Formulario de declaración de reconocimiento de responsabilidad y pago de manera voluntaria ante sanción impuesta por la Inspección de trabajo

AL ÓRGANO [ÓRGANO] (1)

Núm. de acta/s: [NÚMERO].

D./D.ª [NOMBRE], mayor de edad, con DNI [DNI], en nombre y representación de D./D.ª [NOMBRE], en calidad de representante de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] (2), con domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO], ante esta [ÓRGANO] (1), comparezco y, como mejor proceda,

DIGO

PRIMERO.- Que habiendo sido inculpado en el expediente sancionador de referencia [NÚMERO], relativo a la comisión de la infracción [DESCRIPCIÓN], sancionada con una cuantía de [CANTIDAD] €, [DESISTO/RENUNCIO] al [EJERCICIO/INTERPOSICIÓN] de cualquier acción o recurso en vía administrativa contra la citada sanción y, asimismo: 

- Reconozco voluntariamente mi responsabilidad.

- Comunico que procederé al pago voluntario en momento anterior a la resolución. (3)

SEGUNDO.- Que en la notificación de iniciación del procedimiento recibida por esta parte el pasado [FECHA] se