Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 109/2016 de 19 de abril de 2016

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Materno-Infantil

Miguel Servet, de Zaragoza.

Contestacion

Número Expediente: 89/2016

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia:

Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

DICTAMEN Nº 109 / 2016

Excmo. Sr. D. Ramón SALANOVA ALCALDE,

Presidente

Ilmo. Sr. D. Antonio EMBID IRUJO

Ilmo. Sr. D. Juan GARCÍA BLASCO

Ilmo. Sr. D. Carlos NAVARRO DEL CACHO

Ilmo. Sr. D. Juan Fco. SAENZ DE BURUAGA Y MARCO

La Comisión del Consejo

Consultivo de Aragón, con

asistencia de los Consejeros que al

margen se expresan, en reunión

celebrada el día 19 abril de 2016,

emitió el siguiente Dictamen.

El Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido por el

Consejero de Sanidad sobre reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la

Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Materno-Infantil

Miguel Servet, de Zaragoza.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- Con fecha 19 de junio de 2015 se presentó escrito suscrito y firmado por

?L?, señalando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho de la letrada ?,

formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia

sanitaria, que le fue prestada a su esposo por el Gobierno de Aragón, por lo que reclama

una indemnización de 150.000 euros.

En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:

?Primero.- Mi representada es la viuda de ?X? que falleció el pasado día 22 de octubre de

2014 en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

El pasado día 15 de octubre de 2014, el esposo de mi representada, ante un estado de mareo

y sudor en la calle, con un taxi, fue llevado al Hospital Miguel Servet para su ingreso, al presentar un

cuadro de cansancio totalmente anormal y temblor generalizado. El Sr. ?X? había sido operado de un

cáncer de pulmón, estadio 1, en marzo de 2014 y le habían quitado un pequeño trozo de pulmón.

Desde tal fecha se encontraba bien y no había estado sometido a tratamiento ni de radioterapia ni de

quimioterapia.

Sin embargo, el trato recibido en el Hospital fue escaso. Pese a insistir en la anomalía del

estado general de deterioro y cansancio e insistir en la necesidad de ingresar para comprobar la causa

de ello, fue enviado a casa. Se adjunta parte de urgencias del día 15 de octubre de 2014.

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Ante el empeoramiento y la prolongación de tal mal estado, con fecha 20 de octubre de 2014

fue remitido por el Dr. ? que se trasladó a su domicilio desde el Centro de Salud Casablanca y llamó a

una ambulancia, a Urgencias de Miguel Servet. Nuevamente no querían mantener al mismo en el

hospital ni profundizar en su estado, alegando que el mismo se encontraba en buen estado. Se le

reiteró que ya había sido visto en urgencias 6 días por idéntico motivo y se proponía de manera

continua su envío a domicilio, por encontrarse bien, a lo que la familia se oponía. Y así se hizo constar

en el informe indicando que la familia era muy reacia al manejo ambulatorio. Y, efectivamente, la familia

era reacia dado que insistían en el mal estado del paciente y en su necesidad de tratamiento de algún

tipo específica para tal estado.

La familia exigió que se quedase y fueron tratados con absoluto desprecio por la Médico que le

atendió, quien insistía en que el estado era exacto que el del día 15, que tenía otros enfermos a los que

atender.

Tras la insistencia de la familia quedó ingresado en observación en boxes del Miguel Servet,

donde a los familiares sólo se les permite ir a las horas de las comidas una media hora.

El rato que el día 21 la Sra. ?L? pudo acompañar a su marido insistía en que se avisase a un

médico. La tarde del día 21 fue llevado a planta. Cuando la Sra. ?L? llegó a la habitación su esposo

estaba en el suelo.

La mañana del 22 de octubre la Dra. que entró por la mañana fue la que se percató del estado

de gravedad y remitió a ?X? de manera inmediata a la UCI, donde desde el mismo instante en que entró

se le avisó a la Sra. ?L? de la extrema gravedad del estado de su esposo.

Es decir, que de mandarlo a casa el día 15, querer mandarlo el mismo día 20 cuando regresó,

a fallecer el día 22, sin que los médicos de la uvi [sic] pudiesen hacer nada por evitarlo (...).?

Solicita una indemnización de 150.000 euros.

Acompañan al escrito los siguientes documentos:

1.- Escrito por el que la reclamante otorga la representación a su abogada.

2.- Copia del DNI de la reclamante y de la letrada.

3.- Varios documentos pertenecientes a su historia clínica.

4.- Certificado médico de defunción.

Segundo.- El 9 de julio de 2015, la Jefa de Servicio de Asuntos Jurídicos del

Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia comunica a la correduría de seguros

de la Administración la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Tercero.- Obra en el expediente Orden del Consejero de Sanidad, Bienestar Social y

Familia, de fecha 21 de julio de 2015, por la que se acuerda admitir a trámite la reclamación,

notificar el acuerdo a la interesada y nombrar instructor del procedimiento.

Cuarto.- Por oficios de fecha 21 de julio de 2015, se comunica a la correduría de

seguros y a la abogada de la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación de su

reclamación de responsabilidad patrimonial.

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Mediante oficio de la misma fecha se requiere a la abogada de la reclamante la

presentación de documento que acredite la relación de parentesco existente entre la

interesada y el fallecido.

Quinto.- Mediante escrito de fecha 29 de julio de 2015, se solicita a la Dirección

Gerencia del Sector de Zaragoza II la remisión la copia de la Historia Clínica del paciente en

el Hospital Miguel Servet y el informe complementario del servicio correspondiente acerca

de determinadas cuestiones.

Sexto.- El 31 de julio de 2015, la abogada de la reclamante presenta una copia del

Libro de Familia de la interesada.

Séptimo.- El 20 de agosto de 2015, el Gerente del Sector de Zaragoza II remite la

documentación solicitada, incluyendo el informe del Coordinador del Servicio de Urgencias,

en el que se manifiesta lo siguiente:

?(....)

1.- En la visita al Sº de Urgencias de fecha 15/10/14 el paciente fue valorado de acuerdo al

proceso habitual de atención urgente, decidiendo el médico de urgencias responsable del caso su

ingreso en el S. de Medicina Interna. La solicitud de ingreso se cursó el día 15/10/2014 a las 23:59 h.

2.- El paciente permaneció en Sala de Observación en espera de ingreso, siendo valorado el

día 16/10/2014 por el Sº de Medicina Interna que decidió el alta con tratamiento domiciliario. Durante su

estancia en la Sala de Observación el registro de constantes muestra que se mantuvo afebril, con cifras

de tensión arterial y frecuencia cardiaca estables y saturación de oxígeno basal normal.

3.- En la visita al Sº de Urgencias de fecha 20/10/2014 se realizó una nueva valoración del

paciente y se solicitó de nuevo su ingreso en el Sº de Medicina Interna a las 18:33 h. El día 21/10/2014

fue de nuevo atendido por el Sº de Medicina Interna en la Sala de Observación y pasó a planta el día

21/10/2014 a las 17:15 h. Se adjunta registro de observaciones de enfermería y de constantes durante

su estancia en observación.?

Octavo.- El 1 de septiembre de 2015, se dirige escrito a la Dirección Gerencia del

Sector de Zaragoza II, en el que se solicita documentación que no ha sido remitida.

Noveno.- Se incorpora al expediente informe solicitado por MAPFRE, S.A., la

aseguradora de la Administración, a la asesoría médica PROMEDE, de fecha 28 de

septiembre de 2015, elaborado por especialista en Medicina Intensiva, del que extraemos

los siguientes párrafos:

?(...)

IV.- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES ESPECÍFICAS AL CASO

Conviene aclarar en líneas generales las premisas que guían la asistencia en un servicio de

Urgencias.

Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:

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· Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro su

vida.

· Determinar el área de tratamiento más adecuado para los pacientes que acuden a los

Servicios de Urgencias o el centro hospitalario más adecuado para los pacientes atendidos por los

Servicios de Emergencias.

· Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.

· Permitir la evaluación continua de los pacientes.

· Permitir una información fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a

realizar y los tiempos de espera.

· Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los Servicios de

Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patologías que se atienden), con la finalidad

de optimizar recursos y mejorar su gestión.

· Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las urgencias y

emergencias, independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales.

La SEMES publicó durante el año 2004 el ?Sistema Español de Triaje? (SET) (...). Este sistema

reconoce cinco niveles de Priorización:

· Nivel I (resucitación). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada

cardiorrespiratoria o un coma.

· Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital

previsible, cuya resolución depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de miocardio, una

fractura de fémur o ciertas agresiones intrafamiliares.

· Nivel III (urgencia). El nivel III está destinado a las situaciones de urgencia de potencial riesgo

vital: una fractura de cúbito y radio, fiebre alta, etc.

· Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser

complejas, pero sin riesgo vital potencial.

· Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la

atención o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de vías

respiratorias altas o incluso la demanda de un trámite administrativo.

La buena o la mala praxis en una asistencia de Urgencias no se mide en que

diagnostique la totalidad de las enfermedades que padece un paciente, sino en que detecten

oportunamente aquellas que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, y que siendo

diagnosticadas se pingan (o no) los medios necesarios al alcance del facultativo para

solucionarlas.

Dadas las graves implicaciones de un incorrecto diagnóstico en urgencias, todo

paciente que acude a estos servicios debe recibir como mínimo:

- Anamnesis cuidadosa.

- Exploración física completa.

En el caso de la exacerbación de EPOC, los principales datos a valorar serían los que

se recogen en la siguiente tabla (...)

(...)

Criterios de ingreso hospitalario.

Todavía no existen marcadores biológicos útiles que permitan el diagnóstico específico

de AEPOC o que sirvan como criterio objetivo de ingreso hospitalario. Por ello, la necesidad de

ingresar al paciente se basa en la valoración de su situación clínica, en la respuesta al

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tratamiento inicial y en la presencia y gravedad de la comorbilidad asociada. En la siguiente

tabla se muestran los criterios comúnmente recomendados para guiar la decisión de ingreso

hospitalario de pacientes con EPOC:

Aunque ninguno de ellos supone una indicación absoluta, la acumulación de varios de

ellos refuerza la necesidad de tratamiento hospitalario (Nivel de evidencia D).

? Mala respuesta a tratamiento ambulatorio.

? EPOC grave con oxigenoterapia domiciliaria

? Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio

? Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el domicilio

? Alteración del estado de consciencia

? Cianosis

? Síntomas de instauración brusca

? Síntomas prolongados que van empeorando

? Comorbilidad grave o mal estado general del paciente

? Aparición o empeoramiento de cor pulmonale

? Alteraciones radiológicas agudas

? pH? Temperatura > 38.5 ºC

? Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones /min

? Frecuencia cardiaca > 110 lat/min

? Insuficiencia respiratoria aguda

? Diagnóstico incierto

? Necesidad de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieran analgésicos o

sedantes que puedan empeorar la función pulmonar.

Salvo episodio puntual de fiebre de 38.5 ºC, ninguno de los restantes signos y síntomas estaba

presente el día 15/10/2014, cuando (...) acude por primera vez a la Urgencia.

El día 20/10/2014 ya han aparecido dos nuevos criterios (Mala respuesta a tratamiento

ambulatorio, Síntomas prolongados que van empeorando, Alteraciones radiológicas agudas), cuya

acumulación sí que justifica la necesidad de tratamiento hospitalario tal y como fue ejecutado.

(...)

Tras revisar la información contenida en los dos informes de Urgencias aportados, se hace

evidente que SI se dispusieron los medios diagnósticos y terapéuticos URGENTES adecuados a la

situación clínica del paciente (...), al momento de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario Miguel Servet de Zaragoza el día 15, cuando tras la exploración física y exploraciones

complementarias, no se detecta alteración ninguna relevante en los parámetros vitales ni analíticos que

pudieran interpretarse como de gravedad o que justificaran un ingreso en planta.

Es también evidente, que dicho Servicio de Urgencias actúa de manera diligente cuando ante

la mejoría (no normalización) respiratoria del paciente, en ausencia de datos de gravedad, procede el

alta con tratamiento antibiótico, y establece cauce de seguimiento del caso, -al remitirlo a su Médico de

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Cabecera-, de forma que asegura la valoración reglada y posterior, de la evolución del caso a lo largo

de los días subsecuentes.

Respecto a la queja manifestada en el texto de la reclamación, en la que se asume que el

paciente debería haberse quedado ingresado desde su primera asistencia de urgencias, he de

manifestar que cualquier paciente que manifestara de forma aguda los mismos síntomas relatados (...),

en presencia de signos clínicos o analíticos de alarma debería ser sometido a un estudio

diagnóstico exhaustivo, sea en régimen de ingreso o ambulatorio preferente, destinado a establecer la

situación u orígenes de la insuficiencia respiratoria y el Síndrome constitucional, PERO he de insistir

nuevamente que:

1. En este caso hay una explicación más que justificada de los síntomas referidos

(reagudización posiblemente infecciosa de su Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). La

EPOC es una enfermedad que se caracteriza por este tipo de reagudizaciones que en la mayoría

de los casos mejoran con tratamiento ambulatorio y por tanto, NO se asocian indefectiblemente

a regímenes de ingreso hospitalario.

2. AUSENCIA de datos analíticos o exploratorios de alarma o gravedad.

3. Con el diagnóstico de EPOC y en AUSENCIA de datos analíticos o exploratorios de

alarma o gravedad, NO había contraindicación un manejo ambulatorio con tratamiento

antibiótico como el propuesto el día 15/10/2014.

4. El día 20/10/2014, y frente a la aparición de nuevos criterios clínicos (Mala respuesta a

tratamiento ambulatorio, síntomas prolongados que van empeorando, alteraciones radiológicas

agudas), sí estaría justificada la necesidad de ingreso Hospitalario, tal y como fue ejecutado.

V.- CONCLUSIÓN FINAL

Conforme a la documentación disponible por este perito, la atención prestada (...) en el

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, los días 15 y 20 del

10/2014 fue adecuada y acorde a la Lex Artis ad Hoc.

Sin embargo hay que destacar que dentro de la documentación aportada no están los

comentarios de Enfermería correspondientes al día 15 y 16/10/2014, ni tampoco los comentarios de

enfermería ni médicos de la asistencia en Urgencias del día 20/10/2014, su evolución clínica durante su

estancia en el Área de Observación y subsecuente ingreso en planta convencional hasta su

fallecimiento en UCI, en virtud de los cuales podrían existir aspectos no evaluados que pudieran

modificar la valoración de este perito y que por tanto deberían ser aportados.

(...).?

Décimo.- Por nota interior de fecha 20 de octubre de 2015, se requiere nuevamente

documentación a la Dirección Gerencia del Sector II de Zaragoza.

El 26 de octubre de 2015, se remite un nuevo informe emitido por doctora del

Servicio de Medicina Interna, en el que manifiesta que:

?(...)

?X? acudió a Urgencias del Hospital (...) el día 15-10-2014 a las 19:44, refiriendo aumento de

su disnea habitual, tos y expectoración blanquecina con dificultad para la ingesta. En días previos en

tratamiento con Cloxacilina por episodio de celulitis. Durante su estancia en Urgencias pico febril

autolimitado por lo que se extrajeron hemocultivos siendo los resultados 1º: negativos y 2º: aislamiento

de Staphylococcus cuagulasa negativo, considerándose contaminación cutánea dado el aislamiento en

un único hemocultivo y siendo este germen un colonización habitual en la piel. El resto de pruebas

complementarias realizadas destaca 11900 leucocitos con aumento de linfocitos 5400 y resto de serie

blanca normal. Hemoglobina 14.7 g/dL, Hematocrito 43,5%, VMC 91, plaquetas 250000.

Coagulación: INR 1.14, fibrinogeno 5.6.

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Bioquímica de urgencias: glucosa 126, urea 33, creat 0.75, cloro 103, sodio 136, potasio 5

(muestra ligeramente bemolizada). Ph 7.41, pCO2 35.4, bicarbonato 21.8, PCR 0.72 (valores normales

0-0.5 mg/dL y Procalcitonina 0.04, sedimento de orina negativo.

Rx tórax y abdomen: Índice cardiotorácico poco valorable. Superposición de plastia gástrica

sobre hemitórax derecho. Suturas quirúrgicas y tractos fibrosos en LID, con obliteración de seno

costofrénico lateral del mismo lado, todo ello en relación a antecedente de tumorectomía. Signos de

bronconeumopatía crónica. No se identifican alteraciones parenquimatosas de evolución aguda. Rx

abdomen: patrón de neumatización intestinal inespecífico.

Tras observarse buena evolución clínica durante su estancia en el Sº de Urgencias y dada la

ausencia de hallazgos patológicos en las pruebas complementarias se decide dar de alta a domicilio, el

16-10-2014 a las 13:54h añadiendo tratamiento antibiótico con Levofloxacino durante 10 días.

El paciente acude de nuevo al S. de Urgencias remitido por su médico de atención primaria el

20-10-2014 a las 14:12 h con deterioro del estado general, refiriéndose además episodio de

insuficiencia respiratoria (Saturación de oxígeno 87%) con sensación de mareo, inestabilidad de la

marcha, astenia e hiporexia. El paciente no refiere mayor disnea de la habitual. En tratamiento con

levofloxacino sin mejoría, asocia dolor de características urgentes en tórax y abdomen de predominio

en hipocondrio derecho.

En exploración física destaca: TA 106/56, FC 100 lpm, Saturación Oxígeno 97%, regular

estado general, consciente y orientado. Normocoloreado e Normohidratado. Eupneico.

Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos. Auscultación pulmonar: Roncus y Sibilantes difusos.

Abdomen blando y depresible. Doloroso a la palpación en HD y epigastrio. No signos de peritonismo.

No edemas maleolares.

Pruebas complementarias:

Hemograma: Leucos 14.800, Monolitos 1000 Linfocitos 7500, resto de serie blanca sin

alteraciones, hemoglobina 14.5, Hematocrito 43,4, VMC 91, plaquetas 258.000. Coagulación: INR 1.11,

Fibrinogeno 5

Bioquímica: glucosa 164, urea 57, creatinina 0.82, cloro 100, sodio 133, potasio 4.9, amilasa

5.6, PCR 0.08, Procalcitonina 0.04, pH 7.45, pCO2 27.6, bicarbonato 18.9

Rx tórax: signos radiológicos de broncopatía crónica. Aumento de densidad en lóbulo inferior

derecho sugestivo de foco neumónico. Derrame pleural derecho. Aparente cardiomegalia pese al

decúbito. Aumento de densidad paramediastínico derecho en relación con plastia gástrica.

Ecografía de abdomen: Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura normal, con lesión

hiperecogénica en segmento IVb de 22 mm de diámetro máximo, en relación con hemangioma ya

conocido, sin cambios respecto a estudio previo de 26/05/14. No se observan otras lesiones focales.

Porta permeable de calibre normal y flujo hepatópeto. Colecistectomizado. Vía biliar de calibre normal.

Páncreas mal abordado por interposición de gas. Bazo sin alteraciones significativas. Ambos riñones de

tamaño normal, buena diferenciación corticomedular, con pequeños quistes sinusales. No hay ectasia

de vías excretoras. Porción visualizada de aorta abdominal de calibre normal. Vejiga poco

repleccionada, no valorable. No se observa líquido libre intraperitoneal. Diagnóstico: sin hallazgos

ecográficos significativos.

Durante su estancia en urgencias se consulta con el Sº de Hematología quienes una vez

evaluado el paciente y sus pruebas complementarias apuntan como posible impresión diagnóstica:

Síndrome Linfoproliferativo crónico vs Leucemia Linfoide crónica atípica para lo cual indican controles

analíticos cada 3-6 meses.

Ante la persistencia del cuadro se decide ingreso en planta de Medicina Interna en la que

ingresa de forma física el 21-10-2014 por la tarde. A las 19:00 horas de ese mismo día es valorado por

médicos de guardia por debilidad generalizada, sin objetivarse cambios en la exploración física por lo

que no se realiza ningún cambio en las pautas diagnósticas o terapéuticas realizadas hasta el

momento. A las 7:20 horas del 22-10-2014 se avisa de nuevo al médico de guardia por presentar dolor

torácico de características apresivas irradiado a brazo izquierdo acompañado de sensación nauseosa,

sudoración y disnea de reposo. En aquel momento, en la exploración destaca TA 90/50 FC: ii0 lpm,

Saturación Oxígeno 97%, Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar:

Sibilantes expiratorios en ambos hemitórax. Abdomen: blando, depresible con posible hepatomegalia.

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ECG: Ritmo sinusal a 115 lpm con alteraciones inespecíficas en la repolarización, similar a

ECG previo. Con los datos referidos es diagnosticado de descompensación cardiaca vs exacerbación

EPOC en paciente con síndrome constitucional a estudio.

Se solicita analítica con marcadores cardiacos y Rx tórax, siendo los resultados obtenidos los

siguientes:

Bioquímica 22-10-2014 a las 8:35: Marcadores cardiacos: Troponina I 0.34 (0-0,04),

Mioglobina 84.7 (17.4-105.7) Pro BNP 4628 (0-900), glucosa 252, urea 120, creatinina 1.64, cloro 97,

sodio 129, potasio 6. LDH 217, Leucocitos 17.900, Neutrófilos 10.300 Linfocitos 6.100, Monolitos 1.400,

Hemoglobina 14, Hematocrito 41.8, VCM 92, plaquetas 241000.

Coagulación: INR 1.24 Actividad de Protrombina 71%, Fibrinogeno derivado 4.3. D-dímero

1436: EAB (22-10-2014 a las 9:48h) pH 7.12, pCO2 21, Bicarbonato 6.5.

A las 9:00 del 22-10-2014 es valorado de nuevo por médico de planta, quien ante el rápido

deterioro del estado general comenta el caso con el Servicio de cuidados intensivos donde ingresa a las

11:20 horas, produciéndose un rápido deterioro del estado general y el fallecimiento a las 16:16 h del

mismo día, con diagnóstico de fracaso multiorgánico debido a Shock séptico por neumonía basal

derecha.

Comentario:

El paciente presenta una evolución clínica catastrófica en horas sin poderse predecir la misma

a pesar de los datos obtenidos tanto en la exploración física como en pruebas complementarias. Con

los datos aportados en este informe, correspondientes a informes médicos previos y la historia clínica

considero que se descartaron de forma razonable posibles procesos inflamatorios, infecciosos o

neoplásicos que pudieran ser causantes de esta evolución.

La asistencia realizada, tanto en el servicio de urgencias como tras su ingreso en planta el 21-

10-2014 fue la adecuada a la sintomatología y datos complementarios disponibles.?

Undécimo.- Se reitera la solicitud de algunos documentos a la Dirección Gerencia

del Sector de Zaragoza II, mediante nota interior de fecha 29 de octubre de 2015.

La documentación es remitida por escrito de fecha 3 de noviembre de 2015.

Duodécimo.- Mediante nota interior de fecha 9 de noviembre de 2015, se remite

copia del expediente al inspector médico para que emita el pertinente informe, cuestión que

es comunicada a la abogada de la reclamante, indicándole que queda suspendido el plazo

para resolver hasta que se reciba dicho informe.

Decimotercero.- Mediante nota interior de fecha 11 de noviembre de 2015, se

remite documentación clínica desde la gerencia del Sector de Zaragoza II.

Decimocuarto.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica,

elaborado por la Dra. ?, de fecha 5 de enero de 2016, en el que alcanza las siguientes

conclusiones:

?(...)

JUICIO CRÍTICO Y PROPUESTA

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?X? (...), de 70 años, presentaba los siguientes antecedentes:

· Exfumador.

· Alérgico a Clindamicina.

· EPOC moderado, con signos radiológicos de enfisema pulmonar y bronquiectasias.

· Carcinoma escamoso de esófago con esofaguectomía subtotal y anastomosis

esofagogástrica realizada en 2004, posteriormente estenosis de la anastomosis que precisó de varias

dilataciones endoscópicas.

· Carcinoma escamoso de pulmón estadio IA con neurotomía y tumorectomía por resección

endoscópica en 2014.

· Colecistectomía por litiasis.

· Eventración con colocación de malla.

· Ingreso en Medicina Interna en 2011 por fiebre prolongada, concluyéndose probable

infección de bronquiectasias por Moraxella en esputo.

· Ingreso en Abril de 2014, en Servicio de Cirugía torácica con fiebre en relación con

antecedente quirúrgico aparente que se resolvió con antibioterapia.

· Ingreso en mayo de 2014, con fiebre sin llegar a objetivarse foco infeccioso causal, siendo los

resultados de hemocultivos y urocultivos negativos y cultivo de esputo con flora habitual, en este mismo

ingreso se realizó TC toraco-abdominal y posterior PET-TAC, en el que se objetivan lesiones residuales

de procesos previos, sin objetivarse recidiva tumoral ni foco infeccioso. Como único hallazgo destacable

se refiere linfocitosis persistente, por lo que se remitió a consultas de Hematología para continuar

estudio.

- El 15-10-2014 acude a Urgencias del Hospital Miguel Servet por aumento de su disnea

habitual, tos y expectoración blanquecina con dificultad para la ingesta. En días previos en tratamiento

con Cloxacilina por episodio de celulitis. Durante su estancia en urgencias pico febril autolimitado por lo

que se extrajeron hemocultivos, siendo los resultados 1º: negativos y 2º: aislamiento de Staphylococcus

cuagulasa negativo, considerándose contaminación cutánea. Durante su permanencia en la Sala de

Observación, según el registro de constantes, se mantuvo afebril, con cifras tensionales y de

frecuencia cardiaca estables y con saturación de oxígeno basal normal. Ante la ausencia de hallazgos

clínicos o exploratorios agudos que así lo aconsejaran, el día 16 de octubre se procedió al alta a

domicilio, añadiendo a su tratamiento Levofloxacino 500, 1 comprimido cada 24 horas.

- Acude nuevamente el 20-10-2014 derivado por su Médico de Atención Primaria por

importante disnea y desaturación basal (87%, según volante de remisión). Con impresión diagnóstica

de SÍNDROME CONSTITUCIONAL, se solicita la valoración también por hematología en ese momento

por LLC atípica pendiente de biopsia ósea; la Radiografía de Tórax muestra aumento de densidad en

lóbulo inferior derecho sugestivo de foco neumónico y derrame pleural derecho (en Rx de 15-10 no se

identificaron alteraciones parenquimatosas de evolución aguda). Se decide el ingreso en Medicina

Interna el 21-10-2014 a las 17:15. Mientras permaneció en Observación las constantes, que figuran en

folio 44, se mantuvieron estables (...).

- En evolución y Observaciones de Enfermería, que figura en folio 104-reverso- no se constata

la ?caída? del paciente al suelo, que manifiesta la Sra. ?L? en su reclamación en folio 2.

- En la anotación de enfermería de Tarde (T), indica ?TA de 86/50, aviso a médico de guardia,

se hace ECG, no se modifica tratamiento y realizo protocolo de valoración?. En la anotación de Noche

(N), ?a las 6:45 avisa a médico de guardia por dolor en ES izda con irradiación a pecho (dolor

inespecífico) y dolor abdominal?. Se continúan con los controles de constantes en el turno de mañana

del día 22-10.

- Ante el deterioro del paciente con anuria, hipotensión y desaturación, se ingresa en UCI a las

11:20. Consciente aunque obnubilado. La hipotensión se hace refractaria a todo tipo de tratamiento y se

añade importante afectación del medio interno con un PH de 6,5. Aparece hipoventilación bilateral.

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A pesar de acometer la situación hemodinámica, respiratoria y del medio interno, la evolución

es negativa y refractaria, con shock séptico y fracaso multiorgánico y fallecimiento a las 16:16 del

mismo día.

Los principios que rigen la responsabilidad patrimonial son la efectiva realidad de un daño o

perjuicio, que sea evaluable económicamente y consecuencia del funcionamiento de los Servicios

Públicos, con relación causa-efecto, ausencia de fuerza mayor y que la lesión sea antijurídica.

En el caso que nos ocupa no queda demostrado que la asistencia dispensada a ?X? (...)

resultara inadecuada. En su primera atención en Urgencias los días 16-17 de octubre se realizaron las

pruebas exploratorias pertinentes sin detectarse patología aguda en ese momento que hiciera

aconsejable su ingreso hospitalario. En su vuelta el 20 de octubre, el estado general y los signos

radiológicos han variado y se procede a su ingreso, pero la precipitación de descompensaciones es

inesperada y, a pesar de poner en marcha todos los medios disponibles en la Medicina actual, es

imposible evitar el desenlace del paciente.

No se objetiva actuación médica no ajustada a la lex artis.?

El 11 de enero de 2016, se comunica a la abogada de la reclamante la recepción del

informe de la Inspección Médica, así como el levantamiento de la suspensión del plazo para

resolver.

Decimoquinto.- Mediante oficio de fecha de 11 de febrero de 2016, se comunica a

la abogada de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo

dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.

El 26 de febrero de 2016, la abogada se persona en la Unidad de Responsabilidad

Sanitaria y retira copia de documentos del expediente.

Decimosexto.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 29 de

marzo de 2016, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la

asistencia sanitaria prestada al paciente fue conforme a la lex artis ad hoc.

Decimoséptimo.- El Consejero de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de

Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 29 de marzo de 2016, registrado de

entrada el día 6 de abril de 2016, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del

expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman.

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de

Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del

Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo

en el supuesto de ?reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de

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cuantía superior a 6.000 euros?. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada

en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.

En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,

resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.

I I

El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente

tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar

la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños

ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,

debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado

por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el

funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del

daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de

aplicación.

Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho

español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo

en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos

por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).

Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la

Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen

de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva

realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con

una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación

directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º)

que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya

prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde

la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su

efecto lesivo).

I I I

En relación con las cuestiones formales, la reclamación ha sido planteada en plazo y

dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente

legitimación al efecto.

Por su parte la tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido

a lo que marca el ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por

éste y ofreciéndose el trámite de audiencia a la interesada.

En todo caso es fácil comprobar que se ha superado el plazo que el ordenamiento

jurídico vigente (art. 8 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones

Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el Real Decreto 429/1993,

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de 26 de marzo) establece en seis meses. Habiéndose presentado la reclamación de

responsabilidad patrimonial el 19 de junio de 2015, la finalización del procedimiento debería

haber tenido lugar antes del 19 de diciembre de 2015.

Por el órgano instructor se ha procedido a suspender el plazo para resolver desde

que se solicitó el informe de la Inspección Médica hasta la emisión del mismo, en virtud de

lo dispuesto en el artículo 42.5.c) de la Ley 30/1992. Esta causa de suspensión está prevista

para el caso de solicitud de informes preceptivos y determinantes del contenido de la

resolución. Sin entrar en la cuestión de si es o no determinante, y a pesar de que tiene una

gran importancia y su incorporación a los procedimientos de responsabilidad patrimonial de

carácter sanitario siempre es valorada de manera muy positiva por este Consejo Consultivo,

debemos decir que el informe de la Inspección Médica no tiene carácter preceptivo, por lo

que no concurre en este caso la causa de suspensión alegada.

En definitiva, cuando se envía la documentación solicitando el dictamen de este

Consejo Consultivo, es claro que esa actuación ya estaba fuera del plazo, como lo estará

nuestro dictamen y, en su caso, la resolución que se dicte definitivamente será una

resolución tardía. Antes de ella es obvio que la interesada habrá podido deducir la

desestimación de su reclamación a los efectos que estime oportunos (art. 43 de la Ley

30/1992), entre ellos la formulación de las acciones judiciales que crea convenientes,

cuestión que ignoramos si se ha realizado.

IV

En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la

jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe

duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no

siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la

Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,

sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena

práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.

A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado

(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica

Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de

septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de

forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:

?para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros

como la ?lex artis?, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá

imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad

por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ?lex artis?, ha de concluirse

que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el

particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización?. Al

mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC

sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que

éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario

convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los

riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad

extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo

de 10 de febrero de 2001).

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V

Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria

prestada al esposo la reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se

está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia

definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los

medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.

Para llegar a una conclusión sobre el fondo se considera necesario analizar y valorar

los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el

carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no

puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.

La reclamante sostiene que no se le prestó a su esposo la asistencia debida, ya que

debió ingresar durante su primera visita al Servicio de Urgencias y no darle de alta y

remitirlo a domicilio, lo que derivó en un empeoramiento de su estado y su posterior

fallecimiento. Sin embargo, más allá de su relato de los hechos, la interesada no aporta al

expediente ningún informe médico que exprese que la actuación médica fue contraria a la

lex artis ad hoc.

Al expediente se han incorporado la historia clínica del paciente y los informes

emitidos por los médicos del Servicio de Urgencias y del Servicio de Medicina Interna del

Hospital Miguel Servet, por la Inspección Médica y por el especialista consultado por la

aseguradora de la Administración. Y de todos ellos se deduce que la actuación médica y la

asistencia prestada al esposo de la reclamante fue totalmente correcta y ajustada a la lex

artis ad hoc, siendo atendido con continuidad y de manera minuciosa y adecuada en cada

fase de su patología.

Esto es, en su primera visita a Urgencias, el paciente sufría un proceso de

exacerbación de EPOC, pero, después de la exploración física y la anamnesis, así como la

realización de pruebas complementarias, se concluyó que no cumplía los criterios que

aconsejasen su ingreso en el Hospital, de acuerdo con lo explicado por los expertos

consultados.

En su segunda visita al Servicio de Urgencias, su estado ya no era el mismo, sino

más grave, y con una serie de síntomas que hacían recomendable el ingreso; además, las

pruebas radiográficas, al contrario que en la anterior ocasión, sí presentaban alteraciones.

De manera que se procede a ingresar al paciente en el Servicio de Medicina Interna. Ante el

deterioro del paciente, se le remite a la Unidad de Cuidados Intensivos, en donde sufre una

rápida evolución negativa, con shock séptico y fracaso multiorgánico que lamentablemente,

y a pesar de la actuación correcta de los facultativos intervinientes, produce el fallecimiento

del paciente.

En definitiva, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente,

reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva

a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada

praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, por lo que no existe el

nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la

Administración sanitaria formulada pueda prosperar.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

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Que, de acuerdo con la propuesta de resolución, procede desestimar la

reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta

asistencia sanitaria prestada a ?X?,

En Zaragoza, a diecinueve de abril de dos mil dieciséis.