Listado de trabajadores a los que se les ha informado sobre riesgos específicos en caso de concurrencia de actividades empresariales.

En [PROVINCIA], a [FECHA]

Las personas trabajadoras firmantes pertenecientes a [NOMBRE_EMPRESA_CONCURRENTE], declaran haber recibido, leído y comprendido, de la citada empresa, a los efectos de cumplimiento con los arts. 4.5, 9.3 y 10.2 del Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales, la información sobre:

- Los riesgos derivados de la concurrencia de actividades empresariales en el mismo centro de trabajo en los términos previstos en el artículo 18.1 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

- Las instrucciones recibidas del empresario titular del centro de trabajo en los términos previstos en el artículo 18.1 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

- La evaluación de riesgos y la planificación de actividad preventiva respecto a los riesgos de prestar servicios en el centro de trabajo [DESCRIPCIÓN]. En concreto en lo referente a:

- Riesgos propios del centro.

- Medidas preventivas.

- Instrucciones impartidas en materia de seguridad y salud.

- Medidas de emergencia.

LISTADO DE PERSONAS TRABAJADORAS (1)

(1) La empresa contratada se compromete a actualizar de forma permanente la relación de personas trabajadoras prestando servicios en el centro de trabajo [DESCRIPCIÓN] perteneciente a [EMPRESA TITULAR]. La firma por partes de las personas trabajadoras supone el compromiso de observar las medidas indicadas.

Adjunto a este impreso, la empresa indicada le entrega a la empresa titular/principal de la siguiente documentación:

• Evaluación de riesgos de actividad contratada con las especificaciones necesarias sobre los riesgos comunicados por empresario [TITULAR/PRINCIPAL], y [NOMBRE_EMPRESA], como empresa concurrente en el centro de trabajo donde se desarrollarán las actividades.
• Planificación de la actividad preventiva delos servicios contratados.
• Riesgos detectados por la concurrencia de empresas en el centro de trabajo y medidas preventivas programadas.
• Relación de riesgos agravados por la concurrencia de empresas en el centro de trabajo y medidas preventivas programadas.
• Procedimientos de trabajo no rutinarios.
• Listado de productos químicos utilizados y fichas de seguridad de los mismos.
• Certificación negativa por descubiertos emitida por la TGSS con fecha [FECHA].
• Documento TC1/Recibo del pago de autónomos.

En [LOCALIDAD], a [FECHA]

[FIRMA]

[NOMBRE_RESPONSABLE_EMPRESA _CONCURRENTE].