La historia clínica

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Civil
  • Fecha última revisión: 13/12/2019

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Otro documento objeto de tratamiento por parte de la ley es la historia clínica, que comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Como considera el Art. 15 ,Ley 41/2002, de 14 de noviembre, el contenido mínimo de la historia clínica, comprende la documentación relativa a la hoja clínicoestadística, la autorización de ingreso, el informe de urgencia, la anamnesis (la Información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar el historial médico) y la exploración física, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, el consentimiento informado, el informe de anestesia, el informe de quirófano o de registro del parto, el informe de anatomía patológica, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 

Por lo que respecta al uso de la historia clínica este debe tener en cuenta de que, de lo que se trata, es de garantizar una asistencia adecuada al paciente. Por ello, como considera el Art. 17 ,Ley 41/2002, de 14 de noviembre, los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. No obstante, prevé la ley determinados supuestos donde sea obligada la conservación de la documentación,impidiendo su destrucción:

  • datos de la historia clínica relacionados con el nacimiento del paciente, incluidos los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que en su caso resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre.
  • a efectos judiciales.
  • cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. (Sentencia CIVIL Nº 343/2016, Audiencia Provincial de Almeria, Sección 1, Rec 773/2015 de 29 de Septiembre de 2016)

El paciente tiene derecho de acceso (Art. 18 ,Ley 41/2002, de 14 de noviembre), con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.  Así, el Art. 19 ,Ley 41/2002, de 14 de noviembre considera que el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el Art. 16 ,Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

"Así las cosas, hemos de tener en cuenta que el derecho de acceso a sus datos personales que ejercita la reclamante y cuya tutela se presta por la resolución recurrida se refiere al acceso a datos de salud. Estos datos se encuentran sujetos a un estatuto jurídico especial, conformado tanto por las normas comunes sobre protección de datos de carácter personal que establece la ;LOPD, como por la normativa especial y sectorial que se ocupa de los mismos, como acontece con la normativa sanitaria específica, en particular la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Por consiguiente, la tutela del derecho de acceso que demanda la reclamante exige tomar en consideración, en principio, ambos cuerpos legales, relacionados por el principio de especialidad, del que se hace eco el propio art. 27.3 del Real Decreto 1.720/2007, de 21 de diciembre , bajo la consideración general de que nos encontramos ante datos que afectan sensiblemente a privacidad, lo que conlleva una tutela más intensa del derecho de acceso a los mismos que cuando se trata de datos que por su naturaleza no inciden en la intimidad de las personas de forma tan acusada. Ello, claro está, sin perjuicio del juicio que merezca la aplicación al concreto caso que nos ocupa de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

Por tanto, cabe concluir que el derecho de acceso se extiende, por lo que aquí nos interesa, a la totalidad de los datos personales de la reclamante, sometidos a tratamiento, debiendo tenerse en cuenta la definición que de datos relativos a la salud hace el Reglamento de la LOPD en su art. 5.1.g ): ' las informaciones concernientes a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de un individuo. En particular, se consideran datos relacionados con la salud de las personas los referidos a su porcentaje de discapacidad y a su información genética'". (SAN, Sala de lo Contencioso, Nº 475/2016, de 07/10/2016)

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