Sentencia CIVIL Nº 556/2017, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 1, Rec 1292/2015 de 23 de Octubre de 2017

Encabezamiento

Sección nº 01 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil
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N.I.G.: 0801942120138259541
Recurso de apelación 1292/2015 -C
Materia: Juicio Ordinario
Órgano de origen:Juzgado de Primera Instancia nº 04 de Barcelona
Procedimiento de origen:Procedimiento ordinario 1320/2013
Parte recurrente/Solicitante: Fulgencio , Genaro , Gervasio , Gines , Gustavo
Procurador/a: Jesús Sanz López, Gines , Gines , Gines , Gines
Abogado/a: Teodomiro Moriche Carro
Parte recurrida: HOSPITAL DE BARCELONA-SCIAS, MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS
COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., MILLENNIUM INSURANCE COMPANY LIMITED
Procurador/a: Fco. Javier Manjarin Albert, Alfredo Martinez Sanchez, Jesús Sanz López
Abogado/a: JOSÉ LUIS MARTÍNEZ MALUQUER
SENTENCIA Nº 556/2017
Lugar: Barcelona
Fecha: 23 de octubre de 2017
La Sección Primera de la Audiencia provincial de Barcelona, formada por los Magistrados Dña. Mª
Dolors PORTELLA LLUCH, DÑA. Amelia MATEO MARCO y Don Pablo Izquierdo Blanco actuando la
primera de ellos como Presidenta del Tribunal, ha visto el recurso de apelación nº 1292/15 interpuesto contra
la sentencia dictada el día 28 de julio de 2015 en el procedimiento nº 1320/13 tramitado por el Juzgado de
Primera Instancia nº 4 de Barcelona en el que son recurrentes Don Fulgencio , Don Gines , Don Gervasio ,
Don Genaro y Don Gustavo y apelados MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS COMPAÑÍA DE SEGUROS
Y REASEGUROS S.A. y HOSPITAL DE BARCELONA-SCIAS y previa deliberación pronuncia en nombre
de S.M. el Rey de España la siguiente resolución.

Antecedentes

PRIMERO.- La sentencia antes señalada, tras los correspondientes Fundamentos de Derecho, establece en su fallo lo siguiente: 'Estimo en parte la demanda sustanciada por la postulacion procesal de DON Fulgencio , DON Genaro , DON Gines Y DON Gervasio , condeno, conjunta y solidariamente, a DON Gustavo Y MILLENIUM INSURANCE COMPANY LTD al pago de 9.557,59€ para cada uno de los hijos, DON Fulgencio , DON Genaro , DON Gines y para DON Gervasio , cónyuge supérstite, el importe de 86.018,34€ más los intereses correspondientes. Debo absolver a INTALLACIONS ASSISTENCIALS SANITARIES SOCIETAT COOPERATICA CATALANA (SCIAS) PROPIETARIA DEL HOSPITAL DE BARCELONA Y MAPFRE SEGUROS EMPRESAS, cada parte sus costas.'

SEGUNDO.- Las partes antes identificadas han expresado en sus respectivos escritos de apelación y, en su caso, de contestación, las peticiones a las que se concreta su impugnación y los argumentos en los que las fundamentan, que se encuentran unidos a los autos.

Fundamenta la decisión del Tribunal el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente Don Pablo Izquierdo Blanco.

Fundamentos

PRIMERO.- Planteamiento del litigio En fecha 14 de enero de 2.013, la difunta Irene ingresa a las 07:58 h en el centro hospitalario (Hospital de Barcelona) para someterse a una intervención quirúrgica de lipoescultura, que se realiza en los quirófanos del referido centro por el Dr. Gustavo a partir de las 08:30 h en cuanto al ingreso en el quirófano y a partir de las 09:45 la intervención en si, que concluye sobre las 12:20 h.

Permanece en observación después de la intervención y es visitada por un facultativo (colegiado Leoncio Nº NUM000 ) del equipo el Dr. Gustavo sobre las 20:12 h del mismo día, que advierte en el historial clínico 'moderada palidez cutáneo -mucosa' por sangrado que será valorado en controles analíticos de hemoglobina y hematocrito con finalidad de realizar autotransfusiones.

La propia paciente indica al facultativo que en esta operación (se había sometido a otras anteriores de liposucción) no le habían puesto la inyección de la barriga y, el facultativo prescribe a la paciente clexane 20 mg, si bien en el centro hospitalario no hay esta variedad de heparina y habla con la farmacéutica del centro al objeto de establecer la equivalencia adecuada. Se suscita discrepancia entre las órdenes escritas que se anotan en el historial médico por el facultativo y las verbales que indica a las enfermeras de guardia y a la farmacéutica de guardia sobre la hora de administración de la heparina, si a las 8:30 de ese mismo día o a las 8.00 h del día siguiente. La enfermera de guardia, al administrar el medicamento a las 8:00 h del día siguiente, al encontrarse a la paciente -enfajada- por todo el cuerpo, consulta el lugar de punción y, desde la clínica farmacológica se le indica que puede efectuarse en brazo, por lo que sobre las 09.00 del día 15 de enero se administra el medicamento heparina en la variante del clexane que dispone el hospital Después de algunas transfusiones de sangre el día 15 de enero de madrugada, el facultativo del equipo Dr. Gustavo visita a la paciente a las 09:38 h y la encuentra con buen estado general, prescribiendo control de hemoglobina por la tarde deambulación y posible decisión de alta hospitalaria según el valor de estas cifras.

Se le suministra a las 10:13 h nueva transfusión de sangre y a las 11:01 h hidrocortisona A las 12:45 h, coincidiendo con el inicio de levantarse para deambular la paciente, presenta un cuadro brusco de disnea con desaturación severa de oxígeno e inestabilidad hemodinámica, que es tratado por los facultativos de la UCI del hospital, que ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar masivo, proceden a la intubación ortotraqueal para ventilación mecánica con conexión a respirador para suministro de oxígeno y medidas de soporte hemodinámico con caterización arterial y venosa central. Se confirma el diagnostico de tromboembolismo pulmonar masivo a resultas de las pruebas efectuadas y la paciente es exitus a las 14:23 del 15 de enero de 2013.

La parte actora, esposo e hijos de la difunta ejercitan acción de indemnización de daños y perjuicios fundada tanto en la mala praxis profesional del facultativo que la asistió en la intervención de liposucción, como en la incorrecta formulación del consentimiento informado a la misma, que además indican ni tan siquiera la misma lo suscribió personalmente, interesando una indemnización económica en favor del viudo de 424.557,59 €; de 396.018,34 € en favor de uno de los hijos de la difunta y, de 9.557,59 € para cada uno de los otros dos hijos de la misma.

El codemandado Dr. Gustavo y su compañía de seguros MILLENIOUM INSURANCE COMPANY LTD contestan la demanda indicando que: a) No es imputable a una mala praxis del demandado el desenlace fatal acaecido en el caso de autos, ya que el mismo empleó todos la diligencia y los medios a su alcance para la ejecución de su trabajo profesional; b) Que el consentimiento informado facilitado y suscrito por la paciente ya advertía de los riesgos post operatorio de posible trombosis, embolias o complicaciones; c) Que fueron las enfermeras del Hospital de Barcelona las que no siguieron las indicaciones prescritas de suministro de la heparina y; d) Que no se llevó a cabo una autopsia de la paciente por lo que no puede determinarse la causa del desenlace de la misma, o lo que es lo mismo el nexo causal entre la conducta del facultativo y la muerte de la paciente El codemandado INSTAL LACIONS ASSISTENCIALS SANITÀRIOES, SCIAS SOCIETAT COOPERATIVA CATALANA LIMITADA (SCIAS propietaria del HOSPITAL DE BARCELONA y, la aseguradora MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA contestan a la demanda negando ninguna responsabilidad en los hechos enjuiciados con base a tres fundamentos: a) El facultativo Dr. Gustavo es quien como médico particular y ajeno al centro hospitalario, designado por la confianza de su paciente, lleva a cabo la intervención quirúrgica; b) El facultativo Dr. Gustavo pudo escoger realizar la intervención en su propia clínica o contratar los servicios de otro centro hospitalario, pero sin que exista relación contractual entre el facultativo y el centro hospitalario, ya que el mismo percibe sus honorarios de forma directa de la paciente, por el uso del quirófano y su estancia hospitalaria, pero con ajenidad a la intervención quirúrgica que desarrolla el facultativo designado por la paciente; c) El informe médico preoperatorio lo realizaron facultativos ajenos al centro hospitalario en que se intervino a la misma, concretamente los Drs. Manuel y Martin el Centro Médico Teknon; e) A su ingreso en el centro médico del Hospital de Barcelona, la paciente portaba las indicaciones de su tratamiento y el que debía seguir durante su estancia en el centro, a través de un tríptico facilitado por su facultativo de elección; e) La anestesista que intervino en la operación, la Dra. Constanza , contra la que no se dirigió acción inicial, es una facultativa que es ajena a la entidad demandada, que la paciente contrató y pagó sus servicios de forma ajena a la intervención del centro hospitalario y ;f) La intervención de las enfermeras del centro Hospitalario de Barcelona es bajo la dirección de los facultativos del equipo médico del Dr. Gustavo , siguiendo en el suministro de medicamentos la posología e indicaciones por el mismo efectuada. Con base a las indicadas argumentaciones, interesaba la desestimación de la demanda en su contra.

La sentencia estima parcialmente la demanda al entender que ha quedado acreditado en autos la responsabilidad del Dr. Gustavo , tanto en lo que se refiere a la deficiente realización del consentimiento informado a la paciente, con determinación pericial de que una parte del mismo no fue ni tan siquiera suscrito por la misma y, por mala praxis en el ejercicio de su profesión, por falta de vigilancia, por si o a través de sus empleados o miembros de su equipo en relación al seguimiento de la evolución posoperatoria de la paciente, con incorrecta posología de los medicamentos que la misma precisaba en atención a su estado de evolución, fijando las cuantías indemnizatorias en favor de los actores en las cantidades de 86.018,34 € en favor del esposo viudo y de 9.557,59 € para cada uno de sus tres hijos, sin distinción entre los mismos y, todo ello con base a criterios objetivos de cuantificación del baremo de circulación.

La sentencia desestima la demanda en relación a INSTAL LACIONS ASSISTENCIALS SANITÀRIOES, SCIAS SOCIETAT COOPERATIVA CATALANA LIMITADA (SCIAS propietaria del HOSPITAL DE BARCELONA y, la aseguradora MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA por entender que su intervención en los hechos no es contributiva al desenlace fatal acaecido, ya que el centro médico actúa como centro abierto a la contratación de cualquier facultativo de sus instalaciones quirúrgicas y, de hospedaje técnico en relación a la evolución postoperatoria de la paciente conforme a criterios de hospedaje técnico con base a sus especiales necesidades médicas y sanitarias.

Contra la sentencia, se alza el propio actor con dos pretensiones distintas: a) La primera, la necesaria determinación de responsabilidad del HOSPITAL DE BARCELONA y, su aseguradora MAPFRE por entender que su intervención es activa en los hechos enjuiciados, en relación al centro sanitario, por haberle satisfecho los honorarios al mismo de forma directa la paciente y, por cuanto el referido hospital también le hizo suscribir un consentimiento informado a la paciente en el que no se incluyen todas las consecuencias de la intervención; en relación a la anestesista Dra. Constanza , por entender que la misma cobró sus honorarios a través del hospital, que forma parte de su cuadro médico y que además de no entrevistarse con la paciente antes de la operación, no practicó a la misma consentimiento informado; y en cuanto a las enfermeras, por cuanto no se percataron a la recepción de la paciente en el hospital que se debía suministrar a la misma una dosis de heparina preoperatoria y, por no llevar a cabo la orden directa del Dr. Leoncio del equipo médico del Dr.

Gustavo que pautó una dosis de heparina para las 8.30 pm del día 14, día de la intervención y, que sin embargo no se acabó suministrando hasta las 9.00 del día siguiente a la operación. b) La segunda pretensión del actor en el recurso de apelación es el incremento de la indemnización reconocida en su favor, en el sentido de doblar los importes que se consignan en la sentencia, que a su juicio se corresponden con la determinación de una mala praxis por parte del facultativo y, que corresponde incrementarlos por la ausencia del consentimiento informado correcto por parte del mismo.

El demandado Dr. Gustavo se alza también contra la sentencia de instancia, al considerar que ha existido error en la valoración de la prueba: a) Inexistencia de responsabilidad del facultativo en los hechos enjuiciados; b) Actuación del mismo conforme a las normas de la lex artis profesional general, como en particular en relación a la paciente, que conocía de otras intervenciones previas; c) Que se desatendieron las ordenes directas efectuadas por el facultativo de su equipo Dr. Leoncio cuando el mismo prescribe el propio día de la intervención, el suministro de heparina a las 8.30 pm y ello no se verifica hasta las 9.00 h del día siguiente, por lo que la responsabilidad en los hechos es del servicio de enfermería del Hospital de Barcelona; d) El consentimiento informado era correcto y completo.

El codemandado INSTAL LACIONS ASSISTENCIALS SANITÀRIOES, SCIAS SOCIETAT COOPERATIVA CATALANA LIMITADA (SCIAS propietaria del HOSPITAL DE BARCELONA y, la aseguradora MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA solicita la confirmación de la sentencia dictada en la primera instancia.



SEGUNDO.- Praxis médica y consentimiento informado La Sentencia del Tribunal Supremo de 17 de junio de 2015 , recoge al efecto la doctrina que actualmente se considera de aplicación, establecida en resoluciones ya reiteradas del Alto Tribunal, señalando 'Dice la sentencia de 20 de noviembre de 2009 , y reiteran las de 3 de marzo de 2010 , 19 de julio 2013 y 7 de mayo de 2014 , que 'La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )'.

Es asimismo doctrina reiterada de esta Sala que los actos de medicina voluntaria o satisfactiva no comportan por sí la garantía del resultado perseguido, por lo que sólo se tomará en consideración la existencia de un aseguramiento del resultado por el médico a la paciente cuando resulte de la narración fáctica de la resolución recurrida (así se deduce de la evolución jurisprudencial, de la que son expresión las SSTS 25 de abril de 1994 , 11 de febrero de 1997 , 7 de abril de 2004 , 21 de octubre de 2005 , 4 de octubre de 2006 , 23 de mayo de 2007 , 19 de julio 2013 y 7 de mayo de 2014 )'.



TERCERO.- En relación al recurso de apelación de la parte actora Dos son los puntos de discusión sobre los que la parte actora formula el recurso de apelación, la extensión de responsabilidad a los intervinientes en los hechos, respecto de los que la sentencia desestima la demanda y, el aumento de indemnización que corresponde en favor de cada actor.

En relación al primero de los aspectos indicados, el de la determinación de responsabilidad del HOSPITAL DE BARCELONA y, su aseguradora MAPFRE en los hechos enjuiciados, la sentencia de instancia da respuesta detallada a los motivos por los que no procede su condena y, la Sala comparte la opinión expuesta en la sentencia apelada, sin que las alegaciones efectuadas en el recurso de apelación desvirtúen ninguno de los argumentos de la sentencia apelada.

Las causas por las que el actor considera que debe condenarse a las referidas entidades se refieren a: a) El actor apelante, considera que debe declararse la responsabilidad en los hechos del Hospital de Barcelona y su aseguradora, por entender que su intervención es activa en el desenlace fatal acaecido y, considera que dicha intervención queda acreditada a través del documento nº 15 de la demanda, al efecto recibo de pago de 1.500 € por la difunta al centro hospitalario, por los gastos inherentes a su estancia en el mismo y, por cuanto el referido hospital también le hizo suscribir un consentimiento informado a la paciente en el que no se incluyen todas las consecuencias de la intervención.

El documento nº 15 de la demanda es claro en relación al pago del importe expresado por la difunta al centro hospitalario, pero el referido pago no altera en nada la relación contractual que en la sentencia de instancia acertadamente se declara en relación al vinculo que une a la paciente y el centro hospitalario que la acoge para la realización de la intervención, de contrato de hospedaje o clínica La STS núm. 902/2004 (Sala de lo Civil, Sección 1ª), de 4 octubre indica que se trata de un contrato atípico, complejo, perfeccionado por el acuerdo de voluntades entre e RJ 20046066l paciente y una clínica privada, que puede abarcar la prestación de distintas clases de servicios, según la modalidad bajo la que se haya estipulado, pero que, en todo caso, comprende los llamados extramédicos (de hospedaje o alojamiento) y los denominados asistenciales o paramédicos. Y aunque también puede abarcar los actos pura y estrictamente médicos, para ello es necesario que el paciente haya confiado a la clínica su realización por medio de sus propios facultativos (el contenido de la reglamentación negocial depende, al fin, de la autónoma voluntad de los contratantes).

La STS núm. 203/2004 (Sala de lo Civil, Sección 1), de 12 marzo RJ 20042146 indica que este atípico y complejo contrato de «clínica o de hospitalización» cabe abarcar la prestación de distintas especies de servicios, según la concreta modalidad que se haya convenido, incluyendo, en todo caso, unos servicios denominados extramédicos -que nada tienen que ver, directa o indirectamente, con la Medicina, como son los relativos al hospedaje u hostelería y alojamiento- junto con los llamados asistenciales o paramédicos (por ejemplo, la administración de los fármacos prescritos, la vigilancia y seguridad del paciente, etc. que, normalmente, no son realizados personalmente por los facultativos y sí por otros profesionales sanitarios) pudiendo comprenderse, además, actuaciones estrictamente médicas o no, en atención a si el paciente contrata también con la propia clínica tales actos médicos a realizar por los facultativos que dependan profesionalmente de esta última o, por el contrario, haya optado por escoger libremente a un médico ajeno a la clínica en cuestión.

Conforme a la prueba practicada en la instancia, se declara probado en la sentencia que esa es la relación contractual que vinculaba a la difunta con el centro hospitalario y, del examen del documento nº 15 de la demanda, en el que fundamenta el apelante la pretensión de nueva valoración de la prueba, no puede concluirse cosa distinta a la ya indicada en la instancia, que la difunta concertó con un facultativo privado de su elección (Dr. Gustavo ) la realización de una liposucción integral o lipoescultura, y, que el mismo, para la efectiva realización de la misma, dada su extensión abdominal y extremidades inferiores, optó por no realizarla en su propia clínica, acudiendo a un centro hospitalario para alquilar el quirófano y contratar los servicios de hospedaje clínico de la paciente en el postoperatorio, para su mayor control, pero sin que de la indicada relación contractual pueda extenderse mayores obligaciones al centro hospitalario que las descritas y, con ello, procede la desestimación del referido aspecto del recurso de apelación, con la confirmación de la sentencia de instancia.

b) En relación a la intervención en los hechos de la anestesista Dra. Constanza , considera el actor que el Hospital de Barcelona es responsable por entender que la misma cobró sus honorarios a través del hospital, que forma parte de su cuadro médico y que además no se entrevistó con la paciente antes de la operación, por lo que no practicó a la misma consentimiento informado. Nuevamente aquí se ha de dar por reproducido parte del argumento precedente, ya que en los servicios médicos que son inherentes al contrato de hospedaje clínico o de hospitalización, está el alquiler de los servicios de los profesionales que intervienen en el quirófano en el desarrollo de la intervención, al efecto, desde el celador que la transporta desde la habitación al quirófano, hasta las enfermeras quirúrgicas que asisten al doctor en el mismo o, el personal de limpieza que adecua el quirófano al finalizar la intervención, pero en el caso de autos, en relación a la anestesista, la misma declara en juicio que la difunta, era una paciente privada que le satisfizo directamente sus honorarios como asistente a la liposucción integral que verificó el Dr. Gustavo , al margen del hecho de que la misma también puede prestar servicios de forma directa al centro hospitalario, de forma habitual o no, pero en el caso de autos, los honorarios los percibe directamente de la paciente, lo que elimina a la misma de la cadena o nexo de unión con el centro hospitalario demandado.

Asimismo, en relación a la exigencia del consentimiento informado al anestesista, que actúa en la liposucción integral por indicación del director de la misma, el Dr. Gustavo , es excesivo, ya que es al director del equipo y facultativo responsable de la intervención, quien se entrevista con la paciente y, quien tienen la comunicación directa con la misma, a quien le es exigible la realización del consentimiento informado a ésta, máxime en el caso de autos en el que en la realización del preoperatorio no interviene el anestesista citada, al efectuarse en el Centro Médico Teknon y, poco más que la misma conoce a la paciente minutos antes del inicio de la intervención, momento en el que por descontado, no parece adecuado llevar a cabo ninguno de los análisis o advertencias que exige el actor a la testigo en autos (recordemos que no fue la misma demandada inicialmente). Asimismo, no se ha establecido a lo largo del juicio ninguna conexión causal entre la actuación de la anestesista y el resultado fatídico acaecido, con lo que además de no advertirse conducta culpable en la misma, no se conecta el resultado con su intervención en los hechos.

c) En relación a las enfermeras del Centro Hospitalario, el actor imputa dos negligencias a las mismas, la primera a la recepción de la paciente, por omisión de suministro de heparina preoperatoria o profiláctica y, la segunda, por no llevar a cabo la orden directa del Dr. Leoncio del equipo médico del Dr. Gustavo que pautó una dosis de heparina para las 8.30 pm del día 14, día de la intervención y, que sin embargo no se acabó suministrando hasta las 9.00 del día siguiente a la operación.

En primer lugar, debe recordarse lo antes expuesto en relación a la intervención del Hospital de Barcelona, como centro abierto al que acude la paciente a primera hora de la mañana, para ingresar al objeto de efectuarse una liposucción integral a las 8.30 del mismo día, lo que evidencia que tenía la hora reservada para el quirófano, pero que la intervención del centro en su recepción como paciente se limita a darle cama y habitación en la que pueda prepararse para la intervención, sin actuación médica de ningún tipo por su parte, ya que la paciente portaba toda la documentación preparada por el facultativo que dirigía la intervención y, además obtenida en un centro médico distinto a aquél en el que se interviene. Imputar una responsabilidad de omisión a las enfermeras que recepcionan a la paciente, por no suministrar heparina pre operatoria a la misma, es omitir la propia responsabilidad del cirujano en los indicados hechos, ya que, en el caso de que no se hubiera efectuado ello, a quien le corresponde suspender, posponer o no continuar la intervención quirúrgica es a su director, único responsable de la fuente de riesgo y quien decide cómo y cuando se interviene a una paciente, que ha cumplido o no con los requisitos para la intervención. No se ha acreditado objeción alguna del codemandado a la intervención quirúrgica, por la ausencia de la indicada sustancia, sin perjuicio de que, por la hora de ingreso de la paciente (7.58 h ) y la hora de ingreso en quirófano (8.30 h) difícilmente se la podía suministrar el personal sanitario del mismo, si atendemos a que los peritos relacionan en su dictámenes un mínimo de dos horas previas a la intervención como medida profiláctica para la misma La segunda omisión que imputa el actor a las enfermeras del Hospital de Barcelona, es la de no haber seguido las prescripciones que al efecto le indicó el Dr. Leoncio de administrar heparina a la paciente 'a las 8.30 pm', que en opinión del recurrente son las 20.30 del día de la intervención (14 enero).

Ciertamente, el documento nº 8 de la demanda puede inducir a cierta confusión, ya que valorado de forma aislada, puede llevar a pensar en la forma expuesta por el recurrente, pero el mismo se ha de interpretar de forma conjunta con el documento nº 7 de la misma demanda y, lo que es más importante, con las declaraciones testificales de las enfermeras que intervinieron en los hechos o, del propio facultativo que prescribe la medicación.

Al efecto, el documento nº 7 de la demanda indica expresamente en relación a la heparina que 'ini 15/01 Ma 08h y fin 13/02 mi 08h' que es justo lo que realizó la enfermera que atendió a la difunta, intentar inyectar la heparina a las 8.00 de la mañana del día siguiente a la intervención y, ante el hecho de que la misma estaba completamente enfajada, preguntar el punto de punción, que una vez aclarado comporta que se inyecte el preparado a las 9.00h por la misma a través de punción en el brazo.

Es también significativo el que, un miembro del equipo del demandado Dr. Gustavo acude a visitar a la paciente a las 09.38 del día 15 de enero y, se supone que en la visita verifica el estado de la misma y, ni advierte error o incorrección en la posología o suministro del medicamento a la misma, ni lo que es más importante, tampoco advierte que la misma este sangrando o que esté en mal estado, sino que antes al contrario, se hace constar en el historial médico el buen estado general de la misma y, se prescribe hemoglobina para la tarde y posible valoración de alta hospitalaria en función de los resultados de la prueba prescrita, lo que evidencia que a ese momento, el facultativo no percibe el estado real de la paciente, ni verifica control sobre la prescripción médica pautada el día anterior o la efectivamente efectuada por la enfermera, lo que supone una visita de cortesía, más que la vigilancia propia de un facultativo que acaba de intervenir o asistir a una paciente el día anterior, de una liposucción de gran extensión en su cuerpo.

No puede desconocerse que el facultativo del equipo del demandado, visita a la paciente a las 9:38 y la misma, a las 15;54 h ya presenta un cuadro de disnea con desaturación severa de oxigeno que le impide deambular y levantarse y, que hace sospechar a los facultativos de la UCI del hospital que la misma presenta un tromboembolismo pulmonar. De las 9:38 h a las 12:54 h median solo tres horas y media, y de la impresión que al director de la operación le merece la paciente a primera hora (buen estado general) a su fallecimiento por tromboembolismo pulmonar masivo, lo único que se prescribe es una autotransfusión a las 10:13 h y administración de hidrocortisona a las 11:33 h que no parece sean contributivas a su fallecimiento a tenor de los informes médicos aportados.

Lo esencial, según el parecer de los peritos que han depuesto en autos y, en especial, el parecer del Dr. Florentino que lo es del demandado, (folio 412 actuaciones) es la incorrecta valoración del facultativo director de la operación de los antecedentes de la paciente, en especial de su riesgo de trombosis venosa por su historial médico precedente, que no le podía ser desconocido ya que el propio demandado la había intervenido previamente, lo que podía hacer contraindicado una operación de tanta extensión o, en su caso, precisar la misma de un tratamiento adecuado al alto riesgo quirúrgico de la misma con mayor control de las necesidades de heparina por parte de la paciente, previa y posterior a la operación.

Es significativo al respecto que sea la propia paciente la que una vez intervenida y, ante la visita del Dr. Leoncio la misma tarde de su intervención, le advierta al mismo que -no me han puesto la inyección de la barriga, como las otras veces- según refiere el referido facultativo en su declaración. Es decir, ni estaba prescrita de forma profilactica antes de la operación, ni para después de la misma, siendo el referido facultativo de su equipo quien la prescribe después de la visita a la paciente y, con las dudas que luego se indicarán en relación al día y hora de su administración.

El perito del demandado recoge en su dictamen pericial que ' El 17 de enero, pues, el Dr. Gustavo anotó (se trata de su compañero de equipo) que la tarde del 14 había administrado heparina, lo que no puede ser verdad, por el mismo motivo: la paciente estaba enfajada: Lo que hizo fue ordenar que se pusiera el 15 por la mañana. La única explicación que podría tener este hecho es, a nuestro juicio, que el Dr. Gustavo fuera consciente del gran sangrado interno que se produce en este tipo de intervenciones, sangrado que suele hacer necesaria -así ocurrió- una o varias transfusiones de sangre. Por este motivo prefirió reducir la dosis.

Es bien sabido que si ocurre un sangrado quirúrgico inesperado, es muy difícil de controlar si el paciente esta anti coagulado. En el caso de esta intervención, los niveles de hemoglobina descendieron dese los 14 gramos de antes de la operación hasta los 9; por eso se mandó la transfusión con la sangre que previamente se había extraído a D. Irene '.

El perito del propio demandado indica claramente en su informe, la incorrecta valoración del riesgo de trombosis previa y posterior a la operación que el Dr. Gustavo efectuó a la paciente en relación a los antecedentes específicos de la misma, de especial riesgo de trombosis venosa y, optó por no aplicar anticoagulantes por si existía sangrado masivo de la misma por los diversos orificios que quedaban abiertos en su cuerpo para drenar el suero que se le había inyectado, orificios que si bien estaban comprimidos por la faja, no es menos cierto que estaban drenando el suero interior y, que de producirse un sangrado masivo de la paciente en dicho momento, sería difícil de poder controlar si a la misma se le había inyectado heparina. Ese error de previsión y diagnostico es el que provoca la muerte de la paciente, ya que dados sus antecedentes y riesgos inherentes a la operación tan amplia y extendida en su cuerpo, la misma realizó un conjunto de trombos venosos que al ponerse de pie se desplazaron por el cuerpo y le provocaron a la postre la muerte, por inexistencia de anticoagulante en sangre que hubiera evitado su formación inicial.

Determinada la conducta culpable del demandado o, su mala praxis médica en el caso de autos, cabe analizar ahora si en los hechos tuvo alguna contribución activa la actuación de las enfermeras del Hospital de Barcelona y, si las mismas desobedecieron o no al Dr. Leoncio en la administración de la heparina.

Para empezar, el propio perito del demandado, al comentar en su dictamen pericial la explicación que debe darse a la discordancia entre los documentos nº 7 y 8 de la demanda, relativos a la hora y día de inicio del tratamiento de heparina de la difunta, deja claramente sentado que 'Nos parece coherente la explicación que hemos leído de la defensa del Hospital en su respuesta a su demanda: Según manifiesta la Clínica, el Dr.

Leoncio mando poner la heparina al -día siguiente- aunque puso en la orden 8:30pm. Tras ser consultada, la farmacéutica dijo a la enfermera, por ser esto incoherente, que el Dr. Leoncio había hablado con ella para iniciar la inyección al día siguiente, el 15, a dosis de 20 mg, lo que si coincidía con lo dispuesto, dado que la paciente estaba sangrando' Nuevamente, el criterio pericial del Dr. Florentino (folio 412 de las actuaciones) es claramente contrario a las afirmaciones efectuadas por actor y demandado en sus respectivos recursos de apelación, en el sentido de que las enfermeras del Hospital de Barcelona no siguieron las pautas médicas que se les había ordenado.

Para continuar, el relato en juicio de los intervinientes en los hechos, en especial el de la farmacéutica Sra. Estefanía y la enfermera Flor es meridianamente claro y contradictorio con lo expresado por el Dr.

Leoncio en su interrogatorio. Declara la primera de las sanitarias que 'recibió llamada de un facultativo preguntando sobre la heparina y el clexane en concreto y, al identificar la paciente (persona, sexo, peso ) le indicó que por peso y talla le correspondía un sustitutivo del clexane que no tenían y, que no tenia analítica y le faltaban datos. El facultativo le dijo que no le quería dar dosis plenas porque había sangrado.

Que pautaba el sustitutivo del clexane para el día siguiente, porque había sangrado bastante. Al llegar la orden manual de clexane del facultativo y ver la testigo que la orden decía 8:30 pm y eso no coincidía con lo hablado con el médico, llamó a la enfermera Flor , por el motivo de la discrepancia y, Flor le confirmó que la prescripción era para el dia siguiente según lo que le había dicho a ella personalmente el Dr. Leoncio ', La enfermera Sr. Flor indica en su interrogatorio que al hablar con el Dr. Leoncio , después de visitar a la paciente, vino al control de enfermería y le indicó que 'quería heparina para el día siguiente para la paciente.

El facultativo no supo introducir la orden informáticamente (actuaba con las claves de Gustavo ) y lo hizo en una receta manual. Le comentó que había un sangrado activo y que por eso el facultativo le dijo que era mejor la heparina para el día siguiente. Paso la orden de heparina a farmacia por fax y reparó que ponía 8:30 pm y era contradictorio con lo que le acaba de decir verbalmente, pero el facultativo había indicado claramente que la prescripción -era para el día siguiente-. Le enfermera le indicó que en el centro hospitalario no tenían clexane y el Dr. Leoncio llamó a farmacia para hablar con la farmacéutica sobre la medicina substitutiva. A la farmacia le paso ella, no escucho lo que hablaron pero si estaba por allí en el control de enfermería. Luego si la llamado la farmacéutica Sra. Estefanía y le pregunto sobre el hecho de que la heparina ponía en papel a las 8:30 y ella le dijo que el Dr. Leoncio le había dicho que para el día siguiente. Si le hubiera dicho de ponerla ahora lo hubiera hecho, no había problema alguno en ello' De la declaración del facultativo Sr Leoncio se desprende, que el Dr. Gustavo no había prescrito la heparina de bajo peso molecular para el pre o post operatorio de la paciente y, que él la prescribió de forma inmediata, pero al no tener, habló con la farmacéutica para que se efectuase una equivalencia al Clexane que no tenía el Hospital. El facultativo indica que al llegar a su casa, contactó con la farmacéutica para asegurarse de que se había inyectado la heparina (equivalencia del Clexane) De las tres versiones sobre los hechos, la de las dos facultativas es coherente con el resto de opiniones periciales sobre la actuación médica y, la explicación dada por el facultativo Leoncio se evidencia como una forma de rehuir las responsabilidades del equipo al que pertenece él mismo y el demandado, ante la ausencia de suministro de la heparina pre y post operatorio tanto por el director de la intervención, como por el propio facultativo que verificó el control de la intervención por la tarde, ya que uno había omitido toda prescripción de heparina y, el otro, la prescribe, informa a la enfermera y farmacéutica de una forma de administrarla, (el día 15/01 a las 8.00 h) y sin embargo transcribe en papel otra orden (el día 14/01 a las 8:30 h pm) que es explicada por el perito del demandado, como el miedo que ambos tenían a un sangrado masivo de la paciente a resultas de los diversos orificios que tenía practicados en el abdomen y piernas y, lo difícil que podía ser su control en caso de tener inyectados anticoagulantes, pero sin valorar ambos, adecuadamente, el historial médico específico de la paciente, con riesgos de trombo venoso, que a la postre es lo que de forma masiva le causó la muerte en cuanto se movió y puso de pie, desplazándose por su cuerpo.

En relación a la segunda de las pretensiones del actor en el recurso de apelación, es decir, el incremento de la indemnización reconocida en su favor, en el sentido de doblar los importes que se consignan en la sentencia, que a su juicio se corresponden con la determinación de una mala praxis por parte del facultativo y, que corresponde incrementarlos por la ausencia del consentimiento informado correcto por parte del mismo, no procede su valoración por la sala, ya que lo que se indemniza es un único daño causado, con independencia de cuales o cuantas sean las causas que lo motivan, sin perjuicio de que como se indica de contrario en el escrito de oposición a la apelación, tampoco se interesó en la demanda desdoblada la referida cuantificación por conceptos, sino un único importe global que no ha sido atendido en su integridad en la instancia, sino de forma parcial, pero respecto de cuya cuantificación económica tampoco se alza el recurrente.



CUARTO.- En relación al recurso de apelación de la parte codemandada Varias son las causas que alega el recurrente en su recurso de apelación: a) Inexistencia de responsabilidad del facultativo en los hechos enjuiciados; b) Actuación del mismo conforme a las normas de la lex artis profesional general, como en particular en relación a la paciente, que conocía de otras intervenciones previas; c) Que se desatendieron las ordenes directas efectuadas por el facultativo de su equipo Dr. Leoncio cuando el mismo prescribe el propio día de la intervención, el suministro de heparina a las 8.30 pm y ello no se verifica hasta las 9.00 h del día siguiente, por lo que la responsabilidad en los hechos es del servicio de enfermería del Hospital de Barcelona; y d) El consentimiento informado era correcto y completo.

Las tres primeras causas de impugnación han sido ya resueltas en relación al recurso del actor, por lo que procede dar por reproducidas las mismas en este momento en aras a la económica procesal y, por cuanto sería reproducir los mismos argumentos que han servido para su desestimación.

En cuanto a la cuarta y última causa de impugnación, la referida a que el consentimiento informado que verificó el demandado era correcto y completo, cabe indicar que la Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2016 , prevé que 'el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS 29 de mayo ; 23 de julio de 2003 ; 21 de diciembre 2005 ; 15 de noviembre de 2006 ; 13 y 27 de mayo de 2011 ; 23 de octubre 2015 ), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica, antes con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de noviembre de la autonomía del paciente, en la que se contempla como derecho básico a la dignidad de la persona y autonomía de su voluntad. Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto'.

Y continua la Sentencia citada 'El consentimiento informado, según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( SSTS de 28 de diciembre de 1998 , 17 de abril de 2007, rec. 1773/2000 , y 30 de abril de 2007, rec. 1018/2000 ). El art. 10.1 de la Ley 41/2002, de 24 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP), incluye hoy como información básica los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesgos típicos, los riesgos probables y las contraindicaciones'.

También la Ley 21/2000, de Catalunya de 29 de diciembre sobre derechos de información relativos a la autonomía del paciente y la documentación clínica, recoge en su artículo 6 el consentimiento informado señalando que ' 1. Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre y haya sido previamente informada del mismo, de acuerdo con lo establecido por el artículo 2. 2. Dicho consentimiento debe realizarse por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y, en general, cuando se llevan a cabo procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes notorios y previsibles susceptibles de repercutir en la salud del paciente.

3. El documento de consentimiento debe ser específico para cada supuesto, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Dicho documento debe contener información suficiente sobre el procedimiento de que se trate y sobre sus riesgos. 4. En cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consentimiento'.

Y la Ley 25/2010, de 29 de julio, del libro segundo del Código Civil de Cataluña se refiere a los tratamientos médicos en sus artículos 212-1 y 2 indicando al respecto en el primero de los citados preceptos y bajo el título 'Derecho a la información sobre la salud' que '1 . Toda persona tiene derecho a recibir información verídica, comprensible y adecuada a sus necesidades y requerimientos sobre el alcance de cualquier intervención en el ámbito de su salud, que la ayude a tomar decisiones de forma autónoma, salvo que haya expresado su voluntad de no ser informada. Este derecho es directamente exigible ante los tribunales de justicia. 2. El paciente es el titular del derecho a la información y quien tiene el derecho a permitir y autorizar el acceso a la información que se refiere a su salud, salvo en los casos en que la legislación establece otra cosa.

3. Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos que se refieren a su salud y que no se generen registros con datos personales de salud que no sean estrictamente necesarios. 4. Si la persona se halla en un estado físico o psíquico que no le permite recibir la información o comprenderla, esta debe darse, de la forma establecida por la legislación para el ámbito sanitario, a la persona designada en el documento de voluntades anticipadas, al asistente legalmente designado, al representante legal, a la persona que tiene la guarda de hecho, a los familiares o a las personas que están vinculadas a ella, según proceda.

Y en el precepto siguiente regula el consentimiento informado señalando: '1. Las personas mayores de dieciséis años y las menores que tengan una madurez intelectual y emocional suficiente para comprender el alcance de la intervención en su salud deben dar el consentimiento por sí mismas, salvo en los casos en que la legislación de ámbito sanitario establece otra cosa. 2. Si la persona se halla en un estado físico o psíquico que no le permite hacerse cargo de su situación ni decidir, el consentimiento debe obtenerse, de la forma establecida por la legislación para el ámbito sanitario, de las mismas personas que deben recibir la información a que se refiere el artículo 212-1.4. 3. El interesado, o las personas que suplen su capacidad, en interés del propio interesado, pueden revocar el consentimiento otorgado. 4. Si las personas llamadas a dar consentimiento por sustitución se niegan a darlo, la autoridad judicial puede autorizar la intervención a solicitud del facultativo responsable y en interés de la persona que no puede consentir'.

En el caso de autos, sin dejar de valorar que pericialmente se ha acreditado que la firma de uno de los consentimientos informados aportados, se ha demostrado que no se corresponde con la de la difunta Irene , lo que ya priva de cualquier valor al mismo, no puede dejar de significarse que en el examen detallado de los mismos, no se advierte del riesgo a la paciente que se somete a una liposucción integral o lipoescultura (liposucción de abdomen y piernas) de que puede sufrir un trombo embolismo pulmonar masivo fruto de los trombos venosos que se han formado en la paciente al permanecer estática en la cama un día entero, desde la finalización de su intervención y como resultado de no haber administrado a la misma el medicamento que los evita, la heparina o sus derivados específicos y, no puede advertir de dicho riesgo, ya que en si mismo considerado, lo acontecido ha sido una mala praxis profesional o médica, de la que sin duda no podía advertirse o prevenirse a la hoy difunta, siendo esa la causa principal de la estimación de la pretensión indemnizatoria de la actora, sin perjuicio de que se refuerce la condena por el doble motivo citado, a resultas de las incorrecciones formales que el consentimiento informado elaborado y entregado a la paciente presentaba.



QUINTO.- Costas de la primera instancia Las costas de la alzada han de ser de cargo de la apelante ( art. 398.1, en relación con el art. 394.1 LEC ).

Fallo

EL TRIBUNAL ACUERDA: Desestimar íntegramente: a) El recurso de apelación interpuesto por la representación processal de Don Gervasio Don Fulgencio , Don Gines y Don Genaro b) El recurso de apelación interpuesto por la representación de Don Gustavo , ambos contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 4 de Barcelona el 28 Julio de 2015 , en los autos de que el presente rollo dimana, confirmando íntegramente la misma, sin hacer imposición de las costas procesales de la alzada a ninguna de las partes.

Con pérdida del depósito consignado.

La presente sentencia podrá ser susceptible de recurso de casación si concurren los requisitos legales ( art. 469 - 477 - disposición final 16 LEC ), y se interpondrá, en su caso, ante este Tribunal en el plazo de veinte días a contar desde la notificación de la presente.

Firme esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de su procedencia, con certificación de la misma.

Pronuncian y firman esta sentencia los indicados Magistrados integrantes de este Tribunal.