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Formulario de reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración autonómica para solicitar el reintegro de los gastos médicos
Orden: administrativo
Ultima revisión: 22/11/2023
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A LA CONSEJERÍA DE [NOMBRE]/ ALCALDE DE [COMUNIDAD AUTÓNOMA/AYUNTAMIENTO] (1)
Don/Doña [NOMBRE_APELLIDOS], mayor de edad, con DNI n.º [NÚMERO], y domicilio a efectos de notificaciones en la C/ [CALLE], n.º [NÚMERO], de [LOCALIDAD],
EXPONGO:
A través de este escrito interpongo RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN, al objeto de solicitar el REINTEGRO DE LOS GASTOS MÉDICOS que me ha generado el hecho de verme obligado a acudir a un centro médico privado, por haberme sido …
Esta reclamación de responsabilidad patrimonial de la administración se basa en los hechos mencionados: el internamiento en un hospital público, la denegación de tratamiento, el traslado voluntario a un hospital privado y la aportación de los documentos necesarios para acreditar los gastos médicos. De esta manera, se solicita el reintegro de los mismos por parte de la Administración.
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