Declaración responsable sobre actividades preventivas y sobre la existencia de representación de los trabajadores en materia de prevención de riesgos laborales

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AL [ORGANO]

D./Dña. [NOMBRE_DECLARANTE], con NIF/NIE/PASAPORTE [NUM], en calidad de representante legal de la empresa [NOMBRE_EMPRESA], con CIF [NUM_CIF] y domicilio a efectos de notificación en [DIRECCION], e-mail [E_MAIL] y telefono [TLF], a efectos del acceso al sistema de incentivos consistente en reducciones de las cotizaciones por contingencias profesionales a las empresas que se distingan por su contribución eficaz y contrastable a la reducción de la siniestralidad laboral, REALIZA:

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Cuestiones

Si

No

No procede

Notas

1. Integración de la prevención, estructura organizativa, responsabilidades y funciones

 

 

 

 

1.1. ¿Se han asignado responsabilidades y funciones preventivas a toda la cadena de mando de la empresa?

 

 

 

 

1.2. ¿Se ha nombrado un responsable de prevención con capacidad ejecutiva en la empresa?

 

 

 

 

1.3. ¿Se ha adoptado una modalidad preventiva? (Señala cuál)

[ ] Empresario

[ ] Trabajador designado. Identificación:

[ ] Servicio prevención propio. Identificación:

[ ] Servicio prevención ajeno.

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