Solicitud al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de aplicación de recargo de las prestaciones económicas derivadas de accidente de trabajo

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La responsabilidad del pago del recargo establecido en el apartado anterior recaerá directamente sobre el empresario infractor y no podrá ser objeto de seguro alguno, siendo nulo de pleno derecho cualquier pacto o contrato que se realice para cubrirla, compensarla o trasmitirla.

 

AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE [PROVINCIA]

D/ Dña. [NOMBRE_TRABAJADOR_A], mayor de edad, con D.N.I. [DNI_TRABAJADOR] y domicilio en la [DOMICILIO_TRABAJADOR], ante ese organismo comparece y como mejor proceda en Derecho, DICE

Que por medio del presente escrito viene a solicitar RECARGO SOBRE LAS PRESTACIONES POR ACCIDENTE DE TRABAJO, de conformidad con el artículo 164 de la Ley General de la Seguridad Social, en base a los siguientes

MOTIVOS

Primero.- Que el firmante nacido el día [DIA]-[MES]-[ANIO], figura afiliado al Régimen General con el núm. [NUM_SEG_SOCIAL_TRABAJADOR]. Que presta servicio para la empresa “[NOMBRE_EMPRESA]”, en el Dpto. de [ESPECIFICAR].

Segundo.- Que en fecha [DIA]-[MES]-[ANIO] el firmante sufrió un accidente de trabajo en el centro de trabajo de la empresa de [LUGAR_CENTRO_TRABAJO] en el que [DESCRIPCION].
Que ese mismo día, fue dado de baja continuando a la fecha en situación de Incapacidad Temporal. Se adjunta como doc. 1 parte de accidente.

Tercero.- Que en fecha [DIA]-[MES]-[ANIO], el firmante ha recibido de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, comunicación de fecha por la que se le informa que se ha levantando acta de Infracción a la “[EMPRESA]” por falta de información.

Cuarto.- Que, conforme a lo anterior, por medio del presente escrito se viene a solicitar de ese organismo, que fije el porcentaje de recargo sobre la base reguladora establecido en el artículo 164 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que deberá ser abonado por las empresas infractoras.

Quinto.- La base reguladora del/ la firmante es de [CANTIDAD] €.

Por todo lo expuesto,

SOLICITO A ESTE ORGANISMO, que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo y en su virtud, tener por formulada la petición de RECARGO SOBRE LAS PRESTACIONES POR ACCIDENTE DE TRABAJO, a fin de que se fije el porcentaje de recargo sobre las prestaciones entre un 30 y un 50%, con efectos del [DIA]-[MES]-[ANIO] y una base reguladora de [CANTIDAD] € mensuales.

En [LUGAR] a [DIA] de [MES] de [ANIO]

Firma [FIRMA]

Prestaciones contributivas
Accidente laboral
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Sexo
Responsabilidad
Centro de trabajo
Incapacidad temporal
Accidente
Inspección de trabajo y Seguridad Social