ANEXOReal Decreto 67/2026, de 4 de febrero

Dirección General de la Guardia Civil
Parte médico de los procesos de incapacidad temporal de condiciones psicofísicas
1. Datos del paciente:
a) Nombre.
b) Primer apellido.
c) Segundo apellido.
d) DNI.
e) Empleo.
f) Destino.
g) Teléfono fijo/móvil.
h) Domicilio.
i) Correo electrónico.
2. Tipo de parte:
a) Baja.
b) Confirmación.
c) Alta.
3. Causa de la baja:
a) Accidente en acto de servicio.
b) Accidente fuera de servicio.
c) Enfermedad común.
d) Enfermedad psiquiátrica.
e) Enfermedad profesional.
4. Diagnóstico:
5. Existencia de circunstancias excepcionales:
a) No.
b) Sí:
- Coincide con el estado de gestación y está relacionado con él.
- Otra (determinar).
6. Tipo de proceso de incapacidad temporal:
- Proceso de duración estimada muy corta (1 a 4 días naturales).
- Proceso de duración estimada corta (5 a 30 días naturales).
- Proceso de duración estimada media (31 a 60 días naturales).
- Proceso de duración estimada larga (61 o más días naturales).
7. Fechas relevantes:
- Inicio de la baja temporal.
- Próximo reconocimiento.
- Alta médica.
8. Datos del facultativo:
a) Identidad.
b) N.º colegiado.
c) Localidad.
d) Provincia.
e) Pertenece a:
- Sanidad Guardia Civil.
- Sanidad Militar.
- Entidad concertada.
- Red Sanitaria Pública.
f) Fecha, firma y sello.
g) Medios profesionales de contacto.

Instrucciones para su cumplimentación

El parte consta de original y dos copias, una para la persona interesada y otra para la unidad. Las copias contendrán los mismos datos y serán fiel reflejo de cuanto recoge el original, salvo lo referido a la causa de la baja médica y su diagnóstico, que no figurará en la copia para la unidad.
El original se hará llegar al órgano médico de la Guardia Civil y la copia a la unidad donde se preste servicio. Cuando la causa de la enfermedad sea psiquiátrica, el órgano médico hará llegar la información del parte al órgano de psicología correspondiente.
Cuando el proceso de incapacidad temporal tenga una duración estimada muy corta, el personal facultativo emitirá el parte de baja y el parte de alta en el mismo acto.
Los datos del paciente referidos a los medios de contacto (teléfono fijo/móvil, domicilio y correo electrónico), se consignarán actualizados en caso de que sufran alguna variación durante el proceso de incapacidad temporal.