSJ M 9315:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. PALOMA GONZALEZ DEL YERRO VALDES
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ASOCIACION ESPAÑOLA CONTRA EL CANCER y MAPFRE
PROCURADOR D. JULIAN CABALLERO AGUADO
SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a diez de septiembre de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid, ha visto el recurso n.º 1127/19 interpuesto por la Procuradora Dña. PALOMA GONZALEZ DEL YERRO VALDES, en nombre y representación de Dña. Noelia, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en DEPRECAM, Autobús de la Asociación española contra el Cáncer, reclamando una indemnización de 45.000 €.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y partes codemandada la SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ y ASOCIACION ESPAÑOLA CONTRA EL CANCER y su aseguradora MAPFRE representadas por el PROCURADOR D. JULIAN CABALLERO AGUADO, que se personaron con posterioridad y han presentado conclusiones.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en DEPRECAM, Autobús de la Asociación española contra el Cáncer, reclamando una indemnización de 45.000 €.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre los daños sufridos y asistencia sanitaria prestada en el Autobús de la Asociación española contra el Cáncer. Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, la recurrente alega, en síntesis, que ha existido una deficiente prestación sanitaria determinante de la rotura de la prótesis de mama izquierda al practicar una mamografía de cribado el 9 de marzo de 2016 por la unidad de Mamografía en el Autobús de la Asociación española contra el Cáncer (DEPRECAM), en el marco del programa de detección precoz del cáncer de mama, que sostiene, estaba contraindicada en su caso por portar una prótesis tras haber sido operada de cáncer. Alega que dicha mala praxis determinó un proceso asistencial que duró desde el 15 de abril de 2016 hasta el 7 de marzo de 2018, con asistencias hospitalarias numerosas, curas, tensión, dudas, recidiva y reintervención. Con esas referencias formula un cálculo global de la indemnización sobre el proceso asistencial (abril 2016 a marzo 2018) en el hospital de Getafe de 33.000 euros y los daños estéticos y morales con una evaluación global de 12.000 euros.
Termina suplicando se proceda:
1. 'A declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la CAM por la asistencia sanitaria prestada a doña Noelia a través de DEPRECAM en la unidad de mamografía de la Asociación Española contra el cáncer el mes de marzo de 2016.
2. A condenar a la CAM y a quien proceda según su régimen propio de cobertura de riesgos a abonar la cantidad de CUARENTA Y CINCO MIL EUROS (45.000 euros) como evaluación ponderada del daño sufrido de forma inmerecida.
3. A la condena en costas consecuente.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario por estimar ajustada a la lex artis la actuación llevada a cabo por el personal sanitario que atendió a la recurrente.
La entidad codemandada SHAM se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis: 1.- Falta de legitimación pasiva 'ad causam' del Servicio Madrileño de Salud. 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida y el resultado lesivo 3.- La cuantificación de la indemnización solicitada por la parte actora es desproporcionada y arbitraria.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos, que se deducen del expediente administrativo, son los siguientes:
.- La recurrente de 63 años, portaba implante de mama desde 1993 por la realización de una mastectomía con vaciamiento axilar debido al padecimiento de una enfermedad de Paget de la mama.
.- En 2013 presentó una rotura protésica por lo que se intervino quirúrgicamente en el HUG para recambio de prótesis. En el informe de anatomía patológica consta 'granuloma de tipo cuerpo extraño en relación a material compatible con silicona'.
.- Desde entonces sigue controles radiológicos periódicos con 'mamografía bilateral' tanto en el hospital de Getafe (en 4 ocasiones), como en una ocasión (2014) en una Unidad dependiente del programa de cribado DEPRECAM. Estas exploraciones se limitaron, a la mama derecha que no tiene implante.
.- El 9 de marzo de 2016 se realiza en el Autobús de la Asociación Española contra el Cáncer dentro del programa de detección precoz del cáncer de mama una mamografía en la mama izquierda en el que portaba una prótesis, siendo el resultado de la prueba BI-RADS 2. No se reseña ninguna incidencia en la realización de la prueba.
.- El 15 de abril de 2016 acude al H. Universitario Infanta Cristina por dolor y enrojecimiento de mama izquierda y se deriva al H. Universitario de Getafe con diagnóstico de celulitis en mama izquierda. Se pauta antibioterapia y se deriva a consultas externas para control y seguimiento. En consulta de Cirugía Plástica y reparadora se observan molestias en mama izquierda con dolor y eritema, sin fiebre ni parámetros inflamatorios. La paciente refiere comienzo de la clínica una semana después de la realización de una mamografía, no traumatismos.
.- En ecografía (20/04/16) y RM (26/04/16) se observa: prótesis mamaria izquierda con presencia de líquido intra y pericapsular, lo que hace sospechar rotura de la misma. Signos de rotura intracapsular de la prótesis. Líquido periprotésico abundante con sospecha de complicación del mismo. Inflamación aguda. Se realiza biopsia de piel (29/04/16) mostrando inflamación crónica inespecífica negativa para malignidad. La paciente expresa su deseo de no realizar nueva reconstrucción.
.- Con el diagnóstico de sospecha de rotura protésica se interviene el 17/05/16 de explante protésico, observándose líquido periprotésico de características serohemáticas y restos de coágulos, con prótesis aparentemente íntegra. La anatomía patológica muestra: 'Reacción fibroinflamatoria gigantocelular de tipo cuerpo extraño en relación a material birrefringente compatible con silicona'.
.- Tras el alta la paciente sigue revisiones en consulta para curas, presentando varios episodios de seroma recidivante que requiere drenaje e instilación de trigon en la cavidad del seroma.
.- Dada la recidiva del seroma se decide cirugía de revisión de la cicatriz y desbridamiento de cápsula del seroma más cierre directo.
.- El 12/06/17 se interviene quirúrgicamente de seroma en mama izquierda realizándose capsulectomía a través de cicatriz previa. La anatomía patológica de la cápsula extraída muestra tejido mamario (capsulectomía): lipogranulomas con reacción a cuerpo extraño compatible con reacción a contenido de implante mamario.
.- Tras la intervención la evolución es buena. En revisión de 20/09/17 no se objetiva recidiva de seroma.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.-
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008
Expuestas las posiciones de las partes así como el relato fáctico y régimen jurídico aplicable, es preciso abordar las cuestiones planteadas por las partes, debiendo comenzar por la excepción alegada por la entidad codemandada, SHAM, relativa a la falta de legitimación 'ad causam' del Servicio Madrileño de Salud, pues, la estimación de la misma determinaría la desestimación del recurso contencioso-administrativo sin necesidad de entrar en el fondo del asunto.
Se alega que la asistencia a la reclamante no le fue prestada con cargo al Servicio Madrileño de Salud, sino a través de la adjudicataria de un concurso público AECC, entidad con personalidad jurídica propia, por lo que considera que los daños aducidos no guardan relación de causalidad alguna con el Servicio Madrileño de Salud, por cuanto ni es titular de ese servicio ni guarda relación alguna. Añade que siendo la adjudicataria del servicio de realización de mamografías, AECC, una entidad de derecho privado, por vía de esa falta de legitimación pasiva 'ad causam', sería apreciable una clara incompetencia de jurisdicción, toda vez que actuaría la 'vis atractiva' de la Jurisdicción Civil en el caso.
Pues bien, sorprende a esta Sala la excepción alegada por la entidad aseguradora, habida cuenta que, ni siquiera el Letrado de la Comunidad Autónoma de Madrid, invoca dicha excepción, lo cual, resulta lógico por cuanto, en modo alguno puede ser estimada, dado que el Programa de Detención Precoz contra el Cáncer de Mama ( DEPRECAM) , es un programa cuya actividad se inicia en 1999 en la Comunidad de Madrid cuyo objetivo es la detección precoz del cáncer de mama con la finalidad de instaurar lo antes posible un adecuado tratamiento a cada caso y disminuir la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, siendo el órgano responsable la Consejería de Sanidad, Servicio Madrileño de Salud. Recordemos que el artículo 35 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre , de Régimen Jurídico del Sector Público establece que ' Cuando las Administraciones Públicas actúen, directamente o a través de una entidad de derecho privado, en relaciones de esta naturaleza, su responsabilidad se exigirá de conformidad con lo previsto en los artículos 32 y siguientes, incluso cuando concurra con sujetos de derecho privado o la responsabilidad se exija directamente a la entidad de derecho privado a través de la cual actúe la Administración o a la entidad que cubra su responsabilidad.' Por su parte, el artículo 32.9 de la LRJSP , dispone que se seguirá el procedimiento previsto en la
En el presente caso, se cumple el requisito de la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por ser la titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño, por lo que procede la desestimación del motivo invocado.
Expuestas las posiciones de las partes, los antecedentes fácticos más relevantes y el régimen jurídico aplicable, impera, a renglón seguido, entrar a examinar si, en el caso que nos ocupa, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
La parte demandante sostiene que se ha producido una vulneración de la lex artis por parte del personal sanitario de la Unidad de mamografía de la Asociación Española contra el Cáncer por la rotura de un implante de mama que portaba la recurrente en la práctica de la mamografía de cribado realizada en el pecho izquierdo el 9 de marzo de 2016 en el Autobús de la Asociación Española contra el cáncer, y que considera además contraindicada por la existencia de la prótesis.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe emitido por la Inspección Médica, obrante en los folios 240-244 del expediente administrativo.
.- Informe pericial aportado por la entidad codemandada SHAM emitido por D. Anibal, especialista en Ostetricia y Ginecología, y por D. Arcadio, especialista en Patología mamaria y Valoración del daño corporal, de fecha 25 de febrero de 2021.
.- El informe del Coordinador técnico de DEPRECAM obrante a folios 232 a 235 del expediente administrativo.
El análisis de la pretensión indemnizatoria del recurrente exige partir del contenido de los referidos informes a los efectos de determinar si ha existido infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada al recurrente.
En primer lugar, destacamos el contenido del Informe emitido por la Inspección Médica, y que concluye señalando que 'la asistencia prestada a la recurrente se ajusta a la lex artis', y ello, partiendo del siguiente juicio crítico:
'El motivo de la reclamación es la rotura de un implante de mama, que según la reclamante se debió a la realización de una mamografía de cribado, que también según la reclamante estaba contraindicada en su caso.
Del resumen de la historia clínica se desprende que la paciente portaba implante de mama desde 1993 y había sufrido una rotura que precisó explante en 2013. Desde entonces había seguido controles radiológicos periódicos con 'mamografía bilateral' tanto en el hospital de Getafe (en 4 ocasiones), como en una ocasión (2014) en una Unidad dependiente del programa de cribado DEPRECAM. Estas exploraciones se limitaron, según se aprecia en los informes, a la mama derecha que no tiene implante. El 15/04/16 acude al Hospital y tras la realización de pruebas diagnósticas se le diagnostica de posible rotura del implante. Se interviene quirúrgicamente realizándose explante protésico, observándose, según recoge el informe clínico, líquido periprotésico de características serohemáticas y restos de coágulos, con prótesis aparentemente íntegra. La anatomía patológica muestra: 'Reacción fibroinflamatoria gigantocelular de tipo cuerpo extraño en relación a material birrefringente compatible con silicona'.
Como hemos visto en el apartado de consideraciones médicas, la rotura de la prótesis frecuentemente es asintomática y también puede producirse trasudado de silicona a través de una cápsula intacta que origine una reacción inflamatoria.
Para valorar la relación entre la rotura y la mamografía previa, hay que tener en cuenta que cuando la paciente acudió a urgencias habían transcurrido 36 días desde la realización de la mamografía. En el informe de la mamografía no se recoge ningún incidente durante la realización de la misma. Es posible que la rotura esté relacionada con la realización de la exploración, de hecho se han publicado casos de rotura tras una mamografía, pero no se puede establecer con certeza una relación causal, dado que la rotura espontánea de la prótesis es un cuadro frecuente, que la paciente ya había presentado años antes.
Por otro lado no es cierto que la mamografía esté contraindicada en pacientes con prótesis tras intervención por cáncer de mama. Como recoge la literatura científica, la indicación de mamografía de control no es tan clara como en pacientes sin prótesis, pero hay publicaciones que establecen que entre las indicaciones de mamografía en las mujeres con implantes se incluyen el cribado y la aparición de signos o síntomas de patología mamaria, de modo similar a las mujeres sin implantes. En el Protocolo del SCS, al que se hace referencia en la reclamación, se recoge que 'en las mujeres con implantes mamarios como consecuencia de una cirugía reparadora por cáncer de mama, su seguimiento se realizará dentro de los controles periódicos de su enfermedad', lo que no supone la contraindicación de mamografía.
Una vez que se sospecha la rotura, la actuación de los médicos del HUG es correcta. Se realizan ecografía y RM que son las pruebas que mejor pueden detectar la rotura, y una vez diagnosticada, se realiza el explante, proponiéndose la colocación de un nuevo implante, que la paciente rechaza.
Tras la cirugía presenta como complicación la aparición de un seroma, que recidiva tras drenaje y tratamiento por lo que precisa nueva intervención quirúrgica, con buena evolución y posterior alta definitiva.'
En la misma línea se pronuncian los doctores D. Anibal, especialista en Obstetricia y Ginecología, y D. Arcadio, en su Informe pericial en el que concluyen que no existió mala praxis en la asistencia prestada a la recurrente, sobre la base de las siguientes conclusiones:
1 La paciente Dña. Noelia, portaba implante de mama desde 1993 por la realización de una mastectomía con vaciamiento axilar debido al padecimiento de una Enfermedad de Paget de la mama.
2 Posteriormente, 20 años después, es decir en el año 2013, había sufrido una rotura del implante que precisó extirpación y sustitución de uno nuevo.
3 Ésta rotura del implante se diagnosticó por la realización de una RNM, que es la prueba radiológica más eficaz para ésta complicación.
4 El 9 de marzo de 2016 se realiza en el Autobús de la Asociación Española contra el Cáncer dentro del programa de detección precoz del cáncer de mama se le practicó una mamografía en la mama izquierdo en el que portaba la prótesis mamaria.
5 El control radiológico de la mama operada por cáncer y reconstruida tiene un doble objetivo, detectar precozmente una posible recurrencia y también aportar datos sobre el estado de los mecanismos reconstructivos utilizados
6 Existen pacientes operadas de Enfermedad de Paget de la mama que tienen un segundo cáncer de mama que parece estar completamente separado de la enfermedad de Paget.
7 Las prótesis presentan en ocasiones patología propia (rotura intracapular y/o extracapsular, contractura capsular, herniación de la prótesis, migración del gel de silicona, etc.) que pueden precisar para su diagnóstico de estudios complementarios de mamografías, ecografías y RNM.
8 - Según determinados programas para el diagnóstico precoz del cáncer de mama, el diagnóstico y, en su caso, tratamiento de cáncer de mama, es una prestación incluida en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y por ello se realizarán todas las pruebas diagnósticas necesarias para una adecuada valoración, aunque la mujer sea portadora de prótesis mamarias estéticas.
9 En las mujeres con implantes cosméticos, la mamografía sigue siendo el procedimiento para el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
10 Las proyecciones estándar (OML y CC) se realizaran con un grado de compresión inferior al aplicado en mujeres sin prótesis para minimizar el riesgo de rotura. Se identificará con la proyección oblicua el tipo de prótesis.
11 Según algunos programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama, si la mujer refiere o presenta síntomas de contractura capsular de la prótesis estética grado III o IV de la Escala de Baker no se realizará la mamografía.
12 No se procederá a hacer la mamografía, si la mujer una vez informada desde rechaza hacérsela.
13 La limitación se presenta en casos en los que casi no hay mama y a veces es complicado 'introducir' y presionar el pecho en el mamógrafo al llevar un implante, es decir la prueba está limitada pero no contraindicada.
14 Las mujeres que se han hecho una mastectomía conservadora de piel, o que tienen un riesgo mayor de recidiva de cáncer de mama, pueden hacerse mamografías de la mama reconstruida.
15 Según la Sociedad Americana contra el Cáncer es posible realizar mamogramas en mujeres con mamas reconstruidas, pero muchos expertos coinciden en que generalmente las mujeres que se sometieron a una reconstrucción de la mama después de una mastectomía simple, radical modificada o mastectomía radical no necesitan mamogramas de rutina.
16 Según también la Sociedad Americana contra el cáncer, ciertos tipos de implantes mamarios pueden vincularse a un tipo de cáncer llamado linfoma anaplásico de células grandes (ALCL). Se refiere a veces como linfoma anaplásico de células grandes asociado a implante de mama.
17 Para los Anales del Sistema Sanitario de Navarra, publicado en 2005, las técnicas radiológicas empleadas para el control radiológico tras cirugía reconstructiva de mama son: la mamografía, ecografía y resonancia magnética. La primera es útil para detectar roturas extracapsulares y en la visualización de la microcalcificaciones en la detección del carcinoma infiltrante.
18 La mamografía, se considera indicada siempre que se sospeche o se desconozca la existencia de alguna cantidad de tejido mamario después de la cirugía. En estos casos resulta imprescindible, ya que es la técnica más sensible y específica de que se dispone para detectar y caracterizar el carcinoma intraductal y su representación más característica: las calcificaciones
19 Con relación a las prótesis de silicona, la mamografía es muy útil para diagnosticar roturas extracapsulares pero habitualmente resulta ineficaz en la detección de roturas intracapsulares.
20 El control radiológico de la paciente intervenida por cáncer de mama y reconstruida es de gran importancia debido a que se trata de mujeres con alto riesgo de recidiva y de nuevos tumores, tanto homolaterales como contralaterales. Por ello, este control se realiza con periodicidad anual.
21 Aunque en las guías clínicas sobre el tema existe consenso acerca de las pruebas de imagen a utilizar para el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama, en la actualidad no existe una pauta clara de seguimiento para aquellas que se han sometido a una reconstrucción mamaria con prótesis de silicona
22 La mamografía puede detectar fácilmente la silicona libre en el parénquima mamario, por lo cual las roturas extracapsulares pueden identificarse fácilmente con este método
23 La sensibilidad de esta prueba varía según la literatura de un 45 a un 67% y la especificidad de un 50 a un 85%
24 El 15/04/16 acude al Hospital y tras la realización de pruebas diagnósticas se le diagnostica de probable rotura del implante.
25 La ecografía realizada el 20 de Abril de 2016, no confirmó la rotura de la prótesis y describe 'Probable rotura protésica'.
26 La RNM del día 26 de Abril de 2016, tampoco confirma la rotura de la prótesis y habla también de sospecha de rotura, confirmando la existencia de líquido periprotésico.
27 Se interviene quirúrgicamente el día 17 de Mayo de 2016 realizándose explante protésico, observándose, según recoge el informe clínico, líquido periprotésico de características serohemáticas y restos de coágulos, con prótesis aparentemente íntegra.
28 Por lo tanto tampoco en el informe de la intervención, el cirujano describe rotura de la prótesis
29 Puede producirse trasudado de silicona a través de una cápsula intacta que origine una reacción inflamatoria.Es decir, no es imprescindible la rotura de la prótesis para la existencia de silicona intra o extracapsolar.
30 Para dejar definitivamente zanjada la duda de la posible rotura de la prótesis, debemos apoyarnos en el resultado del estudio de la anatomía patológica en la que dice textualmente:' Se recibe prótesis de mama sin alteraciones aparentes'
31 Posteriormente, Dñª Noelia, presenta varios episodios de seroma que precisan debridamiento de dichos seromas y administración de corticoides.
32 Los seromas postquirúrgicos son complicaciones no infrecuentes en cirugía reparadora.
33 Consideramos por tanto que no existió mala praxis al realizarle a Dñª Noelia una mamografía en la mama donde presentaba una prótesis de silicona, no demostrándose posteriormente que existiera una rotura de dicha prótesis.'
Finalmente nos referiremos al informe del Coordinador técnico de DEPRECAM obrante a folios 232 a 235 del expediente administrativo, en el que consta la siguiente relación de hechos:
.- '09/03/2016 Mamografía cribado/Screening 2P (...)
El 04/04/2016, la Sra. Noelia recibe el informe con el resultado de la mamografía.
El 15/04/2016, por presentar dolor en la mama izquierda acude al Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina. Desde este hospital es remitida al H. U. de Getafe, a las consultas externas del Servicio de Cirugía Plástica.(...)
La paciente es enviada al servicio de Dermatología del mismo hospital para la valoración de la inflamación de piel de la mama izquierda.
Le realizan una biopsia de piel, emitiendo el Servicio de Anatomía Patológica el siguiente diagnóstico: 'Inflamación crónica inespecífica sin componente de malignidad'
El 17.05.2016 la paciente es programada e intervenida realizándosele el siguiente procedimiento quirúrgico (4a intervención): Trasplante de prótesis. Líquido peri protésico serohemático, coágulos con prótesis aparentemente integra. No se introduce de nuevo implante por decisión de la paciente'.
El diagnóstico emitido por el Servicio de Anatomía Patológica es Reacción fibroinflamatoria gigantocelular tipo cuerpo extraño en relación a material birrefringente compatible con Silicona.
La paciente es dada de alta el día 18.05.2016.
Acude, de manera progresiva, a la consulta del Servicio de Cirugía Plástica, en el H.U. de Getafe para la realización de seguimiento del proceso y la realización de curas de la herida.
(...)
Durante el devenir de estas consultas la paciente presenta un seroma que es tratado con drenaje y TRIGON. Con fecha 18.01.2017 los cirujanos indican injerto graso ya que la cicatriz es atrófica y dolorosa.
El 6 de abril de 2017 la paciente es intervenida de la glándula tiroides, realizándosele como procedimiento quirúrgico una hemitiroidectomia.
En la visita del 24.05.2017 se constata la aparición de un nuevo seroma. Se decide intervención quirúrgica.
El 07 de junio de 2017, la paciente se realiza el preoperatorio.
El 12 de junio de 2017, la paciente es intervenida (5a intervención) realizándosele el procedimiento de 'Desbridamiento de la capsula del seroma (capsulectomía) y cierre directo.
El diagnostico emitido por el Servicio de Anatomía Patológica es de:'Lipogranulomas con reacción a cuerpo extraño compatible con reacción a contenido de implante mamario.
La paciente es dada de alta en el Servicio de Cirugía Plástica el 07 de marzo de 2018, con informe de la Dra. Modesta.'
Las conclusiones concluyentes de los citados informes evidencian la imposibilidad de establecer un nexo causal entre la asistencia sanitaria y los daños alegados por la recurrente.
En primer lugar, destacaremos que no consta acreditado que durante la práctica de la mamografía el 9 de marzo se produjera incidencia alguna, figurando únicamente 'prueba BI-RADS 2'.Tal y como señala la inspección sanitaria en su informe 'Para valorar la relación entre la rotura y la mamografía previa, hay que tener en cuenta que cuando la paciente acudió a urgencias habían transcurrido 36 días desde la realización de la mamografía. En el informe de la mamografía no se recoge ningún incidente durante la realización de la misma. Es posible que la rotura esté relacionada con la realización de la exploración, de hecho se han publicado casos de rotura tras una mamografía, pero no se puede establecer con certeza una relación causal, dado que la rotura espontánea de la prótesis es un cuadro frecuente, que la paciente ya había presentado años antes. '
Por otra parte, tampoco ha resultado verificado que se hubiera producido la rotura de la prótesis, dado que, como resulta constatado, el 15 de abril de 2016 la recurrente acude al Hospital por dolor en la mama izquierda y tras la realización de pruebas diagnósticas se le diagnostica de probable rotura del implante. Así, la ecografía realizada el 20 de Abril de 2016, no confirmó la rotura de la prótesis y describe 'Probable rotura protésica', y tampoco la RNM del día 26 de Abril de 2016, pues en ella se recoge únicamente sospecha de rotura, confirmando la existencia de líquido periprotésico. Además, en la intervención quirúrgica practicada el día 17 de Mayo de 2016 de explante protésico, se observa 'líquido periprotésico de características serohemáticas y restos de coágulos, con prótesis aparentemente íntegra. La anatomía patológica muestra: 'Reacción fibroinflamtoria gigantocelular de tipo cuerpo extraño en relación a material birrebringente compatible con silicona'.
Todo ello se corrobora en el informe del Coordinador técnico de DEPRECAM obrante a folios 232 a 235 del expediente administrativo.
A la vista de lo expuesto, resulta que ni de las pruebas previas ni en la intervención quirúrgica se acredita que haya existido rotura de prótesis denuncia da por la recurrente.
Como refiere el informe pericial aportado por SHAM ' puede producirse trasudado de silicona a través de una cápsula intacta que origine una reacción inflamatoria. Es decir, no es imprescindible la rotura de la prótesis para la existencia de silicona intra o extracapsolar.'
Lo que sí se acredita es que existió una reacción fibroinflamtoria gigantocelular de tipo cuerpo extraño en relación a material birrebringente compatible con silicona', y recordemos que la Sra. Noelia, ya en el año 2013 presentó rotura protésica por la que fue intervenida para recambio de la misma, constando en el informe de anatomía patológica la detección de 'granuloma de tipo extraño en relación con material compatible con silicona', es decir, diagnóstico similar al de la presente reclamación, por lo que no puede excluirse que las lesiones que reclama tuvieran la misma etiología, ajena por tanto, a la práctica de la mamografía.
En cualquier caso recordar que el Informe de Inspección Médica señala de forma clara que: 'no se puede establecer con certeza una relación causal, dado que la rotura espontánea de la prótesis es un cuadro frecuente, que la paciente ya había presentado años antes.'
Por otra parte, la recurrente denuncia que el personal sanitario no tuvo en cuenta, al tiempo de practicarle la mamografía, que portaba una prótesis mamaria en su mama izquierda. A tal efecto, hemos de señalar que, como resulta acreditado con la prueba practicada, portar una prótesis mamaria no contraindica la realización de una mamografía.
Al respecto el Informe de Inspección Médica señala que 'Por otro lado no es cierto que la mamografía esté contraindicada en pacientes con prótesis tras intervención por cáncer de mama. Como recoge la literatura científica, la indicación de mamografía de control no es tan clara como en pacientes sin prótesis, pero hay publicaciones que establecen que entre las indicaciones de mamografía en las mujeres con implantes se incluyen el cribado y la aparición de signos o síntomas de patología mamaria, de modo similar a las mujeres sin implantes. En el Protocolo del SCS, al que se hace referencia en la reclamación, se recoge que 'en las mujeres con implantes mamarios como consecuencia de una cirugía reparadora por cáncer de mama, su seguimiento se realizará dentro de los controles periódicos de su enfermedad', lo que no supone la contraindicación de mamografía. '
Y en el mismo sentido se pronuncia el Dr. Anibal en su informe al señalar que:
.- Existen mujeres operadas de enfermedad de Paget que tienen un segundo cáncer de mama que es completamente independiente al anterior
.- En las mujeres con implantes cosméticos, la mamografía sigue siendo el procedimiento para el diagnóstico precoz del cáncer de mama'
.- Las mujeres que se han hecho una mastectomía conservadora de piel, o que tienen un riesgo mayor de recidiva de cáncer de mama, pueden hacerse mamografías de la mama reconstruida.
.- Es posible realizar mamogramas en mujeres con mamas reconstruidas, pero muchos expertos coinciden en que generalmente las mujeres que se sometieron a una reconstrucción de la mama después de una mastectomía simple, radical modificada o mastectomía radical no necesitan mamogramas de rutina.
De todo ello, podemos concluir que la realización de una mamografía no está contraindicada para mujeres que portan prótesis mamarias
Así las cosas, podemos concluir señalando que no hubo actuación negligente por los profesionales de la AECC por cuanto la mamografía de 9 de marzo de 2016 no se objetivó incidencia alguna y la misma no estaba contraindicada por ningún protocolo médico.
Tampoco se ha acreditado por parte de la demandante, ningún nexo causal entre las lesiones que se reclaman y el acto que se señala como causante del mismo, no habiendo aportado la recurrente informe pericial alguno que desvirtúe las conclusiones de los informes obrantes en el procedimiento.
En atención a lo expuesto, y partiendo de la valoración aportada de la hemos de concluir que no se ha acreditado que haya existido daño antijurídico ni relación de causalidad entre los daños que alega el recurrente y la asistencia sanitaria recibida.
Aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño alegado sufrido por la parte actora y en atención al cual reclama, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta que todos los informes concluyen en señalar que no ha existido vulneración de la lex artis.
Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de la mamografía realizada, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de la actora a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, cuya imparcialidad y objetividad resulta evidente, y del aportado por la entidad codemandada cuyos peritos emisores tienen la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el recurrente, resultando claros en sus conclusiones que no ha resultado acreditada infracción de la lex artis por el personal sanitario que atendió al recurrente.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por la parte actora en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada.
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues no se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifiquen su no imposición, si bien con el límite, en atención a tiempo de dedicación y complejidad del asunto, en la suma de 1.000 €.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. PALOMA GONZÁLEZ DEL YERRO VALDÉS, en nombre y representación de Dña. Noelia frente la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Autobús de la Asociación Española contra el cáncer, que se confirma por su conformidad a Derecho.
Con imposición de costas procesales a la parte recurrente, con el límite de 1.000€.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1127-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
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