Reclamación administrativa previa de pensión de incapacidad permanente absoluta, derivada de enfermedad común

 

 

D./D.ª [NOMBRE_TRABAJADOR_A], mayor de edad, con DNI n.º [DNI_TRABAJADOR], afiliado/a a la Seguridad Social n.º [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR], y domiciliado/a en [DOMICILIO_TRABAJADOR], ante esa DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL comparezco y EXPONGO:

Que, con fecha [DIA] de [MES] de [AÑO], recibo notificación de la resolución dictada por ese Instituto el día [DIA] de [MES] de [AÑO] en expediente n.º [NUMERO], por la que se me declara afecto de una incapacidad permanente total para la profesión habitual, derivada de enfermedad común, y estimándola no ajustada a derecho y lesiva para