Sentencia Social Nº 3883/2015, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1873/2014 de 06 de Julio de 2015

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIALA CORUÑA
PLAZA DE GALICIA
Tfno: 981184 845/959/939
Fax: 881881133 /981184853
NIG: 15030 44 4 2011 0001347
402250 SECRETARIA SRA. FREIRE CORZO
RSU RECURSO SUPLICACION 0001873 /2014IP
JUZGADO DE ORIGEN: SEGURIDAD SOCIAL 0000255 /2011 JDO. DE LO SOCIAL nº 002 de A
CORUÑA
Procedimiento origen: SEGURIDAD SOCIAL 0000255 /2011
Sobre: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
RECURRENTE/S D/ña Melisa
ABOGADO/A: FEDERICO NOVO PREGO
PROCURADOR:
GRADUADO/A SOCIAL:
RECURRIDO/S D/ña: INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, TESORERIA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL , MUTUA UNIVERSAL MUGENAT
ABOGADO/A: SERV. JURIDICO SEG. SOCIAL, SERV. JURIDICO SEG. SOCIAL , CARLOTA PELAEZ
SABELL
PROCURADOR:
GRADUADO/A SOCIAL:
ILMO/A SR/SRA MAGISTRADOS
D/Dª JOSE MANUEL MARIÑO COTELO
JUAN LUIS MARTINEZ LOPEZ
FERNANDO LOUSADA AROCHENA
En A CORUÑA, a seis de Julio de dos mil quince.
Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL, de
acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española ,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE

EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el RECURSO SUPLICACION 0001873 /2014, formalizado por el/la D/Dª FEDERICO NOVO PREGO,
Letrado, en nombre y representación de Melisa , contra la sentencia número / dictada por XDO. DO SOCIAL
N. 2 de A CORUÑA en el procedimiento SEGURIDAD SOCIAL 0000255 /2011, seguidos a instancia de Melisa
frente a INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD
SOCIAL,MUTUA UNIVERSAL MUGENAT , siendo Magistrado-Ponente el/la Ilmo/a Sr/Sra D/Dª JUAN LUIS
MARTINEZ LOPEZ.
De las actuaciones se deducen los siguientes:

Antecedentes

PRIMERO: D/Dª Melisa presentó demanda contra INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL ,MUTUA UNIVERSAL MUGENAT , siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, dictó la sentencia, de fecha quince de Noviembre de dos mil trece

SEGUNDO: En la sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos expresamente declarados probados: Primero.- La demandante, Dña. Melisa , nacida el NUM000 /1967, afiliada a la Seguridad Social con el n° NUM001 , sufrió un accidente de tráfico el día 11 de noviembre de 2008, iniciando un proceso de IT a partir de tal fecha bajo el diagnóstico he esguince cervical y is contingencia he accidente de trabajo por rePutarse accidente laboral in itinere. La actora prestaba sus servicios para le empresa Corpoben Corporación Cosmética S.L., qua tenía concertada la cobertura de is contingencia con la Mutua codemandada. Causó alta laboral el 17/11/2008 por mejoría continuando la asistencia médica a cargo de la Mutua. Segundo.- El 14/09/2009 causa baja-laboral per recaída al referir la actora sensación de inestabilidad no compatible con su trabajo. Los servicios de la Mutua emiten el alta médica el 27/11/2009, que se justifica por la realización de 104 sesiones de rehabilitación, el agotamiento de procesos he tratamiento y el resultado he las pruebas diagnósticas y haber referido la paciente en el momento del alta dolores puntuales, rigidez matutina -17 a la exploración movilidad cervical completa. Tercero.- El día 29/11/2009, al sufrir un mareo, la actora acude a los servicios de urgencia, y se emite baja per el Sergas por contingencia común bajo el diagnostico de vértigo mareos.

Cuarto.- La demandante acude a la consultas medica privada del Dr. Celso , neurocirujano, el día 2/12/2009.

Sc le diagnostica cervicobraquialgia izquierda postraumatica, espondilosis C5C6 y C67, y se le recomienda la practica he intervención quirúrgica. Es intervenida quirúrgicamente por dicha profesional el 5/02/2010, en las instalaciones del centro hospitalario Modelo, practicando cedovicotomia derecha, discectomia anterior C4C5 y C5C6, extiroación be hernia discal en ambos niveles y artroplastia mediante interposición de prótesis cervical tipo MOBI-C en ambos segmentos. Al alta médica se determina como cuadro residual cervicalgia- braquialgia y radiculopatia C7 bilateral. Quinto.- Por resolución del INSS de 13/05/2010 se declara el caracter de accidente de trabajo be la incapacidad temporal padecida por la demandante que se inicia en 30/11/2009, determinando como responsable a la Mutua Universal. Por resolución del INSS de 4/02/2011 se declara a la actora en situación de incapacidad permanente total pare su profesión habitual, previo dictamen propuesta del EVI be 28/12/2010 que determina como cuadro clínico residual: 'esguince cervical 11/11/2008, artroplastia C4C5 y C5C6 en 2/2010, ingresos hospitalarios por hemiparesia derecha a estudio, diagnosticada de síndrome vertiginosos postraumático cervicogénico (9/2009), trastorno adaptativo mixto con ansiedad y animo depresivo, sospecha de disfunción temporomandibular.' Se señalan como limitaciones orgánicas o funcionales: 'algia cervical, sensación de inestabilidad, alteración anímica y ansiosa'. Sexto.- La actora abona 5180 euros como honorarios médicos del Dr. Celso . Asimismo, se presenta frente a la actora por el sanatorio quirúrgico El Modelo S.L. reclamación en proceso monitorio, admitida a trámite el 10/11/2010 por importe de 11091,67 euros por los gastos derivados de la indicada intervención quirúrgica. Séptimo.- La actora interpuso reclamación previa para reintegro de gastos de asistencia sanitaria frente al Mutua demandada el 21/06/2010 y el 9/12/2010 que no fue atendida.



TERCERO: En la sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva: SE DESESTIMA la demanda formulada par Dña. Melisa frente al INSS, TGSS y Mutua Universal, absolviendo a las demandadas de las pretensiones contra alias ejercitadas.



CUARTO: Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por Melisa formalizándolo posteriormente. Tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.



QUINTO: Elevados por el Juzgado de lo Social de referencia los autos principales, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL en fecha 16 de abril de 2014.



SEXTO: Admitido a trámite el recurso se señaló el día 3 de julio de 2015 para los actos de votación y fallo.

A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,

Fundamentos

PRIMERO .- La sentencia de instancia desestima la demanda formulada por la actora sobre reintegro de gastos médicos y contra dicha resolución interpone recurso de suplicación el letrado de la parte accionante, quien al amparo del apartado c) del artículo 193 de la L.R.J.S ., denuncia la infracción por inaplicación del artículo 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero ; del artículo 102.3 de la L.G.S.S . y del artículo 12 del Decreto 2.766/1.967, de 16 de noviembre sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos del Régimen General de la Seguridad Social, al considerar que estamos ante un supuesto de denegación injustificada de asistencia sanitaria por parte de la Mutua responsable. Alega la parte recurrente que a la vista de los hechos declarados probados ha de concluirse que cuando la Mutua de Accidentes demandada rechaza continuar la asistencia sanitaria al trabajador, habiéndose limitado a proporcionarle durante unos meses antiinflamatorios y rehabilitación, sin realizar pruebas diagnósticas para detectar la hernia traumática que tenía y tratar la misma quirúrgicamente como procedía hacer, estaba denegando injustificadamente la asistencia sanitaria que le incumbía y, como hemos dicho, la denegación injustificada de asistencia es un supuesto de reintegro de gastos siempre y cuando la situación del paciente sea calificable como de urgencia vital por cuanto esté en riesgo cierto e inminente la propia vida del paciente, o bien pueda representarse la probabilidad cierta de que un retraso en recibir la asistencia puede producir daños graves para la salud en forma de secuelas o la prolongación en el tiempo de sufrimientos intolerables, de manera que no pueda esperarse para recibir el tratamiento a la resolución de las reclamaciones administrativas y, en su caso, judiciales.



SEGUNDO .- La sentencia de instancia desestima la reclamación actora porque ni existía urgencia vital como peligro de muerte inminente, ni se acredita que fuera imprescindible la inmediata atención, ni se produce por parte de la MUTUA demandada negativa expresa a prestar la asistencia a la demandante, ni tampoco se ha justificado que se hubiera denegado asistencia médica adecuada en el ámbito del sistema público de salud.

Conforme a la vigente regulación y a la doctrina del Tribunal Supremo, en la actualidad - como destaca la sentencia de instancia - son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público. Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción (en tal sentido, SSTS 20/10/03 - rcud 3043/02 y 19/12/03 - rcud 63/03 ).

Sobre el concepto de «urgencia vital», reiterada doctrina del Alto Tribunal, ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE [«perteneciente o relativo a la vida»; y «de suma importancia o trascendencia»], el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 ( RCL 1995, 439) consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona.

Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión «peligro inminente de muerte»], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones [«suma importancia o trascendencia»], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud [ art.

43.1 CE [ RCL 1978, 2836] ] «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» ( STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -).

Aunque también se ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» ( STS de 25/10/99 - rcud 760/99 [ RJ 1999, 7835] -, con cita de los precedentes de 25/09/86 [ RJ 1986, 5176] , 31/10/88 [ RJ 1988, 9103] , 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 - rec. 2392/94 [ RJ 1995, 788] -, 21/12/95 - rec. 1967/95 [ RJ 1996, 3183] -, 08/03/96 - rec. 2637/95 [ RJ 1996, 1979] - y 07/10/96 - rec. 109/96 [ RJ 1996, 7496] -; doctrina recordada en el voto particular de la STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -), no es menos cierto que se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias [las llamadas «listas de espera»], obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado «en un plazo justificable desde el punto de vista médico», «habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad» (en tal sentido, la STJCE 2006/141 - Asunto Watts, de 16/mayo [ TJCE 2006, 141] -, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 883/2004 [ LCEur 2004, 2229 y LCEur 2007, 1369]).



TERCERO. - La aplicación de la precedente doctrina al caso debatido conlleva a la desestimación del recurso, porque ni estamos ante una situación de urgencia vital en el sentido anteriormente aludido, de situación objetiva de riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Sanidad Pública porque la tardanza en obtener la asistencia de estos servicios o el hecho de que estos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida, ponga en peligro la vida o la curación, ni existe una negativa expresa de la Mutua demandada a dispensar el tratamiento ni se ha demostrado que se hubiera denegado la asistencia adecuada en el ámbito del sistema público de salud. No resultando justificado que se hubiera eludido la Sanidad Pública, para acudir la demandante, por iniciativa propia, a la medicina privada para ser intervenida en el centro hospitalario Modelo. Pues aunque pueda resultar humanamente comprensible la actitud de la demandante, no se haya comprendida dentro de los supuestos que contemplan los invocados artículos.

Por todo ello procede la confirmación de la resolución recurrida, previa desestimación del recurso de Suplicación formulado.

En consecuencia, VISTOS los anteriores preceptos y los demás de general aplicación,

Fallo

fallamos Desestimamos el recurso de suplicación formulado por el Letrado D. Federico Novo Prego, en nombre y representación de Dña. Melisa , contra la sentencia de fecha quince de noviembre de 2013, dictada por el Juzgado de lo Social Dos de A Coruña , en el procedimiento 255/2011, seguido a su instancia contra la MUTUA UNIVERSAL, el INSS y la TGSS, sobre reintegro de gastos médicos, confirmando la expresada resolución.

Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Galicia.

MODO DE IMPUGNACIÓN : Se hace saber a las partes que contra esta sentencia cabe interponer recurso de Casación para Unificación de Doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de diez días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de la sentencia. Si el recurrente no tuviera la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de seguridad social deberá efectuar: - El depósito de 600 # en la cuenta de 16 dígitos de esta Sala, abierta en el Banco de SANTANDER (BANESTO) con el nº 1552 0000 37 seguida del cuatro dígitos correspondientes al nº del recurso y dos dígitos del año del mismo .

- Asimismo si hay cantidad de condena deberá consignarla en la misma cuenta, pero con el código 80 en vez del 37 ó bien presentar aval bancario solidario en forma.

- Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria desde una cuenta abierta en cualquier entidad bancaria distinta, habrá que emitirla a la cuenta de veinte dígitos 0049 3569 92 0005001274 y hacer constar en el campo 'Observaciones ó Concepto de la transferencia' los 16 dígitos que corresponden al procedimiento ( 1552 0000 80 ó 37 **** ++).

Una vez firme, expídase certificación para constancia en el Rollo que se archivará en este Tribunal incorporándose el original al correspondiente Libro de Sentencias, previa devolución de los autos al Juzgado de lo Social de procedencia.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de su fecha, por el Ilmo. Sr.

Magistrado-Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencia de este Tribunal. Doy fe.