Formulario genérico para la información sobre riesgos entre empresas concurrentes (coordinación de actividades empresariales).

Nombre empresa contrata: [NOMBRE_EMPRESA_CONTRATADA].

Nombre interlocutor: [NOMBRE_INTERLOCUTOR_EMPRESA_CONTRATADA].

Centro de trabajo o instalación donde afectarán los trabajos:

[DESCRIPCIÓN].

Descripción de las tareas a desarrollar:

 [DESCRIPCIÓN].

Relación de equipos de trabajo

Marcado CE/

Declaración conformidad

Adaptado Real Decreto 171/2004, de 30 de enero

Marca y modelo

Fecha de compra

Usuario

Fecha de entrega

Fecha de reposición prevista

[DESCRIPCIÓN].

[DESCRIPCIÓN].

[DESCRIPCIÓN].

[DESCRIPCIÓN].

RELACIÓN DE SUSTANCIAS O PRODUCTOS QUÍMICOS A UTILIZAR

FICHA SEGURIDAD

- [DESCRIPCIÓN].

[ESPECIFICAR]. (1)

- [DESCRIPCIÓN].

[ESPECIFICAR]. (1)

RIESGOS ESPECÍFICOS DE LAS ACTIVIDADES CONTRATADAS QUE PUEDAN AFECTAR A TERCEROS PRESENTES EN EL CENTRO DE TRABAJO

1.- RIESGOS RELACIONADOS CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD (2)

- Caídas a [DISTINTO NIVEL_MISMO NIVEL_DE OBJETOS EN ALTURA_ DE OBJETOS EN MANIPULACIÓN_ DE OBJETOS DESPRENDIDOS].

- Choques contra [OBJETOS MÓVILES_OBJETOS INMÓVILES].

- Cortes por [OBJETOS_HERRAMIENTAS].

- Golpes por [OBJETOS_HERRAMIENTAS].

- Atrapamientos por [OBJETOS_VUELCO MÁQUNAS_VUELVO VEHÍCULOS_ATROPELLOS].

- Contactos [TÉRMICOS_ELÉCTRICOS].

- Incendio.

- Explosión.

- Otros: [ESPECIFICAR].

CONDICIONES QUE PRODUCEN SITUACIÓN DE RIESGO (3)

MEDIDAS PREVENTIVAS (3)

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

2.- RIESGOS FÍSICOS

- Vibraciones.

- Ruido.

- Radiaciones ionizantes.

- Radiaciones ionizantes.

- Otros: [ESPECIFICAR].

CONDICIONES QUE PRODUCEN SITUACIÓN DE RIESGO (3)

MEDIDAS PREVENTIVAS (3)

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

3.- RIESGOS QUÍMICOS

-  Exposición/contacto con sustancias [TÓXICAS].

-  Exposición/contacto con [NOCIVAS].

-  Exposición/contacto con [CORROSIVAS].

- Exposición/contacto con [IRRITANTES].

CONDICIONES QUE PRODUCEN SITUACIÓN DE RIESGO (3)

MEDIDAS PREVENTIVAS (3)

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

4.- RIESGOS BIOLÓGICO

-  Agente biológico grupo [NÚMERO].

CONDICIONES QUE PRODUCEN SITUACIÓN DE RIESGO (3)

MEDIDAS PREVENTIVAS (3)

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

.5- OTROS RIESGOS

- [DESCRIPCIÓN].

CONDICIONES QUE PRODUCEN SITUACIÓN DE RIESGO (3)

MEDIDAS PREVENTIVAS (3)

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

ACTIVIDADES O SITUACIONES POR LAS QUE SE PUEDAN AGRAVAR/MODIFICAR LOS RIESGOS INDICADOS EN APARTADOS ANTERIORES

- [DESCRIPCIÓN].

- [DESCRIPCIÓN].

[FIRMA]

[NOMBRE_RESPONSABLE_EMPRESA]

[FIRMA]

[NOMBRE_RESPONSABLE_INTERLOCUTOR_EMPRESA_ CONTRATADA]