Los contratos de seguros más habituales: el seguro de enfermedad y asistencia sanitaria, el seguro de vida, el seguro de hogar, el seguro de automóvil, el seguro de responsabilidad civil y el seguro deportivo obligatorio

En estos casos el riesgo cubierto es la enfermedad por lo que generalmente el asegurador se compromete al abono de determinadas sumas (indemnizaciones) y a los gastos de asistencia médica y farmacéutica.

Dentro de este tipo de seguro existen dos modalidades básicas:

• La asistencia sanitaria: Las compañías aseguradoras ofrecen una variedad de médicos y especialistas por los que el asegurado podrá ser tratado sin límite en la cuantía de los gastos y sin que esté obligado a adelantar ninguna suma. Debe insistirse en que la cobertura del seguro dependerá de la póliza suscrita.

• El reembolso de los gastos por asistencia médica: El asegurado puede utilizar los servicios médicos que desee (y no elegir entre los propuestos como en el caso anterior), comprometiéndose la compañía aseguradora a la devolución del importe satisfecho por los mismos dentro de unos determinados límites.

Por otro lado, estos seguros suelen excluir la cobertura de algunas situaciones concretas como lo son la hospitalización por enfermedades transmisibles (SIDA), el tratamiento por drogadicción o alcoholismo, los accidentes laborales y enfermedades profesionales, autolesiones (daños causados por una persona a sí misma) e intentos de suicidio, odontología, medicina preventiva y planificación familiar, hemodiálisis, tratamientos de enfermedades crónicas, cirugía estética… etc.

Es frecuente que las compañías de seguros no admitan como clientes en este tipo de seguros a quienes presenten determinadas patologías o a personas mayores de 60 ó 65 años, y en caso de admitirlas, incrementen de forma considerable el coste de la póliza.

La duración de este tipo de contratos es anual, por lo que al llegar el vencimiento de la póliza tanto el asegurado (por ejemplo, porque no le satisfacen las prestaciones o considera que la prima es demasiado elevada) como la compañía (por ejemplo, porque el asegurado resulta costoso ya que padece una enfermedad que implica realizar muchos gastos, su edad es avanzada, etc…) pueden decidir no renovarla.

El importe de la prima suele incrementarse todos los años.

Es frecuente que, para acceder a determinados servicios médico-sanitarios, la compañía le exija un “periodo mínimo de carencia” que es establecido por las compañías (por ejemplo, los servicios de asistencia en el caso de embarazo y parto no son cubiertos hasta que ha transcurrido un periodo de 6 meses desde la contratación del seguro).

Dentro de los seguros de vida es posible distinguir entre 2 clases dependiendo del tipo de riesgo que cubran:

• El seguro de vida puede cubrir el riesgo del fallecimiento, en cuyo caso la compañía deberá indemnizar con la cantidad pactada en la póliza a los beneficiarios;

• También puede cubrir el “riesgo” de la supervivencia viéndose obligado a abonar el capital asegurado si el asegurado vive al término de la póliza.

Será el tomador del seguro el que designe a el/los beneficiario/s. Si en la misma póliza señala sus nombres y apellidos en lugar de hacer alusiones genéricas como el “cónyuge”, “descendientes”, éstos no tendrán que esperar a la declaración de herederos para poder cobrar la indemnización.

El tomador podrá modificar esta designación con posterioridad. Si en la póliza figura designado un beneficiario que no existe porque, por ejemplo, ha fallecido antes que el asegurado, la compañía no pagará ninguna indemnización. Si lamentablemente se encuentra en esta situación comunique el cambio del beneficiario a la asegurador

Dado que en la mayor parte de las ocasiones la finalidad de estos seguros es garantizar el nivel de vida de la familia de producirse el fallecimiento de alguno de sus miembros, es aconsejable que antes de decidir la suma del capital que pretende asegurar con el mismo, se realice un cálculo de los gastos que desea cubrir.

Generalmente, antes de contratar el seguro, la compañía le exigirá la realización de unas pruebas médicas cuyo coste asumirá esta íntegramente.

Finalmente, en las cláusulas del contrato se establecerán las condiciones de la cobertura, así como las limitaciones y exoneraciones de la cobertura del seguro (por ejemplo, las compañías no suelen indemnizar en los casos de suicidio)

También puede distinguirse entre:

• Los seguros de vida temporal constante por los cuales, en caso de fallecimiento o invalidez del asegurado, el beneficiario percibirá anualmente cierta cantidad de dinero.
• El seguro de vida temporal decreciente que se contrata generalmente cuando el asegurado suscribe una hipoteca. El capital asegurado va disminuyendo de forma proporcional a la cantidad adeudada a la entidad financiera.

Este tipo de seguro tiene por objeto cubrir los daños que se produzcan en su vivienda y se deriven de cualquier imprevisto cubriendo riesgos tan diversos como un incendio, los accidentes domésticos que precisan asistencia sanitaria, o la rotura de una cañería, etc.

A este tipo de seguro se le denomina también como seguro “mundihogar”, “polihogar”, “combinado del hogar”, etc.

En el seguro para el hogar se asegura tanto el continente (la construcción y todo lo que forma parte del inmueble como el suelo, las paredes y techos) y el contenido (todo lo que hay dentro, como los muebles y enseres) y tanto las condiciones del seguro como los riesgos cubiertos figuran detallados en la póliza.

Por su parte, debe tener en cuenta que la prima del seguro dependerá del valor de la vivienda, del de los bienes que se aseguren como contenido y de los diferentes riesgos y servicios que contrate con la compañía (incendio, goteras, robo, reparaciones de urgencia…).

Existen dos tipos de seguro del hogar:

• El seguro “multirriesgo” que cubre una gran variedad de riesgos que se detallan en la póliza; y
• El seguro de “todo riesgo” que como su nombre indica cubre todos los riesgos salvo los expresamente excluidos de la póliza.

Concretamente los seguros “multirriesgo” ofrecen de forma conjunta la cobertura de prácticamente la totalidad de los riesgos que pueden presentarse en la vivienda (que, al margen de este tipo de seguro, pueden contratarse de forma individualizada).

Por ejemplo el robo, hurto, daños, responsabilidad civil, defensa jurídica, daños por agua, eléctricos, a aparatos eléctricos, de demolición y desescombro, daños a bienes u objetos de especial valor, por incendio, rayo y explosión… etc. En esta póliza “combinada” se paga una sola prima y su precio suele ser más reducido que la contratación de pólizas independientes.

Ha de tener en cuenta que en los casos de arrendamiento de vivienda, mientras que el continente sólo puede ser asegurado por el propietario del inmueble, el contenido puede ser asegurado por el propio inquilino, sea o no de su propiedad.

Por el seguro del automóvil la compañía de seguros se compromete a abonar, dentro de las condiciones que se establezcan en la póliza, las indemnizaciones que puedan derivarse de los daños directos o indirectos causados o sufridos por un vehículo en un accidente de circulación.

En la actualidad, los seguros pueden de dos tipos dependiendo de los riesgos que cubren, distinguiéndose entre el obligatorio y el voluntario.

El Seguro obligatorio

El seguro a terceros o de responsabilidad civil obligatoria debe suscribirse de forma obligatoria y es necesario para que el vehículo o la motocicleta pueda circular. Cubre el riesgo de que el asegurado pueda causar daños materiales o personales a terceras personas.

El importe máximo de indemnización asciende en la actualidad a:

• Daños personales: hasta 70 millones de euros por siniestro.
• Daños materiales: hasta 15 millones de euros por siniestro.

Si la cuantía de la indemnización supera estos límites, el exceso deberá abonarlo el seguro voluntario (a todo riesgo) o el responsable del siniestro.

Es importante saber que, en el caso de los daños personales, el responsable del accidente no estará obligado a abonar indemnización alguna si prueba que los daños se causaron por la conducta o negligencia del perjudicado o por fuerza mayor (un supuesto imprevisible o inevitable; no se considera que concurre fuerza mayor cuando fallan los componentes del vehículo).

Este seguro de responsabilidad civil obligatoria no cubre:

• Los daños personales que el accidente cause al tomador (el que suscribe el seguro), conductor, propietario del vehículo o asegurado.
• Los daños causados al vehículo asegurado, a las cosas que transporte y a los bienes propiedad del tomador, asegurado, propietario, conductor y el cónyuge y parientes hasta el tercer grado que vivan a expensas de los anteriores.
• Los daños materiales y corporales causados por vehículos que no están asegurados o que han sido robados; en estos supuestos responderá el llamado “Consorcio de Compensación de Seguros”.

En algunos casos, el seguro tampoco cubrirá los daños materiales que cause el vehículo asegurado:

• Cuando el conductor se encontraba bajo la influencia del alcohol, drogas o estupefacientes.
• Cuando el accidente se debe a una infracción de disposiciones reglamentarias sobre los requisitos y número de personas transportadas, pesos o medida de la carga.
• Cuando el vehículo es conducido por una persona no autorizada por el propietario, carezca del correspondiente permiso de circulación o incumpla las obligaciones legales técnicas relativas al estado de seguridad del vehículo.

Aún en el caso de que se produzcan estas circunstancias, los perjudicados tendrán derecho a ser indemnizados por la aseguradora quien a su vez podrá reclamarle el importe de los mismos al asegurado, además de los gastos y los intereses que estas cantidades produzcan. La aseguradora no podrá negarse a abonar los daños

El seguro voluntario

El seguro a todo riesgo o de responsabilidad civil voluntaria tiene por objeto cubrir los riesgos que no estén cubiertos por el seguro obligatorio y que, entre otros, pueden referirse a los siguientes daños:

• Los sufridos por el tomador, propietario, conductor o su cónyuge, ascendientes, descendientes y parientes hasta el tercer grado si viven a sus expensas, así como los daños sufridos por las personas transportadas.
• Los sufridos por el vehículo, se encuentre aparcado o circulando, así como el incendio y la rotura de lunas.
• Los causados en las cosas que se transportan.
• Los daños producidos por vehículos robados o hurtados, desarrollen actividades agrícolas o industriales o se encuentren dentro del recinto del puerto o aeropuerto si su circulación en estos recintos es habitual.
• Los producidos por vehículos que participen en pruebas deportivas.
• Los daños causados por el vehículo si quien conduce lo hace bajo la influencia de bebidas alcohólicas, drogas o estupefacientes, sin el permiso de conducir o incumpliendo la normativa vigente.
• El robo del vehículo.

Toda persona tiene la obligación de reparar o indemnizar los daños que puedan derivarse de sus actuaciones (o de la falta de ellas); a esta obligación se la denomina responsabilidad civil.

En virtud de esta clase de seguro, la compañía aseguradora asume la obligación de responder, en lugar del asegurado, de la obligación del pago de las indemnizaciones en los supuestos en que nazca esta responsabilidad civil.

Generalmente el seguro de responsabilidad civil cubre la indemnización hasta el límite establecido en la póliza así como los gastos que puedan derivarse de la defensa jurídica del asegurado en estos casos 

La suscripción de este tipo de seguros es obligatoria para la realización de determinadas actividades (por ejemplo, para obtener la licencia de caza, asociaciones que organicen excursiones, etc) y muy habitual en el caso de profesionales como médicos, dentistas, abogados, etc.

Este tipo de seguro da cobertura, dentro de los límites contenidos en la póliza a:

• Los daños producidos a las personas o daños corporales: lesiones, días de baja médica y hospitalización, gastos médicos, secuelas… etc.
• Los daños materiales, producidos tanto a las cosas como a los animales.
• La defensa del asegurado en los procesos que se puedan derivar de aquellas situaciones en las que quepa apreciar esta responsabilidad civil del asegurado (seguro de asistencia jurídica).

La especificidad de los riesgos que conlleva la práctica del deporte de competición en determinadas modalidades y la necesidad de garantizar un marco de seguridad sanitaria alrededor de dicha práctica motivaron la inclusión en la Ley 10/1990 de 15 de octubre, del Deporte, de una prescripción, contenida en su 59.2 ,Ley del deporte, señalando la obligatoriedad para todos los deportistas federados, que participen en competiciones oficiales de ámbito estatal, de estar en posesión de un seguro que cubra los riesgos para la salud derivados de la práctica de la modalidad deportiva correspondiente.

La conveniencia de garantizar a los deportistas titulares de licencias federativas un contenido suficiente de este seguro hace necesario fijar unas prestaciones mínimas que deben quedar cubiertas por las entidades aseguradoras. Igualmente, la necesidad de dotar de un mecanismo ágil al mismo con pleno sometimiento a la Ley de Contrato de Seguro aconseja concretar aspectos de su funcionamiento.

Prestaciones mínimas a cubrir por el seguro obligatorio para deportistas federados (Real Decreto 849/1993, de 4 de junio, por el que se determinan las prestaciones mínimas del seguro obligatorio deportivo)

1º.- Asistencia médico-quirúrgica y sanatorial en accidentes ocurridos en el territorio nacional, sin limites de gastos, y con un limite temporal de hasta dieciocho meses desde la fecha del accidente.

2º.- Asistencia farmacéutica en régimen hospitalario, sin limite de gastos, y con un límite temporal de dieciocho meses desde la fecha del accidente.

3º.- Asistencia en régimen hospitalario de los gastos de prótesis y material de osteosíntesis, en su totalidad, y con un límite temporal de dieciocho meses desde la fecha del accidente.

4º.- Los gastos originados por rehabilitación durante el periodo de dieciocho meses desde la fecha del accidente.

5º.- Asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y sanatorial en accidentes ocurridos en el extranjero, hasta un límite, por todos los conceptos, de 6010,02 euros y con un límite temporal de hasta dieciocho meses desde la fecha del accidente. Esta prestación es compatible con las indemnizaciones por pérdidas anatómicas o funcionales, motivadas por accidente deportivo, que se concedan al finalizar el tratamiento.

6º.- Indemnizaciones por pérdidas anatómicas o funcionales motivadas por accidente deportivo, con un mínimo, para los grandes inválidos (tetraplejia), de 12020,24 euros

7º.- Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca como consecuencia de accidente en la práctica deportiva, por un importe no inferior a 6010,02 euros

8º.- Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca en la practica deportiva, pero sin causa directa del mismo, por un importe mínimo de 1803,04 euros.

9º.- Gastos originados por la adquisición de material ortopédico para la curación de un accidente deportivo (no prevención) por un importe mínimo del 70 por 100 del precio de venta al público del mencionado material ortopédico.

10º.- Gastos originados en odonto-estomatología, por lesiones en la boca motivadas por accidente deportivo. Estos gastos serán cubiertos hasta 240,40 euros como mínimo.

11º.- Gastos originados por traslado o evacuación del lesionado desde el lugar del accidente hasta su ingreso definitivo en los hospitales concertados por la póliza del seguro, dentro del territorio nacional.

12º.- Asistencia médica en los centros o facultativos concertados en todas la provincias del territorio nacional.

13º.- Libre elección de centros y facultativos concertados en toda España.