Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 132/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 334/2015 de 07 de Marzo de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000334/2015
N.I.G.: 46250-45-3-2014-0004802
SENTENCIA Nº 132/18
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª ANA PEREZ TORTOLA
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO
En VALENCIA a siete de marzo de dos mil dieciocho.
VISTO por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana el Proceso Ordinario 334/2015 seguido entre Raúl a través de la Procuradora de los Tribunales
Almudena Llovet Osuna, como actora, y la ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO como demandada, representada
y dirigida por el Abogado del Estado.
Personada la Entidad Asistencia Sanitaria Integral S.A a través del Procurador de los Tribunales
Fernando Modesto Alapont.

Antecedentes

Primero. Es objeto de recurso contencioso la impugnación de la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, fechada en 22/9/2014, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto por el hoy recurrente, frente a resolución de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE, en lo sucesivo) fechada en 29/4/2014, que resolvió desestimar 'la petición de Raúl de exoneración del pago de los gastos ocasionados por asistencia el día 22/2/2014 en el Hospital 'Clínica Benidorm y en el Hospital Clínico Universitario San Juan de Alicante, centros ambos ajenos a la Entidad a la que se encuentra adscrito, así como del desplazamiento en SAMU entre ambos centros'.

Segundo. Interpuesto el recurso contencioso en fecha 28/11/2014 y seguidos los trámites previstos en la Ley, incluida la depuración de la competencia objetiva para su conocimiento, se confirió traslado al recurrente para la presentación de la demanda, lo que hizo mediante escrito registrado en 17/11/2015, con ocasión del cual solicita tras argumentar, el dictado de sentencia por la que (con anulación de la resolución impugnada) 'declare la obligación de MUFACE de asumir los gastos médicos reclamados a mi representado por el Hospital Clínica de Benidorm y el Hospital San Juan de Alicante'.

Conferido traslado a la administración demandada, su representación, mediante escrito registrado en fecha 2/12/2015, mostró razonada oposición suplicando, el dictado de sentencia que 'declare la conformidad a derecho de la resolución impugnada de adverso, absolviendo a la Administración del presente recurso, con expresa imposición de costas a la parte actora.' Igualmente formuló razonada oposición la entidad ASISA, mediante escrito registrado en 21/12/2015, suplicando 'el dictado de sentencia desestimando el recurso contencioso planteado y estableciendo la conformidad a derecho de la resolución impugnada de adverso, con todos los pronunciamientos favorables para ASISA, imponiendo las costas a la demandante'.

Tercero. La cuantía del recurso fue establecida en 6332,91 € en virtud de resolución de 13/1/2016.

Cuarto. Practicada la prueba propuesta y admitida y tras concluir las partes, fue señalada la votación y fallo en 6/3/2018, fecha en la que se así se hizo.

Quinto. En la sustanciación del proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo ponente el magistrado RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO, que expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

Primero. Identificadas las resoluciones administrativas impugnadas, considera el actor que las mismas deben declararse contrarias a derecho, en cuanto desatenderían el hallarnos ante una asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado, cuyos gastos derivados no han de resultar cabalmente repercutidos al mismo, al hallarnos ante el uso de un medio, ciertamente ajeno y no concertado a la entidad médica a la cual el actor venía adscrito (ASISA) mas razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso, con especial consideración de la ajenidad en su elección (en cuanto fue un acompañante del actor, en primer lugar, el que tomó la decisión de acudir al Hospital más cercano - Hospital Clínica Benidorm- y, en segundo lugar, tal Hospital el que optó por avisar a una unidad SAMU para su ulterior traslado al Hospital San Juan de Alicante).

La administración defiende las resoluciones administrativas impugnadas, reiterando lo fundamentado en las mismas y ASISA enfatiza el no hallarnos ante cualquiera de los supuestos a relacionar con hipótesis de urgencia vital que justificarían la posición del actor (epígrafes del 5.3.2 del concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento de la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante el año 2014 - BOE 23/12/2013-) sin que asimismo se entienda subsumible la hipótesis fáctica planteada en el epígrafe 5.3.1, al no entenderse concurra la elección razonable en el medio ajeno, atendidas las circunstancias temporales y espaciales del caso y la capacidad decisoria que el actor presentaba.

Segundo.- Planteados de tal modo los términos del debate, no será preciso detenerse demasiado en las argumentaciones referidas a que el actor no se hallaba en los epígrafes del 5.3.2 del concierto suscrito y de eventual aplicación al caso, en cuanto los mismos vienen referidos a hipótesis especiales de urgencias en las que el actor, incontrovertidamente, no se hallaba (a saber, ' a) Cuando el beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos (112, 061, etc.) sean activados por persona distinta a aquél o a sus familiares en caso de que se encuentre acompañado. b) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.). c) Cuando el mutualista sufra un accidente en acto de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.

d) Cuando el beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, o cuando aquél resida en domicilio particular, y estos equipos sean activados por un Servicio de teleasistencia de financiación pública, en ambos casos siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro o servicio su adscripción a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria'.

El conflicto entre las partes ha de situarse así, partiendo de que el Art.17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece que ' 1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. 2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo ' , disponiendo por su parte el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, en su Art.78.1 que ' El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.2.ªSi la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos '.

Descrito lo anterior la cuestión controvertida surge sobre la eventual inclusión del caso planteado en el epígrafe 5.3.1 del Convenio de referencia, publicado por Resolución de 20 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2014 y se regula el cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria (BOE de 23/12/2013) en cuanto plantea bajo la rúbrica ' Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado ' el que ' A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el mutualista o beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios '.

Tercero.- La Sala, valorando las circunstancias objetivas y subjetivas del caso, a poner en relación con el esquema normativo descrito, considera primeramente acreditada la situación de 'urgencia de carácter vital' presentada pues nos hallamos ante un paciente con antecedentes de revascularización coronaria percutánea que acude a la clínica de Benidorm por dolor torácico de . Dicho esto, no se chora y media de evolución' (F.13 Exp.) que concluyó con diagnóstico de ''enfermedad coronaria aguda de un caso (F.15 Exo.).

Dicho lo anterior, sin embargo, no considera en modo alguno acreditada la razonable elección del medio ajeno a la Entidad al que el actor optó por trasladarse, pues el mutualista contaba con capacidad de decisión, no sólo al efecto de recabar asistencia urgente de la propia Entidad codemandada (vid. 4.6 del concierto) cuanto al efecto de acudir a un medio hospitalario vinculado a tal Entidad. Nótese en lo aquí relevante que del expediente deriva la presencia de dolor torácico de una hora y media de evolución aproximadamente anterior al ingreso (Fs.9, 11 y 13 Exp.) quedando igualmente justificado en el expediente la presencia de Hospital concertado con ASISA (Hospital IMED, en la propia localidad de Benidorm, a la que el actor se trasladó en compañía de un amigo desde la localidad en la que se hallaba - Benifaló a 17,4 km.aprox-) provisto de todos los servicios precisos y necesarios para la atención a la postre dispensada en el propio no concertado (Hospital San Juan de Alicante) (Fs.25 y 28 Exp. y oficio de 17/12'014 remitido por la Directora Médica, en ramo de prueba de la codemandada). Ciertamente enfatiza el actor que las decisiones fueron ajenas a su voluntad, mas tal aserto no puede ser adverado por la Sala, primero, por cuanto la referencia a que fue 'su acompañante D. Raúl quien eligió (acudir a la Clínica Benidorm)' no se compagina con la circunstancia de considerarse plenamente mantenidas las facultades intelectivas y volitivas del actor durante el curso de los hechos (viaje de aproximadamente 20 km en vehículo particular con presencia de sintomatología de alrededor de hora y media de evolución) sin que tampoco quepa atender a que fue el propio Centro (Clínica Benidorm) el que decidió llamar al SAMU para traslado al Hospital de San Juan, no sólo por mantenerse tales facultades intelectivas y volitivas con ocasión de la primera asistencia al actor, cuanto por identificarse en el Exp . ' se activa el código infarto porque el paciente no tiene seguridad social pero su seguro (ASISA) no el (sic. le) cubre la angioplastia primaria ' (F.37 Exp.) Cuarto. La desestimación del recurso contencioso conlleva la expresa imposición de costas al actor que son ceñidas a las ocasionadas a la administración demandada y que, en aplicación de los Arts.139.1 y 139.4, son limitadas en cuanto a honorarios de Letrado y por todos los conceptos en cuantía máxima de 1500 €.

Fallo

1º) DESESTIMAR el recurso contencioso administrativo interpuesto por Raúl frente a resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, fechada en 22/9/2014, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto frente a resolución de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado fechada en 29/4/2014, que resolvió desestimar 'la petición de exoneración del pago de los gastos ocasionados por asistencia el día 22/2/2014 en el Hospital 'Clínica Benidorm y en el Hospital Clínico Universitario San Juan de Alicante, centros ambos ajenos a la Entidad a la que se encuentra adscrito, así como del desplazamiento en SAMU entre ambos centros'. (Exp. NUM000 ) 2º) Con imposición de costas al actor ceñidas a las ocasionadas a la administración demandada y limitadas conforme a lo razonado el en FD Cuarto de la presente sentencia.

Esta Sentencia es susceptible de recurso de casación ( Arts.86 , 89 y concordantes de la LJCA ) A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.