Formulario para la denuncia de irregularidades mediante canal de denuncias interno

FORMULARIO DE DENUNCIA

Datos

Lugar en donde sucedió el incidente:

[ESPECIFICAR]

Dirección:

[ESPECIFICAR]

Localidad:

[ESPECIFICAR]

Provincia:

[ESPECIFICAR]

CP:

[ESPECIFICAR]

Centro de trabajo:

[ESPECIFICAR]

• ¿Cuál es su relación con [NOMBRE_EMPRESA]?

[ESPECIFICAR]

• ¿Desea presentar denuncia confidencial o anónima?

[ESPECIFICAR_CONFIDENCIAL/ANÓNIMA]

* Si ha elegido "Confidencial" complete la siguiente información:

• Nombre: [NOMBRE_PERSONA_DENUNCIANTE]
• Apellidos: [APELIDOS_PERSONA_DENUNCIANTE]
• Teléfono: [NUMERO_PERSONA_DENUNCIANTE]
• E-mail: [CORREO_PERSONA_DENUNCIANTE]
• Puesto de trabajo: [ESPECIFICAR]

* Si ha elegido "Anónima" indique por qué prefiere mantener su anonimato:

[ESPECIFICAR]

Denuncia

Fecha de la denuncia

[FECHA]

Delito denunciado:

[A MODO DE EJEMPLO PODRÍAN FACILITARSE LAS SIGUIENTES CATEGORÍAS:

• Irregularidades con proveedores.
• Irregularidades con clientes.
• Vulneración de la propiedad industrial e intelectual.
• Vulneración de los Derechos Fundamentales.
• Apropiación de recursos y/o desvío de fondos.
• Irregularidades en la utilización de bienes, equipos y aplicaciones informáticas.
• Manipulación y falsificación de datos.
• Vulneración del deber de secreto y control de la información.
• Vulneración de la protección de datos de carácter personal.
• Irregularidades relacionadas con el Código Ético de [NOMBRE_EMPRESA].
• Irregularidades relacionadas con el Compliance de [NOMBRE_EMPRESA].

Descripción de los hechos:

[DESCRIPCION]

Indique si los hechos se están produciendo actualmente o en qué fecha se produjeron:

[ESPECIFICAR]

Afectados

[ESPECIFICAR]

¿Conoce la identidad de las personas comprometidas en este comportamiento?

[SI/NO]

* En caso afirmativo indique nombre completo y cargo:

1. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

2. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

3. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

¿Hay algún cargo directivo involucrado en la irregularidad?

[SI/NO/NO SABE/NO DESEA REVELAR]

* En caso afirmativo indique su nombre y puesto

1. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

2. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

3. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]

La situación denunciada ¿Es conocida por el órgano superior?

[SI/NO/NO SABE/NO DESEA REVELAR]

* Identifique con nombre y cargo a las personas que hayan intentado encubrir este problema y las medidas que tomaron para encubrirlo:

1. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]
Actuación de encubrimiento: [DESCRIPCION]

2. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]
Actuación de encubrimiento: [DESCRIPCION]

3. Nombre persona implicada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]
Actuación de encubrimiento: [DESCRIPCION]

¿La irregularidad denunciada afecta a terceros relacionados con la compañía?

[SI/NO/NO SABE/NO DESEA REVELAR]

* En caso afirmativo indique su nombre y posible repercusión

1. Nombre persona afectada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]
Descripción de los hechos: [DESCRIPCION]

2. Nombre persona afectada: [NOMBRE]
Cargo: [ESPECIFICAR]
Descripción de los hechos: [DESCRIPCION]

¿La irregularidad denunciada tiene impacto económico?

[SI/NO/NO SABE]

* En caso afirmativo realice una cuantificación aproximada del impacto económico:

 [DESCRIPCION]

Otra información

[DESCRIPCION]

* Dispone de algún documento acreditativo de la irregularidad denunciada

[SI/NO//NO DESEA REVELAR]

* En caso afirmativo indique cual:

[DESCRIPCION]

Protección de datos

Los datos personales que facilite serán incorporados a un fichero responsabilidad [NOMBRE_EMPRESA], con domicilio [DIRECCIÓN], con la finalidad de gestionar su comunicación, realizar la investigación de los hechos denunciados, adoptar las medidas correctivas pertinentes, y en caso de ser necesario, informarle sobre el resultado del procedimiento.

Los datos personales serán tratados de forma confidencial y no serán comunicados a ningún tercero, salvo que resultasen imprescindibles para la investigación de los hechos denunciados.

La base jurídica que legitima este tratamiento es la necesidad para el ejercicio de una misión de interés público, como es la prevención de infracciones penales y de la responsabilidad penal de [NOMBRE_EMPRESA].

Los datos serán tratados con las finalidades indicadas durante el plazo necesario para su investigación conforme a lo establecido en la normativa vigente.

En todo momento podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad con respecto a los datos personales que haya facilitado, a través de correo postal a la dirección indicada, aportando copia de su DNI o documento equivalente, e identificándose como usuario del formulario de canal de denuncias.

En caso de considerar vulnerado su derecho a la protección de datos podrá interponer una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es) o ante el Delegado de Protección de Datos de [EMRPEA] ([CORREO]).