Reclamación administrativa previa sobre reconocimiento de accidente laboral cuando previamente se ha reconocido una incapacidad temporal por contingencias comunes

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NOTA: La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo.

 

A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE [PROVINCIA]


D./Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR_A] mayor de edad, con DNI [DNI_TRABAJADOR], con domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO_TRABAJADOR], ante este organismo comparece y, como mejor proceda en Derecho, DICE:

Que por medio del presente escrito formulo RECLAMACION ADMINISTRATIVA PREVIA a la vía jurisdiccional social, de conformidad con el artículo 71 de la Ley de la Jurisdicción Social, contra esta Dirección Provincial del Instituto de la Seguridad Social de [PROVINCIA] contra RECONOCIMIENTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL COMO CONTINGENCIAS COMUNES, todo ello en base a las siguientes

HECHOS

PRIMERO.- Que soy trabajador de la empresa [NOMBRE_EMPRESA], con una antigüedad desde [FECHA_ANTIGUEDAD] siendo mi grupo profesional en la empresa la de [GRUPO_PROFESIONAL], y percibiendo un salario mensual de [CANTIDAD] euros.

SEGUNDO.- Que con fecha [FECHA] sufrí un accidente motivado por [ESPECIFICAR].

TERCERO.- Que dicho accidente ha sido considerado por Resolución de [DIA] de [MES] de [ANIO] emitida por el presente organismo, como derivado de

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