Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 127/2020, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 302/2018 de 18 de Febrero de 2020

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2018/0010121

Procedimiento Ordinario 302/2018 B

Demandante:D. Dimas

PROCURADOR Dña. ISABEL DE LAS CASAS CAÑEDO

Demandado:SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 127 / 2020

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO

D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO

Dña. GUILLERMINA YANGUAS MONTERO

En la Villa de Madrid a dieciocho de febrero de dos mil veinte .

VISTO el recurso contencioso administrativo número 302/18 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora Dña. ISABEL DE LAS CASAS CAÑEDO, en nombre y representación de don Dimas, contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 24 de octubre de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el letrado de la COMUNIDAD DE MADRID, y codemandada, SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando Sentencia estimatoria del recurso interpuesto.

SEGUNDO.-La parte demandada presentó escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.-Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 12 de febrero de 2020, fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. Don Miguel Ángel García Alonso.

Fundamentos

PRIMERO.-Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 24 de octubre de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios por ello sufridos que valoran en la cantidad de 80.000 euros, como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria estiman que le fue prestada.

Las actuaciones traen causa del fallecimiento del padre del recurrente el día 13 de julio de 2017 al día siguiente de una intervención quirúrgica para la extirpación del bazo.

Frente a la citada desestimación se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicitaque sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 80.000 euros

De la narración fáctica de la demanda, en ésta se esencialmente que Don Gustavo fue diagnosticado de angiodisplasia intestinal leve en diciembre de 2004 llevando una buena calidad de vida hasta que empeora su estado de salud en marzo de 2017 acudiendo a urgencias en marzo y abril y siendo ingresado en esta última ocasión por una anemia severa con unos niveles de hemoglobina muy bajos, no obstante lo cual, no se le practica prueba alguna que pudiera determinar los motivos del empeoramiento de su estado de salud.

Con fecha 2 de julio de 2017 es nuevamente ingresado administrándole medicación como ENANTYUM y TAZOCEL, produciéndose nueva bajada de hemoglobina y sin practicarle, una vez más, prueba alguna que determinara los motivos de su bajada de hemoglobina. Es más, se le administra FILGATRIM, en cuyo prospecto se recomienda vigilar el tamaño del bazo, cosa que tampoco se realiza. Hasta el 12 de julio no se le realizan pruebas adicionales, evidenciándose entonces un gran hematoma en el ligamento gastroesplénico, un fecaloma en el recto y una rotura espontánea del bazo debido a la cual se agudiza la angiodisplasia y produciéndose como resultado el fallecimiento del paciente el 13 de julio de 2017'. Basa su reclamación en que 'al paciente no se le realizaron las pruebas necesarias para evitar el fallecimiento del Sr. Gustavo, puesto que ante el empeoramiento de su angiodisplasia intestinal en marzo de 2017, no se le realizaron pruebas para averiguar si existían nuevas estrías intestinales o cualquier otra causa que pudiera producir dicho empeoramiento. Tampoco se le practica un análisis a los efectos de detectar si padece mononucleosis hasta el final. Se le administran medicamentos tales como ACFOL y ENANTYUM sin realizársele prueba alguna, cuando dichos medicamentos están contraindicados en pacientes con anemia recurrente y enfermedades intestinales. Se le suministra FILGATRIM sin llevar a cabo un seguimiento del tamaño del bazo. Se le suministra AMOXICIINA sin esperar al informe de traumatología viéndose obligados a suspender posteriormente el suministro de dicha medicación.

SEGUNDO.-La Comunidad de Madrid y la aseguradora Societé Hopitalièrehan solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que la resolución impugnada se ha ajustado a derecho, al haberse recibido una asistencia sanitaria conforme a la Lex Artis.

La Comunidad de Madridse remite al informe del Jefe del Servicio de Medicina Interna del hospital acerca de los medicamentos y las razones que llevaron a la Administración de cada uno de ellos. Asimismo en lo que se refiere a la Administración del medicamento Filgastrim, resalta que el informe de la inspección médica no es muy claro al respecto dado que había sido tratado en 2014 por la misma causa sin presentar efectos adversos, y la rotura esplénica se trata de una posibilidad casi remota, su Administración respondía a razones clínicas fundadas.

La representación de la aseguradora Societé Hopitaliére alega que 'Para reducir el riesgo de sepsis y shock séptico se planteó el empleo de Filgastrin. El objetivo del tratamiento era la mejora en la cifra de neutrófilos para evitar el desarrollo o empeoramiento de una posible sepsis o shock séptico y consideramos que estaba adecuadamente pautado en este caso particular.

El paciente padeció una complicación muy poco frecuente, ruptura de bazo, que podría atribuirse al empleo de G-CSF. En este aspecto consideramos el caso desafortunado, ya que padeció una complicación muy poco frecuente; dando lugar a una situación que finalizó en el exitus del paciente, a pesar de unas medidas terapéuticas adecuadas (se realizó una cirugía con carácter urgente). Todo esto no modifica que la decisión adoptada del empleo del G-05F, considerando la situación clínica y las características del paciente, fuera adecuada y con un balance beneficio riesgo razonable.

El manejo diagnóstico se adecuó a la lex artis

- Se trataba de un paciente diagnóstico de 2 entidades de difícil mielodisplásico). y terapéutico de DON Gustavo de edad avanzada, pluripatológico.

- Presentaba neutropenia en contexto de fiebre con necesidad de ingreso y deterioro general, con elevado riesgo de evolución desfavorable. Es en este contexto en el que se planteó la administración de G-CSF para mejorar la cifra de neutrófilos con el objetivo de evitar el desarrollo de sepsis o shock séptico.

- El paciente padeció una complicación poco frecuente. Este hecho no cambia que las medidas previas tomadas fueran adecuadas y adoptadas en función de la situación clínica individual del paciente y con un balance riesgo beneficio favorable

- En el último ingreso, el paciente se encontraba en una situación de fiebre con etiología por determinar, sin poder descartar causa infecciosa, y con un empeoramiento de las citopenias habituales del paciente en relación con su enfermedad hematológica de base. Se objetivó un empeoramiento en la cifra de neutrófilos del paciente (reducción a 300 neutrófilos por microlitro, cuando la cifra habitual del paciente se encontraba en 700 por microlitro). En este contexto, se decidió la administración de Filgastrin (G-05F o factor estimulante de colonias). Este medicamento se caracteriza por estimular las células progenitoras de la médula ósea y otros órganos hematopoyéticos. En este caso se planteó su administración con el objetivo de aumentar la cifra de neutrófilos y reducir el riesgo de sepsis y shock séptico. Este medicamento, no obstante, se asocia con algunos efectos adversos generalmente menores (dolor óseo o muscular, fiebre...) y algunos de mayor severidad, pero de mucho menor frecuencia.

- En este caso, el paciente padeció un episodio de rotura espontánea del bazo. Dicha complicación podría ser atribuible a la administración del G- CSF.

- Consideramos que en este caso particular el paciente padeció una complicación probablemente en relación al uso de G-05F

- No obstante, consideramos que la administración de G-CSF era adecuada y que presentaba un balance riesgo beneficio razonable.

El paciente presentaba fiebre y un empeoramiento de su neutropenia habitual. En la situación que presentaba el paciente, el riesgo de padecer una sepsis o un shock séptico era significativo y era importante mantener una cifra de neutrófilos adecuada (superior a 500 neutrófilos por microlitro).

Aporta dictamen pericial médico.

TERCERO.-De acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Añade el apartado 2, que el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia

del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

En aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, rige en el proceso contencioso- administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

CUARTO.-En el concreto ámbito de la asistencia sanitaria, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, recurso nº 4397/2010

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011, y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010) que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que 'la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

QUINTO.-Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como sonlos informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnicay en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.

En el caso presente, el demandante no ha aportado prueba pericial alguna, ni ha solicitado su realización. Por ello de entrada puede considerarse que las alegaciones que realiza en su demanda son consideraciones sin apoyo pericial y fundamentalmente extraídas de la lectura de los prospectos de los medicamentos que le fueron diagnosticados al paciente.

De todo lo anterior, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia,para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011)]

En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

SEXTO.-A efectos de prueba, la entidad aseguradora ha presentado dictamen pericial,en el que se concluye que la asistencia médica prestada fue correcta en todo momento y de acuerdo a Lex Artis ad Hoc, exponiendo:'En el contexto de pacientes diagnosticados de síndrome mielodisplásico de bajo riesgo (como el de nuestro paciente), la base del tratamiento es el empleo de factores estimulantes en función de la citopenia a tratar. En este caso el paciente presentaba neutropenia por su enfermedad hematológica de base y en el contexto de un cuadro agudo (ingreso por fiebre), por lo que el empleo de G-CSF en este caso puede considerarse razonablemente como adecuado. V.- Conclusiones generales: DON Gustavo era un paciente de avanzada edad y pluripatológico, con diagnóstico de angiodisplasia intestinal con anemia ferropénica secundaria, y diagnóstico de síndrome mielodisplásico.

Padeció múltiples complicaciones derivadas de sus diagnósticos de base. Todo esto unido a su avanzada edad lo convertía en un paciente de delicado manejo y situación clínica frágil.

El paciente ingresó por un cuadro de fiebre de origen desconocido con datos que orientaban a una evolución desfavorable y empeoramiento de las citopenias que presentaba normalmente el paciente.

Debido a la necesidad de mejora de la cifra de neutrófilos para reducir el riesgo de sepsis y shock séptico, se planteó el empleo de Filgastrin (Factor estimulante de colonias o G-CSF). El objetivo del tratamiento era la mejora en la cifra de neutrófilos para evitar el desarrollo o empeoramiento de una posible sepsis o shock séptico y consideramos que estaba adecuadamente pautado en este caso particular.

El paciente padeció una complicación muy poco frecuente, ruptura de bazo, que podría atribuirse al empleo de G-CSF. En este aspecto consideramos el caso desafortunado, ya que padeció una complicación muy poco frecuente; dando lugar a una situación que finalizó en el exitus del paciente, a pesar de unas medidas terapéuticas adecuadas (se realizó una cirugía con carácter urgente). Todo esto no modifica que la decisión adoptada del empleo del G-CSF, considerando la situación clínica y las características del paciente, fuera adecuada y con un balance beneficio - riesgo razonable'.

SEXTO.- Del examen del informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria, se desprende que todo el tratamiento realizado y los medicamentos suministrados al paciente fueron correctos, excepto la administración del llamado 'filgastrim', al que aludiremos posteriormente; así determina el inspector sanitario, que va planteándose preguntas con las correspondientes respuestas.

Literalmente expone:

'1°. ¿Por qué ante el empeoramiento de su dolencia crónica -angiodisplasia intestinal- en

marzo de 2017 evidenciada por los bajos niveles de hemoglobina, no se realizan pruebas para averiguar si hay nuevas estrías u otra causa que genere este empeoramiento? Por ejemplo un TAC'.

Consideraciones. Coincido plenamente con la valoración que el Dr. Sebastián, Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre realiza en su informe y que a continuación reproduzco:

'(.) no se realizaron pruebas invasivas ya que tras el estudio completo realizado en 2014 el paciente estaba correctamente diagnosticado y no existía ningún dato que hiciera pensar que existiera una nueva enfermedad. (..) Las opciones de tratamiento en las angiodisplasias son: tratamiento endoscópico, embolización mediante angiografía, resección quirúrgica y tratamiento médico (tratamiento de soporte y octeotride). Debido a que los pacientes (..) suelen tener edad avanzada y comorbilidades asociadas (como en este caso), el tratamiento endoscópico no es la mejor opción inicial ni el tratamiento más efectivo (en 2014 no fue efectivo). Además el paciente ya estaba desestimado para realizar tratamiento quirúrgico (..).

Hay que recordar que ya en el año 2004 el paciente fue sometido a la electrofulguración con plasma-argon de 2 angiodisplasias en duodeno. El tratamiento no resolvió el problema persistiendo en los años siguientes anemia ferropénica crónica por pérdidas digestivas. La situación, además, vino agravada por el diagnostico en 2012 de un Síndrome Mielodisplásico con pancitopenia e inmunodepresión, Hasta 2013 es tratado con hierro precisando, desde mediados de ese año, transfusiones periódicas (ultimas en octubre/13, diciembre/13 y enero/14). En febrero/14 presenta nueva anemización por lo que se decide ingreso para ampliar estudio. El paciente es sometido a dos enteroscopias de doble balón. En la primera se electrofulgura una lesión de Dieulafoy en yeyuno presentando tras el procedimiento sepsis grave que fue resuelta con el tratamiento antibiótico. En la segunda, se electrofulguran 8 angiodisplasias (2 en duodeno, RP num. 9678- D. Dimas (perjudicado D. Gustavo) Inspector Médico: Dra. Martina

6 en yeyuno). A pesar de lo anterior el paciente sigue anemizándose por lo que, en última instancia se planteó tratamiento quirúrgico, esto es, la resección de los tramos afectados. El S° de Cirugía descarta la intervención por razones múltiples: la fundamental es que el tramo a eliminar es tan amplio que se provocaría un síndrome de intestino corto pero es que, además, el paciente presenta un alto riesgo anestésico (ASA IV) e importante comorbilidad (inmunodepresión por SMD, HTA..).A la vista de lo anterior se decide, como mejor opción, tratamiento médico con octeótrido y hierro.

Por tanto, centrándonos en la pregunta, en marzo de 2017 -el paciente cuenta ya 88 años-,realizar una enteroscopia/colonoscopia, técnicas ambas que precisan anestesia, suponía un altísimo riesgo frente a un más que dudoso beneficio: la hipotética electrofulguración de alguna otra angiodisplasia probablemente no hubiera resuelto el problema, porque no lo había resuelto en las anteriores ocasiones. La cirugía estaba descartada por lo que, en las circunstancias concretas de este paciente, no cabía sino la actitud terapéutica adoptada (tratamiento médico con transfusión de hemoderivados, hierro i.v. y octeotríde) que por tanto fue la adecuada.

Por último, la TAC no permite identificar angiodisplasias y el paciente no presentaba datos clínicos que hiciera sospecha la existencia de otra patología diferente a la propia de las angiodisplasias y SMD por lo cual, en este caso, su realización carecía de indicación

Conclusión. La actitud diagnóstica y terapéutica fue correcta y ajustada a las circunstancias del paciente.

2°. En relación al ingreso del 02 al 08/06/17 se señalan 2 cuestiones [011]:

'¿Por qué cuando ingresa en Urgencias por una celulitis en la mano izquierda se le administra Enantyum cuando es totalmente desaconsejado para este tipo de dolencia?

Consideraciones. Enantyum (dexketoprofeno trometamol) es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) indicado en el tratamiento del dolor agudo moderado-intenso que, como cualquier otro medicamento, puede presentar efectos adversos. La dosis diaria máxima recomendada es de 150mg. La dosis es la misma en el caso de los ancianos salvo aquellos que presenten deterioro leve de la función renal (fisiológico), en cuyo caso se recomienda una dosis total diaria de 50mg. Cierto es que este producto está contraindicado en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal pero también es cierto que la aparición de hemorragia gastrointestinal y/o perforación secundaria a su administración es una complicación rara, se presenta con una frecuencia del 0,01.0,1% y es, además, dosis-dependiente. En el caso del Sr. Gustavo se administró una única dosis de 50mg. Según consta en la ficha técnica del producto, los estudios de toxicidad crónica indican un Nivel de Efecto Adverso Observable (NOAEL) de 3mg/kg/día. No consta en la HC el peso del paciente en el momento de su administración pero si consideramos, por ejemplo, que pesara 60Kg la dosis administrada sería de 0,8mg/Kg, alrededor del 25% del nivel señalado.

Conclusión. No hay base suficiente para poder afirmar que la una única dosis de 50mg de dexketoprofeno trometamol administrada produjera una hemorragia gastrointestinal en el paciente.

· ¿Por qué se administra en Urgencias un antibiótico (Amoxicilina clavulánico) que tras consultar con Traumatología es suspendido? ¿No se debería haber esperado al informe de Traumatología antes de suministrar un antibiótico a un paciente inmunodeprimido?

Consideraciones. El paciente acude al S° de Urgencias por fiebre alta e intenso dolor en su muñeca y mano izquierdas la cual se encuentra inflamada, caliente y eritematosa. Refiere que unos días antes le ha extraído sangre en el MSI para realizar analítica.

El cuadro fue valorado y diagnosticado de celulitis por el S° de Cirugía Plástica que indica comenzar tratamiento antibiótico empírico (a la espera de resultado de los hemocultivos) con amoxicilina- clavulánico. La celulitis es una infección de la dermis que afecta a tejido subcutáneo de extensión rápida, a menudo a raíz de pequeños traumatismos o lesiones previas de la piel. Se manifiesta como una lesión extensa eritematosa caliente y dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompañarse de fiebre, adenopatías regionales y malestar general. El tratamiento antibiótico empírico inicial consiste en amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8h iv o ceftriaxona 1 g/12 h iv (en alérgicos clindamicina, vancomicina o levofloxacino).

El diagnóstico de celulitis fue confirmado por los SQS de Traumatología (al que se consulta para valorar la posibilidad de artritis séptica añadida) y Dermatología. Dadas las características del paciente (88 años y riesgo de evolución a sepsis por su inmunodepresión crónica -neutropenia por SMD-) se decide sustituir la amoxicilina-clavulanico por piperacilina-tazobactam (Tazocele). Las razones son básicamente dos: el paciente presentaba una leve coagulopatía, indicativa de posible infección severa siendo esta combinación efectiva frente a un espectro bacteriano mayor y porque está especialmente indicada en pacientes neutropénicos.

Conclusión. La indicación de antibioterapia empírica inicial con amoxicinina¬clavulánico en la celulitis está sobradamente justificada. En este caso concreto, lo mismo cabe decir de su posterior sustitución por piperacilina-tazobactam.

3°. Sobre la revisión en Consulta MIN el 20/06/17 se señala:

· ¿Por qué la Dra. Violeta receta ACFOL (ácido fólico) si el paciente' presenta una anemia recurrente cuyo origen da por hecho que es debida a sus angiodisplasias? ¿No debería haber hecho alguna prueba antes de recetar este fármaco para confirmar este diagnóstico? Por ejemplo un TAC'.

Consideraciones. El día 20/06/17 acude a revisión en la Consulta MIN aportando analítica realizada el día anterior en la que presenta niveles aceptables de Hb (10,5gr/d1), pancitopenia y un marcado déficit de ácido fólico (2,76ng/dl, ref.: 6-20). El ácido fálico o vitamina B9 es básico para la formación del grupo hemo (parte de la hemoglobina que fija el hierro) y, por eso, es indispensable para la formación de hematíes estructuralmente correctos. Un déficit de ácido fálico va generar hematíes con menos hemoglobina (anemia).

Conclusiones. El reproche carece de fundamento. La indicación de ácido fálico estaba plenamente justificada. Sobre la no realización de pruebas adicionales, se justifica por las mismas razones expuestas en el apartado 1°.

4°. Respecto al último ingreso (4-13/07/17) se señalan varias cuestiones:

· 'En cuanto al resultado positivo en Mononucleosis y por qué se realizó expresamente en esta última analítica y no anteriormente, ¿es susceptible de que había un virus en el hospital conocido por el personal del mismo y no se realizó la prueba hasta que quedó constatada existencia en el centro?

Consideraciones. La determinación de serología anti virus de Epstein Barr (VEB) vino motivada para descartar la enfermedad aguda dado que el paciente presentaba fiebre y faringitis, 2 de los 3 componentes de la triada clásica infecciosa (faltaban las adenopatías). El paciente NO resultó positivo en Mononucleosis. Lo que se detectó en la serología fueron anticuerpos IgG (VCA y EBNA) indicativos de estar inmunizado frente al VEB tras haber pasado la enfermedad hacía años. Como se ha señalado en las Consideraciones Médicas, este resultado se obtiene en el 95% de la población adulta que ha pasado la infección.

Conclusión. El paciente no presentaba Mononucleosis Infecciosa activa. Lo anterior descarta al tiempo el oscuro contubernio sugerido por el reclamante'.

SÉPTIMO.-Por ello, de todo lo anterior, el debate debe centrarse en el suministro del medicamento Filgastrim.

A tal efecto, el inspector médico, expone: '¿Por qué se le receta Filgastrim que, entre otras recomendaciones, sugiere un seguimiento del tamaño del bazo, y no se hizo este seguimiento inmediatamente?

Consideraciones. Filgastrim (Neupogen(r)) es un factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) humano producido mediante tecnología de recombinación genética (para su producción industrial se inserta el gen humano que codifica el G-CSF en la bacteria Escherichia cok). El G-CSF es una glicoproteína implicada en la regulación y producción de neutrófilos en respuesta a las necesidades de defensa del-huésped. En la analítica del día 11/07/17, el paciente presenta neutropenia de 300/mm3, es decir, presentaba un riesgo muy alto de infeccióny esta es la justifica el S° de Hematología su indicación ('Con la fiebre e infección se suelen hundir los recuentos en los pacientes con SMD. Recomiendo añadir FILGASTRIM 300pg subcutáneo al día durante 5 días o hasta 2 días consecutivos con granulocitos >1000').

Durante el ingreso 04/02/14 a 21/03/14 el paciente había sido tratado con filgastrim por la misma causa sin presentar efectos adversos. Durante el ingreso también se detecta (ecografía) una discreta esplenomegalia (13 cm). La ecografía se realiza 20 días antes de administrar el filgastrim y, por tanto, no es imputarse a un efecto adverso de éste.

La esplenomegalia consiste en el aumento del tamaño del bazo que, en condiciones normales, mide 11cm. En el caso de este paciente podría ser consecuencia de su síndrome mielodisplásico que sufría el paciente. El SMD se caracteriza por proliferación clonal de células hematopoyéticas, como formas eritrociticas, mielocíticas y megacariocíticas. Esta hematopoyesis ineficaz provoca pancitopenia y, además, el trastorno de la producción celular se asocia con anomalías morfológicas celulares en médula ósea y en sangre. No es infrecuente la hematopoyesis extramedular compensadora lo que provoca hepatomegalia y/o esplenomegalia.

No obstante lo anterior, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en la ficha técnica del filgastrim18 hace constar lo siguiente:

'La seguridad y eficacia de la administración de Neupogen en los pacientes con síndromes mielodisplásicos o leucemia mieloide crónica no se conoce. Neupogen no está indicado en estas enfermedades'.

En la ficha técnica también se describe las posibles reacciones adversas. Entre ellas se incluye la ruptura esplénica como complicación rara (0,01.0,1%)

Conclusión. Tratamiento con filgastrim no indicado, Aun tratándose de un complicación de probabilidad casi remota,no puede descartase con total certeza que el Sr. Gustavo se incluya en el 0.01-0,1% de pacientes que sufren rotura de bazo.

Conclusión, la administración de filgastrim no resulta ajustada a la lex artis ad hoc.

OCTAVO.-Sin embargo, del examen de los datos obrantes e igualmente del informe pericial presentado por la codemandada, así como del elaborado por el Jefe de Servicio de Medicina Interna del hospital 12 de Octubre, puede considerarse que la indicación del Filgastrim no fue incorrecta: consta que en la analítica de día 11 de julio de 2017, elpaciente presentaba neutropenia: (La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas.Los neutrófilos (granulocitos) son la principal defensa del cuerpo contra las infecciones bacterianas y las infecciones micóticas. Cuando hay una neutropenia, la respuesta inflamatoria a estas infecciones es ineficaz.

La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección y se clasifica de la siguiente manera: Leve (1.000-1.500/µL) Moderado (500-1.000/µL); Grave < 500/µL).

De los datos obrantes, el paciente presentaba una cifra de 300, es decir una neutropenia grave, y por ello expuesto a un fuerte riesgo y gravedad de infecciones. (Debe recordarse que el paciente tenía una edad avanzada, 88 años y padecía varias patologías.

En este sentido se aceptan las consideraciones expuestas por el Jefe del servicio de hospital:

'El g-CSF o factor estimulador de colonias (Filgastrim) se pauta a recomendación del Servicio de Hematología para mejorar la neutropenia.El paciente presentaba neutropenia importante (300 neutrofilos/mm3) en relación al proceso infeccioso y al SMD.

Por debajo de 500/mm3 neutrófilos se pierde el control de la flora endógena, y con cifras inferiores a 200/mm3 no se inicia el proceso inflamatorio. Como resultado, existe una mayor predisposición a infecciones graves por hongos y bacterias.

8. La rotura espontánea de bazo es un efecto secundario raro e impredecible del Filgastrim. El paciente ya recibió unos años antes (2014) este fármaco y no tuvo ninguna consecuencia (teniendo esplenomegalía en pruebas de imagen). No está indicado vigilar el tamaño del bazo tras una administración puntualde Filgastrim.

Este paciente fue seguido estrechamente por Medicina interna desde 2014, cuando se realizaron los estudios oportunos para diagnosticar la enfermedad correctamente y se pusieron todos los medios y tratamientos disponibles para que el paciente estuviera estable y con calidad de vida el máximo tiempo posible. Las enfermedades crónicas se descompensan con el tiempo y cuando se trata de un paciente anciano (88 años), frágil y pluripatológico se debe ser conservador a la hora de realizar pruebas invasivas, sobre todo cuando no van a cambiar la actitud diagnóstica, terapéutica y el pronóstico'.

Por tanto de todo lo anterior debe destacarse: en primer lugar el fuerte riesgo de infección que podía justificar la indicación de Filgastrim; el hecho de que ya con anterioridad en 2014, se le administró sin presentar efectos adversos; a tal efecto debe recordarse que de la lectura del informe del inspector médico se hace constar lo siguiente: 'Durante el ingreso 04/02/14 a 21/03/14 el paciente había sido tratado con filgastrim por la misma causa sin presentar efectos adversos. Durante el ingreso también se detecta (ecografía) una discreta esplenomegalia (13 cm). La ecografía se realiza 20 días antes de administrar el filgastrim y, por tanto, no es imputarse a un efecto adverso de éste.

La esplenomegalia consiste en el aumento del tamaño del bazo que, en condiciones normales, mide 11cm. En el caso de este paciente podría ser consecuencia de su síndrome mielodisplásico que sufría el paciente'.

Demás de todo lo anterior, y como dato relevante, este medicamento fue administrado de forma puntual; en la demanda se hace constar que el paciente fue ingresado el 4 de julio de 2017, pareciendo que no hubo un seguimiento continuo del bazo. Sin embargo, la administración del citado medicamento fue puntual: el día 11 de julio, un día antes de la rotura del bazo.

A todo lo anterior debe añadirse que el propio inspector médico acepta que se trataba de una complicación de probabilidad casi remota,el 0.01-0,1% de pacientes.

Por tanto de todo lo anterior la Sala valora positivamente la conclusión del informe aportado por la codemandada, conforme al cual considera que el manejo diagnóstico y terapéutico se adecuó a la lex artis:

- Se trataba de un paciente de edad avanzada, pluripatológico y con diagnóstico de 2 entidades de difícil manejo (angiodisplasia intestinal y síndrome mielodisplásico). - Presentaba neutropenia en contexto de fiebre con necesidad de ingreso y deterioro general, con elevado riesgo de evolución desfavorable. Es en este contexto en el que se planteó la administración de G-CSF para mejorar la cifra de neutrófilos con el objetivo de evitar el desarrollo de sepsis o shock séptico.

- El paciente padeció una complicación poco frecuente. Este hecho no cambia que las medidas previas tomadas fueran adecuadas y adoptadas en función de la situación clínica individual del paciente y con un balance riesgo - beneficio favorable'.

Al valorar todos los elementos, concluye que no consta indubitadamente existe nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño reclamado, con arreglo al estado de los conocimientos actuales respecto de la patología que presentaba el paciente.

Por ello procede confirmar la resolución impugnada, con la consiguiente desestimación del recurso contencioso administrativo.

NOVENO.-El Art. 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa, (en la nueva redacción dada a este articulo por art. 3.11 de Ley 37/2011 de 10 octubre 2011, con vigencia desde el 31/10/2011, dispone con referencia a la condena en costasen primera o única instancia, que el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En este caso la Sala ha entendido que ha sido necesario un estudio detallado del asunto en el que han objetivado en principio dudas de hecho para su resolución, por lo que no procede imponer las costas.

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOSel recurso contencioso-administrativo número 302/18seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora Dña. ISABEL DE LAS CASAS CAÑEDO, en nombre y representación de don Dimas, contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 24 de octubre de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial.

SEGUNDO.-Sin imposición de costas.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0302-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0302-18 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.