Sentencia Social Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Rec 1098 de 20 de Octubre de 2000

Fundamentos

 DOÑA MARÍA ASUNCIÓN BARRIO CALLE SECRETARIO DE LA SALA DE LO

SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE GALICIA,

CERTIFICO: Que en el recurso de Suplicación del que luego se hará  mención, se ha dictado por esta Sala la siguiente Resolución:

Recurso num. 1098/97

MLA

ILMO. SR. D. ANTONIO GONZÁLEZ NIETO

      PRESIDENTE

ILMO. SR. D. ANTONIO J OUTEIRIÑO FUENTE 

ILMO. SR. D. TOSE ELIAS LOPEZ PAZ       

A Coruña, a veinte de octubre de dos mil.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia,  compuesta por los Sres. Magistrados citados al margen y

      EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

SENTENCIA

      En el recurso de Suplicación núm. 1098/97 interpuesto por SERVICIO GALEGO  DE SAUDE contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 2 Santiago Compostela siendo Ponente el ILMO. SR. D. LOSE ELIAS LOPEZ PAZ.

ANTECEDENTES DE HECHO

      PRIMERO - Que según consta en autos se presentó demanda por Dª Mª LU.... ........ en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS siendo demandado SERVICIO GALEGO DE SAUDE en su día se celebró acto de vista, habiéndose dictado en autos num autos sentencia con techa ocho de enero de mil novecientos noventa y siete por el Juzgado de referencia que estimó parcialmente la demanda.

      SEGUNDO - Que en la citada sentencia se declaran como hechos probados los siguientes:

      "PRIMERO.- Que el esposo de la actora de 46 años de edad, con derecho a prestaciones de Asistencia Sanitaria, viene siendo tratado en el Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela diagnosticado de enfermedad de Parkinson en 1.989, presentando inicialmente "torpeza" en mano derecha que se acentuaba con las actividades de la vida diaria; simultáneamente apareció temblor en mano derecha y miembro inferior del mismo lado, de reposo, poca expresividad facial y lentitud de movimientos, siendo tratado inicialmente con "Akinetón" con buena respuesta.- SEGUNDO.- Que en noviembre de 1.995, presentó importantes fluctuaciones motoras y discinesias que afectaban fundamentalmente al miembro derecho, no consiguiéndose buena respuesta a pesar del tratamiento, acusando episodios "Off de larga duración, con resistencia a la "Levadopa", e importantes discinesias que le impiden realizar una vida normal, aconsejándosele por los facultativos del Servicio de Neurología que le atendían, debido a la mala evolución y a la pobre respuesta farmacológica, la realización de una intervención quirúrgica a nivel de los ganglios basales (Palidotomía) en la Clínica Qui...... de San Sebastián, por ser el único Centro que en este momento realizaba la Palidotomía con registro continuo y no disponer las Instituciones Públicas en la actualidad de los medios necesarios para efectuar dicha intervención con registro continuo".- TERCERO.- Que la accionante solicitó a la Dirección Provincial del SERGAS. el 26 de diciembre de 1.995, autorización para que se efectuara el traslado de su marido a San Sebastián para ser intervenido en la Clínica Privada recomendada a través de la Dirección del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela, sin obtener respuesta alguna, por lo que el 14 de marzo de 1.996 la actora decidió ingresarle en la Clínica Qui..... para una intervención programada de Palidotomía, que le fue practicada el día 20 de ese mes mediante cirugía esterreotáxica y registro neurofisiológico intraoperatorio, a consecuencia de la cual presentó una clara mejoría de los síntomas de su enfermedad en hemicuerpo derecho, con una eliminación de los síntomas de bloqueo motor y de las disquinesias inducidas por medicación, mejoría de la marcha, aunque persistía una imantación ocasional.-

CUARTO.- Que la actora abonó, el 27 de marzo de 1.996, una fractura a la Clínica Qui......, por la estancia, asistencia e intervención quirúrgica de su marido, por importe de tres millones quinientas mil pesetas.- QUINTO.- Que en fecha 22 de abril de 1.996 solicitó a la Dirección Provincial del SERGAS el reintegro de los gastos de asistencia sanitaria causados, por importe de 3.661.170 pesetas, emitiéndose informe desfavorable por la Inspección Médica, siendo denegada la solicitud mediante resolución, de 9 de octubre de 1.996, por considerar que no se aprecia la concurrencia de urgencia inmediata y de carácter vital, junto a la imposibilidad de utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud, frente a la que interpuso, el 24 y 31 de Octubre de 1.996, reclamación previa, que fue desestimada por resolución de 4 de noviembre de 1.996".

      TERCERO.- Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente:

      "FALLO: Que estimando parcialmente la demanda formulada por D. M LU.... ..., contra el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, debía condenar y condenaba a este Organismo demandado a que abone a la actora la cantidad de  TRES MILLONES QUINIENTAS MIL PESETAS (3.500.000 ptas.) en concepto de reintegro de los gastos pro asistencia sanitaria reclamados en este procedo".

      CUARTO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte demandada siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

      PRIMERO.- La sentencia de instancia, estimó parcialmente la demanda interpuesta por la actora contra el Servicio Galego de Saúde (Sergas), sobre reintegro de gastos, condenando al citado Organismo demandado a que abone a la actora los gastos médicos ocasionados por el ingreso de su esposo en clínica privada en cuantía de 3.500.0000 pesetas. Y esta decisión es impugnada por la representación letra del SERGAS, a través de un único motivo de Suplicación articulado por el cauce del apartado c) del art. 191 de la  L.P.L., dedicado a examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia. En concreto, denuncia infracción de lo establecido en el art. 5.3 del Decreto 63/1995, de 20 de enero, de ordenación de prestaciones sanitarias del sistema Nacional de Salud, en relación con lo establecido en los arts. 2 y 3 de la Orden de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales de fecha 7 de agosto de 1.995, por la que se regula el procedimiento de los reintegros de gastos de asistencia sanitaria con medios ajenos.

      La recurrente alega, en esencia, que en el presente caso no ha existido denegación de asistencia sanitaria por parte del SERGAS, sino que se prescindió libre v voluntariamente de los servicios médicos de la Seguridad Social, que ya estaban prestando el tratamiento correspondientes al enfermo y tramitando su traslado a la Clínica "Qui......." de San Sebastián.

      SEGUNDO.- La censura jurídica formulada no puede tener favorable acogida.

A este respecto hay que señalar los datos de los que debe partirse para una adecuada solución al caso enjuiciado; y del incombatido relato probatorio, los datos fácticos pueden resumirse así: El esposo de la actora se halla diagnosticado de la enfermedad de Parkinson desde el año 1.989. En el mes de noviembre del año 1.995 presentó importantes fluctuaciones motoras y discinesias, sin respuesta adecuada a pesar del tratamiento, acusando episodios "off de lama duración, con resistencia a la "Levadopa", e importantes discinesias que le impiden una vida normal. Los facultativos del servicio de neurología que le venía tratando, ante la mala evolución y pobre respuesta farmacológica, le aconsejan realizar una intervención quirúrgica a nivel de los ganglios basales (Polidotomía) en la Clínica "Qui........" de San Sebastián, por ser el único centro que en ese momento realizaba la citada intervención de Polidotomia con registro continúo y no disponiendo las Instituciones Públicas de los medios necesarios para efectuar dicha intervención con registro continuo. La actora solicitó el 26 de Diciembre de 1.995 a la Dirección Provincial del SERGAS, autorización para el traslado de su marido a la citada clínica "Qui.......", a través de la Dirección del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela; y al no obtener contestación a su solicitud„ el día 14 de marzo de 1.996. la accionante decidio ingresar a su esposo en la mentada clínica para una intervención de Polidotomía, que le fue practicada el día 20 inmediato siguiente, con clara mejoría de los síntomas de su enfermedad en hemicuerpo derecho, con eliminación de los síntomas de bloqueo motor y de las discinesias. Por la estancia, asistencia médica e intervención quirúrgica la actora abonó el importe de 3.500.000 pts según factura de la clínica "Qui......".

      Partiendo de las circunstancias fácticas que se dejan expuestas, el recurso no puede properar al no existir una conducta abusiva o desviada por parte de la solicitante, contraria a la normativa que se cita como infringida, la cual y como bien se afirma en el escrito de recurso, únicamente prevé la urgencia vital, como causa justificativa del resarcimiento de gastos sanitarios causados en Centros Sanitarios ajenos a la Seguridad Socia. En efecto, la entrada en vigor del R.D. 63/1995, de 20 de enero -que ya regía en la fecha de la resolución, y cuya aplicación se omitió por la sentencia recurrida ha venido a modificar el régimen reglamentario establecido en las normas de desarrollo de la L.G.S.S, de 30 de marzo de 1.974. dejando sin efecto los arts. 18 y 19 del Decreto 2766/1967, y por lo tanto se ha excluido la denegación injustificada de la asistencia médica, como tributaria del resarcimiento de gastos sanitarios.

      El artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero dispone textualmente lo siguiente: 3).- "En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidas fuera del sistema nacional de salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar adecuadamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

      Además de la citada normativa, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en su artículo 17, también regula genéricamente la posibilidad excepcional de acudir a los ser- vicios médicos distintos de los asignados a los beneficiarios de la Seguridad Social. Dicho precepto forma parte de los principios generales del sistema de salud, y conforme a lo establecido en el articulo 2 de la propia Ley General de Sanidad, tiene la condición de norma básica en el sentido que le otorga y reconoce el art. 149.1.16 de la Constitución, por lo que resulta de aplicación a todo el territorio del Estado. El art. 17 citado, el art. 102.3 de la L.G.S.S. de 30 de mayo de 1974, así como el también citado art. 5 del Real Decreto de 20 de enero de 1.995, inciden en el deber de los beneficiarios de "utilizar los servicios médico- sanitarios asignados", ya que de lo contrario, los gastos médicos originados no correrían a cargo de la Seguridad Social.

      En el caso enjuiciado, el paciente utilizó los servicios médicos asignados, y ante la imposibilidad médica de poder continuar prestando los servicios que el enfermo precisaba, por carecer de los medios adecuados la Seguridad Social, la familia del paciente formuló la oportuna solicitud de traslado para ser tratado en le único centro en el que podía ser atendido médicamente. Dicha solicitud no fue contestada por el SERGAS, y correspondiendo a dicho Servicio Galego de Saúde la obligación de atender sanitariamente a los ciudadanos de esta Comunidad Autónoma, al no hacerlo, ni adoptar las medidas precisas para el traslado del paciente a la clínica aconsejada por los propios facultativos del  SERGAS, ello entraña una denegación de asistencia y hace que la Sala considere que la solicitante sea acreedora de los vastos devengados en la clínica privada, a consecuencia de la denegación de asistencia.

      A mayor abundamiento, el caso que se enjuicia también pudiera encontrar adecuado encaje dentro del concepto de "asistencia urgente y de carácter vital" que ha sido acuñado por el Tribunal Supremo, matizando las exigencias normativas según las peculiaridades de cada caso concreto. El Tribunal Supremo declara que "no basta la necesidad de asistencia urgente de carácter vital, sino que es preciso además que no se pueda acudir a la medicina oficial porque la tardanza que ello supondría pudiera poner en peligro la vida del enfermo o su curación definitiva". Así pues, dentro del concepto de "urgencia vital" se comprenden aquellos casos de imposibilidad de utilizar los servicios de la Seguridad Social, cuando dicha imposibilidad entrañe un daño provocado por la demora en el tratamiento que origine un riesgo grave para la integridad física del enfermo.

      Según dicho concepto jurisprudencial de "urgencia", el supuesto enjuiciado tiene una adecuada cabida en el mismo, por cuanto la Seguridad social no disponía de medios adecuados para llevar a cabo la intervención quirúrgica a que fue sometido el paciente, y tras formularse la oportuna solicitud de autorización sin obtener respuesta, pese a la espera prudencial de casi tres meses, y existiendo un grave y progresivo deterioro de su estado físico, dichas circunstancias aconsejan y obligan a la Sala a considerar pertinente el reintegro de gastos. Debiendo resaltarse un dato de interés y que revela la certeza de la imposibilidad material del SERGAS de practicar la intervención del enfermo y es que en el escrito de recurso se afirma que se estaba preparando el traslado del paciente a la clínica "Qu.......", y que la actuación precipitada de la solicitante fue la que impidió la asistencia, luego era cierta la imposibilidad médica del SERGAS de solucionar el grave proceso que presentaba el esposo de la accionante, no disponiendo de medios para efectuar una Polidotomía, intervención que sólo se podría realizar en el Centro Médico en que se practicó. En consecuencia, procede desestimar el recurso y confirmar la sentencia recurrida.

FALLAMOS

      Que desestimando el recurso de Suplicación interpuesto por el SERVICIO GALEGO DE SAUDE contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 2 Santiago Compostela, de fecha ocho de enero de mil novecientos noventa y siete, dictada en autos seguidos a instancia de Dª Mª LUI......... contra el Organismo recurrente sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, debemos confirmar y confirmamos íntegramente la resolución recurrida.

Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, haciéndoles saber que contra la misma, sólo cabe recurso de Casación para unificación de doctrina que se preparará por escrito ante esta Sala de lo Social, dentro de los DIEZ DIAS siguientes a la notificación de esta sentencia y de acuerdo con lo dispuesto en los arts. 218 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral y una vez firme expídase certificación para constancia en el Rollo que se archivará en este Tribunal incorporándose al correspondiente Libro de Sentencias, previa devolución de los autos al Juzgado de lo Social de procedencia.

      Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. Siguen las firmas de los Magistrados designados en el encabezamiento de la Resolución, así como la diligencia de publicación de la misma, refrendada por el Secretario que suscribe.

Lo anterior concuerda bien y fielmente con el original al que me remito, y para que así conste y a los efectos oportunos, expido y firmo la presente en A Coruña, a veinte de octubre de dos mil.