Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 831/2021, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 198/2019 de 12 de Noviembre de 2021

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000198/2019

N.I.G.: 46250-33-3-2019-0001318

SENTENCIA Nº 831/2021

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2ª

Ilmos. Sres. Ilmas. Sras.:

Presidenta

DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados/as

DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO

En VALENCIA, a 12 de noviembre de 2021.

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 198/2019, seguidos entre partes, de la una y como demandantes, DÑA. Evangelina, D. Roberto y DÑA. Florencia, representados por el ProcuradorD. Carlos Solsona Espriu y defendidos por el Letrado D. Francisco Javier Bruna Reverter; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; habiendo comparecido como codemandado el CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA, representado por el Procurador D. Rafael Francisco Alario Mont y defendidopor la Letrada Dña. Eva Penedés Pablo; recurso interpuesto contra la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 20/septiembre/2017.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 20/septiembre/2017.

SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.

En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la parterecurrente en la cantidad total de 145.000 €más intereses legales y con costas a la demandada.

Las demandadas contestaron a la demanda mediante sus respectivos escritos en los que se pide se dicte sentencia que la desestime.

TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 19/octubre/2021.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimatoria desestimación presunta dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO.-Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes:

A) En cuanto a los hechos:

El padre y esposo de los demandantes, D. Ovidio, de 80 años de edad presentaba los siguientes antecedentes médicos: hipertensión arterial en tratamiento, tabaquismo, hipercolesterolemia, infarto agudo de miocardio en septiembrede 2015 que precisó dos stents coronarios y en tratamiento; y pancreatitis aguda por coledocoliatisis que precisó una posterior colecisctectomía laparoscópica en 2008.

El 30/junio/2016 se le realizo un TAC abdominal y pélvicoque demostró una masa renal izquierda compatible con diagnóstico de carcinoma renal con afectación hiliar y de la grasa peri-renal, observándose además la secuela de un infarto renal derecho, paniculitis mesentérica y divertículos en colon descendente sin signos de diverticulitis.

El 22/julio/2016 consultó enurgencias del Hospital General (HG, en adelante) por dolor abdominal de entre 2 y3 meses de evolución; fue valorado por el urólogo de guardia quien descartó la patología renal como origen del dolor abdominal, recibiendo el alta con los diagnósticos de masa renal izquierda y dolor abdominal inespecífico.

El 17/agosto/2016 en el centro de salud de San Isidro se le diagnosticó de posible artrosis de cadera y el 18/agosto se anotó en el seguimiento evolutivo el resultado de una resonancia nuclear magnética que demostró una masa en polo inferior renal izquierdo compatible con tumoración con signos de infiltración de la vena renal sin adenopatías significativas.

El 04/octubre fue diagnosticado en el centro de salud de anemia ferropénica pautándose hierro oral.

El 09/diciembre/2016 en el HG se le practicó una intervención quirúrgica programada en la que se apreció la masa renal izquierda. Se realizó una nefrectomía radical izquierda y tras la extracción renal con colocación de drenajes se procedió al cierre de la herida. El diagnóstico fue de un carcinoma urotelial papilar sólido de alto grado que infiltraba 2/3 del parénquima renal con margen ureteral afecto y embolización linfática tumoral.

Ingresa en el postoperatorio de ese día, 09/noviembre/2016, en UCI para control de postoperatorio inmediato y se anota que a su llegada presenta deposiciones melénicas abundantes (cuadro de ocho días de evolución según comenta el paciente y en tratamiento con hierro oral por su médico de cabecera) y hematoquecia, diagnosticándose de anemia y precisando transfusión de dos concentrados de hematíes. Se comenta con digestivo de guardia que ante la cronicidad del cuadro y la estabilidad el paciente recomiendan estudio endoscópico de forma programada.

Estando el paciente estabilizado hemodinámicamente sin dolor abdominal y con buena diuresis se le pasó la sala de hospitalización de Urología a las 13:55 horas del día 9/noviembre.

En una endoscopia urgente de ese día se demostró una duodenitis isquémica con restos de sangrado.

El día 14/noviembre se le realizo un angioTAC abdominal que demostró un infarto en el polo inferior del bazo y un trombo con oclusión completa en el origen de la arteria mesentérica superior con severo engrosamiento parietal de la totalidad de las asas de intestino delgado, colon ascendente y transverso hasta ángulo esplénico sin afectación de la arteria mesentérica inferior ni sus asas tributarias y cuya conclusión fue ' proceso isquémico extenso de territorio de la arteria mesentérica superior secundario a trombo en el origen de la misma'.

Al día siguiente se solicitó por Urología una consulta por el servicio de digestivo para valorar necesidad de sonda rectal; la respuesta de la Dra. Agustina del servicio de digestivo fue que se trataba de una isquemia duodenal por trombosis de la mesentérica superior, que procedía seguimiento y valoración por cirugía vascular puesto que desdeel punto de vista de la patología digestiva no se podía hacer más.

Tras una consulta a cirugía vascular, respondió a las 13:59 del día 15, servicio que señala que valorado por angioTac se objetiva placa de calcio tanto en origen del tronco celiaco, como de la mesentérica superior con trombosis el origen de la misma y se recomendaba la realización por parte de radiología de arteriografía y angioplastia-stent de la arteria mesentérica superior.

El día 16 fue valorado por cirugía desestimándose la intervención quirúrgica urgente y en el laboratorio se detectó la presencia deanticoagulante lúpico positivo.

A las 00:40 del día 17 ingreso en la UCI desde la sala de cirugía por empeoramiento y ensituación de shock, falleciendo a las 04:41 de ese día.

B) En la demanda se reproducenlas consideraciones médico legales del informe que se aporta con la demanda emitido por D. Santiago, especialista en medicina interna y jefe de sección de medicina interna del hospital infanta Sofía de Madrid.

El argumento central que se sostiene es que ante una duodenitis isquémica que cursa con una hemorragia digestiva estaba indicado desde el día 09/noviembre un angioTAC urgente para poder establecer la presencia y localización del trombo o émbolo causante de la isquemia intestinal, angioTAC que no se realizó hasta el día 14/noviembre, con una demora no justificada de cinco días. Si se hubiera realizado ese diagnóstico precoz, se agrega, se hubiera podido realizar por un radiólogo intervencionista una trombextomía endovascular curativa que había evitado las complicaciones y el fallecimiento del paciente.

En el escrito de conclusiones, al valorar la ratificación del dictamen pericial aportado con la demanda, se destaca de nuevo la tardanza en realizar el angioTAC y se señala lo que se contiene en el informe de PROMEDE cuando indica que no se dispone de la historia clínica ni 'evolutivos' en planta de Urología así como la consignación de que 'No consta durante su ingreso en UCI datos de dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica. No se aportan anotaciones de las IC realizadas a Digestivo', poniendo de relieve que sus conclusiones se realizan a falta de la documentación que apunta lo que en la demanda se considera de importancia de cara a la valoración de la 'facilidad probatoria'.

C) Se aduce la doctrina de la pérdida de oportunidad y el principio de facilidad de la prueba y se reclama la cantidad de 140.000 euros.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la procedencia de la desestimación del recurso.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras exponer los hechos que se deducen del informe de la Inspección Médica (folio 311 y siguientes) y señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la inexistencia de relación de causalidad entre el actuar de la Administración sanitaria y los daños alegados así como inexistencia demala praxis y no concurrencia de 'falta de oportunidad'. Se hace específica referencia al Informe de Funcionamiento del Servicio de Urología HG, el Dictamen de orientación y al de la Inspección Médica y a sus conclusiones.

En la contestación del CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALÈNCIA y MAPFRE se sostiene que conforme a la documentación e informes emitidos la actuación sanitaria fue en todo momento correcta. Se refiere de forma específica al informe del Jefe del Servicio de Urología (folio 314) y al del Jefe del Servicio de Cirugía Vascular (folio 309). Se rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial y en lo que respecta a la cuantía reclamada, se alegaque en todo caso se estaría ante una pérdida de oportunidad y habría que valorar los antecedentes del paciente y la gravísima enfermedad de la que estaba siendo atendido.

CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes:

-El informe de D. Santiago,aportado por la actora Dr. en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina interna, según expresa, junto con otras cualificaciones que aparecen en el encabezamiento sobre suidentificación. En el mismo se señala que en la actualidad el angio-TAC es la prueba diagnóstica de referencia para la isquemia intestinal, que para el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda es fundamental el diagnóstico precoz: una demora superior a 12 horas empeora el pronóstico y las superiores a 24-36 horas suelen evolucionar fatalmente causando la muerte del paciente a través de las complicaciones de la isquemia intestinal. Añade:

' El tratamiento consiste en liberar la obstrucción arterial causada por el trombo; aunque puede realizarse mediante cirugía abierta con una laparotomía la terapia endovascular se ha convertido en la actualidad en un procedimiento resolutivo que permite a un radiólogo, sin necesidad de abrir el abdomen, a través de un catéter vascular llegar al interior de la arteria mesentérica obstruida y proceder a la disolución del trombo o trombolisis y, o a la colocación de un 'stent' (puenteo de plástico) que permite sin apenas riesgos recanalizar la arteria y reabrir el flujo de sangre.

En ocasiones después del tratamiento endovascular puede ser necesaria una laparotomía para evaluar la extensión y la gravedad de la isquemia intestinal por si fuese preciso resecar algún segmento intestinal no recuperable. La isquemia mesentérica aguda por trombosis de la arteria mesentérica es mortal sin tratamiento en el 100 % de los casos y si es posible el tratamiento endovascular del trombo la tasa de mortalidad se reduce e incluso se evita en aquellos casos con instauración precoz del tratamiento.

En conclusión en pacientes con isquemia mesentérica oclusiva arterial la revascularización intestinal reduce la mortalidad y por su eficacia y escasos riesgos se considera de lección sobre todo en los pacientes frágiles y ancianos'.

Y sus 'Consideraciones médico-legales' son las siguientes:

' 1. Que es cierto que D. Ovidio falleció durante el postoperatorio de una nefrectomía radical izquierda indicada por un carcinoma urotelial, a causa del shock causado por una isquemia mesentérica aguda producida por la trombosis de la arteria mesentérica superior.

2. Que es ciertoque en el postoperatorio inmediato en UCI presentó una hemorragia digestiva secundaria a una duodenitis isquémica.

3. Que ante una duodenitis isquémica y que cursa con una hemorragia digestiva estaba indicado desde el 9 de noviembrede 2016, para poder establecer la presencia y localización del trombo o émbolo causante de la isquemia intestinal, realizar un angio-TAC urgente y que en el presente caso se realizó el 14 de noviembre por tanto con una demora no justificada de cinco días.

4. Que si se hubiese diagnosticado precozmente de la isquemia intestinal aguda causada por trombosis de la arteria mesentérica superior, y no con cinco días de demora, se hubiera podido realizar por un radiólogo intervencionista una trombectomía endovascular curativa que habría evitado las complicaciones y el fallecimiento del paciente'.

- Del informe médico-pericial de orientación (folio 281 y siguientes), en relación con el caso dice:

'Nos encontramos ante una paciente de 81 años que es intervenido de forma programada tras diagnosticarse tumoración renal izquierda y posible metástasis suprarrenal realizándose nefrectomía radical izquierda comprobándose infiltración de grasa perirrenal, adenopatías parahiliare y paraaórticaas e infiltración del pedículo vascular.

Durante el postoperatorio se evidencian deposiciones melénicas y hematoqueciarefiriendo por primera vez el paciente cuadro de 8 días de evolución y estaren tratamiento con Fe oral pautado por su MAP. Dicha información no se facilitó de forma previa a la intervención.

Se interconsulta a Digestivo que realiza endoscopia urgente diagnosticándose dudodenitis isquémica decidiéndose estudio programado.

No consta durante su ingreso en UCI datos de dolor abdominal o inestabilidad hemodinámica. No se aportan anotaciones de las IC realizadas a Digestivo.

Una vez en planta se realiza angio TAC que diagnostica isquemia intestinal secundaria a trombo de la MS interconsultándose al Servicio de Urología según consta en el informe de intervinientes aportado y firmado por el Jefe de Servicio de Urología.

Dada la situación clínica del paciente se desestima intervención pese a ser reevaluado falleciendo 72 h después.

No se dispone de la HC en planta de Urología ni de las IC realziadas a Digestivo o Cirugía; se desconoce el momento del inicio del dolor que hizo sospechar el tratamiento de cara a valorar un posible retraso diagnóstico.

Sea como fuere, el paciente se manejó de forma multidisciplinar por los Servicio de Intensivos, Urología, Digestivo y Cirugía. El paciente de 81 años fue intervenido realizándose nefrectomía por tumoración localmente avanzada presentando en el postoperatorio una trombosis de la arteria mesentérica superior con el resultado de isquemia.Los servicios intervinientes no consideraron al paciente candidato para intervención urgente dada su delicada situación clínica (recordemos que el riesgo anestésico previo era muy importante).

Entendemos, a falta de la documentación señalada y de forma preliminar, que un diagnóstico realizado de forma más precoz no habría cambiado el plan de actuación ni por tanto el pronóstico del paciente.

IV.-CONCLUSIÓN

Del estudio preliminar de la información aportada puede concluirse de forma preliminar que no existen datos que puedan sustentar la reclamación presentada.'

- En el informe de la Inspección de Servicios.Se reproduce a continuación parte sustancial del mismo, el 'juicio crítico sobre los hechos' a fin de precisar debidamente los elementos de juicio que concurren en el presente caso:

'Con el objeto de aclarar la terminología utilizada en los informes, se precisa hacer una serie de consideraciones sobre la patología del paciente:

- Hemorragia digestiva baja (HDB): Emisión de sangre por el ano proveniente de cualquier lugar del intestino por debajo del ángulo de Treitz en el yeyuno proximal.

- Melena: Emisión de heces de color negro azabache, brillantes, pegajosas y con un olor

característico.

- Hematoquecia: Emisión de sangre rojo-vinosa, generalmente sin heces acompañantes.

- Rectorragia: Emisión de sangre roja rutilante, aisladamente o mezclada con la deposición.

- La isquemia o infarto de las arterias mesentéricas ocurre cuando una de las tres arterias que se originan en la aorta se obstruye, evitando de este modo la irrigación del intestino grueso y delgado.

- El suministro de sangre a los intestinos se puede bloquear repentinamente por un coágulo de sangre (émbolo). Los coágulos con más frecuencia provienen del corazón o de la aorta. Es más común observar estos coágulos en personas con ritmos cardíacos anormales como la fibrilación auricular.

- Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se han asociado, en diferentes series de casos, con esta afección son aterosclerosis (90%), enfermedad cardíaca (85%), hipertensión arterial sistémica (85%), fibrilación auricular (75%), tabaquismo (50%), uso de digitálicos (50%) y obesidad (40%) 3.

- La trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) representa el 15% de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombótico.

- Sigue siendo, por desgracia, una enfermedad grave y muchos pacientes fallecen a pesar de instaurar un tratamiento correcto.

-La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad con alta mortalidad, por lo que un diagnóstico precoz es esencial para un tratamiento correcto y consecuente mejoría de pronóstico. La IMA es una condición potencialmente mortal que conduce a isquemia intestinal y con ello a una elevada mortalidad debido a la sintomatología inespecífica.

- El diagnóstico de Isquemia Mesentérica Aguda en una fase precoz no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, la mortalidad es desproporcionadamente elevada (> 70%).

- Casi todos los pacientes con IMApresentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales.Solo cuando la oclusión se prolonga durante horas, aparece un vasospasmo que al agravar la hipoxia conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis.

La sospecha clínica debe aumentar cuando un dolor de tales características incide en un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.

- El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, también puede ser provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistémicas. El término dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluación.

- Debemos diferenciar el concepto de abdomen agudo de un cuadro de dolor abdominal. El abdomen agudo puede definirse como un cuadro clínico caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusión del estado general. Exige un enfoque sistemático y ordenado para establecer un diagnóstico precoz, ya que con frecuencia implica la consideración de una intervención quirúrgica y porque la vía final común es la peritonitis, que suele seguirse de shock, insuficiencia renal aguda, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis y cifras elevadas de mortalidad.

- La mayoría de los clínicos resaltan las dificultades que comporta establecer un diagnóstico etiológico correcto ante un DAA. Sólo el 60% de los casos subsidiarios de ingreso son diagnosticados correctamente. Por todo ello, debemos considerar el DAA como un auténtico desafío clínico.

- Angio-TC: es un método diagnóstico no invasivo, rápido, fácilmente disponible y que no necesita preparación. Es de elección en las Hemorragias Digestivas Bajas activas con inestabilidad hemodinámica cuando la endoscopia alta es normal o no se puede realizar. Precisa de la administración de contraste yodado intravenoso, siendo diagnóstica cuando se objetiva extravasación de contraste a nivel de la luz intestinal o detecta imágenes de repleción típica de lesiones sangrantes. Detecta sangrados a débitos tan bajos como 0,3 ml/min, inferior al que necesita la angiografía si no se realiza de forma selectiva, y semejante a los requeridos por la gammagrafía.

# Tal como se reconoce en la reclamación presentada el paciente tenía como antecedentes los siguientes factores de riesgo '...hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia y un infarto agudo de miocardio en septiembre de 2015 que precisó dos stents coronarios ...'.

# Respecto al tabaquismo, consideramos como información más exacta, la del informe de Pre-anestesia y de UCI que indica 'ex-fumador desde hace 1 año de 2-3 puros al día (desde los 18 años).', ya que probablemente dejó de fumar tras el infarto de miocardio que ocurrió en noviembre de 2015. Como ex-fumador No deja de ser un factor de riesgo importante, pero hay que indicar la información que consta en la historia clínica, ya que en el mismo informe de preanestesia, también se indica que es NO fumador.

Como ya se ha indicado el 18/04/16 consultó con médico de atención primaria por dolor suprapúbico acompañado de nicturia 3-4.

# Consta que el 22/07/16, acudió a urgencias por dolor abdominal de 2-3 meses de evolución, en el que el paciente manifestó su preocupación por el resultado del TAC ya realizado. Ese mismo día, tras valoración del TAC y con las exploraciones complementarias realizadas (radiografía de tórax y abdominal, analítica completa de sangre y orina), junto con la exploración física realizada, se descartó su patología renal como origen del dolor abdominal, siendo el juicio clínico el de dolor abdominal inespecífico. Con el tratamiento pautado en urgencias, mejoró por lo que fue dado de alta con interconsulta con urología que fue valorado el 28/07/16.

# Por lo tanto, sí que se realizaron pruebas diagnósticas, por eso se llegó al diagnóstico de dolor abdominal inespecífico. Como ya se ha indicado con anterioridad,es muy difícil el diagnóstico y en el caso de este paciente no se manifestó como un dolor abdominal agudo que hubiera obligado a realizar el diagnóstico diferencial con un abdomen agudo por el riesgo de peritonitis.

# En fecha 30/09/16, la anestesista anotó en la Hoja de informe de Preanestesia que:

'Informo de importante riesgo quirúrgico A.S.A. III'.

# En fecha 09/11/16 fue intervenido, siendo el diagnóstico postoperatorio el de tumor renal izquierdo localmente avanzado (como consta en la hoja de informe operatoria), pasando a UCI en el que se anotó que:

A su llegada a la unidad, deposiciones melénicas abundantes, (cuadro de 8 días de evolución según comenta el paciente, en tratamiento con Fe oral pautado por su médico de cabecera) y hematoquecia. Se comenta con digestivo de guardia, que ante la cronicidad del cuadro y la estabilidad del paciente, recomienda estudio endoscópico de forma programada. Anemia y coagulopatía a su llegada de quirófano, se transfunden 2 CH + 2 PFC, con buen rendimiento.

# Sobre el tratamiento con hierro oral pautado por médico de atención primaria, no consta que se comunicara tras el ingreso, ni tampoco consta que la consulta con el médico de atención primaria cuando le prescribió el hierro fuera por la hematoquecia.

# En esa misma fecha 09/11/16, se practicó gastroscopia urgente por sospecha de HDA (hemorragia digestiva alta) como consta en la historia clínica (página 11 de 130), llegando al diagnóstico de duodenitis isquémica.

# En el informe de alta médico de UCI de fecha 17/11/16 se indicó que:

'En el postoperatorio inmediato presenta episodio de dolor abdominal con melenas el día 14/11realizándose gastro-colonoscopia: duodenitis isquémica . En el angioTAc realizado el mismo dia se observa: trombosis MESENTERICA SUP + TRONCO CELIACO. Se valora por los servicios de cirugía el 16/11 quien desestima actitud quirurgica urgente, urología y Rx. intervencionista para valorar realización de trombectomia. Nos avisan desde sala por empeoramiento clínico del paciente a las 00'40h por presentar cuadro de hipotensión y desaturación refractaria por lo que procedemos al ingreso del paciente en la Unidad. Ante el mal estado general se inician medidas de soporte vital avanzado .

# Siendo la última evolución:

A su llegada paciente taquipneico y disneico con VMK0.5 con reservorio y sat 80%, hemodinámicamente muy inestable con TA 60/20 mmH llegando a TA 40/15 mm hg a pesar de pciv de Eva a dosis elevadas, presenta además taquicardia supraventricular con una FC en torno a 180-190, se desfibrila al paciente en 3 ocasiones, y previo inicio de pciv de amiodarona. Se procede a IOT y conexión a VM. Pese al soporte vital avanzado el paciente no responde a las medidas terapéuticas procediendo al fallecimiento a las 04.41 h.

# Respecto al retraso del angio-TAC al que se refiere en la reclamación, no consta que así ocurriera, puesto que si se hubiera considerado urgente, se habría realizado sin más esperas, ya que los facultativos también valoran la posibilidad de poder solucionar la situación mediante cirugía o radiología intervencionista.

# Respecto a lo que se indica en la reclamación, cabe indicar que el pacientehabía sido intervenido de un tumor renal, y que por lo tanto, la sala de hospitalización que le correspondía tras la intervención quirúrgica y estabilización era la de Urología. Estuvo en UCI tras la cirugía, cuando empeoró fue nuevamente llevado a la UCI.

# Respecto a si el manejo de una hemorragia digestiva, debe realizarse en una Unidad de sangrantes de Digestivo o en una UCI como se indica, es una decisión de los diferentes Servicios implicados, en los que para ello influye, valorar cuál es la patología más grave y si requiere cuidados específicos continuados de la especialidad. En este sentido, siempre en el hospital se realizan interconsultas con las diferentes especialidades y acuden los facultativos a salas de hospitalización que no son siempre las que le corresponden al Servicio. Se adjuntan las interconsultas realizadas, así como las valoraciones.

# La indicación de la cirugía se ofrece como mejor opción y se entrega el consentimiento informado, en el que constan las posibles complicaciones de la cirugía.La extirpación del tumor renal, era una intervención quirúrgica importante, asumiendo, complicaciones y riesgos de la cirugía que habían sido valoradas. Si el facultativo, hubiera considerado la no actuación o no cirugía sobre el tumor como mejor opción, proponiendo seguimiento, hubiera sido otra opción que no llegó a contemplarse, y que suele ocurrir cuando el riesgo es mucho mayor que el no actuar sobre el propio tumor.

4. CONCLUSIONES:

· La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una patología con muy alta mortalidad, a pesar del tratamiento correcto, al que hay que añadir la comorbilidad asociada del paciente, que en este paciente además de la edad (80 años) era: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia e infarto agudo de miocardio.

· Como ya se ha indicado en el apartado anterior, el diagnóstico de IMA en una fase precoz no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos.

· La atención sanitaria recibida por el paciente, fue en todo momento correcta en tiempo, forma y clínicamente acorde con las necesidades asistenciales (médico-quirúrgicas) sanitarios que el paciente requería, en cada momento.

· Que tras el estudio exhaustivo y detallado de los documentos que obran en el presente expediente, así como de las Historias Clínicas correspondientes tanto de Atención Primaria como la del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, se puede concluir, que la actuación profesional de los médicos que le atendieron fue correcta y adecuada para el proceso que padecía el paciente yno se ha encontrado relación de causa-efecto entre el tratamiento médico quirúrgico prescrito y el fallecimiento del paciente, sino que este último forma parte de la evolución impredecible de la patología del paciente, que ya era de importante riesgo quirúrgico antes de la cirugía.

· Con todo ello, no puede llegar a establecerse, con el sólo examen de los antecedentes clínicos, que el lamentable fallecimiento del paciente, guarde una relación de causalidad con una defectuosa asistencia sanitaria.

· Sí que existe documento de consentimiento informado de fecha 12/08/16 firmado por el paciente, en la que entre otros se indica que es una cirugía importante, en el que la dificultad y gravedad de ella, depende de la enfermedad del riñón (más en caso de tumor, como fue este paciente) y de las características del enfermo, que aumenta en los pacientes muy obesos, en los de mayor edad, en los que tienen problemas respiratorios, cardíacos, diabéticos, etc. Se consideró que era la mejor opción, la de realizar la cirugía, pero que el paciente podía no aceptarlo. Se indica también posibles lesiones de otras vísceras (intestino, bazo, hígado...) a veces de consecuencias imprevisibles. Así como lesión vascular importante (vena cava, aorta, arteria y venas suprarrenales, etc.).'

QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda. Se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis:

Partimos de que el juicio diagnóstico de la UCI al fallecimiento del paciente es el siguiente: 'TROMBOSIS MESENTÉRICA SUP Y DE TRONCO CELÍACO. POSTOPERATORIO DE NEFRECTOMÍA IZQUIERDA. HIPOTENSIÓN REFRACTARIA A TTO E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA'

La cuestión básica aquíes si cabe establecer es si ha una infracción de la lex artisad hocy establecer a partir de ahí relación de causalidad entre el daño sufrido por el paciente, su fallecimiento, y lo que se considera una demora injustificada en la realización de una determinada prueba diagnóstica que es exactamente el angioTAC -la infracción de la lex artis que se invoca-.

El perito de la parte actora subraya la importancia del diagnóstico precoz de una isquemia mesentérica aguda (IMA), lo cual es corroborado por el resto de los informes.

Pero es importante recordarcuál fue el juicio diagnóstico ante ellamentable fallecimiento del paciente.

Como se recuerda en el informe de la Inspección Médica, la IMA es una patología con muy alta mortalidad, a pesar del tratamiento correcto, a loque hay que añadir la comorbilidad asociada del paciente, que en este paciente además de la edad (80 años) era: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia e infarto agudo de miocardio.

No podemos olvidar tampoco que su ingreso en el centro hospitalario se produjo para ser intervenido de forma programada por habérsele diagnosticado unatumoración renal izquierda y posible metástasis suprarrenal precisamente por el Servicio de Urología(folios 292 y 293), que por ello se le practicó una nefrectomía radical izquierda ' comprobándose infiltración de grasa perirrenal, adenopatías parahiliares y paraaórticaas e infiltracióndel pedículo vascular', según se expresa en el informe de orientación y en el informe de la hoja operatoria (folio 294).

Tras la intervención, el 09/noviembre, en la UCI se consigna que el paciente presentó deposiciones melénicas abundantes (cuadro de 8 días de evolución según comenta el paciente, en tratamiento con Fe oral pautado por su médico de cabecera) y hematoquecia; pero también se añade que 'se comenta con digestivo de guardia, que ante la cronicidad del cuadro y la estabilidad del paciente, recomienda estudio endoscópico de forma programada.'

Por tanto, el mismo día de la intervención, el 09/noviembre, se practicó gastroscopia urgente por sospecha de HDA (hemorragia digestiva alta) como consta en la historia clínica, llegando al diagnóstico de duodenitis isquémica.

Es el momento en el que debería haberse realizado al angio Tac, dice la parte actora, loque, a su vez, debería haberllevado a otra intervención: 'se hubiera podido realizar por un radiólogo intervencionista una trombextomía endovascular curativa que había evitado las complicaciones y el fallecimiento del paciente',prueba que se realizó el día 14 y que da cuenta de la 'trombosis MESENTERICA SUP + TRONCO CELIACO'.

Se aduce también el principio de facilidad probatoria.

Pues bien:

- En cuanto a este último extremo, es cierto que sólo consta el informe de funcionamiento de Urología; pero sí aparecen las interconsultas realizadas por ese Servicio a digestivo (folios 309 y 310) el 15/noviembre/2016 -ante el resultado del TAC-y, sobre todo, a Hematología el 13/noviembre (folio 310) en la que se solicita a ese servicio valoración: ante ' heces melénicas. MDI realiza gastrospcopia sugestiva de duodenitis isquemia pendiente de angioTC mañana. En tratamiento con vitamina K...'.

Por otra parte, ya se la reproducido la secuencia 'condicionada' que se expone en la pericial de la parte actora, que no evalúa globalmente la situación del paciente, que se contrapone a las valoraciones expresadas también de forma fundada y plausible técnicamente tanto en el informe de orientación como en el de la Inspección Médica, de los que se deduce con claridad la gravedad del pronóstico de la isquemia, y de la propia situación del paciente, cuyos antecedentes se han expresado y que estaba recién intervenido de una nefrectomía.

En estas circunstancias, no se advierte que se haya producido infracción de la lex artis ad hoc.

La pretensión de la demandante, en consecuencia,no puede tener favorable acogida.

Es por ello y de conformidad con la doctrina expresada que se considera que procede la desestimación del recurso.

SEXTO.-En los términos del art. 139 LJCA, se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues no se llegó a dictarresolución expresaantes de la presentación de la demanda.

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 198/2019 interpuesto por DÑA. Evangelina, D. Roberto y DÑA. Adelina frente a la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 20/septiembre/2017

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.