Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 80/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 80/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de marzo de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora General del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 18 de octubre de 2023 (COMINTER 246484) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 19 de octubre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_332), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 10 de mayo de 2017 tuvo entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud (SMS) un escrito de un abogado, en representación de Dª. Y y Dª. Z, por el que formulaban una reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos a consecuencia del fallecimiento de su madre, Dª. P, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Universitario ?Virgen de la Arrixaca?, de Murcia, el día 12 de mayo de 2016.

Según su relato de hechos, la fallecida, de 73 años de edad, con antecedentes médicos de HTA, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, obesidad tipo 2, e intervenida de cataratas en ambos ojos, ingresó el día 18 de enero de 2016, en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario ?Los Arcos del Mar Menor? (HMm), por presentar desde hacía varios días dolor precordial irradiado a la espalda, sin cortejo vegetativo, que empeoraba con inspiración profunda y decúbito y le duró toda la noche. Comenzó con disnea progresiva hasta hacerse de reposo, por cuyo motivo acudió al servicio de urgencias.

Fue ingresada en el HMm hasta el día 4 de marzo de 2016 en que recibió el alta con diagnóstico de ?Derrame pericardico pleural y bilateral, de predominio izquierdo. Estenosis mitral y aórtica leves de origen degenerativo. Anemia Ferropenica severa. Gastritis Crónica Endóscopica en estómago con cirugía bariátrica y bordes de rodete infraesofágico, friables y con sangrado fácil. IR por IECAS. Gammapatia monoclonal de cadenas ligeras de mal pronóstico. Obesidad marcada. Posible SAHS. Poliartrosis. DM2. HTA. ITU por proteus mirabilis. Bacteriemia por Enterococcus Faecalis. Úlcera varicosa en pierna derecha?.

Al sufrir aumento de la disnea habitual desde hacía 3 o 4 días, el 6 de abril siguiente fue trasladada nuevamente en una ambulancia convencional al Servicio de Urgencias del HMm, en donde se le diagnosticó ?bronconeumonía de Broncoespasmo severo. BAV de primer grado no conocido (HBA y BIRDHH)?. La paciente fue ingresada en el Servicio de Medicina Interna.

El 12 de abril siguiente se le realizó una ecocardiografía transtorácica que fue informada de la siguiente manera ?Conclusión: FEVI conservada. Esclerosis aórtica y doble lesión mitral de grado moderado degenerativo. La calidad de la imagen y la calcificación tan severa de la válvula mitral no permiten descartar la presencia de vegetaciones, por lo que si hay sospecha clínica se debería realizar una ETE?. El día 4 de mayo de 2016 finalmente se efectuó la ETE, que informó de estudio compatible con endocarditis mitral y aórtica con masa vegetante mitral de 2cm.

En el HMm permaneció ingresada hasta el día 9 de mayo de 2016 en que fue trasladada al Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA con, entre otros, diagnóstico de ?insuficiencia cardíaca congestiva en contexto de endocartitis subaguda mitral y aórtica sobre válvulas nativas por enterococcus faecalis (vegetación mitral de gran tamaño)?.

Ingresada en dicho Servicio se le practicó una nueva ECO-ETE que confirmó la existencia de una endocarditis sobre válvula mitral que origina doble lesión con predominio de la estenosis que es severa, acordándose la ejecución de una cirugía urgente. El día 10 de mayo de 2016, con carácter de emergencia se realiza esternotomía media, con una duración de 87 minutos.

A la salida del quirófano sufre una progresiva tendencia a la hipotensión, que mejora parcialmente con carga de fluidos, pero finalmente precisando Noradrenalina de forma ascendente y desarrollo de acidosis metabólica.

Al día siguiente de la cirugía, se aprecia leve mejoría de la situación hemodinámica con aporte de fluidos, pero con persistencia de acidosis metabólica intensa. En las horas siguientes padeció un nuevo empeoramiento sin respuesta a expansión con fluidoterapia y con aumento de Noradrenalina. En esta situación de shock séptico la paciente falleció a las 5: 30 h. del día 12 de mayo de 2016.

Entienden los reclamantes que el diagnóstico de endocarditis mitral por Enterococcus Faecalis pudo y debió haberse efectuado con mucha mayor antelación. Inexplicablemente, tras el diagnóstico preciso y correcto, la paciente permaneció ingresada 5 días más en un hospital no dotado de cirugía cardiaca. Cuando, finalmente, fue trasladada e intervenida de urgencia, el resultado era la crónica de una muerte anunciada. En definitiva, el fallecimiento de esta paciente era fácilmente previsible y evitable con un diagnóstico preciso de su auténtica patología: endocarditis mitral por Enterococcus Faecalis en un estadio precoz y una cirugía efectuada durante las primeras fases de la misma bajo una adecuada cobertura antibiótica.

Acompañan a la reclamación distinta documentación clínica y solicitan el abono de una indemnización de ciento setenta mil euros (170.000 ?) por los daños y perjuicios ocasionados por la negligente actuación de los servicios sanitarios. Mediante otrosí solicitan que se requiera al HUVA y al HMm la remisión de la historia clínica de la fallecida y copia del parte de siniestro enviado a la compañía aseguradora.

SEGUNDO.- Un asesor jurídico del SMS comunicó el 22 de mayo la necesidad de acreditar la legitimación con la que obraban las interesadas, aportando el libro de familia y el certificado de defunción de la fallecida, así como el documento acreditativo de la representación con la que decía obrar el abogado.

El siguiente día 24 se presentó en el registro un escrito respondiendo al requerimiento adjuntando la documentación solicitada.

TERCERO.- Por resolución del Director Gerente del SMS, de 20 de julio de 2017, se admite a trámite la reclamación, se ordena la incoación del expediente número 292/17, y se designa al Servicio Jurídico como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada al abogado el día 24 de julio de 2017.

CUARTO.- Mediante escritos de 24 de julio de 2017 se solicitó de la Gerencia del HMm y del HUVA el envío de una copia de la historia clínica de la fallecida, así como el informe de los facultativos que le hubieran prestado asistencia. En la misma fecha se comunicó la presentación de la reclamación a la correduría de seguros ?Aón Gil y Carvajal, S.A.? para su traslado a la compañía aseguradora del SMS.

QUINTO.- Mediante escrito de 2 de agosto de 2017, el Servicio de Admisión y documentación clínica del HMm se remitieron la copia de la historia clínica de la señora P, los informes del doctor Q, del Servicio de Urgencias, la doctora R, del Servicio de Medicina Interna, y los informes de las supervisoras de las unidades 1 y 2 en las fechas en las que estuvo ingresada.

1. El doctor Q en su informe de 28 de julio de 2017 se remite al que emitió el 7 de abril de 2016 cuando la atendió en el Servicio de Urgencias.

2. La doctora R, el 1 de agosto de 2017, atendiendo a la historia clínica, afirma que cuando ingresó se trataba de una paciente pluripatológica, de tratamiento complejo, que motivó el reingreso y su posterior traslado al HUVA y, además, con complicaciones médicas agudas que obligaron a posponer la realización de exploraciones invasivas, en su caso una ecocardiografía transesofágica (ETE), que se intentó efectuar al inicio por sospecha clínica de endocarditis infecciosa. La mala situación cardiorrespiratoria impidió su realización, obligando a necesitar ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para remontar.

De lo anterior se desprende que:

a) Se consideró la posibilidad diagnóstica de endocarditis infecciosa ya en los primeros días del ingreso. Como exploración inicial se efectuó una ecocardiografía transtorácica.

b) Se priorizaron las actuaciones en base al precario estado de salud de la paciente y con el fin de evitar mayores daños, es decir, se siguió la máxima "primum non nocere ".

c) Se trató con antibioterapia ajustada a la etiología de la enfermedad infecciosa en cuanto se dispuso de mayor información clínico-microbiológica.

d) Una vez que mejoró su situación clínica se realizó la ETE y se consultó con Cirugía Cardiovascular del HUVA. Remitido el informe para su evaluación en sesión clínica, se decidió la necesidad de cirugía valvular, y su traslado a dicho hospital, siendo trasladada de cama a cama, en situación clínica estable, sin necesidad, desde hacía días, de soporte ventilatorio.

Termina lamentando el fallecimiento y señalando que ?A pesar de los avances médico-quirúrgicos de las últimas décadas, la endocarditis infecciosa sigue teniendo una alta morbi-mortalidad, sobre todo en caso de pacientes con comorbilidades graves y edad avanzada?.

3. Dª. S, Supervisora de la Unidad U31, niega que hubiera retraso en el traslado por causa de la atención dispensada en dicha unidad. El médico comunicó al HUVA la situación el día 4 y el Servicio de Admisión solicitó cama siendo al día siguiente, cuando se programó el traslado para el día 9.

4. El informe de Dª. T se limita a hacer la relación nominal del personal destinado en la U32.

SEXTO.- El 9 de agosto de 2017 se envió el informe del doctor V, responsable del Servicio de Cardiología del HMm. Según el informe, en el primer ingreso, se sospechó de la existencia de endocarditis que fue finalmente descartada. En el segundo, el diagnóstico inicial fue de insuficiencia cardíaca por neumonía, aunque también se contemplaron otros alternativos, entre los que estaba la endocarditis, descartándose finalmente tras la realización de ecocardiografía transtorácica y transesofágica, que no pudo efectuarse antes por la situación de la enferma, ya que podía poner en peligro su vida a la vista de la fragilidad de su estado de salud por la cantidad de patologías que presentaba. Y concluye señalando que ?Si su médico no hubiera sido persistente, probablemente el diagnóstico hubiera sido de insuficiencia cardiaca agravada por neumonía. Su médico de planta además sospechó y diagnosticó otra enfermedad. Acertó en el diagnóstic o pero la enfermedad que tenía era de alta mortalidad y no consiguió superarla?.

SÉPTIMO.- El 25 de septiembre de 2017, desde la Gerencia del HUVA se envió la documentación solicitad, integrada por la copia de la historia clínica de la paciente y el informe del doctor W, Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA, de 20 de septiembre de 2017.

En su informe comienza destacando los antecedentes de la paciente. A continuación, expone que el caso fue comentado con su Servicio el día 4 de mayo de 2017, por existir sospecha de endocarditis no complicada y sin indicación de urgencia, por lo que el día 6 se decidió su traslado programado para el día 9 de mayo. Tras ingresar tuvo un episodio de insuficiencia respiratoria, por lo que fue trasladada a la UCI, decidiéndose practicar la intervención ese mismo día. Tras realizar cirugía sobre la endocarditis la paciente tiene un postoperatorio tórpido dados los múltiples antecedentes de la paciente falleciendo el 12 de mayo?. Y termina diciendo ?A mi juicio no ha habido ninguna actuación negligente activa o por omisión ni el Hospital Los Arcos ni en el Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca?.

OCTAVO.- El instructor del procedimiento, mediante oficio de 5 de octubre de 2017, comunicó al abogado la admisión de las pruebas propuestas y su incorporación al expediente, así como que se daba traslado a la Inspección Médica para que emitiera su informe, lo cual hizo mediante comunicación del día siguiente, remitiendo el expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA).

En esa misma fecha remitió copia del expediente a la correduría de seguros para que fuera incluido en el orden del día de la siguiente reunión a celebrar con la Comisión.

NOVENO.- El 11 de octubre se envió, desde el Servicio de Admisión del HMm, el informe del doctor B, Jefe del Servicio de Medicina Interna del HMm.

En su informe hace hincapié en la mala relación de la fallecida con una de las hijas. Que la paciente llegó a negarse inicialmente a que se le efectuaran algunas pruebas invasivas, como la colonoscopia, aunque finalmente se le hizo. Añade que ?Lo que sí es claro es que le doy de alta el día 04/03/17 y reingresa el 7 /4/17, más de 1 mes después. En mi historia de ingreso, que adjunto con fecha 11 de abril, está claramente recogido que la paciente ni tomó los antibióticos prescritos ni acudió a revisión a los pocos días (creo recordar que la cité verbalmente a los 10 días)?. Fue repudiado por las dos hijas cuando la volvió a ver y, después de solicitar la ETE, pasó su atención a la doctora R.

El informe fue remitido a la SIPA y a la correduría de seguros mediante oficios de 18 de octubre de 2017.

DÉCIMO.- Obra en el expediente una diligencia, extendida el 19 de octubre de 2017, para hacer constar la presencia en la sede del órgano instructor de una persona, autorizada por el abogado, solicitando y obteniendo copia completa del expediente en formato electrónico y de los documentos correspondientes a los folios número 479 a 491, ambos inclusive.

UNDÉCIMO.- El 16 de junio de 2020 quedó registrado un escrito del abogado solicitando información sobre el estado de tramitación del expediente, a lo que contestó el instructor, el siguiente día 25, que estaba a la espera de recibir el informe de la Inspección Médica, tras lo cual se abriría el trámite de audiencia.

DUODÉCIMO.- Con comunicación interior de 4 de agosto de 2023, se remitió el informe de la Inspección Médica de ese mismo día.

El informe realiza un análisis detenido de la asistencia prestada a la fallecida, negando que hubiera retraso en el diagnóstico de la enfermedad y en el traslado al HUVA una vez confirmado. Por ello termina afirmando que ?La actuación de los profesionales que intervinieron en el proceso clínico asistencial de Doña P fue correcta y acorde a la Lex Artis?.

DECIMOTERCERO.- El 7 de agosto de 2023 se acordó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo electrónicamente al abogado el siguiente día 17. El mismo presentó en el registro, el día 22 de ese mes, un escrito solicitando copia de los documentos número 13 a 21 del expediente (folios 478 a 505), con suspensión del plazo para formular alegaciones.

El instructor envió la documentación solicitada mediante escrito de 22 de agosto de 2023, notificado electrónicamente el siguiente día 31.

DECIMOCUARTO.- Tuvo entrada en el registro el 14 de septiembre de 2023 un escrito de alegaciones del abogado.

Se ratifica, en primer lugar, en lo expuesto en su reclamación inicial. Continúa señalando que había quedado acreditado en el expediente que la fallecida había ingresado en varias ocasiones en el HMm, a lo largo de 2016, por una insuficiencia cardíaca aguda y/o agudizada. En el ingreso de 18 de enero de ese año los hemocultivos acreditaron la existencia de Enterococus Faecalis, al igual que en el de 6 de abril siguiente, siendo ese el germen que posteriormente se consideró causante de la endocarditis infecciosa, a su vez causante de la muerte.

El 12 de abril, ante la sospecha de endocarditis, se practicó una ecografía transtorácica que mostró válvula mitral con anillo y ambos velos severamente calcificados, que ocasionaban una estenosis mitral moderada con gradiente medio de 10 mnHg e insuficiencia mitral de difícil valoración, sin poder descartar la presencia de vegetaciones en la válvula mitral. Se advertía de que si había sospecha clínica debería realizarse una ecocardiografía transesofágica, que tardó 23 días en hacerse y que, confirmado el diagnóstico, aún se tardaron 5 días en ingresar en el HUVA, done fue intervenida de manera urgente.

Termina solicitando la estimación de la reclamación porque considera que concurren todos los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, con cita de una Sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo de Toledo, de 31 de octubre de 2022.

DECIMOQUINTO.- El 17 de octubre de 2023 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial sanitaria.

DECIMOSEXTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, remitiendo copia del expediente y el extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Las reclamantes ostentan legitimación activa para reclamar por el daño moral que les causó la muerte de su madre, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 10 de mayo de 2017, esto es, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que ?el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el presente caso, el fallecimiento se produjo el 12 de mayo de 2016, por lo que la reclamación se encuentra dentro del plazo para reclamar.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPAC. Debe señalarse que el informe de la Inspección Médica tardó casi 6 años en ser emitido.

TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser, en principio, indemnizada.

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998), que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados, que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema p rovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, ?debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis?.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la produc ción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-. Además, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su S ala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA. - Falta de acreditación de la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.

I. Consideran las reclamantes que existe una pérdida de oportunidad, puesto que se basan en la existencia de retraso en el diagnóstico de la endocarditis y, posteriormente, también retraso entre el momento en que se establece el diagnóstico y tiene lugar el traslado al HUVA para ser intervenida por su Servicio de Cirugía Cardiovascular.

Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes médicos obrantes en el expediente, alcanza la conclusión de que no existe relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento del servicio público sanitario, y, por tanto, se excluye la antijuridicidad.

De conformidad con el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa, ?Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...?.

Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994). La parte reclamante no ha cumplido con dicha carga puesto que no ha aportado al expediente ningún informe pericial que corrobore las conclusiones a las que llega. Sin embargo, la Administración sí ha traído al procedimiento diversos informes en apoyo de la desestimación de la reclamación, a los que nos referiremos posteriormente.

II. En relación con la ?pérdida de oportunidad? alegada, como dice la sentencia del Tribunal Supremo, de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008:

?La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2 007, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad ha y, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente?.

Los informes aportados por la Administración sostienen que no hubo tal pérdida de oportunidad, ni en cuanto al diagnóstico de la enfermedad, ni respecto del traslado.

Para su análisis por separado, debemos partir de la situación de base, es decir, de las condiciones que reunía la fallecida en el momento de su ingreso en el HMm el 6 de abril de 2017. En esa fecha, los servicios sanitarios se encuentran con una paciente pluripatológica que viene de un prolongado ingreso anterior en el mismo centro, entre enero y abril de 2016, en el que se le realizaron múltiples pruebas complementarias y del que fue alta pendiente de completar estudios, con un amplio surtido de diagnósticos: derrame pericárdico, valvulopatía, anemia, gastritis crónica, insuficiencia renal, gammapatía monoclonal, entre otros. Como señala el informe de la Inspección Médica ?Evidentemente se trata de una paciente muy compleja y con importante sintomatología?.

Veamos por separado ambos hitos.

1. Retraso en el diagnóstico.

En el momento del ingreso, el 6 de abril de 2016, la paciente presentaba una sintomatología fundamentalmente respiratoria. Bronconeumonía bilateral acompañada de broncoespasmo severo es el primer diagnóstico de presunción en el momento del ingreso (folio número 504), pero no por ello se excluyó la posibilidad de que sufriera una endocarditis infecciosa.

En el informe de la doctora R (documento número 7, folios número 32 y 33) señala que, tal como se hizo constar en el informe de alta por traslado al HUVA ?[?] se intentó al comienzo del ingreso realizar una ETE por sospecha clínica de endocarditis infecciosa, pero esta exploración invasiva hubo que retrasarla debido a la mala situación cardiorrespiratoria de la paciente, que, de hecho, a parte del tratamiento de soporte habitual, precisó ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para remontar dicha situación. Haber realizado una ETE en situación de inestabilidad cardiorrespiratoria que requiere VMNI hubiera sido muy imprudente, ya que es una exploración que precisa sedación para su correcta realización e interpretación y no está exenta de complicaciones graves, máxime si la situación clínica es grave?. Se está refiriendo al intento de efectuar una ecografía transesofágica (ETE) en los primeros días ante la sospecha de endocarditis infecciosa, in tento fallido por la situación cardiorrespiratoria de la paciente. Al no poder emplear ese procedimiento, no por ello dejaron de emplearse otros medios que coadyubaran a cerciorarse de la existencia de tal dolencia, como reconoce la facultativa. Así es como el 12 de abril de 2016, se realizó una ecografía transtorácica, pero, hasta que la enferma no estuvo en condiciones de afrontar el riesgo que la práctica de una ETE implicaba, no se realizó.

La Inspección Médica confirma tal aseveración en su informe (folio número 504), señalando: ?Independientemente de que la orientación diagnostica fuera, entre otras posibilidades, hacia una enfermedad sistémica autoinmune con afectación multiorgánica, no por ello dejó de contemplarse la posibilidad de endocarditis infecciosa, prueba de ello es que seis días después del ingreso, el 12/04/2016, se le realizó una ecocardiografía transtorácica, y esto fue así porque la situación clínica de la paciente (saturación de o2 del 90%) impidió que se realizara una ecografía transesofágica. Esta ecografía transtorácica, no era ni mucho menos la primera que se le realizaba a la paciente, ya se habían realizado 3 ecocardiografías en el anterior ingreso?.

El resultado de esa ecografía transtorácica no confirmó la existencia de endocarditis infecciosa, pero sí detectó anomalías suficientes (?valvulopatía pero no detectó vegetaciones (no detectó EI), para recomendar la práctica de una ETE. Ahora bien, ello sería cuando la enferma pudiera afrontar sus riesgos. Mientras tanto, los servicios médicos no estuvieron en actitud pasiva, sino que siguieron practicándole otro tipo de pruebas que permitieran confirmar ese diagnóstico a la espera de la ETE. El informe de la Inspección Médica así lo confirma. Se lee en él que ?Los siguientes días la paciente sigue sometida a observación y tratamiento por medicina interna con interconsultas a neumología y reumatología, explorándose otras alternativas diagnósticas. Se realizan, entre otras exploraciones, analíticas, urocultivos, espirometría, TAC de tórax, y broncoscopia con toma de muestras. Hay una actitud activa en orden al diagnóstico definitivo, acom pañada de medidas tendentes a mejorar el estado clínico de la paciente, estado clínico general que efectivamente mejora hasta permitirle la deambulación por el pasillo. El 29 de abril hay un pico febril con hemocultivos positivos para enterococcus faecalis, se instaura tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico despareciendo la fiebre. Tres días después ante la sospecha se refuerza el tratamiento con gentamicina (la amoxicilina más gentamicina es el tratamiento de elección para la El causada por enterococcus), simultáneamente se solicita nueva ETE, que se realiza 2 días después, el 04/05/2016 (la mejora en las condiciones clínicas de la paciente permiten ya su realización)?.

De todo lo dicho se deduce que la sospecha de endocarditis infecciosa se tuvo presente desde el momento del ingreso, el 6 de abril de 2016, si bien, la mala situación cardiorrespiratoria de la paciente no permitió confirmar de manera definitiva dicho diagnóstico hasta que pudo realizarse la ETE que así lo demostró. Entre tanto, se intentó confirmar la presencia de la enfermedad por cuantos medios se consideraron necesarios, empezando por una primera ecocardiografía transtorácica, que sí podía tolerar, pero que no resulto concluyente, aunque continuaron tratándose los síntomas cuya presencia obligaba a mantener la sospecha de EI.

En modo alguno puede entenderse que el tratamiento dispensado no tuviera en cuenta la sospecha clínica sino todo lo contrario. Fue tal sospecha la que, sin poder ser confirmada, orientó cuantas medidas se adoptaban hasta el momento en que pudo afirmarse de modo definitivo que la paciente sufría una endocarditis infecciosa, momento en el cual, ante la inexistencia de medios propios en el HMm, se contactó con el HUVA para su tratamiento. Es decir, la endocarditis infecciosa no se pudo confirmar hasta el 4 de mayo y ese mismo día se adoptó la medida que su tratamiento requería. No hubo retraso diagnóstico.

2. Retraso en el traslado al HUVA.

En este punto conviene reproducir lo dicho en el informe del doctor V, responsable del Servicio de Cardiología del HMm (Documento número 9, folios 472 y 473) según el cual: ?5. No todas las endocarditis tienen que ser trasladadas a Hospitales con Cirugia Cardíaca, sólo las de alto riesgo. En este caso, nada más realizar el diagnóstico, se puso en contacto con Cirugía Cardiaca para su traslado. El momento de realizar la intervención se ha de retrasar todo la posible que la situación hemodinámica del paciente lo permita para que el antibiótico puede limpiar la válvula de bacterias (habitualmente 6 semanas), pero el traslado se realiza por si su situación hemodinámica cambia?.

Según esto, hasta seis semanas después de diagnosticar definitivamente una endocarditis infecciosa, es habitual trasladar al paciente para ponerlo en manos de un Servicio de Cirugía Cardíaca, lapso de tiempo en el que se combate la infección. Ahora bien, el traslado se realiza antes de ese plazo ?por si su situación hemodinámica cambia?, o lo que es igual, adoptando un criterio de prudencia.

En el asunto dictaminado ya hemos visto que confirmada la endocarditis infecciosa el día 4 de mayo de 2016, ese mismo día se contactó con el Servicio de cirugía cardíaca del HUVA. En él, recibida la noticia, se evacuaron las consultas necesarias, desde el ámbito facultativo, y se adoptaron las medidas organizativas precisas para atenderé a la paciente, en el ámbito administrativo. Tal proceso consumió 4 días muy lejos de esas 6 semanas admisibles - por lo que el traslado efectivo no se hizo hasta el día 9 de mayo. Y todo ello porque la situación de la paciente había mejorado manteniéndose estable. Prueba de lo dicho son según la hoja de transporte sanitario (folio número 501), las condiciones en que se hizo: traslado programado, en una ambulancia no asistencial, con una enfermera, hemodinámicamente estable, sólo con gafas nasales y con la máxima puntuación en la escala de Glasgow de nivel de conciencia.

El informe de la Inspección Médica también es concluyente sobre este extremo, por lo que no puede apreciarse retraso en el traslado. Allí se dice que ?Referente al segundo de los argumentos de los reclamantes, el pretendido retraso en el traslado de la paciente al HCU Virgen de la Arrixaca para ser tratada por el servicio de cirugía cardiovascular, empezar diciendo que ya el día 4, tras la ETE, se contactó telefónicamente con el cirujano cardiovascular de guardia y se enviaron los informes por fax a dicho centro. Que durante este día y los posteriores la paciente se encontraba estable, como evidencian las anotaciones clínicas de los días anteriores al traslado incluidas en el apartado "HECHOS", y que la decisión de intervenir o no a pacientes con endocarditis infecciosa en fase de actividad de la enfermedad debe ser siempre meditada, teniendo en cuenta la situación clínica global del paciente y sus posibilidades reales de supervivencia.

Que en este caso contamos con el informe sobre la reclamación emitido por el Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del HCU Virgen de la Arrixaca, que textualmente indica que: «LA (sic) paciente es comentada en nuestro servicio el 4 de mayo. Existía sospecha de endocarditis no complicada y sin indicación urgente de cirugía por lo que el día 6 se decide el traslado para el día 9 de mayo». Es decir, paciente no complicada y sin indicación de cirugía urgente. Se traslada el día 9 de mayo, los tiempos pues son perfectamente adecuados?.

En consecuencia, no ha quedado acreditado el retraso diagnóstico, ni el retraso en el traslado, todo ello, de conformidad con la lex artis, por lo que puede apreciarse la relación de causalidad necesaria entre la asistencia sanitaria dispensada y el daño por el que se reclama para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial efectuada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto desestima la reclamación presentada, al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud