Sentencia CIVIL Nº 123/2021, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 17, Rec 935/2019 de 12 de Marzo de 2021

Encabezamiento

Sección nº 17 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil

Paseo Lluís Companys, 14-16, 1a planta - Barcelona - C.P.: 08018

TEL.: 934866210

FAX: 934866302

EMAIL:aps17.barcelona@xij.gencat.cat

N.I.G.: 0801942120178085224

Recurso de apelación 935/2019 -F

Materia: Juicio Ordinario

Órgano de origen:Juzgado de Primera Instancia nº 07 de Barcelona

Procedimiento de origen:Procedimiento ordinario 582/2017

Entidad bancaria BANCO SANTANDER:

Para ingresos en caja. Concepto: 0967000012093519

Pagos por transferencia bancaria: IBAN ES55 0049 3569 9200 0500 1274.

Beneficiario: Sección nº 17 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil

Concepto: 0967000012093519

Parte recurrente/Solicitante: Moises

Procurador/a: Arantxa Reche Calduch

Abogado/a: Margarita Martin Filgueira

Parte recurrida: zurich españa, compañia de seguros y reaseguros SA

Procurador/a: Eulalia Castellanos Llauger

Abogado/a: Roger Bruguera Villagrasa

SENTENCIA Nº 123/2021

Magistrados:

Jose Antonio Ballester Llopis Joan Cardona Ibañez Maria Sanahuja Buenaventura

Barcelona, 12 de marzo de 2021

Ponente: Jose Antonio Ballester Llopis

Antecedentes

PRIMERO. En fecha 23 de octubre de 2019 se han recibido los autos de Procedimiento ordinario 582/2017 remitidos por Juzgado de Primera Instancia nº 07 de Barcelona a fin de resolver el recurso de apelación interpuesto por e/la Procurador/a Arantxa Reche Calduch, en nombre y representación de Moises contra Sentencia de fecha 01/07/2019 y en el que consta como parte apelada el/la Procurador/a Eulalia Castellanos Llauger, en nombre y representación de zurich españa, compañia de seguros y reaseguros SA.

SEGUNDO. El contenido del fallo de la Sentencia contra la que se ha interpuesto el recurso es el siguiente:

'Que, desestimando íntegramente la demanda:

1.- Absuelvo a la demandada de todas las pretensiones ejercitadas en su contra;

2.- impongo las costas a la parte actora.'

TERCERO.El recurso se admitió y se tramitó conforme a la normativa procesal para este tipo de recursos.

Se señaló fecha para la celebración de la deliberación, votación y fallo que ha tenido lugar el 03/03/2021.

CUARTO.En la tramitación de este procedimiento se han observado las normas procesales esenciales aplicables al caso.

Se designó ponente al Magistrado D. Jose Antonio Ballester Llopis .

Fundamentos

PRIMERO.-Los de la sentenca apelada.

SEGUNDO.-Mediante la presente litis DON Moises reclama frente a ZURICH ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS YREASEGUROS S.A., en su condición de asseguradora del Dr. Victorio la suma de 90.549,97€,en concepeto de indemnización por negligencia médica de dicho médico. Por la resolución de primer grado se desestima la demanda. Frente a semejante pronunciamiento se alza el demandante que invoca cuatro motivos de recurso a saber: 1º.-Defectuosa valoración de la prueba por parte del juzgador de instancia que concluye que no hubo mala praxis. 2º.-Falta de consentimiento informado y 3º.- Infracción de normas procesales y del art. 24 de la Constitución y 4º.-Improcedencia de la condena en costas.

TERCERO.-Respecto de la obligación de medios y de resultados de los actos de medicina, la más reciente jurisprudencia (20 de noviembre de 2009, 3 de marzo de 2010, 19 de julio 2013, 3 de febrero de 2015), viene insistiendo, como hace la STS de 7 de mayo de 2014 , en que: ' La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto . Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis , sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )

Es preciso para la declaración de responsabilidad que quede establecido con una mínima certeza el nexo causal entre el acto tachado de culpable o negligente o la omisión de los cuidados indicados y, el resultado dañoso previsible y evitable ( SSTS 7 de febrero de 1973 , 28 de diciembre de 1979 , 28 de marzo de 1983 , 12 de febrero de 1990); no siendo posible declarar la responsabilidad cuando, por el contrario no se ha podido establecer dicha relación de causalidad o, cuando el resultado dañoso no dependió de una conducta del profesional sanitario ( SSTS 26 de mayo de 1986 , 13 de julio de 1987 , 12 de febrero y 12 de julio de 1988 , 7 de febrero y 6 de noviembre de 1990 ), entre otras.La STS de 29 de mayo de 1999 ) formula una declaración de carácter general sobre la relación de causalidad y, en definitiva, sobre su prueba, ha declarado que, 'para la determinación de la existencia de la relación o enlace preciso y directo entre la acción u omisión - causa- y el daño o perjuicio resultante -efecto-, la doctrina jurisprudencial viene aplicando el principio de la causalidad adecuada, que, dice la STS de 31 de enero de 1992 ), 'exige la determinación de si la conducta del autor del acto, concretamente la conducta generadora del daño, es generalmente apropiada para producir un resultado de la clase dada, de tal manera que si la apreciación es afirmativa, cabe estimar la existencia de un nexo causal que da paso a la exigencia de responsabilidad, así como que la orientación jurisprudencial viene progresiva y reiteradamente decantándose por la aceptación de la teoría de la causalidad adecuada, consecuencia de la expresión de una necesaria conexión entre un antecedente -causa- y una consecuencia -efecto-, también es de apreciar que tales doctrina y orientación jurisprudencial sólo afectan al módulo cuantitativo responsabilizador cuando la causa originaria alcance tal trascendencia que haga inoperante cualquier otra incidencia, así como ésta no sea generante de una causa independiente'; deberá valorarse, en cada caso concreto, si el acto es antecedente del que se presenta como consecuencia necesaria, el efecto lesivo producido, no siendo suficientes las simples conjeturas o la existencia de datos fácticos que por una mera coincidencia induzcan a pensar en una interrelación de esos acontecimientos, sino que es preciso la existencia de una prueba terminante relativa al nexo entre la conducta del agente y la producción del daño, de tal forma que se haga patente la culpabilidad que obliga a repararlo'.Como señala la STS Sala 1ª de 26 julio 2006 , tantas veces citada, 'sea cual fuere el criterio seguido para atribuir la responsabilidad, ya el de naturaleza subjetiva, ya el basado en la doctrina del daño desproporcionado - que, según recuerda la Sentencia de 15 de febrero de 2006 , no conduce 'per se' a la objetivización de la responsabilidad, sino a la demostración de la culpabilidad del autor del daño -, ya, en fin, el de carácter objetivo derivado de la aplicación de leyes especiales; en todo caso es preciso que se de un enlace causal entre el daño y la actuación del demandado que opera como ineludible presupuesto para que pueda declararse la responsabilidad de éste, por más que su rigor se atenúe por la aplicación de aquellos criterios que se han utilizado como alternativos para atribuir la responsabilidad en este campo, incluso por el de la atribución al paciente de la valoración de la relación de causalidad, que le permitiría demostrar que si el médico hubiera actuado de manera distinta de aquella en que lo hizo no se hubiera producido el resultado dañoso - Sentencia de 17 de noviembre de 2004 -; de modo que cuando falta ese nexo causal no puede declararse la responsabilidad - Sentencias de 19 de julio y 23 de septiembre de 2004 , entre otras -.'En el mismo sentido señala la Sentencia del T.S. de 11 septiembre 2006 , que 'La prueba de la relación de causalidad incumbe al demandante. Y así, la Sentencia de esta Sala de 21 de marzo de 2006 declaró que los demandantes deberían haber probado la existencia de una relación de causalidad entre la conducta de los demandados, susceptible de crear un riesgo que originara el siniestro, y el daño producido. Esta prueba incumbe siempre a quien demanda, sea cual sea el criterio que se utilice para la imputación de la responsabilidad, el cual, 'ha de basarse en una certeza probatoria, que no puede quedar desvirtuada por una posible aplicación de la teoría del riesgo, la objetivación de la responsabilidad o la inversión de la carga de la prueba', como afirman las sentencias de 2 de abril y 17 de diciembre de 1998 , añadiendo otras decisiones que a la prueba del nexo causal no le alcanza la presunción insista en la doctrina de la carga de la prueba, por lo que incumbe al actor probar por qué se imputa al demandado la responsabilidad por los daños probados ( sentencia de 14 de febrero de 1994 , entre otras'). Si no hay causalidad, como declaran las Sentencias de 5 de enero y 2 de marzo de 2006 , no cabe hablar, no ya de responsabilidad subjetiva, sino tampoco de responsabilidad por riesgo u objetivada. Y en idéntico sentido se pronuncia la STS Sala 1ª de 28 septiembre 2006 , 'La determinación del nexo causal entre la conducta del agente y la producción del daño constituye un requisito ineludible para la imputación de la responsabilidad, sea cual fuere el título, subjetivo u objetivo, en que se funde. Tal y como se indica en la Sentencia de 21 de marzo de 2006 y antes de ella en la de fecha 21 de abril de 2005 , recogiendo ambas la doctrina establecida en otras anteriores, para que pueda ser imputada la responsabilidad el demandante debe probar la existencia de una relación de causalidad entre la conducta de los demandados y el daño producido, prueba que incumbe al actor sea cual fuere el criterio que se utilice para la imputación de la responsabilidad, el cual ha de basarse en una certeza probatoria que no puede quedar desvirtuada por una posible aplicación de la teoría del riesgo, la objetivización de la responsabilidad o la inversión de la carga de la prueba; añadiendo otras decisiones de esta Sala que a la prueba del nexo causal no le alcanza la presunción insita en la doctrina de la carga de la prueba, por lo que incumbe al actor probar por qué se imputa al demandado la responsabilidad por los daños - Sentencia de 21 de marzo de 2006 , que cita la de 14 de febrero de 1994 - , o, en otros términos, el cómo y el porqué se produjo el accidente, que constituyen elementos indispensables en el examen de la causalidad eficiente del evento dañoso. Todo ello sin olvidar que, como destaca la Sentencia de 26 de noviembre de 2003 - con cita de las de 19 de mayo de 1995 y 2 de abril de 1996 -, 'la objetivización de la responsabilidad no reviste caracteres absolutos, y en modo alguno permite la exclusión sin más, aun con todo el rigor interpretativo que en beneficio del perjudicado impone la realidad social y técnica, del básico principio de responsabilidad por culpa a que responde el ordenamiento positivo'. Para finalizar debemos poner de relieve que esta causalidad es una causalidad física o material, antes que jurídica, y su determinación constituye una 'questio facti', que debe quedar acreditada con carácter previo, puesto que la falta de acreditación de la causa material de los daños impide el examen de la corrección del juicio de imputabilidad en el plano jurídico a través de cualquiera de los criterios atributivos de la responsabilidad, ya referidos al carácter del título de imputación, ya a la prueba de la culpabilidad y de la causalidad, en la medida en que el resultado del juicio fáctico es previo y excluyente del análisis de la existencia de la relación de causalidad como 'questio iuris'.

CUARTO.-Aplicando los anteriores criterios normativos y jurisprudenciales al supuesto enjuiciado son de afirmar las siguientes premisas de conclusión:

Primera.-El dictamen de la Dra. Bibiana, perito a instancia de la demandada reza en lo que aquí importa:

"RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES CLÍNICO-ASISTENCIALES Paciente de 44 años, cuando ocurren los hechos a valorar, sin antecedentes médicos de interés, que en fecha 21/4/2015 es visitado el Servicio de COT del Hospital de Cerdanya por enfermedad de Dupuytren en las dos manos de 2-3 años de evolución. A la exploración clínica de la mano izquierda se refleja: 4º y 5º dedos con flexión fija a +-90° de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), con dos cordones palmares. A la exploración clínica de la mano derecha se refleja: 5º radio con flexión fija de 75° de la articulación interfalángica proximal (IFP), más importante cordón palmar. Se anota que el paciente quería operarse primero la mano izquierda, incluyéndolo en la lista de espera quirúrgica, solicitándose estudio preoperatorio y firmándose el documento de consentimiento informado (DCI) para fasciectomía mano y liberación de la contractura de Dupuytren.En fecha 29/7/2015 ingresa en el Hospital para llevar a cabo la cirugía programada del Dupuytren de la mano izquierda que afectaba gravemente al 4º y 5º radio palmar, y tras haberse realizado el estudio preoperatorio de forma satisfactoria. En la hoja quirúrgica consta como diagnóstico un Dupuytren grado III del 4º y 5º radio de la mano izquierda, constando que se procede mediante abordaje en Z de ambos radios, a la resección del eje del Dupuytren palmar que se ramificaba hacia los dos últimos dedos, existiendo una gran adherencia a planos profundos y superficiales. Una vez resecada la fibrosis se mantiene gran parte de la flexión de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del 4º y 5º dedos, por lo que se decide realizar una capsulotomía posterior de ambas articulaciones, y realizando una manipulación suave, se consigue casi la extensión completa de las mismas. No se describe ninguna incidencia quirúrgica, y tras un buen curso postoperatorio inicial el paciente es dado de alta hospitalaria en fecha 30/7/2015, citándose a control en consultas externas de COT.En visita de control de fecha 4/8/2015 se anota que existe una correcta evolución, citándose para retirar puntos. En nueva visita de fecha 7/8/2015 se anota que se realiza la cura de la herida presentando una supuración por tres puntos, procediéndose a limpieza de la misma y volviéndose a citar a control en 72 horas. En fecha 10/8/2015 se anota que había dejado de supurar, existiendo una buena evolución y una buena cicatrización. En fecha 12/8/2015 se extraen el resto de los puntos, quedando pendiente de cicatrizar la base del último dedo, presentando el resto de la herida una buena cicatrización. En la visita de control de fecha 14/8/2015, al objetivarse que la herida volvía a presentar signos de maceración, se pauta tratamiento con antibioterapia de amplio espectro. Se van realizando curas periódicas, consiguiéndose la cicatrización de la herida y derivándose a rehabilitación funcional en fecha 1/9/2015, incluyéndose en la lista de espera quirúrgica en dicha fecha para la intervención de la mano derecha, y firmándose el DCI. En fecha 8/10/ 2015 el paciente ingresa en el Hospital para la intervención quirúrgica programada del Dupuytren de la mano derecha procediéndose a fasciectomía del 5º radio de la mano derecha con incisión en Z, consiguiéndose la práctica extensión completa del dedo. Asimismo ante la presencia de la rigidez de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del 4º y 5º dedos de la mano izquierda se procede, bajo anestesia, a la movilización de ambos dedos, consiguiéndose mejorar la falta de extensión articular con la manipulación y con una dermolisis ventral. Tras un buen curso postoperatorio es dado de alta hospitalaria el día 9/10/2015, indicándose continuar con el tratamiento de rehabilitación para la mano izquierda y citándose a control en consultas externas de COT.En visita de control de fecha 27/10/2015 se indica realizar rehabilitación intensiva, citándose a control en un mes. En la visita de fecha 24/11/2015 se anota que la mano derecha tenía una correcta evolución, pero en la mano izquierda había hecho una retracción de las cicatrices a los cuatro meses del postoperatorio, encontrándose en una situación más o menos similar a la que presentaba antes de la primera intervención quirúrgica, y que el problema especialmente era la anquilosis de la articulación interfalángica proximal (IFP) que conllevaba una posición en flexo de los mismos. De momento se le propone hacer una Z plastia de la cicatriz y en un segundo tiempo se podría proponer realizar una artrodesis de la articulación IFP en mejor posición.En visita de fecha 26/11/2015 se anota que se había presentado el caso en Sesión clínica del Servicio de COT y que se había decidido solicitar una segunda opinión al Hospital Parc Taulí como centro de referencia de cirugía de la mano, realizándose en informe a petición del paciente.En dicho Informe consta textualmente: 'paciente intervenido quirúrgicamente el 29/7/2015 de una enfermedad de Dupuytren grave que afectaba al 4ºy 5º dedos de la mano izquierda, presentando una retracción de partes blandas palmares y digitales, con gran afectación articular de las interfalángicas proximales de ambos dedos. Se realizó una resección, aponeurectomía, de la región afectada, consiguiéndose la completa extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas correspondientes y una mejora parcial a nivel de las interfalángicas proximales. En fecha 8/10/2015 fue intervenido de una enfermedad de Dupuytren de la mano izquierda, que afectaba al 5º radio, de menor entidad, y realizándose la correspondiente aponeurectomía palmar selectiva. A nivel de la mano derecha la evolución había sido correcta, encontrándose en ese momento siguiendo tratamiento de rehabilitación y fisioterapia. A nivel de la mano izquierda la evolución, a pesar del tratamiento de rehabilitación y fisioterapia,la evolución no había sido satisfactoria, presentando una nueva retracción del tejido cicatricial palmar y una rigidez articular en flexo irreductible de las interfalángicas proximales del 4º y 5º dedos izquierdos, dificultando la situación de dicha mano la realización de su profesión manual.'En fecha 18/1/2016 el paciente es visitado en el Hospital Parc Taulí donde se anota que a la exploración clínica el 4º dedo presentaba una flexión de 50°-80º y el 5º dedo una flexión de 80°-80°, siendo la sensibilidad normal. La orientación diagnóstica es de Dupuytren recidivada, grado II 4º dedo y grado IV del 5º dedo. Se programa intervención quirúrgica para aponeurectomía, mas injerto libre de piel.En fecha 24/5/2016 se procede a realizar la cirugía, apreciándose falta de poleas desde A1 a A3 de ambos dedos, con ausencia de deslizamiento de los tendones flexores por presencia de adherencias, y ausencia de cuerdas. Se informa que las opciones serían: no hacer nada, o regularizar los dedos a nivel de IFP o base de MTF.En fecha 16/8/2016 se realiza una RMN de la mano izquierda informando que la disposición en flexo de los dedos altera el análisis estructural, pudiéndose adivinar una discontinuidad del tendón flexor superficial del 4º dedo (a valorar conjuntamente con antecedente quirúrgico) y lesión de las poleas A1 y A2 del 4º dedo. Subluxación palmar de la falange proximal del 4º dedo.En fecha 15/3/2017 se reconoce una incapacidad permanente total para su trabajo habitual de paleta oficial de primera, en base a: contractura de Dupuytren bilateral, reintervenido en tres ocasiones por recidiva, con mal resultado y posible amputación de los dedos.

CONSIDERACIONES:ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa de la fascia o aponeurosis palmar (lámina de tejido fibroso, que sitúa inmediatamente por debajo del tejido celular subcutáneo de la palma de la mano), capaz de producir una contractura en flexión de uno o más dedos, de naturaleza progresiva e irreversible. Afecta principalmente a la región palmar distal en relación al 4º y 5º dedos produciendo la flexión progresiva e irreversible de las articulaciones metacarpofalángicas (MTF) e interfalángicas proximales (IFP). Se caracteriza por el desarrollo de nódulos o cuerdas y presenta tres estadios evolutivos: fase proliferativa (se desarrolla un nódulo), fase evolutiva (se forma una cuerda) y fase residual (la cuerda se tensa provocando contractura y se propaga a otros dedos).La causa exacta de su aparición desconocida, aunque existen varios factores de riesgo, apareciendo con más frecuencia en pacientes que realicen determinades actividades, como serían trabajos manuales con exposición a vibraciones o traumas recurrentes. Se diagnóstica generalmente cuando el paciente tiene nódulos sin contractura o con contractura leve que no altera la función de la mano de manera significativa. El tratamiento quirúrgico generalmente se recomienda cuando el paciente no puede poner su palma de la mano sobre la superficie de la mesa ( test de apoyo de mano en la mesa) o para evitar las complicaciones del tratamiento de las contracturas severas. La cirugía es el tratamiento básico de la contractura de Dupuytren y su objetivo es extirpar la fascia enferma para ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad. No hay una determinación definitiva de la contractura que justifica la cirugía, aunque los índices comunes son una contractura MTF de 30° o más o una contractura IFP de 20° o más. Pero es muy importante que el paciente entienda que la cirugía puede no ser curativa, porque lo que se está tratando no es la causa de la enfermedad de Dupuytren sino el síntoma por lo que la afectación de la mano y de los dedos puede volver a aparecer, independientemente del resultado de la cirugía. Se pretende por ello conseguir la eliminación del tejido afectado por la enfermedad, corrigiendo la deformidad y tratando de conseguir la mayor movilidad posible de los dedos, y cuanto más evolucionado esté el cuadro, menores serán las posibilidades de recuperación total Existen tres tipos de técnica quirúrgica que serían la fasciotomía, la fasciectomía regional y la fasciectomía radical o extensiva, que se indicarían no por la presencia de la enfermedad sino por la severidad de la contractura y del compromiso articular. El objetivo por tanto primordial de la cirugía es el mejoramiento de la capacidad funcional, la reducción de la deformidad y la disminución de la recurrencia. El otro principio quirúrgico es la liberación de la tensión longitudinal y el manejo adecuado de la piel. La fasciotomía consiste en hacer una incisión sobre la cuerda, seccionándola en un punto inmediatamente por debajo de la incisión de la piel, pero su tasa de recurrencia es muy alto La fasciectomía regional (o selectiva o parcial) es el procedimiento más comúnmente afectado y realizado. Se extirpa sólo el tejido macroscópicamente comprometido (por ejemplo en la palma de la mano la cuerdas tendinosas y en los dedos sólo aquellas estructuras que están visiblemente afectadas), y aunque se conoce que el proceso de la enfermedad se extiende claramente por la fascia palmar, clínicamente normal en ese momento, este procedimiento ha dado buen resultado en la corrección de las contracturas articulares MTF e IFP, pero sin embargo su tasa de recurrencia es elevada, ya que las áreas no tratadas pueden desarrollar la enfermedad. La fasciectomía radical consiste en la extirpación de toda la fascia palmar y en los dedos todas las bandas y cuerdas, incluyendo el tejido que aparentemente está sano, en un intento de prevenir la recurrencia de la enfermedad. Presenta una alta tasa de complicaciones postoperatorios como serían la lesión neurológica, los hematomas, los trastornos de la cicatrización y la rigidez articular.Los riesgos inherentes a la cirugía son: la infección, la lesión de los vasos y nervios adyacentes, con formación de hematomas importantes en la zona operada y pérdida de la vascularización que conllevara la necrosis tisular, la rigidez de las articulaciones de los dedos, dificultad para la cicatrización de la herida quirúrgica, con cicatrices dolorosas y la reaparición de la enfermedad en la zona intervenida (recidiva) o en otras zonas (extensión de la enfermedad).

POLEAS DEDOS Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. La polea es una estructura anatómica que se halla en la cara anterior de los dedos largos y del pulgar. Cada dedo tiene un total de 5 poleas anulares y 4 poleas cruciformes a lo largo del dedo y tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para que se mantenga en su recorrido normal y que la fuerza que este ejerce en el dedo sea regular, pudiéndose flexionar por completo, por lo que la ausencia de alguna de las poleas podrá alterar estas funciones. Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media.

VALORACIÓN CLÍNICO-LEGAL:

- Se trata de un paciente de 44 años en la fecha que ocurren los hechos que se valoran y de profesión habitual trabajador de la construcción, que acude por primera vez a visitarse al Servicio de COT del Hospital de la Cerdanya en fecha 21/4/2015 por estar afecto de una enfermedad de Dupuytren que afectaba a ambas manos, de 2-3 años de evolución. Se procedió de forma correcta a la exploración clínica de las mismas que puso en evidencia la existencia de un Dupuytren grado III en la mano izquierda, que afectaba al 4º y 5º dedos con flexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los mismos a 90°, y en la mano derecha un Dupuytren grado II que afectaba sólo al 5ºdedo con flexión fija de la articulación interfalángicas proximal (IFP) a 75°. Se anota que el paciente quería operarse primero de la mano izquierda, por lo que de forma correcta se indica intervención quirúrgica, incluyéndolo en la lista de espera quirúrgica, solicitándose estudio preoperatorio y firmándose el DCI para fasciectomía mano y liberación de la contractura de Dupuytren.

- Tal como se ha dicho anteriormente la contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa de la fascia o aponeurosis palma, de naturaleza progresiva e irreversible y que produce una contractura en flexión de uno o más dedos de la mano, aunque afecta principalmente al 4º y 5º dedos, conllevando la flexión, asimismo progresiva e irreversible, de las articulaciones metacarpofalángicas (MTF) e interfalángicas proximales (IFP) de los dedos afectados. El diagnóstico es fundamentalmente clínico puesto que se objetiva inicialmente la presencia de nódulos y cuando la enfermedad avanza la presencia de cuerdas que provocará la contractura del dedo afectado.

- Asimismo se han expuesto los tres Grados de progresión de la enfermedad que se establecen para determinar actitud terapéutica y pronóstico evolutivo de la enfermedad, existiendo en el caso de este paciente un estadio avanzado de Dupuytren en la mano izquierda, grado III (por la contractura en flexión del 4º y 5º dedos a 90°), y un grado II en la mano derecha por la contractura en flexión del 5º dedo a 75°. Y es que aunque no hay una determinación definitiva de la contractura que justifique la cirugía, los índices comunes aceptados serían cuando la contractura de la articulación MTF alcanza los 30° o la contractura de la articulación IFP alcanza los 20° o más.

- Por tanto la única opción de tratamiento existente para el Sr. Moises era la intervención quirúrgica de la contractura de Dupuytren que presentaba, cuyo objetivo en este caso era intentar mejorar la contractura de los dedos afectados y frenar en lo posible la progresión de la enfermedad, porque para este tipo de patología lo que se está tratando con la cirugía no es la causa de la misma, sino sólo el síntoma que provoca, por lo que la afectación de la mano y de los dedos puede volver a aparecer, independientemente del resultado de la cirugía inicial. Es decir lo que se pretende es conseguir la eliminación del tejido afectado por la enfermedad, corrigiendo la deformidad y tratando de conseguir la mayor movilidad posible de los dedos, pero a sabiendas de que cuanto más evolucionado está el cuadro, menores serán las posibilidades de recuperación total.

- La cirugía programada del Dupuytren de la mano izquierda se realiza tres meses con posterioridad a la inclusión del paciente en la lista de espera quirúrgica, y tal como se describe en la hoja quirúrgica (documento acreditativo de las incidencias de la cirugía), se procedió mediante una zetaplastia palmar a nivel del 4º y 5º metacarpianos, a la resección de las cuerdas fibrosas que presentaba una gran adherencia tanto a planos profundos como a superficiales, sin llegar a conseguirse, una vez resecada toda la fibrosis que desapareciera en su totalidad la flexión de las articulaciones IFP de los dedos afectados por lo que de forma correcta se practicó la capsulotomía (apertura de la cápsula que envuelve la articulación) de ambas articulaciones, y tras una manipulación suave de ambos dedos se consiguió la extensión casi completa de las mismas.

- Por tanto para este perito la técnica quirúrgica empleada para tratar la enfermedad de Dupuytren grado III de la mano izquierda fue totalmente correcta, procediéndose en primer lugar a practicar una fasciectomía regional, selectiva o parcial (sólo se procedió a extirpar la fibrosis palmar que afectaba al 4º y 5 radio o metacarpiano), y al no conseguirse la extensión completa de las articulaciones interfalángicas, se procedió a realizar una capsulotomía de las mismas, obteniéndose entonces el resultado deseado.

- A pesar de un correcto seguimiento clínico posterior, la herida quirúrgica tuvo una cicatrización tórpida (complicación frecuente en una zetaplastia palmar) que pudo retrasar el inicio de la rehabilitación funcional, hasta que se consiguió la cicatrización completa al mes aproximadamente de la intervención quirúrgica. Asimismo se produjo una posterior rigidez de las articulaciones interfalángicas proximales del 4º y 5º dedo, complicación que a pesar de haberse realizado una capsulotomía de las mismas no pudo ser evitada, influenciada en este caso por el acortamiento de la vaina del tendón flexor existente como consecuencia de la larga evolución que presentaba la enfermedad de Dupuytren y las posibles adherencias existentes.

- En fecha 8/2/1015 el paciente es intervenido, de forma programada asimismo, del Dupuytren de la mano derecha, y en este caso al tratarse de un Dupuytren de menor entidad, grado II, al procederse a hacer la fasciectomía selectiva del 5º radio, se pudo conseguir la extensión casi completa del dedo. De forma correcta, y ante la rigidez existente en las IPF del 4º y 5º dedos de la mano izquierda, se realizó, bajo anestesia, una movilización de ambos dedos que consiguió mejorar la extensión de los mismos, actuación quirúrgica indicada ante la aparición de esta complicación. Comentar que las movilizaciones articulares son actuaciones muy frecuentes que realizamos los traumatólogos en un intento de mejorar la movilidad de una articulación que ha sufrido un traumatismo y posterior inmovilización, o ha sido sometida a una intervención quirúrgica.

- La evolución postoperatoria de la mano derecha fue satisfactoria, pero en la mano izquierda, a pesar de un tratamiento intensivo de rehabilitación, a los cuatro meses de la cirugía se objetiva una retracción de las cicatrices que conlleva que la situación de la mano sea muy similar a la que presentaba con anterioridad a la misma, es decir con una actitud en flexo de las articulaciones IFP del 4º y 5º dedo por anquilosis de las mismas.

- De forma correcta, se deriva al paciente a la Unidad de Mano del Hospital Parc Tauli, donde se programa nueva cirugía ante la recidiva del Dupuytren, programándose una nueva aponeurectomia más injerto libre de piel. En el acto quirúrgico se objetivó la falta de poleas desde A1 a A3 en ambos dedos, como ausencia de deslizamiento de los tendones flexores por presencia de adherencias, no pudiéndose llevar a cabo la cirugía programada.

- Tal como se ha expuesto con anterioridad los tendones flexores de los dedos de la mano se deslizan por el canal flexor, que está constituido por unas bandas de tejido colágeno paralelas y cruzadas, que se denominan poleas, cuya función es mantener el tendón en su recorrido para que la fuerza de la flexión del dedo sea regular y completa.

- Este perito no puede determinar que ante la gravedad y larga evolución que presentaba la enfermedad de Dupuytren en la mano izquierda, la ausencia de poleas se derive con seguridad de las actuaciones quirúrgicas llevadas a cabo, en primer lugar porque la capsulotomía posterior que se realizó fue a nivel de la articulaciones interfalángicas proximal, y las poleas A2 y A4 se encuentran respectivamente sobre la falange proximal y sobre la falange media, sin poderse por ello ser seccionadas en el momento de la apertura de la cápsula que sólo envuelve a la articulación. Se considera que pudo ser más factible que se afectasen cuando se procedió a realizar la movilización de los dedos, que aunque se lleve a cabo de forma suave y minuciosa, la fibrosis derivada de la enfermedad de base justificaría mayor riesgo de lesión en las mismas.

- Todo ello no obstante, se quiere finalmente insistir en que en el caso de este paciente la gravedad de la contractura de Dupuytren existente no puede garantizar un resultado satisfactorio tras el intento de mejorarla con las cirugías que se llevan a cabo, es decir que la rigidez de las articulaciones IFP no se derivan de la falta de poleas sino de la misma enfermedad de base existente. Y que si no se hubiese llevado a cabo la cirugía, la evolución hubiese sido progresiva e incapacitante.

CONCLUSIONES

1.- El paciente estaba afecto de una contractura de Dupuytren avanzada y de larga evolución en ambas manos, siendo la cirugía la única opción existente de tratamiento para intentar mejorar la extensión de los dedos afectados, y frenar la progresión inexorable de la enfermedad. La técnica quirúrgica realizada en ambas manos y el seguimiento evolutivo posterior fueron ajustados a la normopraxis.

2.- La evolución hacia la rigidez articular del 4º y 5º dedos de la mano izquierda no se deriva de una praxis médico-quirúrgica inadecuada, sino que es complicación inherente a la cirugía y propiciada por el avanzado grado de enfermedad Dupuytren que presentaba en dicha mano."

Segunda.-El Dictamen del Dr. Bartolomé Médico-Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Catalunya (División de Barcelona),indica en lo menester:

"RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES CLÍNICO-ASISTENCIALES Paciente de 44 años, cuando ocurren los hechos a valorar, sin antecedentes médicos de interés, que en fecha 21/4/2015 es visitado el Servicio de COT del Hospital de Cerdanya por enfermedad de Dupuytren en las dos manos de 2-3 años de evolución. A la exploración clínica de la mano izquierda se refleja: 4º y 5º dedos con flexión fija a +-90° de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), con dos cordones palmares. A la exploración clínica de la mano derecha se refleja: 5º radio con flexión fija de 75° de la articulación interfalángica proximal (IFP), más importante cordón palmar. Se anota que el paciente quería operarse primero la mano izquierda, incluyéndolo en la lista de espera quirúrgica, solicitándose estudio preoperatorio y firmándose el documento de consentimiento informado (DCI) para fasciectomía mano y liberación de la contractura de Dupuytren.En fecha 29/7/2015 ingresa en el Hospital para llevar a cabo la cirugía programada del Dupuytren de la mano izquierda que afectaba gravemente al 4º y 5º radio palmar, y tras haberse realizado el estudio preoperatorio de forma satisfactoria. En la hoja quirúrgica consta como diagnóstico un Dupuytren grado III del 4º y 5º radio de la mano izquierda, constando que se procede mediante abordaje en Z de ambos radios, a la resección del eje del Dupuytren palmar que se ramificaba hacia los dos últimos dedos, existiendo una gran adherencia a planos profundos y superficiales. Una vez resecada la fibrosis se mantiene gran parte de la flexión de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del 4º y 5º dedos, por lo que se decide realizar una capsulotomía posterior de ambas articulaciones, y realizando una manipulación suave, se consigue casi la extensión completa de las mismas. No se describe ninguna incidencia quirúrgica, y tras un buen curso postoperatorio inicial el paciente es dado de alta hospitalaria en fecha 30/7/2015, citándose a control en consultas externas de COT.En visita de control de fecha 4/8/2015 se anota que existe una correcta evolución, citándose para retirar puntos. En nueva visita de fecha 7/8/2015 se anota que se realiza la cura de la herida presentando una supuración por tres puntos, procediéndose a limpieza de la misma y volviéndose a citar a control en 72 horas. En fecha 10/8/2015 se anota que había dejado de supurar, existiendo una buena evolución y una buena cicatrización. En fecha 12/8/2015 se extraen el resto de los puntos, quedando pendiente de cicatrizar la base del último dedo, presentando el resto de la herida una buena cicatrización. En la visita de control de fecha 14/8/2015, al objetivarse que la herida volvía a presentar signos de maceración, se pauta tratamiento con antibioterapia de amplio espectro. Se van realizando curas periódicas, consiguiéndose la cicatrización de la herida y derivándose a rehabilitación funcional en fecha 1/9/2015, incluyéndose en la lista de espera quirúrgica en dicha fecha para la intervención de la mano derecha, y firmándose el DCI.En fecha 8/10/ 2015 el paciente ingresa en el Hospital para la intervención quirúrgica programada del Dupuytren de la mano derecha procediéndose a fasciectomía del 5º radio de la mano derecha con incisión en Z, consiguiéndose la práctica extensión completa del dedo. Asimismo ante la presencia de la rigidez de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del 4º y 5º dedos de la mano izquierda se procede, bajo anestesia, a la movilización de ambos dedos, consiguiéndose mejorar la falta de extensión articular con la manipulación y con una dermolisis ventral. Tras un buen curso postoperatorio es dado de alta hospitalaria el día 9/10/2015, indicándose continuar con el tratamiento de rehabilitación para la mano izquierda y citándose a control en consultas externas de COT.En visita de control de fecha 27/10/2015 se indica realizar rehabilitación intensiva, citándose a control en un mes. En la visita de fecha 24/11/2015 se anota que la mano derecha tenía una correcta evolución, pero en la mano izquierda había hecho una retracción de las cicatrices a los cuatro meses del postoperatorio, encontrándose en una situación más o menos similar a la que presentaba antes de la primera intervención quirúrgica, y que el problema especialmente era la anquilosis de la articulación interfalángica proximal (IFP) que conllevaba una posición en flexo de los mismos. De momento se le propone hacer una Z plastia de la cicatriz y en un segundo tiempo se podría proponer realizar una artrodesis de la articulación IFP en mejor posición.En visita de fecha 26/11/2015 se anota que se había presentado el caso en Sesión clínica del Servicio de COT y que se había decidido solicitar una segunda opinión al Hospital Parc Taulí como centro de referencia de cirugía de la mano, realizándose en informe a petición del paciente.En dicho Informe consta textualmente: 'paciente intervenido quirúrgicamente el 29/7/2015 de una enfermedad de Dupuytren grave que afectaba al 4ºy 5º dedos de la mano izquierda, presentando una retracción de partes blandas palmares y digitales, con gran afectación articular de las interfalángicas proximales de ambos dedos. Se realizó una resección, aponeurectomía, de la región afectada, consiguiéndose la completa extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas correspondientes y una mejora parcial a nivel de las interfalángicas proximales. En fecha 8/10/2015 fue intervenido de una enfermedad de Dupuytren de la mano izquierda, que afectaba al 5º radio, de menor entidad, y realizándose la correspondiente aponeurectomía palmar selectiva. A nivel de la mano derecha la evolución había sido correcta, encontrándose en ese momento siguiendo tratamiento de rehabilitación y fisioterapia. A nivel de la mano izquierda la evolución, a pesar del tratamiento de rehabilitación y fisioterapia,la evolución no había sido satisfactoria, presentando una nueva retracción del tejido cicatricial palmar y una rigidez articular en flexo irreductible de las interfalángicas proximales del 4º y 5º dedos izquierdos, dificultando la situación de dicha mano la realización de su profesión manual.'En fecha 18/1/2016 el paciente es visitado en el Hospital Parc Taulí donde se anota que a la exploración clínica el 4º dedo presentaba una flexión de 50°-80º y el 5º dedo una flexión de 80°-80°, siendo la sensibilidad normal. La orientación diagnóstica es de Dupuytren recidivada, grado II 4º dedo y grado IV del 5º dedo. Se programa intervención quirúrgica para aponeurectomía, mas injerto libre de piel. En fecha 24/5/2016 se procede a realizar la cirugía, apreciándose falta de poleas desde A1 a A3 de ambos dedos, con ausencia de deslizamiento de los tendones flexores por presencia de adherencias, y ausencia de cuerdas. Se informa que las opciones serían: no hacer nada, o regularizar los dedos a nivel de IFP o base de MTF.En fecha 16/8/2016 se realiza una RMN de la mano izquierda informando que la disposición en flexo de los dedos altera el análisis estructural, pudiéndose adivinar una discontinuidad del tendón flexor superficial del 4º dedo (a valorar conjuntamente con antecedente quirúrgico) y lesión de las poleas A1 y A2 del 4º dedo. Subluxación palmar de la falange proximal del 4º dedo.En fecha 15/3/2017 se reconoce una incapacidad permanente total para su trabajo habitual de paleta oficial de primera, en base a: contractura de Dupuytren bilateral, reintervenido en tres ocasiones por recidiva, con mal resultado y posible amputación de los dedos.

CONSIDERACIONES:ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa de la fascia o aponeurosis palmar (lámina de tejido fibroso, que sitúa inmediatamente por debajo del tejido celular subcutáneo de la palma de la mano), capaz de producir una contractura en flexión de uno o más dedos, de naturaleza progresiva e irreversible. Afecta principalmente a la región palmar distal en relación al 4º y 5º dedos produciendo la flexión progresiva e irreversible de las articulaciones metacarpofalángicas (MTF) e interfalángicas proximales (IFP). Se caracteriza por el desarrollo de nódulos o cuerdas y presenta tres estadios evolutivos: fase proliferativa (se desarrolla un nódulo), fase evolutiva (se forma una cuerda) y fase residual (la cuerda se tensa provocando contractura y se propaga a otros dedos).La causa exacta de su aparición desconocida, aunque existen varios factores de riesgo, apareciendo con más frecuencia en pacientes que realicen determinades actividades, como serían trabajos manuales con exposición a vibraciones o traumas recurrentes. Se diagnóstica generalmente cuando el paciente tiene nódulos sin contractura o con contractura leve que no altera la función de la mano de manera significativa. El tratamiento quirúrgico generalmente se recomienda cuando el paciente no puede poner su palma de la mano sobre la superficie de la mesa ( test de apoyo de mano en la mesa) o para evitar las complicaciones del tratamiento de las contracturas severas.La cirugía es el tratamiento básico de la contractura de Dupuytren y su objetivo es extirpar la fascia enferma para ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad. No hay una determinación definitiva de la contractura que justifica la cirugía, aunque los índices comunes son una contractura MTF de 30° o más o una contractura IFP de 20° o más. Pero es muy importante que el paciente entienda que la cirugía puede no ser curativa, porque lo que se está tratando no es la causa de la enfermedad de Dupuytren sino el síntoma por lo que la afectación de la mano y de los dedos puede volver a aparecer, independientemente del resultado de la cirugía. Se pretende por ello conseguir la eliminación del tejido afectado por la enfermedad, corrigiendo la deformidad y tratando de conseguir la mayor movilidad posible de los dedos, y cuanto más evolucionado esté el cuadro, menores serán las posibilidades de recuperación total.Existen tres tipos de técnica quirúrgica que serían la fasciotomía, la fasciectomía regional y la fasciectomía radical o extensiva, que se indicarían no por la presencia de la enfermedad sino por la severidad de la contractura y del compromiso articular. El objetivo por tanto primordial de la cirugía es el mejoramiento de la capacidad funcional, la reducción de la deformidad y la disminución de la recurrencia. El otro principio quirúrgico es la liberación de la tensión longitudinal y el manejo adecuado de la piel.La fasciotomía consiste en hacer una incisión sobre la cuerda, seccionándola en un punto inmediatamente por debajo de la incisión de la piel, pero su tasa de recurrencia es muy altoLa fasciectomía regional (o selectiva o parcial) es el procedimiento más comúnmente afectado y realizado. Se extirpa sólo el tejido macroscópicamente comprometido (por ejemplo en la palma de la mano la cuerdas tendinosas y en los dedos sólo aquellas estructuras que están visiblemente afectadas), y aunque se conoce que el proceso de la enfermedad se extiende claramente por la fascia palmar, clínicamente normal en ese momento, este procedimiento ha dado buen resultado en la corrección de las contracturas articulares MTF e IFP, pero sin embargo su tasa de recurrencia es elevada, ya que las áreas no tratadas pueden desarrollar la enfermedad.La fasciectomía radical consiste en la extirpación de toda la fascia palmar y en los dedos todas las bandas y cuerdas, incluyendo el tejido que aparentemente está sano, en un intento de prevenir la recurrencia de la enfermedad. Presenta una alta tasa de complicaciones postoperatorios como serían la lesión neurológica, los hematomas, los trastornos de la cicatrización y la rigidez articular.Los riesgos inherentes a la cirugía son: la infección, la lesión de los vasos y nervios adyacentes, con formación de hematomas importantes en la zona operada y pérdida de la vascularización que conllevara la necrosis tisular, la rigidez de las articulaciones de los dedos, dificultad para la cicatrización de la herida quirúrgica, con cicatrices dolorosas y la reaparición de la enfermedad en la zona intervenida (recidiva) o en otras zonas (extensión de la enfermedad).

POLEAS DEDOS Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. La polea es una estructura anatómica que se halla en la cara anterior de los dedos largos y del pulgar. Cada dedo tiene un total de 5 poleas anulares y 4 poleas cruciformes a lo largo del dedo y tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para que se mantenga en su recorrido normal y que la fuerza que este ejerce en el dedo sea regular, pudiéndose flexionar por completo, por lo que la ausencia de alguna de las poleas podrá alterar estas funciones. Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media.

VALORACIÓN CLÍNICO-LEGAL:

- Se trata de un paciente de 44 años en la fecha que ocurren los hechos que se valoran y de profesión habitual trabajador de la construcción, que acude por primera vez a visitarse al Servicio de COT del Hospital de la Cerdanya en fecha 21/4/2015 por estar afecto de una enfermedad de Dupuytren que afectaba a ambas manos, de 2-3 años de evolución. Se procedió de forma correcta a la exploración clínica de las mismas que puso en evidencia la existencia de un Dupuytren grado III en la mano izquierda, que afectaba al 4º y 5º dedos con flexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los mismos a 90°, y en la mano derecha un Dupuytren grado II que afectaba sólo al 5ºdedo con flexión fija de la articulación interfalángicas proximal (IFP) a 75°. Se anota que el paciente quería operarse primero de la mano izquierda, por lo que de forma correcta se indica intervención quirúrgica, incluyéndolo en la lista de espera quirúrgica, solicitándose estudio preoperatorio y firmándose el DCI para fasciectomía mano y liberación de la contractura de Dupuytren.

- Tal como se ha dicho anteriormente la contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa de la fascia o aponeurosis palma, de naturaleza progresiva e irreversible y que produce una contractura en flexión de uno o más dedos de la mano, aunque afecta principalmente al 4º y 5º dedos, conllevando la flexión, asimismo progresiva e irreversible, de las articulaciones metacarpofalángicas (MTF) e interfalángicas proximales (IFP) de los dedos afectados. El diagnóstico es fundamentalmente clínico puesto que se objetiva inicialmente la presencia de nódulos y cuando la enfermedad avanza la presencia de cuerdas que provocará la contractura del dedo afectado.

- Asimismo se han expuesto los tres Grados de progresión de la enfermedad que se establecen para determinar actitud terapéutica y pronóstico evolutivo de la enfermedad, existiendo en el caso de este paciente un estadio avanzado de Dupuytren en la mano izquierda, grado III (por la contractura en flexión del 4º y 5º dedos a 90°), y un grado II en la mano derecha por la contractura en flexión del 5º dedo a 75°. Y es que aunque no hay una determinación definitiva de la contractura que justifique la cirugía, los índices comunes aceptados serían cuando la contractura de la articulación MTF alcanza los 30° o la contractura de la articulación IFP alcanza los 20° o más.

- Por tanto la única opción de tratamiento existente para el Sr. Moises era la intervención quirúrgica de la contractura de Dupuytren que presentaba, cuyo objetivo en este caso era intentar mejorar la contractura de los dedos afectados y frenar en lo posible la progresión de la enfermedad, porque para este tipo de patología lo que se está tratando con la cirugía no es la causa de la misma, sino sólo el síntoma que provoca, por lo que la afectación de la mano y de los dedos puede volver a aparecer, independientemente del resultado de la cirugía inicial. Es decir lo que se pretende es conseguir la eliminación del tejido afectado por la enfermedad, corrigiendo la deformidad y tratando de conseguir la mayor movilidad posible de los dedos, pero a sabiendas de que cuanto más evolucionado está el cuadro, menores serán las posibilidades de recuperación total.

- La cirugía programada del Dupuytren de la mano izquierda se realiza tres meses con posterioridad a la inclusión del paciente en la lista de espera quirúrgica, y tal como se describe en la hoja quirúrgica (documento acreditativo de las incidencias de la cirugía), se procedió mediante una zetaplastia palmar a nivel del 4º y 5º metacarpianos, a la resección de las cuerdas fibrosas que presentaba una gran adherencia tanto a planos profundos como a superficiales, sin llegar a conseguirse, una vez resecada toda la fibrosis que desapareciera en su totalidad la flexión de las articulaciones IFP de los dedos afectados por lo que de forma correcta se practicó la capsulotomía (apertura de la cápsula que envuelve la articulación) de ambas articulaciones, y tras una manipulación suave de ambos dedos se consiguió la extensión casi completa de las mismas.

- Por tanto para este perito la técnica quirúrgica empleada para tratar la enfermedad de Dupuytren grado III de la mano izquierda fue totalmente correcta, procediéndose en primer lugar a practicar una fasciectomía regional, selectiva o parcial (sólo se procedió a extirpar la fibrosis palmar que afectaba al 4º y 5 radio o metacarpiano), y al no conseguirse la extensión completa de las articulaciones interfalángicas, se procedió a realizar una capsulotomía de las mismas, obteniéndose entonces el resultado deseado.

- A pesar de un correcto seguimiento clínico posterior, la herida quirúrgica tuvo una cicatrización tórpida (complicación frecuente en una zetaplastia palmar) que pudo retrasar el inicio de la rehabilitación funcional, hasta que se consiguió la cicatrización completa al mes aproximadamente de la intervención quirúrgica. Asimismo se produjo una posterior rigidez de las articulaciones interfalángicas proximales del 4º y 5º dedo, complicación que a pesar de haberse realizado una capsulotomía de las mismas no pudo ser evitada, influenciada en este caso por el acortamiento de la vaina del tendón flexor existente como consecuencia de la larga evolución que presentaba la enfermedad de Dupuytren y las posibles adherencias existentes.

- En fecha 8/2/1015 el paciente es intervenido, de forma programada asimismo, del Dupuytren de la mano derecha, y en este caso al tratarse de un Dupuytren de menor entidad, grado II, al procederse a hacer la fasciectomía selectiva del 5º radio, se pudo conseguir la extensión casi completa del dedo. De forma correcta, y ante la rigidez existente en las IPF del 4º y 5º dedos de la mano izquierda, se realizó, bajo anestesia, una movilización de ambos dedos que consiguió mejorar la extensión de los mismos, actuación quirúrgica indicada ante la aparición de esta complicación. Comentar que las movilizaciones articulares son actuaciones muy frecuentes que realizamos los traumatólogos en un intento de mejorar la movilidad de una articulación que ha sufrido un traumatismo y posterior inmovilización, o ha sido sometida a una intervención quirúrgica.

- La evolución postoperatoria de la mano derecha fue satisfactoria, pero en la mano izquierda, a pesar de un tratamiento intensivo de rehabilitación, a los cuatro meses de la cirugía se objetiva una retracción de las cicatrices que conlleva que la situación de la mano sea muy similar a la que presentaba con anterioridad a la misma, es decir con una actitud en flexo de las articulaciones IFP del 4º y 5º dedo por anquilosis de las mismas.

- De forma correcta, se deriva al paciente a la Unidad de Mano del Hospital Parc Tauli, donde se programa nueva cirugía ante la recidiva del Dupuytren, programándose una nueva aponeurectomia más injerto libre de piel. En el acto quirúrgico se objetivó la falta de poleas desde A1 a A3 en ambos dedos, como ausencia de deslizamiento de los tendones flexores por presencia de adherencias, no pudiéndose llevar a cabo la cirugía programada.

- Tal como se ha expuesto con anterioridad los tendones flexores de los dedos de la mano se deslizan por el canal flexor, que está constituido por unas bandas de tejido colágeno paralelas y cruzadas, que se denominan poleas, cuya función es mantener el tendón en su recorrido para que la fuerza de la flexión del dedo sea regular y completa.

- Este perito no puede determinar que ante la gravedad y larga evolución que presentaba la enfermedad de Dupuytren en la mano izquierda, la ausencia de poleas se derive con seguridad de las actuaciones quirúrgicas llevadas a cabo, en primer lugar porque la capsulotomía posterior que se realizó fue a nivel de la articulaciones interfalángicas proximal, y las poleas A2 y A4 se encuentran respectivamente sobre la falange proximal y sobre la falange media, sin poderse por ello ser seccionadas en el momento de la apertura de la cápsula que sólo envuelve a la articulación. Se considera que pudo ser más factible que se afectasen cuando se procedió a realizar la movilización de los dedos, que aunque se lleve a cabo de forma suave y minuciosa, la fibrosis derivada de la enfermedad de base justificaría mayor riesgo de lesión en las mismas.

- Todo ello no obstante, se quiere finalmente insistir en que en el caso de este paciente la gravedad de la contractura de Dupuytren existente no puede garantizar un resultado satisfactorio tras el intento de mejorarla con las cirugías que se llevan a cabo, es decir que la rigidez de las articulaciones IFP no se derivan de la falta de poleas sino de la misma enfermedad de base existente. Y que si no se hubiese llevado a cabo la cirugía, la evolución hubiese sido progresiva e incapacitante.

CONCLUSIONES

1.- El paciente estaba afecto de una contractura de Dupuytren avanzada y de larga evolución en ambas manos, siendo la cirugía la única opción existente de tratamiento para intentar mejorar la extensión de los dedos afectados, y frenar la progresión inexorable de la enfermedad. La técnica quirúrgica realizada en ambas manos y el seguimiento evolutivo posterior fueron ajustados a la normopraxis.

2.- La evolución hacia la rigidez articular del 4º y 5º dedos de la mano izquierda no se deriva de una praxis médico-quirúrgica inadecuada, sino que es complicación inherente a la cirugía y propiciada por el avanzado grado de enfermedad Dupuytren que presentaba en dicha mano.

(SIC)

El hecho de que los dos dedos afectados presentasen una anquilosis en flexión no está relacionado con la cirugíá realizada, sino que muy probablemente se deba al hecho de que cuando fue iritervenido quirúrgicamente presentaba ya una gran afectación aiticular de mucho tiempo de evolución (años) con retracción de partes blandas palmares y digitales. Tamloco ayudó a la consecución de un resultado quirúrgico positivo el hecho de que se produjese una infección postquirúrgica, durante el tratamiento de la cual el personal de enfermería que le realizaba las curas hubo de recalcarle que no debía quitarse el apósito y debía cuidar la higiene.

CONCLUSIONES MEDICOFORENSES

Sobre la base de los datos médicos analizados, la enfermedad de Dupuytreri que presentaba el demandante se encontraba en un estado muy avanzado que la intervención quirúrgica no consiguió resolver, sin que haya existido una mala praxis médica. "

Tercera.-En el escrito del recurso se alega que la imprudencia médica consiste en habérsele extirpado al paciente las poleas y que ello se evidencia en el informe de 06-06-2016 confeccionado por el Hospital 'Parc Taulí Sabadell y que antes de que las poleas fesen extirpades la man izquierda tenia arreglo Sin embargo dicho informe únicamente indica

"Pacient que acudeix per intervencióó quirúrgica programada

Evolucio comentaris

Intervenció quirúrgica

El dja 24/05/16 es realitza revisió de possible recidiva de contractura de Dupuytren 1 s'evidència absència de corda aponeuròtica, absència de politjes A1 ,A2 i A3 de dit anul.lar. Es tanca ferida i embenat compressiu

Evolució stopeiátòria

Correcte curs postoperatori. Ferides quirúrgiques amb bon aspecte Dolor controlat

Tractament:

Fàrmacs"

La ausencia de poleas es hecho consentido; sin embargo no se demuestra la relación causal que con el mismo guarden los actos médicos de fechas 2/07/15 y 08/10/15, en todo caso que de haberse retirado en los mismos ello suponga negligencia médica por el contrario los peritos llegan a la conclusión de que no hubo mala praxis. Se trata de una enfermedad de larga evolución, 3 años y el paciente acude en la última fase. cuando la dolencia degenerativa estaba muy avanzada. No se trata de curar la enfermedad que es incurable sino de paliar los síntomas de ser possible; la prueba pericial demuestra que de no aberse intervenido al paciente, la evolución de la propia enfermedad habría conducido al mismo resultado.

Decae el primer motivo del recurso.

QUINTO.-Si bien la jurisprudencia ha declarado reiteradamente que, la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado, constituye una infracción de la lex artis ad hoc ( SSTS de 21 de diciembre de 2005 , 26 de junio de 2006 , 26 de junio de 2006 , 15 de noviembre de 2006 , dos sentencias de 21 de diciembre de 2006 ), también es constante en señalar, que la información que debe darse al paciente para obtener válidamente su consentimiento, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general, que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( SSTS de 28 de diciembre de 1998 , 17 de abril de 2007, rec. 1773/2000 , y 30 de abril de 2007, rec. 1018/2000 ). Dentro de los criterios jurisprudenciales establecidos para analizar el grado de cumplimiento del deber de informar es también constante, el de que debe ser el médico quien pruebe que proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras éste se halle bajo su cuidado, pues se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por él, y que integran, además, una de sus obligaciones fundamentales ( SSTS 26 de junio de 2.006 entre otras). Por otra parte, la jurisprudencia ( SSTS 29.7.2008 y 13.10.2009 ) viene declarando que la exigencia de la constancia escrita de la información tiene, para casos como el que se enjuicia, mero valor ad probationem [a los efectos de la prueba] y puede ofrecerse en forma verbal, en función de las circunstancias del caso ( SSTS 2 de noviembre 2000 , 10 de febrero de 2004 y 29 de septiembre de 2005 ), siempre que quede constancia en la historia clínica del paciente y en la documentación hospitalaria que le afecte ( STS de 29 de mayo de 2003 ), como exige hoy la LAP. La falta de forma escrita no determina por sí, en consecuencia, la invalidez del consentimiento.

SEXTO.-El contenido doc de 20 de junio 2018 aportado de nº 4 con la demanda es el siguiente:

"Manifiesto que:

He rebut i compres amb claretat la informació sobre la naturalesa i objectiu d'aquest procediment i que se li han expicat els riscos més freqüents i també les complicacions greus

. Tambè coneix les possibles alternatives i riscos personals

. Ha tingut la oportunitat dàmpliar la informació

.També sap que té la possibilitat de retractar-se d'aquesta autorització en quasevol moment.

-Figura tanto la firma del medico como la del paciente-"

El 1 de septiembre de 2005 se redacta otro documento que reza:

" CONSENTIMENT INFORMAT PER PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS I/O TERAPÈUTICS

PACIENT.

Jo Moises he llegit el full informatiu que m'ha entregat al Dr/a Victorio i he comprès les explicacions que m'ha facilitat, i el metge que m'ha atés m'ha permès totes les observacíons i m'ha aclarit lotes sle dubtes i preguntes que Ii he plantejat. També ccmprenc que en qualsevol moment i sense necessatat de donar cap explicacio, puc revocar el tonsentiment que era presto. Per això manifesto que em con consldero satisfet/a amb la infonnació rebuda i que comprenc la indicacó i els riscs mes freqüents qe poden aparéixer a nivell general durant la realitzatió d'aquest procediment quirúrgic i/o teraputic atxi com els rics concrets que poden apareixar en el meu cas donada la meva situació clínica i les meves circumstáncies personals (riscs personalitzats) ¡que son:

PIJIGOERDA, 24 de Novembre de 2015 "

La omisión de mayor información escrita no ha supuesto vetar al paciente de alternativa ni tampoco que se haya producido un daño evitable que con mayor información se hubiese evitado, independientemente de que el Dr. Victorio afirma haber dada toda la información verbalmente.En todo caso firmado un documento y no cuestionada la firma, es a quién lo opone al que le corresponde probar que se firmase en blanco, que posteriormente se haya rellenado y que se hiciese de forma distinta a lo manifestado. El art. 326 de la nueva LEC dispone en relación a los documentos privados que harán prueba plena como los públicos (art. 319) cuando no hayan sido impugnados en cuanto a su autenticidad por la parte a quien perjudiquen ( )'.

Por tanto, tambien el segundo motivo debe ser desestimado.

SÉPTIMO.-Es obligado recordar desde un principio que nuestro Tribunal Constitucional tiene reiteradamente declarado que el derecho a utilizar los medios de prueba que la ley reconoce para la propia defensa, constitucionalizado en el art. 24.2 del Texto Fundamental, ejercitable en cualquier tipo de proceso e inseparable del derecho mismo a la defensa, consiste en que las pruebas pertinentes sean admitidas y practicadas ante el Juez, pero no desapodeara a éste del juicio de su pertinencia por la relación con el thema decidendi, ni a las partes de fundamentar su trascendencia en orden a la solución final del litigio. Lo expresan las sentencias de 30 de septiembre de 1.987, 15 de febrero de 1.990, 30 de octubre de 1.991, 19 de septiembre de 1.994 y 19 de mayo de 1.998, entre muchas otras.

En primer lugar alega la parte recurrente la infracción de las normas procedimentales y conculcación del artículo 24 de la Constitución , lesionando el derecho de defensa por haber el juez considerado extemporáneaa la alegación de la tacha del testigo Dr. Victorio. Cualquiera que se a la tesis que se sostenga acerca de si la tacha debió ser alegada en el acto de audiencia prèvia porque la causa de aqrélla era conocida al tatarse del médico que efectuó la intervención, cabe señalar que la tacha de un testigo no impide entrar a avalorar su declaración y en tal sentido cabe citar, el Auto del Tribunal Supremo de 1-7-2008 en el que se recoge que: '... la tacha de testigos no impide al Juez valorar el testimonio conforme a la sana crítica y en concordancia con el resto de circunstancias que rodean al proceso ya que la existencia de una causa de tacha no lleva de forma matemática e irremisible a la falta de veracidad del testigo, sino que la tacha constituye un instrumento procesal a través del cual, sobre la base de criterios objetivos, se pone en evidencia la posible parcialidad de un testigo, cuya existencia, por tanto, debe ser puesta en conocimiento del juzgador a los efectos que procedan pudiendo este, si las circunstancias del caso así lo aconsejan, no tener en cuenta en absoluto el testimonio, tenerlo en cuenta en parte o simplemente, acoger el mismo sin reservas .'. En la STS, de 24-4-2009 de abril indicó que: '... La concurrencia de una tacha, en el aspecto en que así se entienda, en un testigo o en un perito, no impide al Tribunal poder tener en cuenta, por su razón de ciencia, y en conjunción con otras pruebas, su dictamen o testimonio; y, en sentido inverso, puede el Tribunal no tenerlo en cuenta, aunque no se admita la recusación o tacha ( STS 30 de marzo 2007 ), cosa distinta es que pueda cuestionarse la declaración o el informe resultante por su carácter manifiestamente ilógico o arbitrario al amparo del artículo 348 de la Ley ....' Respecto a la valoración de la prueba testifical la sentencia ya citada añade en su FJ 3 que la valoración de la prueba debe hacerse de forma conjunta, relacionando unas con otras, y refiriéndose concretamente la prueba testifical recuerda que su valoración está sujeta a las reglas de la sana crítica, siempre tomando en consideración la razón de conocimiento del testigo: '( ) En cuanto a la valoración de las prueba, debe hacerse relacionándolas unas con otra, de manera conjunta ( SSTS de 3-3-88 y 25-1-93 , entre otras), con predomino de la libre apreciación de aquella que es potestad de los Tribunales ( SSTS de 22-1-86, 18-1197 y 309-3 -88) y así es como en este caso entendemos que ha sido realizada. ( ) La vigente L.E.C. en el art. 376 , en lo que se refiere a la prueba testifical, remite para su valoración a las reglas de la sana crítica, matizando que deberán tenerse en cuenta la razon de conocimiento del testigo, circunstancias que en ellos concurran y en su caso el resultado de una posible tacha. A esta libre valoración de este medio probatorio se referia el Tribunal Supremo entre otras, en sentencias de 20-02-92 , 28-11-92 y 11-4-98 , expresándose en esta última que las reglas de la sana crítica a las que deberá de acudirse para realizar la valoración, si bien no están codificadas han de entenderse como las más elementales directrices de la lógica humana. El TS en sentencia de 17-11-1998, núm. 1059/1998, rec. 1521/199 expresaba que la prueba testifical no está sujeta a reglas legales de valoración de manera que el testimonio de un sólo testigo o el testimonio de un testigo susceptible de ser tachado, pueden inducir válidamente a formar el convencimiento del juez sobre la veracidad de sus datos, objeto de prueba, tanto mas cuando se explicitan los criterios que, dentro de las reglas de la sana crítica, conducen a formar tal convicción. Por lo tanto la valoración de la prueba testifical no está sometida a regla tasada de prueba, sino que debe valorarse conforme a las reglas de la sana crítica, sin que las circunstancias concurrentes en los testigos (sean o no causa de tacha) impidan la valoración de la prueba según dichas regles.

Tambien se manifiesta que debió suspenderse la vista para practicar en el acto de juicio la prueba pericial del medico forense y la del testigo ministrado por la actora. Ciertamente el juez denegó dicha suspensión pero acordó diligencias finales y dichas pruebas se han practicado.

Finalmente tambien se denuncia que el juzgador haya inadmitido dos preguntes a dicho testigo. A tenor de lo dispuesto en el articulo 368.2 LEC, corresponde al juez que preside el juicio decidir sobre las preguntas planteadas en dicho acto, admitiendo las que puedan resultar conducentes a la averiguación de hechos y circunstancias controvertidos que guarden relación con el objeto del litigio. Debemos señalar además que, según se aprecia también en la grabación del juicio la letrada de la parte actora se aquietó a la decisión de la juzgadora sobre inadmisión de las preguntas, sin formular la protesta a que se refiere el articulo 369.2 LEC, resultando por tanto extemporáneo el cuestionamiento que de dicha decisión se hace en el recurso de apelación.En cualquier caso son claras las respuestas a las preguntes impertinentes y dichas respuestas en modo alguno varían el resultado de la prueba ni por ende el sntido de la sentencia.

En la doctrina del TC dos tipos o categorías de indefensión: De un lado, la indefensión formal, que consiste en lo que denomina la STC 127/1992, de 28 de septiembre 'incorrecciones procesales puramente formales', para cuya constatación se requiere simplemente una mera labor de comparación entre las exigencias establecidas en la norma y las realmente cumplimentadas por el órgano jurisdiccional actuante. Evidentemente, se trata de infracciones de procedimiento. Pero al TC no le basta con que se hayan producido para anudarles el efecto de nulidad de pleno derecho, sino que exige valorar la incidencia material que la misma tiene sobre el derecho de defensa de las partes, y así entiende que no toda irregularidad procesal ostenta relevancia en sede constitucional, de forma que sólo aquellos defectos procesales o formales que produzcan el efecto de indefensión material, revestirán trascendencia constitucional susceptible de ser protegida en vía de amparo ( STC 10/1993, de 18 de enero ). Por eso, podemos afirmar que esta otra categoría de indefensión, la material, supone un plus añadido sobre la meramente formal, y por cuya incidencia sobre el derecho de defensa del afectado sólo ella tiene relevancia constitucional y, por ende, capacidad para provocar la anulación del acto de que se trate. La primera conclusión que puede deducirse de todo lo anterior es que el concepto jurídico-constitucional de indefensión que maneja el art. 24 CE no tiene por qué coincidir enteramente con su acepción jurídico-procesal. Como ha afirmado el TC en sentencia 146/1988, de 14 de julio , no toda infracción de normas procesales alcanza, por sí sola, el rango de vulneración constitucional, ni la indefensión constitucionalmente relevante tiene que coincidir necesariamente con la indefensión jurídico- procesal. Muy al contrario, según ha declarado el TC, en el contexto del art. 24.1 CE , la indefensión es una noción material que se caracteriza por suponer una privación o minoración sustancial del derecho de defensa, un menoscabo sensible de los principios de contradicción y de igualdad de las partes que impide o dificulta gravemente a una de ellas la posibilidad de alegar y acreditar en el proceso su propio derecho o de replicar dialécticamente la posición contraria en igualdad de condiciones con las demás partes procesales ( SSTC 116/1995, de 17 de julio y 237/2001, de 18 de diciembre , STC 59/2002, de 11 de marzo , Auto 159/2003, de 19 mayo , SSTC 43/1989, de 20 de febrero , 101/1990, de 4 de junio , 6/1992, de 16 de enero , 105/1995, de 3 de julio , 86/1997, de 22 de abril , 6/2003, de 20 de enero , 87/2003, de 19 de mayo ), una mengua del derecho de intervenir en el proceso en el que se ventilan intereses concernientes al sujeto ( STC 151/1996, de 30 de septiembre ), o una negación de la posibilidad de interponer un recurso legalmente establecido sin justificación razonable ( STC 145/1986, de 26 de noviembre ). En definitiva, cuando el interesado, de modo injustificado, ve cerrada la posibilidad de impetrar la protección judicial de sus derechos o intereses legítimos ( SSTC 48/1984, de 4 de abril , 70/1984 ; 155/1988, de 22 de julio , 58/1989, de 16 de marzo ; 11 de junio y 153/1993, de 3 de mayo ), o cuando la vulneración de las normas procesales lleva consigo la privación del derecho a la defensa, con el consiguiente perjuicio real y efectivo para los intereses del afectado ( STC 48/1986, de 23 de abril ). Siendo esto así, no es de extrañar que el concepto de indefensión que ofrece el TC en su sentencia 145/1990, de 1 de octubre sólo abarque la vertiente material de la misma, y sólo, por tanto, la que tiene alcance constitucional :'la indefensión consiste en un impedimento del derecho a alegar y de demostrar en el proceso a los propios derechos, y en su manifestación más trascendente, es la situación en que se impide a una parte, por el órgano judicial en el curso del proceso, el ejercicio del derecho de defensa, privándola de ejercitar su potestad de alegar y, en su caso, justificar sus derechos e intereses para que le sean reconocidos o para replicar dialécticamente las posiciones contrarias en el ejercicio del indispensable principio de contradicción' ( STC 89/1986 )'. Esta concepción de la indefensión, con sus dos vertientes, la formal y la material, es contemplada por el TC integradas, a su vez, en otra categoría de indefensión , la llamada indefensión procesal, es decir, aquella que se produce en la dinámica de un proceso judicial en el que sólo se producirá indefensión ( AATC 944/1986, de 29 de octubre ; 197/1987, de 26 octubre , 225/1988, de 15 de febrero , entre otros) si con la infracción los órganos jurisdiccionales correspondientes se han visto impedidos para conocer con plenitud de jurisdicción su pretensión porque se ha producido algún impedimento, limitación o menoscabo a la totalidad de los documentos, pruebas y demás elementos de juicio. Por último como recuerda la STC de 11 de julio de 2.011 , no toda infracción procesal es causante de la vulneración del derecho recogido en el art. 24.1 CE , sino que sólo alcanza tal relevancia aquella que, por anular las posibilidades de alegación, defensa y prueba cause una verdadera y real situación de indefensión material' (por todas, STC 122/2007, de 21 de mayo .

En todo caso, en el supuesto que aquí nos ocupa no peticiona la parte recurrente la nulidad de la sentencia de Instancia, consecuencia lógica de la indefensión alegada y que por mor del artículo 227.2 párrafo segundo de la LEC , no puede declarar de oficio esta Sala al conocer el recurso de apelación interpuesto, pues en el suplico de su recurso se limita a solicitar la estimación de la demanda .

Por tanto tmpoco el tercer motivo puede ser estimado.

OCTAVO.-La misma suerte desestimatoria ha de correr el cuarto y último de los motivos del Recurso, relativo a la infracción de precepto legal por inaplicación del inciso final del primer párrafo del apartado 1 del artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , en cuanto al pronunciamiento de la Sentencia por el que se imponen las costas de la primera instancia a la parte actora.Conviene recordar que, con la entrada en vigor de la Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2.000, de 7 de Enero , el régimen de la condena en costas se ha modificado sustancialmente en la medida en que el Principio que rige es el del Vencimiento Objetivo puro, tan solo matizado por la circunstancia de que 'el Tribunal aprecie, y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho' ( artículo 394.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil vigente), y no porque concurran circunstancias excepcionales (ni tampoco especiales) que justifiquen la no imposición de las costas ( artículo 523, párrafo primero, de la Ley de Enjuiciamiento Civil de 1.881 ). Por consiguiente, para que no se impongan las costas de la primera instancia a la parte que ha visto rechazadas todas sus pretensiones se requiere, en primer término, que el supuesto sometido a la consideración del Tribunal presentara dudas de hecho o de derecho, dudas que han de ser, además, serias, indicándose en el párrafo segundo del apartado 1 del artículo 394 de la vigente Ley de Enjuiciamiento Civil que, para apreciar, a efectos de condena en costas, que el caso era jurídicamente dudoso se tendrá en cuenta la Jurisprudencia recaída en casos similares; en segundo lugar, que esas dudas las aprecie el Tribunal, no las partes, y, finalmente, que se razone o motive la decisión de no imponer las costas a la parte cuyas pretensiones hubieran sido totalmente rechazadas. En consecuencia, el Juez de instancia no ha apreciado ni razonado que el supuesto sometido a su consideración presentara serias dudas de hecho o de derecho, como tampoco las aprecia este Tribunal, de modo que, al estimarse íntegramente la demanda , la decisión de imponer las costas causadas en la primera instancia a la parte demandada en aplicación del artículo 394. 1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil resulta del todo correcta.

Corolario de lo expuesto es la desestimación del presente recurso y subsiguiente confirmación de la sentencia apelada.

NOVENO.-La plena ratificación de la resolución recurrida determina condena en costas del recurso al recurrente ( arts 394 y 398 LEC)

Fallo

ACORDAMOSDesestimar el recurso de apelación interpuesto por el/la Procurador/a Arantxa Reche Calduch, en nombre y representación de Moises. y, en consecuencia, confirmar la resolución recurrida, e imponer las costar a la parte recurrente.

Transferir a la cuenta bancaria correspondiente el depósito constituido por la parte recurrente, devolver las actuaciones al órgano judicial de instancia y archivar el presente procedimiento.

Modo de impugnación:recurso de CASACIÓNen los supuestos del art. 477.2 LEC y recurso extraordinario POR INFRACCIÓN PROCESAL( regla 1.3 de la DF 16ª LEC) ante el Tribunal Supremo ( art.466 LEC) siempre que se cumplan los requisitos legales y jurisprudencialmente establecidos.

También puede interponerse recurso de casación en relación con el Derecho Civil Catalán en los supuestos del art. 3 de la Llei 4/2012, del 5 de març, del recurs de cassació en matèria de dret civil a Catalunya.

El/los recurso/s se interpone/n mediante un escrito que se debe presentar en este Órgano judicial dentro del plazo de VEINTEdías, contados desde el siguiente al de la notificación. Además, se debe constituir, en la cuenta de Depósitos y Consignaciones de este Órgano judicial, el depósito a que se refiere la DA 15ª de la LOPJ reformada por la LO 1/2009, de 3 de noviembre.

Lo acordamos y firmamos.

Los Magistrados :

Los interesados quedan informados de que sus datos personales han sido incorporados al fichero de asuntos de esta Oficina Judicial, donde se conservarán con carácter de confidencial y únicamente para el cumplimiento de la labor que tiene encomendada, bajo la salvaguarda y responsabilidad de la misma, dónde serán tratados con la máxima diligencia.

Quedan informados de que los datos contenidos en estos documentos son reservados o confidenciales, que el uso que pueda hacerse de los mismos debe quedar exclusivamente circunscrito al ámbito del proceso, que queda prohibida su transmisión o comunicación por cualquier medio o procedimiento y que deben ser tratados exclusivamente para los fines propios de la Administración de justicia, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que puedan derivarse de un uso ilegítimo de los mismos (Reglamento EU 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo y Ley Orgánica 3/2018, de 6 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales).

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