Encabezamiento
PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000219/2018
N.I.G.: 46250-33-3-2018-0002473
SENTENCIA Nº 747/2021
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Ilmos. Sres. /Ilmas. Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO
En VALENCIA, a 19 de octubre de 2021.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 219/2018 seguidos entre partes, de la una y como demandante, DÑA. Ángeles, D. Genaro Y D. Gervasio, representados por la Procuradora Dña. Ana Ballesteros Navarro; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía de la Generalitat Valenciana; recurso interpuesto contra la desestimación por silenciode la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por los ahora demandantes el 26/febrero/2014.
Antecedentes
PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por losahora demandantesel 26/febrero/2014.
SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.
En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar al recurrente en la cantidad total de 150.000 €más intereses legales y con costas a la demandada.
La demandada contestó a la demanda mediante escrito en elque se pide se dicte sentencia que la desestime.
TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.
CUARTO.- Se señala la votación para el día 21/septiembre del presente año.
QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones legales.
Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.
Fundamentos
PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la losahora demandantes por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.
SEGUNDO.-La reclamación se formuló por el fallecimiento de D. Ismael a consecuencia de la aducida deficiente asistencia sanitaria prestada por Ppaorte del Hospital Universitario La Fe de València (La Fe, en adelante) al administrar incorrectamente la anestesia, por la defectuosa asistencia previa suministrada que derivó en una traqueotomía; además, por falta de atención y control que requería el paciente traqueotomizado se le formó un tapón mucoso que ante la falta de aspiración urgente conllevó una insuficiencia respiratoria que causó el fallecimiento.
A) Los hechos en que se funda en síntesis la demanda son, en resumen, los siguientes:
a) En cuanto al detalle de la asistencia prestada:
El Sr. Ismael, contando 68 años de edad, ingresó en el Hospital La Fe de Valenciapara una intervención cardíaca; el 04/agosto/2015 se abordó la operación que resultó imposible por existir un problema en la intubación de la anestesia lo que provocó un grave daño en la tráquea del paciente; en el informe de alta se dice que se decidió traqueotomía de urgencia y que se había observado una pequeña tumoración supraglótica; a partir de ese dato se cuestiona si se realizó un preoperatorio anestésico y porqué no se analizó ese tumor; se añade que además el paciente presentaba un cuello corto y ancho, sufría apnea y era obeso, lo que debió ser tenido en cuenta en general y al intubar y que no se le informó al paciente de esas eventualidades en el documento de consentimiento informado.
Permaneció en el Servicio de Reanimación dos días. Al pasar a cardiología el 06/agosto presentó varios episodios de dificultad respiratoria por mucosidad en la cánula ante la falta de cuidados por parte del servicio de enfermería y de los auxiliares de la planta de cardiología haciendo caso omiso -se sigue diciendo- a los requerimientos de los familiares que avisaban de que el Sr. Ismael presentaba ahogo y dificultad respiratoria. Se señala anotación de enfermería del día 06/agosto.
En una ocasión se requirió la presencia de los 'otorrinos' porque el personal de planta no realizaba el trabajo de forma correcta. El día 07/agosto/2015 los otorrinolaringólogos se personaron en la planta para indicar la forma de practicar la limpieza de la cánula. Con remisión al informe del Servicio de Otorrinolaringología subraya la referencia que se contiene en el mismo relativa a que el paciente se hallaba sin monitor de saturaciones y sin oxígeno, a las maniobras que realizan para limpiar la cánula, y a las instrucciones a enfermería de mantener ' bajo estricta vigilancia aspirar continuamente secreciones para evitar formación de tapón mucoso. Mantener monitoredo y avisarnos cualquier eventualidad...y orl indica pautas a seguir'. Asimismo se alude a otra visita de ese servicio, en la que se hace constar ' herida de traqueotomía con ligero edema. Se recomiendacura diaria con befadme, aspiración de cánula traqueal y cambio diario y limpieza de camisa de cánula (se explica a enfermería)'.
Se refiere a continuación que el 10/agosto se procede a la intervención de sustitución de la válvula aórtica y 3BPAC. Tras ella permaneció en REA durante las primeras 48 horas encontrándose estable clínicamente sin complicaciones; el 12/agosto es trasladado a la planta de Hospitalización.
El día 12 se le realizan unos cultivos que muestran la existencia de una infección que, se dice, no es abordada.
El paciente expresó su temor a que le pasaran a la planta de Cardiología pues allí no le realizaban los cuidados de la cánula correctamente.
Sobre las 17 horas la esposa del Sr. Ismael alertó al personal de enfermería porque su marido se ahogaba; acudió una auxiliar que manifestó que ella no podía aspirar; la enfermera acudió a los 45 minutos de ser requerida su presencia; el paciente perdió el conocimiento; tuvo una parada cardiorrespirataria porque se le había formado un tapón de moco en la traqueotomía. Se le reanima. Se agrega que para un paciente intervenido de sustitución de válvula aórtica y By pass sufre una agravación por la realización del masaje cardíaco.
Ello ocasiona, se sigue diciendo, muy graves lesiones cardíacas al paciente. Se le reingresa en la Unidad de Reanimación.
A las 7 de la mañana vuelve a presentar nueva obstrucción de la cánula de la traquetomía con dificultad para respirar. El otorronolaringólogo de guarda cambió la cánula, lo que se debería haber hecho antes, y consiguesaturar; pero, se agrega, concomitante ' y debido al daño que presentaba ante las paradas respiratorias presenta arritmia cardíaca y parada sin respuesta', falleciendo a las 07:45 horas del 13/agosto.
b) Se refiere la contestación dada por el Hospital a la queja que presentó la familia, considerando que lo que se dice en la misma constata los hechos pues interpreta que si en la unidad de reanimación debería haber estado más vigilado y se le debería haber dado la atención que requería el paciente.
c) Añade que hay un déficit en la formación de la enfermería.
d) Resume los fundamentos de su reclamación entendiendo que el cuidado de la cánula no fue correcta y que nunca se debió realizar una traqueostomía.
Aduce que ha habido daño desproporcionado.
B) Alega que de los informes que obran en el expediente administrativo se desprende la existencia de relación de causalidad entre la asistencia prestada y las secuelas así como la falta de información previa sobre la cirugía, alternativas, riesgos y complicaciones:
- el documento de consentimiento informado es muy genérico (folio 46);
- el informe de la Inspección Médica se pronuncia en el sentido de que pudo haber una pérdida de oportunidad por no haber informado de que podría realizarse una traqueotomía.
- Se dice en el expediente administrativo que la causa del fallecimiento fue la arritmia, pero no fue el caso dada la falta de cuidado sobre la arritmia siendo la causa del fallecimiento la falta de limpieza de la cánula por la obstrucción de la misma.
Se señala el informe del Servicio de Otorrinolaringología, de Orientación (folios 151 a 1809, de la Inspección Médica y la respuesta a la queja del Hospital.
B) En los fundamentos de Derecho:
- Se razona acerca de la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demanda.
- Asimismo se arguye acerca de la ausencia de consentimiento informado en relación con la situación del paciente.
- Se aduce la doctrina del daño desproporcionado.
TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la procedencia de la desestimación del recurso
En la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras aplicar el régimen legal y la jurisprudencia que lo interpreta, se plantea y defiende la falta de prueba deque la actuación del servicio público sanitario haya sido contrario a la lex artis. Se hace específica referencia al informede funcionamiento del coordinador de la Unidad de Reanimación (folios 54 y 55); al Dictamen de orientación (folios 151 a 180) apuntando ala referencia al 'fracaso de la intubación' y a cómo fue abordada con los recursos necesarios, a que es inevitable la traquetomíaen ese caso y que no produce más secuelas que la necesidad de mantener la traquetomía llamando la atención sobre lo que se expresa en torno al tema de la obstrucción de la vía aérea y a la causa del fatal desenlace; al de la Inspección Médica así como a de la CVDC (folios804-805); se cuestiona la cuantía de lo reclamado.
CUARTO.-Conforme a lo dispuesto en el art. 130 de la Ley 30/92 -aplicable por razón del tiempo-, 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.'
Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004) pues 'sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley' (actual art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.
En la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 2ª, del TSJ de la Comunidad Valenciana de 26 de abril de 2010 se resume esa doctrina en los términos siguientes, 'la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.
Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 ).'
El objetivo es la reparación de la totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.
La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004 1 's e modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidady 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.
Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...'.
Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.
Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producidouna auténtica infracción de lex artis.En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09 de octubre de 2012, recurso 40/2021 2 se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.
El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.
El primer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la reciente STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª, 'reglas del oficio según las circunstancias del caso'.
En cuanto al daño, el art. 139. 2 Ley 30/92 dice que ' habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'Es, además, la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.
Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinaren qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante 'concausas' o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.
En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10 de noviembre de 2011, recurso 3919/2009 que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones. En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.
Pues bien, enprocedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.
En ese orden de cosas, se destacan aquí los elementos de juicio siguientes (el destacado 'en negrita' es nuestro):
- El informe del Coordinador del Servicio de la Unidad de Reanimación (folios 54 y 55) se hace alusión a la expresión de preocupación por parte de la familia por la situación respiratoria del paciente, el tener que respirar por la traqueotomía sintiéndose inseguro, por lo que, dice, antes del alta de ese servicio se informó a la familia.
- Del informe médico-pericial de orientación asimismo se desprende la opinión de que la atención prestada al Sr. Ismael fue adecuada. En concreto se dice en sus conclusiones generales:
' D. Ismael es un paciente de 68 años, con factores de riesgo cardiovascular y broncópata (tabaquismo, obesidad, apnea del sueño), que es diagnosticado de una estenosis aórtica severa y una enfermedad de 3 vasos coronarios en el Hospital La Plana y que se traslada al Hospital La Fe para el tratamiento quirúrgico. La indicación de este tratamiento es correcta y acorde con las guías más actuales.
En el Hospital La Fe se realiza un estudio preoperatorio completo, incluyendo una valoración preanestésica en la que ya se detecta una posible vía aérea difícil y un riesgo anestésico moderado, informándose al paciente tanto del riesgo de la anestesia como de la intervención, firmando ambos consentimientos informados. La posibilidad de fallecimiento del paciente se estima en un 87 %, constando el mismo en el consentimiento informado quirúrgico que firma.
Tras la inducción anestésica surge una complicación de la intubación endotraqueal, consistente en un fracaso de la misma, a pesar de utilizar los recursos indicados (mascarilla laríngea, fibrobroncoscopia) lo que hace necesario realizar una traqueotomía de urgencias. La complicación ocurrida es inherente a la técnica de intubación, necesaria en la anestesia, inevitable en este paciente a pesar de poner los medios necesarios y que se trata de forma rápida y eficaz, siguiéndose los protocolos internacionales de manejo de la vía aérea. No se producen daños adicionalesni otras complicaciones con el manejo de la vía aérea.
Tras la traqueotomía permanece 2 días en la unidad de recuperación y es trasladado a planta hasta que es intervenido quirúrgicamente. En planta es valorado por los diferentes especialistas, realizándose los cuidados oportunos y necesarios de la traqueostomía,a pesar de los cuales aparecen episodios de obstrucción de la cánula, inevitables y secundados a la necesidad de mantener la traqueotomía y a los antecedentes del paciente(tabaquismo, apnea del sueño, obesidad).
Es intervenido quirúrgicamente de forma programada sin complicaciones, estando en el postoperatorio en la unidad de reanimación sin incidencias ni complicaciones. Es trasladado a planta a los dos días, estable, eupneico y con buen manejo de las secreciones. Se traslada en el momento oportuno y nada hacía pensar que pudiesen ocurrir complicaciones.
En planta presenta una obstrucción de vía aérea superior con parada cardíaca secundaria. De nuevo es una complicación inherente a la necesidad de mantener una traqueotomía y a los antecedentes del paciente que favorecen la hipersecreción bronquial. Se trata de forma rápida y eficaz la parada, como demuestra la ausencia de secuelas neurológicas. Esta complicación podía haber ocurrido de igual manera en la unidad de reanimación (como así sucede posteriormente).
Reingresa en la unidad de recuperación, donde se estabiliza, presenta una nueva obstrucción de la cánula (que se trata eficazmente) y donde finalmente fallece de una parada cardíaca posiblemente secundaria a una arritmia cardíaca secundaria a la patología cardíaca del paciente y la intervención quirúrgica tan reciente.
El Hospital La Fe dispone de todos los recursos, materiales e infraestructuras (unidad de recuperación, laboratorio, radiología de urgencia, ecocardiografía), así como humanos (especialistas en anestesiología y reanimación, cirugía cardiovascular, otorrinolaringología), necesarios para tratar la patología cardíaca del paciente y de las complicaciones ocurridas (imposibilidad de intubación orotraqueal, obstrucción de la vía aérea superior), a pesar de lo cual el paciente fallece.
VI.-CONCLUSION FINAL:
La atención prestada a Don Ismael, en relación con el tratamiento quirúrgico de una valvulopatía aórtica y de una revascularización miocárdica en el Hospital La Fe de Valencia, fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial'.
- En el informe dela Inspección de Servicios (folio 795 y siguientes) en el juicio crítico se dice (el destacado 'en negrita' es nuestro):
' De todas las actuaciones realizadas, del análisis de la documentación obrante en el expediente y contestando lo expresado en la demanda hemos de señalar que no se observa error de diagnostico ni error de tratamiento en la asistencia prestada al Sr. Ismael. Hemos constatado en el estudio de la Historia Clínica del paciente la ausencia de referencias a la posibilidad de traqueotomía tanto en el consentimiento informado de anestesia como en los contactos de la revisión preanestésica. Desconocemos si se le informó verbalmente, pues si que se diagnosticó de vía aérea difícil (VAD) y si que parece que se tomaron las medidas preventivas por si en el quirófano había que realizar la traqueotomía, hecho que finalmente ocurrió. Queremos puntualizar lo siguiente:
((La asistencia prestada por el Hospital La Plana es correcta. El paciente presenta una estenosis aórtica moderada severa y una cardiopatía isquémica y dado que su esperanza de vida es muy reducida y la calidad de vida mala, es candidato a cirugía y en ese sentido es remitido al Servicio de Cirugía Cardiovascular de referencia del Hospital La Fe de Valencia.
((El paciente ingresa para cirugía programada de sustitución valvular y triple by-pass coronario en el Hospital La Fe y es valorado por el Servicio de Anestesia, como consta en el expediente y firmando el correspondiente consentimiento informado.
*El paciente firma el consentimiento informado de Cirugía cardiovascular donde se le informa que tiene una probabilidad de mortalidad alta, un 8 %, por alguna de las causas que posteriormente se presentan como son: las arritmias y la parada cardiorrespiratoria.
((El paciente por sus antecedentes clínicos, por su patología de base de la que va a ser intervenido y por sus características anatómicas, obesidad, cuello corto, Mallpati IV, Cormack 3 etc...es considerado por anestesia como de Vía aérea difícil(VAD) y de intubación difícil y según la casuística y las guías de
la practica anestésica para la VAD existen bastantes probabilidades de que en quirófano se tenga que proceder a la traqueotomía para poder realizar la anestesia y en muchos casos incluso suspender la intervención. Obviamente esto figura en las guías y en los algoritmos que manejan los anestesistas para
la VAD pero nadie lo ha cuantificado en términos de porcentaje.
((Dicho esto y aunque hemos señalado que no figura ninguna referencia escrita a la posible traqueotomía, la decisión de esta, solo puede ser tomada en quirófanoy tras intentar la intubación y la anestesia por todos los demás medios que se intentaron en este caso, como está indicado en las guías y con la inducción anestésica en marcha para los intentos comentados. En esos momentos se decide la practica de la traqueotomía de urgencia y al seguir sangrando por la traqueotomía, la suspensión de la intervención programada para el día 4/8/15.
((El hecho de que se tomaron las medidas preventivas oportunas ante la clasificación de VAD para el Sr. Ismael, se aprecia porque la traqueotomía la realiza un otorrinolaringólogo, lo que indica que este se hallaba presente en el quirófano en el inicio de la intervención programada para el día 4/8/15.
((La traqueotomía se mantiene por varias razones, la más importantes que el día 4 de agosto la intervención programada se suspende pero sigue pendiente y la anestesia se tendrá que realizar a través de la cánula de traqueotomía..
((El paciente se estabiliza y la intervención se vuelve a programar para el día 10/8/2015 aprovechando la cánula de traqueotomía para la administración de la anestesia general.
((Se mantiene durante el postoperatorio inmediato por si surge alguna complicación que obligara a reintervenir.
((El paciente entre el día 4 de agosto y el día 10 de agosto permanece dos días en reanimación y posteriormente pasa a sala donde se va recuperando. Es visitado por el ORL que realiza una laringoscopia directa visualizando las lesiones varicosas y siguiendo los protocolos no las biopsia pues son benignas y de biopsiarse sangrarían profusamente al estar el paciente heparinizado.
((En contacto con el cirujano se decide proseguir con la intervención, que como indicamos se programa para el día 10/8/2015.
((Los cuidados de la traqueotomía en planta, ya sea de reanimación o la sala de cirugía cardiovascular son los indicados en los protocolos de enfermería que acompañamos en la bibliografía. Aire humidificado (inspiron), irrigación con suero y fluidificantes cuando se precise y aspiración de las secreciones a la demanda, pues la aspiración continua está contraindicada según dichos protocolos. En algunos momentos se monitorizó al paciente hasta conseguir estabilizarlo.
((La cantidad de moco y su grado de viscosidad es una característica de cada paciente en función de sus antecedentes, su constitución, su metabolismo y la existencia o no de infecciones que en este caso fueron descartadas y la propia presencia de la cánula de traqueotomía.
((Es imposible de preveer como se van presentado las secreciones en la cánula, en ocasiones poco a poco y pueden ser aspiradas con facilidad y en ocasiones en forma de un bolo más grande que produce momentáneamente una obstrucción, que debe ser tratada con aspiración, irrigación para desobstruir y en alguna ocasión el tapón obliga al cambio de cánula.
((La sala de reanimación no es una sala donde los pacientes deban permanecer ingresados más de dos días. En esta sala los pacientes se estabilizan tras la cirugía y pasan a planta de la especialidad o se agravan y pasan a UCI. En el caso del Sr. Ismael en el momento del alta de reanimación para pasar a sala de CCV el paciente estaba estable hemodinámicamente, toleraba alimentación oral e incluso se había deshinchado el balón de la cánula para una mejor deglución.
((Los estudios indican que estancias superiores a dos días en salas de reanimación aumentan el nº de complicaciones de diversa índole entre las que destacan las infecciones nosocomiales, de ahí que los protocolos indiquen que los pacientes no deben de permanecer más de dos días en estas salas. En muchas intervenciones los pacientes solamente están unas pocas horas en reanimación.
((En relación con el aislamiento de un germen (Klebsiella pneumoniae) en exudados faríngeos y broncoaspirados del paciente, en tomas rutinarias para control epidemiológico, no indican que el paciente sufriera infección por dicho germen solo que el paciente tenia el germen en sus mucosas sin
síntomas de infección. Lógico pues llevaba ya mas de diez días ingresado en el hospital y tenia el antecedente de patología respiratoria crónica.No tiene relación causa efecto con el fallecimiento del Sr. Ismael.
((En el momento de pasar a planta de CCV el paciente está estable y se aspiran secreciones cuando lo necesita.
((En un momento dado de forma súbita e imprevista el paciente presenta una obstrucción de la cánula por un tapón mucoso y mientras se avisa al control el paciente sufre una parada cardíaca. El personal de la sala consigue reanimar al paciente en dos minutos y remover el tapón. Si no hubiera sido así el paciente no se hubiera recuperado sin secuelas neurológicas.
((La causa de la parada puede ser una complicación desencadenada por la obstrucción de la traqueotomía, pero imprevisible y que hubiera podido ocurrir en la sala de reanimación, como ocurrió posteriormente.
((El paciente reingresa en la unidad de reanimaciónpor la aparición tras la parada, de una fibrilación auricular e inestabilidad hemodinámica, inherentes a la cirugía cardiaca que se le había realizado, no a la traqueotomía.
((El paciente en reanimación, a pesar del tratamiento antiarrítmico y la administración de fármacos vasoactivos, sufre un nuevo episodio de arritmia (fibrilación auricular, fibrilación ventricular con 'torsades de pointes' que son un trazado concreto del ECG) y que precisan de cardioversión eléctrica
para reanimar al paciente.
((Tras un periodo de estabilización el paciente sufre una nueva obstrucción de la cánula que obliga incluso a que el ORL la cambie. Nuevo periodo de estabilización y nueva parada cardíaca de la que ya no se recupera.
((La causa del fallecimiento son: las patologías cardiacas que padecía y la cirugía cardiaca a la que había sido sometido. La traqueotomía siempre es realizada para conseguir la ventilación pulmonar de un paciente que lo necesita por diferentes patologías que producen obstrucción de la vía aérea superior o para proceder a una anestesia general necesaria para el tratamiento quirúrgico de muchas patologías. De ahí que no hay estudios de mortalidad ligada a la traqueotomía exclusivamente, pues siempre se realiza con enfermedades de base graves y no es posible deslindar si tiene tasa de mortalidad específica, ya que forma parte del tratamiento de estas enfermedades de base.'
Y en la conclusión
' Por todo lo expuesto encontramos que no existe error de diagnostico, ni error de tratamiento. Existe un fallo de funcionamiento del sistema que posiblemente se pueda equiparar a una perdida de oportunidad en el sentido, según la jurisprudencia, de que no fue informado de la posibilidad de una traqueotomíay por ello al paciente no se le ofreció la posibilidad de renunciar a la intervención. Naturalmente la renuncia a la intervención hubiera desembocado en una mala calidad de vida y una esperanza de vida muy corta. Por otro lado si hubiera sido informado y dado que se tuvo que realizar la traqueotomía ya hemos visto lo que pasó.
También queremos indicar que la causa de la muerte fue la arritmia cardíacaque es la causa más frecuente de muerte en este tipo de cirugía como había firmado el paciente en el consentimiento informado de la intervención. El porcentaje de fallecimiento que le fue calculado antes de la traqueotomía era de un 8 % y si hubiera sido evaluado tras la traqueotomía es posible que hubiera sido un poco más alto. Pero no podemos obviar que sin la traqueotomía no hubiera podido ser anestesiado y no hubiera podido ser intervenido.'
- En el informe de la Comisiòn de Valoración del Daño (CVD) se reproduce la conclusión de la Inspección Médica.
QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos',la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.
Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.
En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda.
En lo que se refiere a los alegados defectos en la asistencia prestada, además de los elementos de juicio que se han destacado en el fundamento anterior, se estima de especial interés reflejar ahora lo siguiente:
- En el informe de funcionamiento que obra a los folios 56 a 60 se advierte el detalle de la atención prestada al Sr. Ismael que se reproduce a continuación (el destacado 'en negrita' es nuestro):
' El paciente pasa a quirófano programado el día previsto (4 de agosto) a cargo del Dr. Jesús Manuel, pero el paciente presenta una vía aérea muy compleja que obliga a traqueotomía quirúrgica por parte del servicio de otorrinolaringología.Se evidencia tumoración supraglótica compatible con varices (diagnóstico de novo, no se había evidenciado en ninguna prueba preoperatoria). Valorado por otorrinolaringología, no precisa de tratamiento y de más estudio ('Se realiza laringoscopio directa en suspensión y se visualizo vía aérea permeable, evidenciando lesiones de aspecto varicoso en base lingual. NO SE TOMA BIOPSIA. Lesiones o controlar por ORL de zona'. Sin problemas por su parte para la cirugía).Dada la evidencia de sangrado a través de traqueostomía, se decide suspender la intervención quirúrgica programada, dado el riesgo de hemorragia derivado la heparinización del paciente (procedimiento NECESARIO para realizar una intervención de las características que necesitaba el paciente. Tras dos días de estancia en reanimación el paciente sube a planta de hospitalización en situación clínica estable, manteniendo la traqueotomía preventiva por la dificultad de intubación.
Se comenta el caso en sesión médico quirúrgica interna del servicio de cirugía cardíaca, decidiéndose nueva programación quirúrgica el día 10.08.2015, dado que en caso de no realizarse, por la severidad de las lesiones coronarias y el riesgo de infección tan alto por ser portador de traqueostomía, el pronóstico podría ser claramente desfavorable.Se adjuntan notas de evolución correspondientes al ingreso en planta de hospitalización.
(06/08/2015)
CCV DRA. Tania: Subida de reanimación tras intento de cirugía de revascularización coronaria y sustitución valvular aórtica con vía aérea difícil, evidenciándose variz glótica, y precisando de traqueostomía. Actualmente muy desanimado, tiene 'ganas de morirse', le molesta mucho la cánula de traqueostomía.
Sube con inspiron a dosis plenas, aunque no precisa de oxigenoterapia, por lo que dejamos a aire ambiente manteniendo saturaciones por encima de 98.
PLAN:
- Pendiente de reprogramar (estamos pendientes de que ORL nos diga si precisa de mayor estudio, teniendo en cuenta que se encontró una lesión varicosa y que para la cirugía va a precisar de HEPARINIZACIÓN COMPLETA)
Iniciar dieta blanda, si tolera con globo deshinchado.
- Iniciar maPiana sedestación.
- Solicitar analítica en los próximos días (tiene de los últimos días y es normal)
07/08/2015:
ORL (DRA. María Inés, 8:47 ): Se realiza laringoscopia directa en suspensión y se visualiza vía aérea permeable, evidenciando lesiones de aspecto varicoso en base lingual. NO SE TOMA BIOPSIA. Lesiones a controlar por ORL de zona.
CCV DR. Benjamín (10:23): Comentado con ORL la lesión supraglótica (varices en base de lengua) no suponen una contraindicación ni demora para la cirugía. Por tanto se reprograma al paciente para el lunes día 10 (con traqueotomía). Tras la cirugía y una vez estable, antes de decanular la traqueotomía se deberá realizar fibroscopia en CCEE de ORL.
Solicitamos de nuevo pruebas cruzadas para intervención. Avisamos a Anestesiología del cambio de parte.
ORL (DRA Apolonia, 12:43): Nos avisan porque el señor presenta importante distress respiratorio posterior a movilizarlo y sentarlo en la silla para cambiarle la cama.
Procedemos a acudir paciente se encuentra sin monitor de saturaciones y sin oxígeno porque aparentemente se encontraba bien sin distressaunque su mujer nos refiere que toda la noche ha estado fatigado.
Colocamos en la cama en hipexterision cervical, colocamos monitor y saturaciones descienden hasta 50%P02, colocamos oxígeno a l0ltrs y logra remontar.
Procedemos a movilización y revisión de la cánula. Lleva una flexometalica n. 8 con balón, no pasa sonda de aspiración porque esta tapada procedemos a irrigarla con suero fisiológico a presión y logramos pasarla corroboramos que se trata de un tapón de moco adherido, limpiamos cánula y el paciente queda con saturaciones de 99-100%.
Explicamos a enfermería mantener bajo estricta vigilancia, aspirar continuamente secreciones para evitar formación de tapón mucoso. Mantener monitoreo por 24- 72 horas y avisarnos cualquier eventualidad.
CCV Dr. Damaso (16:52): Avisan a CCV de guardia por pico febril de 38 9C. Se realiza petición de HEMOCULTIVO. Paciente con regular estado general, postrado en la cama. Portador de sonda urinaria, se queja de escozor al orinar por la sonda. Además, enfermería avisa de aumento de mucosidad de coloración amarillenta (los días previos era de color blanco y en menor cantidad según refiere enfermería y el paciente). A la auscultación pulmonar se auscultan crepitantes inspiratorios en base derecha y roncus espiratorios generalizados.
Pendiente resultado de hemocultivo.
PLAN:
- Solicito analítica de sangre.
- Solicito cultivo y antibiograma de aspirado traqueobronquial.
- Solicito Rx tórax.
- Pauto Levofloxacino + Amikacina.
08/08/2015
CCV Dr. Benjamín (9:41): Ha pasado buena noche, sin fiebre ni disnea. Buena satO2.Rx de tórax de ayer descarta condensación. Analítica con PCR elevada 72, creatinina de 1.7 y leucocitosis pero menor que en controles previos (12720 sin desviación).
Plan: Mantengo terapia AB. Tomar la temperatura durante el fin de semana y retirar sonda vesical. En principio Qx condicional el lunes en función de la evolución clínica.
09/08/2015
CCV (Dr. Everardo):Hoy buen estado general. Constantes estables.Temperatura anoche 37,4.
Esta mañana avisan por tiritona sin fiebre (37,0C) coincidente con la administración de medicación, autolimitada y de unos 10 minutos de duración. Tras ello mejoría, con buen estado general. Eupneico, saturaciones adecuadas y tendencia a la hipertensión (140/75). Sin secreción significativa al momento de la exploración.
Plan:
-Solicito analítica y RxTórax urgentes.
-Toma de temperatura seriada a lo largo de la mañana. No pauto antitérmicos.
-En función de los resultados y la evolución decidiremos si mantenemos o no en parte quirúrgico para mañana.
ORL (Dra. María Inés): ORL de Guardia:
BEG, Temperatura: 37.4 LC. Respirando a través de cánula traqueal.
Herida de traqueotomía con leve edema. Se recomienda cura diaria con betadine, aspiración de cánula traqueal y cambio diario + limpieza de camisa de cánula. (Se explica a Enfermería).
CCV (Dr. Everardo): Buena evolución clínica. Ha pasado la tarde asintomático. Sin nuevos episodios de tiritona. Temperatura máxima 37,82C.
*RxTórax: No se identifican focos de consolidación en parénquima pulmonar. Tampoco derrame pleural significativo. Tubo endotraqueal.
*ANALÍTICA:
-BIOQUÍMICA EN SANGRE: GLUCOSA 145 mg/dL UREA 40 mg/dL CREATININA 0,96 mg/dL ALT/GPT 101 U/L CLORO 104 mEq/L SODIO 142 mEq/L POTASIO 4,1 mEq/L INDICE ICTERICO 1,16 mg/dL
-HEMATOLOGIA: HEMOGRAMA SERIE ROJA HEMATIES 4,50 x 10Â6/uL HEMOGLOBINA 14,0 g/dL HEMATOCRITO 41,7 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93 fL, HBG CORPUSCULAR MEDIA 31,1 pg CONC. HBG CORPUSCULAR MEDIA 33,6 g/dL RDW-SD 41,3 fL RDW-CV 12,5 % SERIE BLANCA LEUCOCITOS 11,66 x 10Â3/uL NEUTROFILOS 9,04 x 10'3/uL LINFOCITOS 1,35 x l0'3/uL MONOCITOS 1,10 x 10Â3/uLEOSINOFILOS 0,13 x 10'3/uL BASOFILOS 0,04 x 10'3/uL NEUTROFILOS % 77,6 % LINFOCITOS % 11,6
% MONOCITOS % 9,4 % EOSINOFILOS % 1,1 % BASOFILOS % 0,3 % SERIE PLAQUETAR PLAQUETAS 173 x 10A3/tL MPV 9,7 fL PDW 11,3 fL P-LCR 23,4%
-HEMOSTASIA: T. PROTROMBINA 17,2 seg INDICE DE QUICK 77,0 % INR 1,23 T.TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV. 27,6 seg FIBRINOGENO CALCULADO 1.007 mg/dL
Plan:
- Comentado con Dra. Tania. Mantenemos programación quirúrgica para mañana.
- En caso de empeoramiento clínico mañana se valorará nuevamente antes de bajar a quirófano.
El paciente pasa buena noche, sin fiebre y con buen estado general.Sin signos de infección severa que pueda condicionar la evolución clínica del paciente en quirófano, como ya se ha especificado anteriormente, el riesgo de no realizar la intervención quirúrgica es superior a seguir dilatando la fecha de la misma, por lo que el paciente pasa a quirófano programado el día 10/08/2015. Se adjunta protocolo quirúrgico (VER HOJA ANEXA).
Posteriormente a la intervención se informa a la familia de que la cirugía ha ido bien, pero que dadas las condiciones del paciente la evolución es impredecible. Se le informa de los riesgos derivados de la intervención y de los beneficios de nuevo (ya se le explicaron previa a la primera programación de la intervención y previa a la segunda). La familia lo entiende y lo acepta y pasa a la unidad de reanimación.
Tras dos días de estancia en reanimación sube a planta de hospitalización. Cuando se avisa al personal de guardia, se informa del estado crítico del paciente, actiándose el protocolo de parada cardíaca. A la llegada del personal de cirugía cardíaca de guardia (Dr. Benjamín, Dr. Everardo) el paciente se encuentra en parada respiratoria y a posterior en parada circulatoria, por lo que se inician las maniobras de resucitación avanzadas, pasando el paciente a la unidad de reanimación en situación crítica pero estable'.
-Aello hemos de añadir lo informado por el perito judicial de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana:
A) Actuación del día 04/agosto:
1. En relación con la valoración preanestésica de la concreta situación del paciente, sí consta en el emitido por la facultativa Sra. Marcelina el 31/julio cuando dice que la vía aérea era difícil y que la posible intubación también era difícil.
2. Se refiere que en el proceso de intubación, y pese a los intentos de realizarla con distintos instrumentos, se tuvo que optar por la traqueostomía de urgencia; en la actuación escalonada no se registró en la monitorización ni desaturación ni alteración hemodinámica manteniendo las constantes en la normalidad.
3. Suspendida la cirugía cardíaca programada, la evolución clínica fue estable en la Unidad de Reanimación.
Concluye que el proceso seguido fue correcto.
Asimismo en cuanto a la valoración del paciente como obeso -que cuestiona-, sostiene que sí fue tenida en cuenta y que la descripción de 'cuello corto y ancho' no está expresadaen las exploraciones clínicas.
B) Excluye que las maniobras de intubación produjeran daño al pacientey la referencia a la tumoración supraglótica fue descartadapor el propio servicio de Otorrinolaringología.
C) Sobre el consentimiento informado señala que en el mismo consta referencia a vía difícil y probable intubación y ventilación difícil, lo que se contempla en el informe preanéstésico. Constata que esos hallazgos del informe noestán reflejados en el consentimiento informado (pág. 9).
D) Desde elpase de la Unidad de Reanimación a la planta de hospitalización se detalla la actuación de los distintos servicios, señala que dado el diagnóstico repetido de enfermería de 'limpieza ineficaz de la vía aérea', la cadencia de aspiraciones debía establecersea demandaen relación con la situación clínica, la producción y reología del moco y al estado de oxigenación y de la ventilación; y añade que ' la incidencia tanto de obstrucción completa precoz por tapón mucoso de la cánula interna en el adulto con antecedentes de SAOS con CPAP nocturna, así como el tiempo necesario para que la oxigenación arterial disminuya a valores inferiores del 60% de saturación de oxígeno determinadas por pulsioximetría no está establecida a nivel bibliográfico siendo determinantes la enfermedad base y la morbilidad previa'(pág. 17).
Finalmente, describe la cirugía cardíaca programada, el día 10/agosto,consistente en intervención con circulación extracorpórea realizándose implantación de ' prótesis aórtica biológica y revascularización coronaria incompleta a arteria descendente anterior y a marginal con arteria mamaria izquierda y derecha respectivamente. Salida de Circulación extracorpórea progresiva con excelente tolerancia hemodinámica sin vasoactivos. En ventilación mecánica invasiva a través de la traqueotomía fue trasladado a la Unidad de Reanimación, primer reingreso y dado de alta a la planta de cirugía... el día 12/8'.
Reproduce los informes de cambio de servicio y de alta de enfermería, y en el apartado ' Planta de hospitalización de Cirugía CV'del día 12 y segundo reingreso en la Unidad de Reanimación, se dice:
'En las primeras 6 horas de estancia en planta de hospitalización de Cirugía Cardiovascular, presenta nuevo episodio de obstrucción intraluminal de la traqueotomía por tapón mucoso.
Episodio con tiempo y proceder cualitativo de actuación no determinado, que desencadena parada cardiorespiratoria presenciada sin determinar tanto el ritmo cardiaco en paciente portador de marcapasos externo en cámara ventricular, como el proceder de actuación sobre la obstrucción.
Tras compresión torácica externa de 2 minutos aproximados de duración en tórax con recientes suturas metálicas por esternotomía y sin administración de fármacos,recupera ritmo cardíaco, hemodinámica y saturación de 02.
El paciente de nuevo es trasladado a la Unidad de Reanimación, segundo reingreso, sin aparentes lesiones torácicas traumáticas postcompresión externa.
En el Informe del facultativo López Rubio del Servicio de Anestesiología y en la Gráfica de Enfermería de la Unidad de Reanimacián, correspondiente al segundo reingreso, día 12/08, 'conectado a ventilación mecánica en modalidad CPAP/PS con fracción inspirada inicial de oxígeno, Fi02, 0,8 posteriormente modificada tanto la modalidad ventilatoria como la Fi02. Exploración física, presión arterial 89/55 mm Hg., en paciente con antecedentes de hipertensión arterial en fibrilación auricular con respuesta ventricular media a 144/mm. Consciente y orientado con pupilas isocóricas y normoreactivas. Pulsos presentes, buen relleno. ECG de control sin cambios con respecto a previos'.
En su segundo reingreso en la Unidad, día 12/08 a las 19:00 h en base a la Gráfica de Enfermería, la diuresis / hora en relación al peso corporal establecido de 87 kg o de 84 kg., fue en el periodo 19:00 - 23:00 h. inferior a 0,5 cc/kg., con un balance hídrico acumulado total negativo de 240 cc.
Aproximadamente a las 23:00 h en base al Informe realizado por el facultativo Porta Martin del Servicio de Anestesiología realizado el día 14/08, 'el paciente presenta tras racha de taquicardia ventricular por torsión de puntas fibrilación ventricular que, tras desfibrilación con nivel de energía de 200 julios, sale en ritmo de fibrilación auricular acompañada de hipotensión. Se realiza expansión de volumen y apoyo farmacológico y se mantiene estable durante las siguientes horas'.
'Ecocardiografía postreversión de la fibrilación ventricular sin registrarse dilatación de la cámara ventricular tanto izda como dcha, con depresión moderada de la función sistólica tanto Izda sin especificar valor, como Dcha con un TAPSE de 14 mm. Prótesis biológica aortica no obstructiva'.
Por lo expuesto, no queda claramente determinada la posible causa de la taquicardia ventricular por torsión de puntas seguida de fibrilación ventricular.
En resumen, paciente en fibrilación auricular de reciente comienzo post-desfibrilación, portador de marcapasos cardiaco externo sin quedar reseñado en los informes el estado operativo del mism. en ventilación mecánicacon adecuadas inicialmente saturaciones de oxigenopor pulsioximetría y detección aislada única de hiperoxemia, sin hipocapnia con normal valor del pH sin explicitar lactato en los datos aislados de una gasometría y con trazado ECG sin cambios con respecto a previos. Datos del Informe del facultativo Santiago.
En la Evolución de Enfermería, la enfermera Vanesa refiere a las 04:00 h de la madrugada del día 13/08 'sudoración excesiva que marca con 6 cruces y desadaptación de la ventilación mecánica invasiva. Tras consulta médica y pese a las medidas adoptadas, persiste el paciente con marcada sudoración y desadaptado, por lo que por orden médica se inicia la administración de bloqueante neuromuscular intravenoso, relajante muscular. Secreciones espesas'.
La diuresis/hora en relación al peso corporal establecido de 87 kg o de 84 kg., fue en el periodo 23:00 - 07:00 horas, superior a 0,5 cc/kg., con apoyo de vasoactivos y de furosemida, con balance hídrico acumulado total a las 05:00 h del día 13/08 positivo de 485 mL.
En el Informe de Alta de Hospitalización realizado por el facultativo Santiago de la Unidad de Reanimación 'A las 07:00 h obstrucción de la cánula de traqueotomía con dificultad para ventilar al paciente, se ventila con mascarilla fastrack y el Otorrino de guardia cambia la cánula consiguiendo saturaciones del 97% sin determinar la fracción inspirada de oxígeno.Concomitantemente presenta arritmia cardiaca sin especificar y parada cardiaca en pacientecon marcapaso externo sin conocer estado de operatividad y programado en modalidad WI, sin respuesta a las maniobras de reanimación instauradas. Exitus a las 07:47 del día 13/08'.
El paciente presentó en ventilación mecánica aproximadamente en las primeras 12 horas de su segundo reingreso en la unidad de Reanimación, una tercera obstrucción intraluminal de la traqueotomía. Durante su evolución hospitalaria, ha presentado dos en planta de hospitalización y una en la Unidad de Reanimación.
En resumen, a pesar de las reiteradas observaciones y diagnósticos expresados en los Informes de Enfermería, el último en la evolución de Enfermería de la Unidad de Reanimación realizada por la enfermera Vanesa en el turno de noche del día 12-13/08: 'Secreciones espesas', de la administración de agentes muco activos nebulizados, de la antibioterapia, de la colaboración estrecha del Servicio de ORL y del mantenimiento de un adecuado estado de hidratación dado que el balance hídrico acumulado total establecido a las 07:00 h del día 13/04 fue de 220 cc negativo, no fueron suficientes para prevenir en el manejo de la vía aérea instrumentalizada la reiterada obstrucción intraluminal completa de la traqueotomía y en última instancia su fatal consecuencia.
Pese al resultado final, el proceder de actuación frente a las complicaciones fueadecuado'.
A la vista de todo ello no se consideraacreditado que hubiera desatención en el seguimiento de la limpieza de la cánula. Se especifica por parte del Servicio de Otorrinolaringología las pautas a seguir, y es claro que se produjeron obstrucciones en la cánula, pero también que fueron atendidas por el personal sanitario y que los 'otorrinos' acudieron al ser requeridos. A pesar de los alegatos de la parte actora en ese orden de cosas, y aun admitiendo que lo apropiado en la opinión del perito judicial es que es actividad se realizara 'a demanda' ello no obsta a constatar que conforme se desprende de la historia clínica el paciente fuera atendido de acuerdo con los protocolos establecidos y que los dos episodios que sufrió por taponamiento de la cánula fueron resueltos. Como se ha especificado al transcribir parte del informe de la Inspección Médica: ' Los cuidados de la traqueotomía en planta, ya sea de reanimación o la sala de cirugía cardiovascular son los indicados en los protocolos de enfermeríaque acompañamos en la bibliografía. Aire humidificado (inspiron), irrigación con suero y fluidificantes cuando se precise y aspiración de las secreciones a la demanda, pues la aspiración continua está contraindicada según dichos protocolos. En algunos momentos se monitorizó al paciente hasta conseguir estabilizarlo.
· La cantidad de moco y su grado de viscosidades una característica de cada pacienteen función de sus antecedentes, su constitución, su metabolismo y la existencia o no de infecciones que en este caso fueron descartadas y la propia presencia de la cánula de traqueotomía.'
Pero, sobre todo, el alegato básico de la parte actora, que reitera en conclusiones sobre que no sólo no se realizaron en tiempo y forma los cuidados estrictos que requería el paciente pautados por el Servicio de Otorrinolaringología sino que ello provocó dos paradas cardiorrespiratorias 'agravando su estado y llevándolo a la muerte'son extremos que no están en realidad acreditados. Ni los informes emitidos en el expediente administrativo ni, sobre todo, la pericial judicial permitenapoyar esa afirmación, esto es, que hubiera relación de causalidad entre las alegadas desatenciones en el cuidado de la limpieza de la cánula y el fatal desenlace: ni de la documentación médica examinada ni de la prueba pericial se deduce tal cosa en los debidostérminos de certidumbre, prueba que fue ratificada ante el tribunal y que en este orden de cosas confirmó lo ya informado en el dictamen pericial ante el cumplido interrogatorio de la parte actora en ese acto.
Todos los informes son contestes. No hay prueba técnica, por tanto,de que las alegadas faltas de atención fueran causales delfallecimiento del paciente. No hay razón técnica que ampare la lectura de la documentación clínica que se preconiza por la parte actora. La pericial practicada en el presente recurso no permite amparar su planteamiento.
No se puede olvidar que el paciente acaba de salir de una intervención quirúrgica de sustitución de la válvula aórtica ni que en el consentimiento informado suscrito se le informaba de que tenía una probabilidad de mortalidad alta, un 8 %, por alguna de las causas que posteriormente se presentaron, arritmias y parada cardiorrespiratoria -tal como se recuerda por la Inspección Médica-. Sobre esa base, además, no se puede hablar de daño desproporcionado, al hallarse el resultado dentro de los riesgos posibles.
Es por ello que no se considera acreditada infracción lex artis causalmente eficiente del daño.
Finalmente, debe señalarse que en el escrito de conclusiones se solicita en otro sí la práctica de determinada prueba testifical como diligencia final, consistente en testifical de lasfacultativas que identifica prueba que ya había sido denegada durante el proceso. En todo caso, no se advierte justificación para reconsiderar lo acordado teniendo en cuenta sobre todo que no se ha cuestionado la integridad del expediente administrativo antes de la formalización de la demanda ni que se haya reflejado correctamente en la historia clínica la intervención del servicio de Otorrinolaringología.
QUINTO.-En relación con la infracción del derecho a la información, su contenido se halla en la legislación estatal y autonómica y su vulneración constituye un supuesto de infracción de la lex artis susceptible de ser indemnizada, siempre que esté vinculada a la generación de un daño. Para advertir la extensión y alcance del derecho a la información vale remitirse, por todas, a la reciente STS 140/2021, de 04/febrero, recurso 3935, Sección 5ª 2, que examina también la normativa autonómica valenciana de referencia en el tema vigente en el momento de los hechos, la Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana que fue sustituida por la Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de la Generalitat, de Salud de la Comunitat Valenciana (excepto el art. 22.1 - referido al contenido de la historia clínica, tema de capital importancia-, que mantiene su vigencia hasta que se proceda a su desarrollo reglamentario).
Pues bien, se parte de dos premisas:
Primera: La valoración de infracción del derecho a la información tiene que estar asociada a la producciónde un daño. Es éste un elemento de juicio clave. Así, la ausencia u omisión de consentimiento informado constituye, como recuerda el Tribunal Supremo en la citada sentencia, en sí misma y por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente y causa un daño moral cuya indemnización no depende del acto médico realizado ni de su acomodación a la lex artis, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente, de modo que el incumplimiento de los deberes de información solo deviene irrelevante y no da derecho a indemnización cuandoel resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o en la asistencia sanitaria.
Segunda: El daño que se produce es moral.
En el presente caso, se relaciona esa falta de información con la traqueostomia que hubo que practicar ante la intubación difícil. El daño se identificaríacon la traqueostomía que hubo que realizar.
Sin embargo, la realización de la traqueostomía, cuya constancia en el documento de consentimiento informado de la anestesiaes también echada en falta por la Inspección Médica, no es daño como tal. En efecto, el obstáculo para apreciar responsabilidad patrimonial derivada de la aducida infracción del derecho a la información del paciente es que no nos hallamos ante 'daño' comotal pues el daño en el presente caso es, desgraciadamente, el fallecimiento del paciente. Y la realización de esa traqueotomía no está acreditado queestérelacionada con aquél, tal como se ha establecido a través de la prueba practicada; ello al margen de que la traqueotomía fue indispensable para la realización de la intervención cardíaca.
En consecuencia, no advierte infracción del derecho a la información susceptible de generar responsabilidad patrimonial sanitaria.
Es por ello y de conformidad con la doctrina expresada que se considera que procede la desestimación del recurso.
SEXTO.-En los términos del art. 139LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas dado que la Administración no llegó a dictar resolución expresa.
Fallo
1º Desestimamos el recurso n.º 219/2018 interpuesto por DÑA. Ángeles, D. Genaro Y D. Gervasio frente a la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por los ahora demandantes el 26/febrero/2014.
2º No hacemos expresa imposición de costas.
Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).
Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.
