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Última revisión
10/03/2026
Modelo de solicitud de desistimiento o renuncia al convenio especial con la Seguridad Social
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Orden: laboral
Fecha última revisión: 10/03/2026
Formulario de solicitud de baja por renuncia al convenio especial con la Seguridad Social, dirigido a la Tesorería General de la Seguridad Social.
Su finalidad es comunicar formalmente la decisión del interesado de extinguir el convenio especial, con los efectos previstos en el artículo 10.2.e) de la Orden TAS/2865/2003, de 13 de octubre, norma reguladora del convenio especial en el Sistema de la Seguridad Social, vigente.
La solicitud o comunicación de baja puede articularse igualmente mediante el modelo oficial de la Tesorería General de la Seguridad Social que se encuentre vigente en cada momento.
TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
[DIRECCIÓN PROVINCIAL/ADMINISTRACIÓN DE LA TGSS DE [PROVINCIA]]
D./D.ª [NOMBRE_Y_APELLIDOS], mayor de edad, con DNI/NIE n.º [DNI_NIE], con domicilio en [DOMICILIO_COMPLETO], afiliado/a a la Seguridad Social con n.º [NUMERO_AFILIACION], ante ese Organismo comparece y, como mejor proceda en Derecho,
DIGO
PRIMERO.- Que con fecha [FECHA_SUSCRIPCION] suscribí CONVEN...
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