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06/05/2021
Auto Penal Nº 162/2021, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 3, Rec 93/2021 de 16 de Febrero de 2021
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Orden: Penal
Fecha: 16 de Febrero de 2021
Tribunal: AP - Murcia
Ponente: CASTAñO PENALVA, ALVARO
Nº de sentencia: 162/2021
Núm. Cendoj: 30030370032021200160
Núm. Ecli: ES:APMU:2021:218A
Núm. Roj: AAP MU 218:2021
Encabezamiento
AUDIENCIA, TLF: 968 22 91 24/5 FAX: 968 229278
2- EJECUCION TLF: 968 205011 FX: 968 834250
Teléfono: 0
Correo electrónico:
Equipo/usuario: JSF
Modelo: 662000
N.I.G.: 30030 43 2 2018 0003980
Juzgado procedencia: JDO. INSTRUCCION N. 6 de MURCIA
Procedimiento de origen: DILIGENCIAS PREVIAS PROC. ABREVIADO 0000494 /2018
Delito: HOMICIDIO POR IMPRUDENCIA
Recurrente: CIA. SEGUROS BILBAO
Procurador/a: D/Dª CARLOS MANUEL RODRIGUEZ SAURA
Abogado/a: D/Dª CARLOS ENRIQUE LEON RETUERTO
Recurrido: MINISTERIO FISCAL, Emiliano , Erasmo , Claudia , Constanza , CLÍNICA SAN JOSÉ S.A. , AIG EUROPE LIMITED (SUC. ESPAÑA) , CIA. MAPFRE , SERVICIO MURCIANO DE SALUD , Fausto
Procurador/a: D/Dª , ANA MADRID GONZALEZ , JOSE ANTONIO DIAZ MORALES , JOSE ANTONIO DIAZ MORALES , , HORTENSIA SEVILLA FLORES , MANUEL SEVILLA FLORES , HORTENSIA SEVILLA FLORES , , MARIA GLORIA VALCARCEL ALCAZAR
Abogado/a: D/Dª , MACARENA ITURMENDI GARCIA , FRANCISCO ANGEL HERNANDEZ GOMEZ , FRANCISCO ANGEL HERNANDEZ GOMEZ , ESTEBAN SOTO GALINDO , DAMIAN MORA TEJADA , ISABEL BURON GARCIA , DAMIAN MORA TEJADA , LETRADO DE LA COMUNIDAD , PAULO LOPEZ-ALCAZAR LOPEZ-HIGUERA
Rº. Apelación RT 83/21, 88/21 y 93/21
Instrucción SEIS Murcia
Previas 494/18
NÚM. 162 /21
D. JOSÉ LUIS GARCÍA FERNÁNDEZ
D. ÁLVARO CASTAÑO PENALVA
Dª. Mª. ÁNGELES GALMES PASCUAL
En la ciudad de Murcia, a 16 de febrero de 2021.
Visto ante esta Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Murcia los recursos de apelación interpuestos por las representaciones procesales de Clínica San José, S.A., Mapfre España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., Seguros Bilbao, Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros, y D. Emiliano contra el auto de 23 de julio de 2020 dictado por el Juzgado en las diligencias antes reseñadas.
Es ponente el magistrado D. Álvaro Castaño Penalva, que expresa el parecer del Tribunal.
Antecedentes
Fundamentos
«De las diligencias practicadas resultan indicios de que el día 9 de febrero de 2018, Lucas ingresó en el Hospital Viamed San José de Alcantarilla, con el objeto de practicarle la intervención de un ganglión maleolar externo en el tobillo izquierdo; intervención quirúrgica a realizar por el traumatólogo Dr. Maximo. Fue derivado desde el Hospital Reina Sofía, en virtud de acuerdo existente con el Hospital Viamed para realizar este tipo de cirugías.
Para practicar la anestesia local del paciente, intervino el investigado D. Fausto, médico especialista en anestesiología, el cual decide aplicar además de la anestesia local una sedación al paciente con el fin de evitarle las molestias y dolor que suele ir asociado a la colocación de manguito isquémico usado para realizar la intervención.
El anestesista Dr. Fausto procede a indicar a la enfermera de anestesia Dª. Constanza la administración de Midazolam 2 mg y Propofol 30 mg, así como el anestésico local mepivacaína al 2%, 5 ml. Entre la administración del Midazolam y el Propofol trascurrieron entre dos y tres minutos. Asimismo, se monitoriza al paciente, al menos, con pulsioxímetro.
Una vez administrados los anestésicos, tanto el Dr. Fausto como la enfermera Dª. Constanza abandonan el quirófano 2 para dirigirse al quirófano 4 donde está programada una intervención quirúrgica con anestesia general, de acuerdo con la planificación de quirófanos prevista para ese día por el Dr. Emiliano, jefe del servicio de anestesia del Hospital Viamed.
Aproximadamente a los diez minutos de iniciarse la intervención de D. Lucas, el paciente presenta una bajada de la saturación de oxígeno inferior al 90%, que es apreciada visualmente por la enfermera instrumentista Dolores y la auxiliar de enfermería Estrella, si bien al parecer no sonó alarma acústica.
Al dar aviso de la incidencia acudió al quirófano en todo caso Constanza, la cual colocó al paciente unas gafas nasales a 3-4 litros/minuto. No queda claro si acudió el Dr. Fausto, ni si éste dio la instrucción de colocar las gafas o fue la enfermera de forma autónoma la que las colocó.
Después de dicha actuación, la enfermera de anestesia vuelve a abandonar el quirófano, sin poder precisar en qué momento lo hace ni cuánto tiempo estuvo dentro del quirófano antes de marcharse. El Dr. Fausto, en caso de haber acudido, regresó al quirófano 4 antes de la que la enfermera se marchara.
Al final de la intervención quirúrgica, se aprecia que el paciente no responde y presenta dificultad respiratoria, dando aviso inmediatamente al personal de anestesia, que no se encontraba presente en el quirófano. Acude en primer lugar el Dr. Emiliano, de forma inmediata la enfermera de anestesia Constanza y por último el anestesista Dr. Fausto.
Cuando llega el Dr. Fausto, el Dr. Emiliano había colocado una cánula de Guedel o de Mayo (para evitar la obstrucción de las vías). Se aprecia que el paciente está comatoso, con cianosis y pupilas midriáticas y arreactivas y ritmo cardíaco enlentecido. El Dr. Fausto dirige las maniobras de reanimación, tras la cual se realizó analítica y gasometría.
La gasometría realizada arroja los siguientes resultados: pH 6.967, P CO2 91.4, P O2 423.9, Exc. De base (sangre arterial) -13.6, hemograma (11.04 h) y glucemia 355. Los valores de pH y P CO2 son incompatibles con la vida.
Una vez estabilizado se decidió su traslado al Hospital Reina Sofía, donde permaneció en la unidad de cuidados intensivos hasta el día 21 de febrero de 2018 en que falleció por fracaso multiorgánico con diagnóstico de parada respiratoria, hipotermia controlada, encefalopatía anóxica, estatus mioclónico, infección urinaria por E. Coli, síndrome de descerebración.
Ni el anestesista ni la enfermera de anestesia estaban presentes cuando se producen los episodios de desaturación y parada cardíaca. El paciente no estuvo correctamente monitorizado.
El servicio de anestesia del Hospital Viamed está contratado con ACRA, S.L. (acrónimo de ANTONIO CORBALÁN RODRÍGUEZ ANESTESIA, S.L.), representada por D. Emiliano. Éste a su vez colabora con varios anestesistas, entre los cuales está Fausto, el cual cobraba los servicios a través de GUERMOMED.
Las responsabilidades del Servicio Murciano de Salud están cubiertas por póliza con AIG; las del Hospital San José están aseguradas en MAPFRE. Las responsabilidades civiles de Fausto, el cual cobraba a través de GUERMOMED, están cubiertas por AMA. Las responsabilidades civiles de Emiliano y ACRA, S.L. están cubiertas por SEGUROS BILBAO y las de Constanza por AMA.».
En su fundamentación jurídica, se exponen los indicios de criminalidad en que se sustenta la imputación:
«De las diligencias practicadas resultan indicios racionales de la comisión de un delito de homicidio por imprudencia profesional, imputable a Fausto y Constanza, en tanto anestesista y enfermera de anestesia responsables en la intervención de Lucas, al no actuar conforme a la 'lex artis'; y Emiliano en tanto jefe del servicio que organiza la distribución del trabajo de los anestesistas en los quirófanos, al incumplirse las normas altamente recomendadas en las guías para la práctica segura de la anestesia, con el fatal desenlace que nos ocupa.
Así se desprende de las diligencias practicadas y especialmente del informe forense, del informe del Servicio de Inspección de la Consejería de Sanidad de la CARM, así como de la declaración tanto de la médico forense, como del Dr. Casiano y del informe pericial emitido por el perito designado por la acusación particular (tanto éste como el presentado por la defensa no se han sometido a contradicción por entender que las diligencias practicadas hasta el momento son suficientes para los fines del art.779 y, en consecuencia, para decidir sobre la continuación de las actuaciones o su sobreseimiento).
En este caso procede la continuación de las actuaciones.
A) Partiendo de lo expuesto en el informe médico forense '...la anestesia comprende varios campos de actuación, entre ellos destaca a los efectos que nos interesan: la medicina perioperatoria, la reanimación de situaciones vitales, la asistencia para sedación-anestesia-analgesia en áreas diagnósticas o terapéuticas no quirúrgicas y la contribución a la seguridad quirúrgica'.
El campo de la medicina perioperatoria comprende (según el informe forense):
- 'la valoración y preparación del paciente quirúrgico, el establecimiento de un plan anestésico adecuado para el paciente concreto, la intervención planeada, el equipo quirúrgico que lo va a operar, el tipo de hospital y de cuidados postoperatorios que puede recibir allí.
- la realización de la anestesia con los criterios de asegurar el bloqueo del estímulo nocivo, prevenir y tratar las repercusiones que tendrá la intervención quirúrgica y la anestesia sobre el organismo del paciente y facilitar la realización de la intervención por el cirujano.
-prevenir las complicaciones postoperatorias...'.
Continúa el informe forense poniendo de relieve que (f.13) 'La actuación de los anestesistas debe ajustarse a normas de actuación o protocolos (el subrayado es mío), que son una serie de pasos encadenados que establecen la seguridad de cada acción de acuerdo con el conocimiento experto y universal, aplicado a cada institución o medio. Es decir, que se establecen de acuerdo con la experiencia colectiva previa y se adaptar a cada grupo, pero cumpliendo siempre los dictámenes establecidos. Un procedimiento anestésico lleva inherente el cumplimiento de varios protocolos, que son normas de actuación dictadas por los cuerpos profesionales, es decir, por 'los iguales o peer'. Varían con el tiempo y se dictan teniendo en cuenta los 'mínimos a cumplir'. Estos protocolos tienen gran importancia, deben respetarse y cumplirse. La mayoría los dictan las sociedades de anestesiología de los distintos países.
En España -continúa el informe forense-, los estándares o normas básicas y generales en todo procedimiento anestésico exigen, entre otros aspectos, y por lo que a los hechos objeto del procedimiento se refieren:
-la presencia constante junto al paciente de un anestesiólogo capacitado;
-y la monitorización de paciente (con pulsioximetría, ECG continuo y presión arterial automática si es no-invasiva). Si va a ser anestesia general se incluye capnografia y FiO2 administrada. También es obligado controlar la profundidad anestésica o del bloqueo regional mediante datos clínicos o instrumentales.
-presencia de ayudante, necesaria cuando se produce la inducción y extubación o en cualquier momento que aparezca una complicación. El ayudante debe estar entrenado.
-registro de la historia gráfica anestésica. Es un estándar en el que está definido el registro, así como la periodicidad del registro y que éste debe ser contemporáneo con los sucesos. Debe hacerse constar los datos preoperatorios y de la intervención, lugar concreto del hospital donde se realiza la anestesia, todo fármaco y dosis administrados, detalles de la técnica anestésica, datos de la monitorización, de los parámetros ventilatorios, de la volemia y pérdidas, de todo incidente o complicación tanto anestésica como quirúrgica, el nombre del anestesiólogo y cirujano, si se ha producido un cambio de anestesiólogo o cirujano, y completarse con los datos de salida del quirófano del paciente y si destino. Todo ello debe cumplimentarse cada cinco minutos (5 min.)'.
B) Por otra parte, el informe del Servicio de Inspección de Centros Servicios y Establecimientos sanitarios de la Consejería de Salud de la Región de Murcia establece en sus conclusiones (f. 56 y ss. del informe), en síntesis:
Conclusión Primera: que el paciente fue intervenido de un ganglión maleolar externo del tobillo izquierdo; intervención que duró unos 20 minutos sin incidencias en el procedimiento quirúrgico. Que dichas intervenciones se suelen realizar con anestesia local, si bien por el nerviosismo o molestias del manguito de isquemia se puede utilizar una sedación mínima. Que el doctor Maximo no prescribió ni indicó al médico anestesista que aplicara sedoanestesia.
Conclusión segunda: Que el Dr. Fausto, especialista en anestesia y reanimación, fue el médico responsable de aplicar la anestesia local y sedoanestesia al paciente.
Que en la mañana del día 9 de febrero de 2018, el Dr. Fausto realizó de forma simultánea y coincidente en el tiempo, dos anestesias a dos pacientes en dos quirófanos distintos; práctica habitual en el Hospital.
Conclusión tercera: el Dr. Fausto bajo su criterio y responsabilidad ordenó a la enfermera Dª. Constanza que pusiera al paciente 2 mg. de Midazolam y 30 mg. de Propofol y, tras esta premedicación, se aplicó el anestésico local (mepivacaína a, 2%, 5 ml.). Que el Midazolam se administró directamente en vía sin diluir. Y seguidamente se cargó una jeringa con mepivacaína, a la que se puso aguja subcutánea, y que aplicó el anestesista.
A continuación, se cargó 5 ml. de Propofol, de los que el Dr. Fausto indicó que administraran 2 ml.
Entre la aplicación del Midazolam y el Propofol mediaron 2-3 minutos.
Durante la intervención no se oyeron las alarmas acústicas de los monitores ni cuando se produjo la desaturación ni en la parada cardíaca. Y tampoco se vieron registros en el monitor de electrocardiograma, con lo que el paciente no estaba conectado a monitor de ECG o no lo estaba correctamente.
Conclusión Cuarta: los signos que presentaba el paciente cuando comienza la intervención se corresponden con una sedación profunda consciente. La actuación de los profesionales en los procedimientos anestésicos con sedación debe seguir a guía y recomendaciones sobre cuidados anestésicos monitorizados, como buena práctica clínica. Y éstos recomiendan que el anestesista debe permanecer en contacto directo verbal y/o táctil con el paciente, particularmente cuando están administrándose drogas activas sobre el sistema nervioso central que puedan producir depresión cardiorrespiratoria.
El especialista de anestesiología en la aplicación de la sedoanestesia debió aplicar y garantizar la monitorización del enfermo mediante ECG, pulsioxímetro, tensión arterial y con la observación clínica del paciente en todo momento mediante su presencia constante en el quirófano.
Conclusión quinta: respecto de los medicamentos. Al administrar Midazolam debe individualizarse y adaptarse la dosis y no debe administrarse en una inyección rápida en una sola embolada. Es obligatorio observar atentamente al paciente por la variabilidad de la sensibilidad individual y la posibilidad de síntomas de sobredosis. La ficha técnica señala que es más probable que ocurran incidentes potencialmente mortales cuando la inyección se administre con demasiada rapidez o se emplee dosis alta.
La interacción del Midazolam con otros fármacos sedantes pueden potenciar los efectos del Midazolam. Hay que vigilar especialmente un incremento adicional de la depresión respiratoria en caso de tratamientos concomitantes.
En el caso del Propofol, según las indicaciones terapéuticas es un anestésico general intravenoso de corta acción. En el caso del paciente Lucas se debería tener prevista la posibilidad de que cuando se combina con medicamentos depresores centrales puede ocurrir una severa depresión cardiovascular y respiratoria.
Se ha asociado con episodios de bradicardia así como de asistolia.
Según las recomendaciones de las fichas técnicas, se debió monitorizar desde el inicio con monitorización de ECG, oximetría y pulso; monitorización que no se realizó.
Que el Dr. Fausto es responsable de aplicar sedoanestesia, prescribiendo Midazolam y Propofol vía endovenosa sin diluir en forma de 'bol' con conocimiento de las propiedades farmacológicas de ambos; así como de no haber implementado las medidas de seguridad en el cuidado del paciente para evitar los efectos previsibles de una alteración de la función respiratoria conducente a una parada cardíaca.
Conclusión Sexta: en la analítica posterior los valores del pH así como de PCO2 eran prácticamente incompatibles con la vida. La hipótesis sobre el origen y evolución clínica del paciente es que la encefalopatía hipóxico-isquémica severa fue secundaria a una parada cardiorrespiratoria prolongada cuyo inicio más probable fue una parada respiratoria prolongada.
Conclusión Séptima: el anestesista cumplimentó la hoja de anestesia del paciente con posterioridad al envío del paciente al H.G.U. Reina Sofía, pese a que no se realizó monitorización y no estaban presentes en el quirófano ni el anestesiólogo ni la enfermera.
Conclusión final: el paciente falleció por parada cardíaca tras situación de inestabilidad hemodinámica de probable origen central. Parada cardíaca cuyo inicio probable es una parada respiratoria de causa farmacológica, durante el transcurso de una intervención quirúrgica a la cual se sometió el paciente el día 9 de febrero de 2018 bajo sedoanestesia. La parada respiratoria pudo tener su etiología en los efectos adversos frecuentes y previsibles de la asociación de Midazolam y Propofol sobre la función respiratoria. El paciente no se monitorizó ni vigiló ni controló ni por el anestesista ni por su colaboradora, con abandono reiterado del enfermo durante casi la totalidad del procedimiento quirúrgico, aun teniendo conocimiento de la probabilidad de los efectos adversos que suelen producir y la previsión de los mismos derivados de los fármacos utilizados.
En cuanto a la organización del servicio de anestesiología del Hospital Viamed San José, realizado por la empresa ACRA, S.L. cuyo administrador es Emiliano, no queda garantizada con protocolización suficiente de actuaciones y organización efectiva de tiempos, la seguridad requerida en la práctica clínica aceptada y refrendada por la 'Lex artis' y que recomiendan en sus respectivas guías las sociedades de anestesiología.
C) Por otra parte, valorando las declaraciones y documentación recibidas, pese a algunas discrepancias, de las actuaciones resulta que el anestesiólogo tenía a su cargo ese día, según la distribución de quirófanos realizada por Emiliano, los quirófanos dos y cuatro, donde se realizaban respectivamente una anestesia local y una anestesia general; esa organización del trabajo respondía al llamado modelo dos de los criterios de distribución anestésica (documento 3, plan de recursos humanos en anestesia aportado al servicio de Inspección Sanitaria de Centros, f. 212 y 213 de las actuaciones).
Modelo según el cual se prevé la asignación de un anestesista y una enfermera de anestesia para dos quirófanos, en los que se realiza una anestesia general y una anestesia local o locorregional, de modo que el anestesista permanece en el quirófano donde se realiza la anestesia general y la enfermera en el quirófano donde se practica la anestesia local o locorregional, manteniendo comunicación entre ambos a través de la volante o de forma directa en caso de necesidad.
Dice el Dr. Maximo que se coloca en ambos quirófanos porque se supone que en el de anestesia local está de apoyo o de cobertura de posibles eventualidades, pero en el que no tiene que actuar, que 'no tenía que haber intervenido pero se lo pidieron'.
El anestesista asume la responsabilidad sobre el paciente desde que le prescribe la medicación a administrarle. Es el anestesista el que decide actuar y aplica, además de la anestesia local (que puede administrarse por el traumatólogo que interviene, si bien el Dr. Maximo no solía hacerlo, sino que lo dejaba en manos del anestesista), una sedo anestesia. Asimismo, decide las cantidades a administrar y es el que firma el informe de preanestesia que obra en las actuaciones (f. 379 y 380 de las actuaciones -Tomo II).
El Dr. Fausto declaró además que siempre que interviene es obligatorio monitorizar, que él no interviene si no se monitoriza, y lo afirma como dato de que exige la monitorización en este caso por ser su paciente, si bien la misma como se explicará, parece no ser adecuada.
Asimismo, reconoce que fue el que prescribió la medicación, que fue preparada por la enfermera de anestesia, Dª. Dolores.
Que asumió la responsabilidad sobre el paciente viene corroborado por el Dr. Emiliano, el cual refiere que desde que un anestesista hace una anestesia local el enfermo es de anestesia, 'una vez que se pone la mano ahí, el paciente es suyo'. Además, dice que es una pelea con los cirujanos, que él mismo intenta evitar intervenir porque cree que las anestesias locales las puede administrar el cirujano o traumatólogo. Asimismo, refiere que una vez que se produce el segundo incidente (entrada en parada) aunque él mismo interviene en un primer momento, el paciente es del Dr. Fausto, que es el que dirige las maniobras de reanimación, entre otras cosas, porque es el que sabe qué medicación se le ha administrado. Todo lo cual es coherente con la afirmación de que Lucas era paciente de anestesia y que el facultativo del que dependía en este concreto aspecto era el Dr. Fausto y no del resto de personal facultativo que había en quirófano (traumatólogo, residente, enfermeras, auxiliar).
Con lo cual no es de recibo la afirmación de que le paciente una vez que abandonan el quirófano el anestesista y la enfermera queda bajo la responsabilidad (en lo que a las funciones propias de la especialidad de anestesiología - control de constantes, monitores, vigilancia directa y reacciones a anestesia-) del traumatólogo y el personal que haya en el quirófano, por más que puedan dar el aviso si ocurre alguna incidencia, como es el caso.
En cuanto a la medicación prescrita y administrada, no es en sí una medicación contraindicada para el caso, pero sí se refuerza, por los efectos secundarios que puede tener con probabilidad sobre el paciente (depresión respiratoria) y por la interacción de los mismos, la necesidad de monitorización y de vigilancia constante. En este sentido, el informe de la Inspección (f.42) refiere que 'el mayor peligro asociado con CAM (Cuidados Anestésicos Monitorizados) es una falta de vigilancia porque a menudo está realizándose 'procedimientos quirúrgicos menores'. La prudencia debe incrementarse cuando se administra una combinación de drogas activas sobre el SNC que incrementan el riesgo de depresión cardiorrespiratoria'.
Asimismo, se refiere que los 'anestesiólogos deben permanecer en contacto directo verbal y/o táctil con el paciente, particularmente cuando están administrando drogas activas sobre el sistema nervioso central que pueden producir depresión cardiorrespiratoria'.
En cuanto a la vigilancia constante, es claro y así lo reconocen tanto el Dr. Fausto como la enfermera Constanza, que ninguno de los dos estaba presente cuando se produce el episodio de desaturación; es un hecho constatado en el que todas las declaraciones coinciden. Es evidente que se está actuando contra la lex artis que exige la vigilancia permanente del paciente; y asimismo, incluso contra el modelo de actuación que prevé que en esos casos la enfermera se queda en el quirófano donde se administra la anestesia local.
Abandonan el quirófano porque hay que hacer una anestesia general y el Dr. Fausto refiere que ahí sí que no se puede salir. Pero conforme a los protocolos y las normas altamente recomendables para la práctica segura de la anestesia, tampoco debe salirse del quirófano donde se realiza la anestesia local.
No queda claro si el Dr. Fausto regresa al quirófano 2 cuando se produce la desaturación, dadas las versiones contradictorias (porque las testigos refieren que el Dr. Fausto no entra si bien Constanza refiere que sí). Sí lo hace la enfermera Constanza, que coloca las gafas nasales (no se sabe si por orden del Dr. Fausto, dada la contradicción antedicha).
Después de aplicar las gafas, Constanza abandona el quirófano. Ella refiere que porque recibe una llamada de urgencia de otro quirófano porque sangraba excesivamente unas varices que se estaban operando. No se puede saber el tiempo que quedó dentro del quirófano 2 realmente, pues ella manifiesta que salió sólo cuando la avisaron y que, de no haber recibido el aviso se habría quedado, pero las testigos refieren que una vez que se estabiliza el paciente tanto ella como la otra enfermera de anestesia que acudió al aviso ( Marcelina) se marcharon.
No consta que hubiera esa otra intervención de varices o que Constanza regresara realmente al quirófano 4 que tenía asignado también como el Dr. Fausto. En cualquiera de los dos casos, el paciente queda nuevamente desatendido (sin la vigilancia constante que exige la lex artis) hasta que se produce la parada o inicio de parada cardíaca al final de la intervención, momento en que tampoco están presentes, si bien si actuación posterior es rápida.
En cuanto al segundo requerimiento de los protocolos, la monitorización, hay dudas importantes sobre la misma.
La lex artis requiere en estos casos la monitorización mediante pulsioxímetro, ECG y tensión arterial. En este caso, parece que la monitorización, que realizó la enfermera Constanza, era insuficiente. Ella misma no recuerda cómo monitorizó al paciente, aunque cree que fue correctamente monitorizado. No suenan alarmas acústicas, sin que haya elementos para pensar que se hayan podido desconectar, y lo único que funciona es el pulsioxímetro, dado que sí se aprecia visualmente la desaturación (bajada de la saturación de oxígeno por debajo de 90%). No queda claro si el electrocardiograma estaba funcionando, puesto que al final de la intervención es también de forma visual (la volante) como se aprecia el estado del paciente -le cuesta respirar, no responde a estímulos-. Si bien el doctor Maximo refiere que apreció bradicardia en el monitor. En cualquier caso, tampoco se activa la alarma. Y la monitorización no exime de la vigilancia constante del paciente.
En cuanto al registro de la historia gráfica anestésica, la falta de un registro no supone en sí un quebranto de los protocolos susceptible de ocasionar el resultado lesivo (en este caso el fallecimiento del Sr. Erasmo) pero es indicativo de la falta de cumplimiento de las normas mínimas de diligencia en la actuación. Este registro impone, como decía el informe forense (f. 15), hacer constar '...los datos preoperatorios y de la intervención, lugar concreto del hospital donde se realiza la anestesia, todo fármaco y dosis administrados, detalles de la técnica anestésica, datos de la monitorización, de los parámetros ventilatorios, de la volemia y pérdidas, de todo incidente o complicación tanto anestésica como quirúrgica, el nombre del anestesiólogo y cirujano, si se ha producido un cambio de anestesiólogo o cirujano, y completarse con los datos de salida del quirófano del paciente y si destino. Todo ello debe cumplimentarse cada cinco minutos (5 min.)'.
Como reconoce el Dr. Fausto, la hoja de anestesia la rellena él personalmente después de la RCP. De los datos allí obrantes, los que aparecen a la derecha de las iniciales RCP son los datos posteriores a aplicar dichas técnicas de reanimación. Los que aparecen a la izquierda son datos que anota el propio Sr. Fausto, se supone que a las horas indicadas según el cuadro (10.15, 10.30 y 10.45) cuando de forma evidente esas constantes no fueron tomadas por él dado que no estaba presente en el quirófano y, en cualquier caso, la hoja de anestesia fue rellanada por el mismo después de las maniobras de reanimación; incumpliendo así otras de las imposiciones de los protocolos y normas altamente recomendadas.
CUARTO. Por último, en cuanto a la responsabilidad de Emiliano y ACRA, S.L., la misma deriva de ser el jefe de servicio y haber organizado el trabajo de anestesia en los quirófanos, de forma que no resulta suficientemente garantizada la práctica segura de la anestesia, conforme a las normas altamente recomendadas.
Se dice que el trabajo de ese día se organizaba conforme al llamado modelo dos (un anestesista y una enfermera de anestesia para dos quirófanos) de forma que en el quirófano donde se realizaba la anestesia local o locorregional queda la enfermera de anestesia y en el quirófano donde se practica la anestesia general queda el anestesista, con comunicación en todo momento.
Este modelo no garantiza el desempeño de la labor general del anestesista de forma segura. En el caso concreto, se solapan dos intervenciones (una con anestesia local y sedación y otra con anestesia general) de forma que en el mejor de los casos aunque fuera por unos minutos mientras se administra la anestesia general, uno de los quirófanos quedaba sin vigilancia, dadas las mayores necesidades que la administración de la anestesia general impone. Y este riesgo es asumido tanto por el Dr. Emiliano como por el anestesista y la enfermera de anestesia.
Pero es que del relato de los hechos se desprende que la situación de abandono de los quirófanos es habitual; la testigo Estrella refiere que tanto los anestesistas como las enfermeras entran y salen de los quirófanos porque atienden a otros pacientes, no están fijos en los quirófanos.
Tanto es así que después del primer incidente Constanza sale del quirófano porque dice que es avisada de una urgencia en otra intervención (al parecer unas varices que sangraba mucho) y que acude porque no hay nadie en ese quirófano. La situación es inaceptable desde el punto de vista de la práctica correcta de la especialidad de anestesiología.
Y esto deriva no sólo en la responsabilidad del Dr. Emiliano, sino en la responsabilidad civil tanto del Hospital Viamed como del propio Servicio Murciano de Salud; por entender que incurren en responsabilidad al permitir una práctica que no garantiza el ejercicio seguro de la especialidad; el Hospital a la hora de la contratación y la configuración de los servicios y el propio SMS por cuanto se derivan pacientes a centros para realizar intervenciones en las cuales no se cumplen o no se garantizan estándares mínimos de seguridad. Consta unida la documentación que establece los criterios de distribución anestésica (f. 108 de las actuaciones), documentación que quedó incorporada al procedimiento de Inspección del Centro llevada a cabo por el SMS a raíz de estos hechos y que da lugar a la suspensión cautelar de la actividad. Y el Dr. Emiliano refiere en su declaración que había protocolos consensuados con el Hospital y que pasaban una inspección cada cinco años. Se desconoce a qué inspección se refiere, si a una inspección interna o auditoría del propio Hospital San José o se refiere a una inspección realizada por el servicio de Inspección de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de la Consejería de Salud de la CARM que es la que actúa en este caso al tratarse de un centro concertado y, por tanto, sujeta a inspecciones (decreto 15/2008 que aprueba el Reglamento de Ordenación dela Inspección de servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de la región de Murcia). Asimismo, por tratarse de un centro concertado, se supone debe haberse aportado previamente al concierto documentación sobre el hospital, funcionamiento, servicios, protocolos, etc.
El correcto funcionamiento del material del hospital no tiene relevancia, como se pretende, a los efectos de liberar la responsabilidad del mismo. No hay elementos suficientes para afirmar que los aparatos de monitorización funcionaran defectuosamente.
Con ello, sin perjuicio de lo que pueda resultar de la confrontación de las pruebas en el hipotético juicio oral, hay indicios suficientes para al menos acordar la continuación de las actuaciones.»
Seguros Bilbao, S.A., en su condición de aseguradora del Dr. Emiliano y de ACRA, S.L., apunta en primer término la necesidad de que le comunique el procedimiento a esta última, que hasta ahora nada sabe, a fin de que se evite cualquier suerte de indefensión. La misma aseguradora y el propio Dr. Emiliano reclaman en sus respectivos recursos el sobreseimiento de la causa respecto de este último por cuanto en su condición de médico no se ha obtenido indicio alguno de mala praxis, especialmente porque no practicó la anestesia al finado, limitando su intervención a colaborar en las maniobras de la RCP del paciente al comienzo de la parada. Y en cuanto a la supuesta desorganización de los quirófanos, no es tal porque todavía hoy, en el mismo centro hospitalario y en cualquier otro, se continúa con el mismo protocolo, amén de que la disposición de los quirófanos, no es encuadrable en ningún ilícito penal, a lo sumo en otras jurisdicciones, razón esta última predicable igualmente de ACRA, S.L., pues, según expone también la aseguradora apelante, la organización de los quirófanos, personal, etc., corresponde al centro hospitalario y los profesionales y sociedades que intervienen, y la mercantil como tal no interviene ni puede intervenir en la actuación anestésica de ningún profesional.
El tercero de los recursos, planteado por Clínica Médico Quirúrgica San José, S.A., y Mapfre España Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., solicita igualmente el sobreseimiento de la causa porque no concurren indicios de responsabilidad criminal. El núcleo del recurso viene a sostener que ni la Clínica ni su aseguradora han tenido ninguna intervención, ni activa ni pasiva, en el desenlace de los hechos. Destaca que ambas han cumplido de forma escrupulosa con el protocolo previsto en el convenio suscrito con la Sanidad Pública, que no consta reproche alguno a la actuación y comportamiento de la Clínica, y la propia médica forense refirió no haber hallado nada que guarde relación de causalidad con el fallecimiento del Sr. Lucas que provenga de las instalaciones del hospital, de modo que tanto estas como el protocolo eran acordes a la
De acuerdo con tales premisas, esta alzada, en discrepancia con los argumentos del auto apelado, coincide con el argumentario del recurso del Sr. Emiliano. La instructora fundamenta su imputación contra él en que, en su condición de jefe de servicio y encargado de organizar el trabajo de anestesia en los quirófanos, lo hizo de forma que no quedaba suficientemente garantizada la práctica segura de la anestesia, conforme a las normas altamente recomendadas. Explica que el día de autos se aplicó el Modelo Dos, consistente en que un anestesista y una enfermera de anestesia actúan en dos quirófanos, de modo que en el quirófano donde se realizaba la anestesia local o locorregional queda la enfermera y en el quirófano donde se practica la general queda el anestesista, con comunicación en todo momento. Entiende que este sistema -y de ahí deriva la responsabilidad del Dr. Emiliano- no garantiza el desempeño de la labor general del anestesista de forma segura, pues hay momentos, aunque sean unos pocos minutos (mientras se administra la anestesia general), que el otro quirófano queda sin vigilancia.
El art. 142 CP castiga la imprudencia penalmente relevante cuando la misma merece el calificativo de grave o menos grave, y de los anteriores razonamientos no se desprende que el déficit de diligencia que se imputa alcance esa entidad. Del propio relato de hechos del auto apelado, se desprende indiciariamente que la causa principal de la muerte del Sr. Erasmo fue la inadecuada vigilancia del paciente, que había de ser constante y no lo fue, especialmente de la enfermera Dª. Constanza, que en el modelo de actuación aplicado era quien debía permanecer en el quirófano en el que se administraba la anestesia local. Es un hecho sobradamente acreditado que ni el anestesista ni la enfermera estaban presentes cuando se produce el episodio de desaturación; y que Dª. Constanza abandonó por segunda vez aquel después de aplicar las gafas, una vez que estabilizó al paciente. Además, el Dr. Fausto, debió de haber valorado especialmente la interacción de los dos sedantes aplicados, el Midazolam y el Propofol, haber previsto el riesgo de que cuando se combinan puede aparecer una severa depresión cardiovascular y respiratoria, y adoptar mayores prevenciones.
Ante la gravedad y contundencia de la responsabilidad del anestesista y la enfermera, la del organizador del servicio, por implementar un modelo que en el peor de los casos deja unos minutos sin vigilancia directa del personal de anestesia a un paciente con sedación local, no alcanza en el plano causal estándares de gravedad penalmente reprochables, pues apenas tuvo trascendencia en el luctuoso resultado. A lo sumo sería una imprudencia leve, y en cuanto tal, debe ser expulsada del procedimiento penal, sin perjuicio de que pudiera serlo en la civil, por lo que procede decretar el sobreseimiento de la causa respecto del mismo.
Recuérdese que es constante la jurisprudencia que solo exige para declarar tal responsabilidad subsidiaria que el infractor y el responsable estén ligados por una relación jurídica o de hecho o por cualquier otro vínculo. Lo esencial es que el primero se halle bajo la dependencia onerosa o gratuita, duradera y permanente o puramente circunstancial y esporádica de su principal. Basta con que la actuación del responsable penal esté potencialmente sometida a una posible intervención de aquél, por tener la posibilidad de incidir en la actividad modificándola o interrumpiéndola, para que exista responsabilidad civil subsidiaria.
Así mismo, respecto de las aseguradoras apelantes, una vez llamadas sus respectivas aseguradas, es obligado traerlas a juicio por imperativo del art. 117 CP.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Fallo
-- Estimar el recurso de D. Emiliano y ordenar el sobreseimiento provisional de la causa respecto al mismo, con reserva de acciones civiles.
-- Desestimar los recursos de apelación formulados por Clínica San José, S.A., Mapfre España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., y Seguros Bilbao, Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros.
Se declaran de oficio las costas de ambas instancias.
Así, por este nuestro auto, lo acordamos, mandamos y firmamos.