Sentencia Administrativo Nº 1/2016, Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 112/2014 de 14 de Enero de 2016

Encabezamiento

T.S.J.LA RIOJA SALA CON/AD

LOGROÑO

SENTENCIA: 00001/2016

Rec. nº: 112/2014

Ilustrísimos señores:

Presidente:

Don Jesús Miguel Escanilla Pallás

Magistrados:

Don Alejandro Valentín Sastre

Don Miguel Azagra Solano

SENTENCIA Nº 1/2016

En la ciudad de Logroño a 14 de enero de 2016

Vistos los autos correspondientes al recurso contencioso-administrativo nº 112 /2014, sustanciado en esta Sala y tramitado conforme a las reglas del procedimiento ordinario, sobre RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL, a instancia de Prudencio , Victoria , Elisa , Petra Y Cesareo , representados por la Proc. Sra. Purón Picatoste y asistidos por letrado, siendo demandados COMUNIDAD AUTONOMA DE LA RIOJA-CONSEJERIA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES, representada y defendida, a su vez, por el Letrado de la Comunidad Autónoma y WR BERCKLEY INSURANCE, representada por la Proc. Sra. Feriche Ochoa y defendida por letrado.

Antecedentes

PRIMERO.Mediante escrito presentado se interpuso ante esta Sala recurso contencioso-administrativo contra la resolución nº 616 de fecha 21 de mayo de 2014, del Secretario General Técnico de la Consejería de Salud y Servicios Sociales, desestimatoria de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración, interpuesta por la -- -- --

representación de Dª. Victoria y 4 más, solicitando una indemnización de 170.000 euros, por los daños y perjuicios que entienden que se les han causado como consecuencia del fallecimiento de Dª. Debora , que consideran que ha sido debido a la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Pedro de Logroño.

SEGUNDO.Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó su demanda en la que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando sentencia estimatoria del recurso interpuesto y las declaraciones correspondientes en relación con la actuación administrativa impugnada.

TERCERO.Que asimismo se confirió traslado a la Administración demandada para contestación a la demanda, lo que se verificó, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró pertinentes, la parte terminó suplicando el mantenimiento de la actuación administrativa recurrida.

Que asimismo se confirió traslado a la codemandada para contestación a la demanda, lo que se verificó, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró pertinentes, la parte terminó suplicando el mantenimiento de la actuación administrativa recurrida.

CUARTO.Continuando el recurso por sus trámites, se señaló, para votación y fallo del asunto, el día 13 de enero de 2016, en que se reunió, al efecto, la Sala.

QUINTO.En la sustanciación del procedimiento se han observado las prescripciones legales.

VISTOS.- Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Señor Don Alejandro Valentín Sastre.

Fundamentos

PRIMERO.El recurso contencioso-administrativo se interpone contra la resolución nº 616 de fecha 21 de mayo de 2014, del Secretario General Técnico de la Consejería de Salud y Servicios Sociales, desestimatoria de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración, interpuesta por la representación de Dª. Victoria y 4 más, solicitando una indemnización de 170.000 euros, por los daños y perjuicios que entienden que se les han causado como consecuencia del fallecimiento de Dª. Debora , que consideran que ha sido debido a la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Pedro de Logroño.

La demandante plural pretende que se declare la nulidad de la resolución administrativa impugnada y que se reconozca el derecho de los recurrentes a ser indemnizados en los siguientes términos: 1- a D. Prudencio y a Dª. Victoria en la suma de 110.000 euros, en su calidad de padres de Dª. Debora ; 2- a Dª. Elisa y a Dª. Petra , que actúan representadas por sus padres, en la suma de 20.000 euros cada una de ellas, en su calidad de hermanas de Dª. Debora ; 3- a D. Cesareo en la suma de 20.000 euros, en su calidad de hermano de Dª. Debora .

Alega la parte actora, en fundamentación de la pretensión que deduce, que concurren los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños y perjuicios que entienden que se les han causado como consecuencia del fallecimiento de Dª. Debora , hija y hermana de los recurrentes, el día 26 de septiembre de 2012, pues la actuación de los profesionales que intervinieron en la operación quirúrgica, actos previos (consentimiento informado, analíticas ...) y tratamientos posteriores a la intervención, no se ajustaron a la lex artis.

La Administración demandada y la codemandada se han opuesto a la demanda y han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo.

SEGUNDO.La actuación administrativa impugnada, como se ha dicho, es la desestimación de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración (Consejería de Salud y Servicios Sociales) interpuesta por los recurrentes, solicitando la indemnización del daño sufrido como consecuencia del fallecimiento de Dª. Debora , hija y hermana de los recurrentes, al considerar que es causa del fallecimiento la asistencia sanitaria recibida en el Hospital San Pedro de Logroño, consistente en una intervención de adenoidectomía y amigdalectomía.

Como es sabido, ha precisado reiterada jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de lalex artis,pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente.

Por otra parte, la denominadalex artisse identifica con el 'estado del saber', considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

En el presente supuesto que se enjuicia, la parte actora alega que la actuación de los profesionales que intervinieron en la operación quirúrgica, actos previos (consentimiento informado, analíticas ...) y tratamientos posteriores a la intervención, no se ajustaron a la lex artis, y ello, por los siguientes motivos: -el fallecimiento de Debora se produjo por causa de una hiponatremia e hipopotasemia severas, probablemente secundarias a SIADH como complicación postoperatoria tras adenoidectomía, provocando edema cerebral, estatus convulsivo y parada cardiorespiratoria. -Consentimiento informado defectuoso en cuanto: a) no aparece firmado por ninguno de los recurrentes; b) como riesgos previsibles de la operación no figura el de hiponatremia, alteraciones hidroelectrolíticas ni SIADH, advirtiéndose únicamente al final del mismo la posibilidad de muerte (1/15.000 intervenciones) como consecuencia de la anestesia; c) no se detalla riesgo alguno relacionado con las circunstancias personales de la paciente. -No se preguntó jamás por los doctores responsables de la operación de adenoamigdalectomía, previamente a la realización de la intervención quirúrgica, sobre la existencia de alteraciones de potasio y magnesio en familiares cercanos, lo que sí fue preguntado por los doctores del Hospital Universitario de Burgos al que fue remitida Debora desde el Servicio Riojano de Salud, pregunta que podía ser importante para determinar si la paciente podía tener cierta predisposición a sufrir alteraciones iónicas, y que se antoja todavía más necesaria cuando en el informe analítico del preoperatorio de fecha 25 de julio de 2012 se objetivaba un déficit de potasio, existiendo un indicio claro que hacía necesaria dicha pregunta para evitar riesgos y adoptar las medidas oportunas. - Debora presentaba, tanto antes como después de la intervención quirúrgica, abundantes episodios de vómitos, admitiéndose de forma expresa (tanto por el Dr. Abilio como por el Dr. Pablo Jesús ) que el Augmentine pautado a Debora como tratamiento antibiótico tras la intervención quirúrgica favorece el vómito, admitiendo ambos que los vómitos pueden desencadenar una hiponatremia, tratamiento que se pautó no obstante los antecedentes y que no se suspendió incluso después de presentar tres episodios de vómitos, como mínimo, tras la intervención quirúrgica. -La tardanza manifestada en la toma de decisiones o en la ejecución de las mismas, tanto por la enfermera como los médicos, hizo perder a Debora la oportunidad de salvarse: a pesar de que se trata de una niña de corta de edad, 4 años, que presentaba un déficit de potasio no tratado previo a la intervención quirúrgica, no llevarse a cabo analítica previa a la intervención para saber su situación, sufrir reiterados procesos de vómitos después de la intervención y episodios de rigidez en extremidades, convulsiones y temblores que sin duda hacían sospechar que estuviera sufriendo una hiponatremia, resulta: a) que se tarda más de media hora desde los primeros síntomas en avisar por la enfermera al pediatra de servicio (que no se identifica en ningún informe); b) a pesar de ser constatados ya por las doctoras de pediatría hasta cuatro episodios de rigidez generalizada, ausencia del medio ... se tarda más de hora y media en remitir a Debora a la zona de cuidados intermedios (los primeros episodios acaecen según la enfermera a las 4:30 horas, según la familia desde las 3:30 horas, y no se remite a Debora a la zona de cuidados intermedios hasta las 6 horas); c) ni siquiera durante esa hora y media se solicita analítica de sangre y orina con carácter urgente, lo que, atendiendo a la sintomatología se antojaba como fundamental para averiguar si, como se pudo constatar posteriormente, sufría una hiponatremia; d) es después de las 6 horas, en la zona de cuidados intermedios, cuando, después de presentar un nuevo episodio de rigidez generalizada, se solicita un control analítico urgente, constatándose hiperglucemia, hiponatremia severa e hipopotasemia severa y, a pesar de tales resultados, no se adopta más decisión que realizar una nueva analítica a las 7Ž03 horas, en la que se confirman los datos de la primera con ligeras variaciones, momento en el que se decide suministrar suero salino hipertrónico a pasar en 30 minutos, momento en el que posiblemente ya no había solución a tan grave situación. - Concurrencia de un daño desproporcionado.

La parte actora aporta un dictamen pericial elaborado por el Dr. Florian , Especialista en Medicina del Trabajo y Valoración del Daño Corporal y Perito de Seguros Médicos, en el que puede leerse: 1- estamos ante una menor de cuatro años de edad a la que se le interviene de una amigdalectomía/adenoidectomía (cirugía menor con escasas complicaciones previsibles, según el Consentimiento Informado, como son sangrado, infección ...) con anestesia general con riesgo anestésico ASA (riesgo mínimo, con aceptación inherente al mismo como rotura de piezas dentarias, cambio en el tono de voz temporal ...). El acto quirúrgico realizado el día 24.09.2012 y el postoperatorio inmediato cursan sin incidencias. 2- A partir de la noche/madrugada del día 25.09.2012 inicia un cuadro de vómito (no se indica si con náusea y habiendo tenido otro por la tarde/noche) siendo el mismo alimenticio y con sangre digerida, que es referido a la enfermera de planta, que no haya signos de sospecha; posteriormente y a las 4 de la madrugada nuevo vómito de similares características y con la misma falta de sospecha por parte de la enfermera, salvo sensación nauseosa referida por la menor. 3- A las 4:30 horas se inicia cuadro de movimientos extraños según los familiares, pero que al llegar la enfermera tampoco sugiere sospecha en grado alguno, siendo a los 15 minutos, cuando repite cuadro de movimientos extraños, referidos como temblores en ambas extremidades, que la enfermera solicita por un lado la asistencia del pediatra de guardia y por otro realiza analítica capilar de glucosa apreciando cifras elevadas (240 mg/dl). 4- Se repiten convulsiones estando el pediatra en la habitación (sobre las 5 horas) y a los 10 minutos nuevo episodio con desconexión en ambos casos del medio, tratados con Diacepam; se le traslada a cuidados intermedios, recibiéndose a las 6:20 horas los primeros datos analíticos (glucosa, electrolitos, presiones CO2/O2 en sangre venosa ...). 5- Se le inicia fluidoterapia con suelo salino hipertónico con fin de elevar la cifra de sodio dada la severa hiponatremia observada (113 mmol/L) entre otras importantes alteraciones analíticas y ante la sospecha de síndrome de SIADH. A pesar del tratamiento y de que la cifra de sodio asciende a 121 mmol/L, a las 7:30 horas inicia con severa braquicardia/parada cardíaca y desaturación de O2 que precisa de maniobra de RCP, adrenalina, IOT, ... con lo que se remonta el estado hemodinámico. 6- Desde las 7:20 horas hasta las 9:45 horas se mantienen distintos tratamientos con diferentes tipos de suero, electrolíticos, inotrópicos, ... se le mantiene intubada conectada a VM ...; a las 9:45 horas se le baja a escáner para realizar TAC cerebral que informa de 'edema cerebral difuso', decidiéndose el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del H.U. de Burgos, al carecer el Hospital San Pedro de dichas instalaciones. 7- La primera prueba de imagen que consta en el H.U. de Burgos es un EEG del día 26.09.2013 (sin duda quiere decir 2012) a las 15 horas. 8- Parece existir una tendencia familiar a alteraciones del potasio y en menor medida del sodio, por lo que debieron tenerse en cuenta aunque no se identificaran como factores de riesgo importantes y ante complicaciones tener preparadas medidas de prevención concretas (se indica que de las analíticas de los hermanos y padres de la paciente obtenemos que el padre tiene cifras bajas de potasio, una hermana tiene cifras bajas de potasio y magnesio y Debora no tenía cifras bajas de potasio hasta la analítica preanestésica y los otros dos hermanos y la madre tenían cifras normales). -Se le da poca importancia a los vómitos como desencadenantes de la hiponatremia, pero este perito no encuentra salvo la sospecha de un SIADH como origen no confirmado de la misma ninguna otra causa cierta y comprobada, siendo la toma de Augmentine un factor más de alteración gastrointestinal siendo un efecto secundario (frecuente) la sintomatología gastrointestinal (vómitos entre otros efectos), máxime en esta menor con claros antecedentes de vómitos, a pesar de lo cual se le mantiene dicho tratamiento y no se le suspende hasta estar superada la parada cardíaca en la Unidad de Cuidados Intermedios (se sustituye dicho antibiótico por Cefoxatima).

En el apartado conclusiones médico legales señala Don. Florian : -los antecedentes médicos en relación a la meningitis y/o discitis de la menor no tienen ninguna influencia en la aparición de la hiponatremia sufrida en fecha 26.09.2012. - Consta como antecedente el de varios episodios de vómitos previos a la intervención quirúrgica, lo que debería haber exigido un mayor control de la aparición de dichos vómitos tras la intervención quirúrgica realizada y en consecuencia debería haberse considerado el retirar el Augmentine como tratamiento al agravar los mismos y sus posteriores consecuencias. -Los riesgos informados en el consentimiento informado para la amigdalectomía/adenoidectomía e incluso para la anestesia general no incluyen el de hiponatremia, de otras alteraciones hidroelectrolíticas, del SIADH y únicamente se indica al final la posibilidad de muerte (1 de cada 15.000 intervenciones) como consecuencia de la anestesia y en relación a la edad, de otras enfermedades y de la gravedad de las mismas, no siendo éste el caso, lo que privó a los familiares de poder optar por alguna otra alternativa a la intervención quirúrgica realizada. -La indicación de la amigdalectomía/adenoidectomía es correcta a la vista de los datos o patologías previas informadas y la realización de la misma en el Hospital San Pedro fue correcta. -El tratamiento pautado en la Unidad de Cuidados Intermedios en relación a las convulsiones y la parada cardíaca se ajustó al protocolo habitual para cuidados pediátricos de urgencia. Sin embargo, se tardaron casi dos horas desde el inicio de las convulsiones en comprobar la importante hiponatremia que presentaba la paciente, hecho éste que retrasó la perfusión de suero salino hipertónico y en consecuencia evitó una posible reversibilidad del proceso derivado de la misma, provocando todo ello la pérdida de oportunidad a Debora para su salvación (en especial del deterioro neurológico que estaba estableciéndose o tal vez estaba ya establecido). -La situación de la menor una vez ingresada en el Hospital Universitario de Burgos era crítica e irreversible, siendo las actuaciones realizadas en el citado centro hospitalario ajustada a una correcta praxis médica, a pesar del fallecimiento como resultado final. - El tiempo entre el inicio de la asistencia en dicha Unidad y la decisión del traslado a la UCI pediátrica del Hospital Universitario de Burgos fue excesivo y este hecho privó de una asistencia precoz y más especializada (falta de medios y profesionales). - Como conclusión final, no puede afirmar que de haberse suspendido el tratamiento de Augmentine, de no haberse tardado más de una hora y media desde los episodios de rigidez corporal y convulsiones en decidir su traslado a la Unidad de Cuidados intermedios, de no haber tardado más de hora y media en llevar a cabo los primeros análisis de sangre, de la tardanza en decidir el traslado a la UCI del Hospital Universitario de Burgos ... Debora no se hubiera salvado.

En el acto de aclaraciones a su informe, Don. Florian se afirma y ratifica en su informe y declara: -en lo que respecta al episodio de vómitos, que, para provocar una hiponatremia, debería tratarse de vómitos abundantes y que los constatados son vómitos que pueden ser normales, pero que también es cierto que se trata de vómitos que se producen después de la intervención quirúrgica y que extraña el tiempo en que ocurren, sobre todo el último, que tiene lugar a las doce horas de la intervención, lo que hace pensar que ya hay complicaciones. -Respecto de la administración de augmentine, señala que por vía intravenosa tiene poca trascendencia, pero que sería aconsejable administrar un protector o algo si no se retira la medicación. -En lo que respecta a las convulsiones y rigideces corporales, señala que es fundamental la rapidez ante la toma de decisiones y que, ante este cuadro, se actuó con tratamiento correcto, pero había que buscar el origen, que es algo esencial al tratarse de convulsiones repetidas en el tiempo, ya que son cada vez más frecuentes. -Señala también, respecto de las convulsiones, que son un índice de sospecha de la existencia de hiponatremia. -Respecto de la analítica, señala que es una de las pruebas cuyo resultado es más fácil de obtener en tiempo breve en un hospital y es una prueba esencial; en unos 15-20 minutos se pueden tener los resultados. -Considera que se podría haber realizado tratamiento para estabilizar a la paciente y al mismo tiempo hacer las pruebas complementarias en los periodos entre convulsiones para llegar al origen de éstas. Si los resultados se hubieran tenido antes, a las 5 horas se podría haber aplicado un tratamiento precoz y se podría haber ganado tiempo; así la paciente hubiera tenido más opciones. -Considera que podría haberse acelerado la analítica y haberse tratado antes la hiponatremia. -Refiere que no es experto en pediatría, pero que ha trabajado en Urgencias en Ambulatorios con menores. -Considera que con el tratamiento precoz hubieran evolucionado menos las complicaciones y que acelerando la analítica se podía haber obtenido antes el origen de las convulsiones. -Declara que es cierto que que primero hay que tratar las convulsiones y estabilizar a la paciente, pero que se podrían haber aprovechado los periodos interconvulsos para realizar las pruebas complementarias; que se pueden hacer las dos cosas a la vez. -Declara también que la hiponatremia, una de las causas es el SIADH y en este caso concreto lo es. -Refiere también que no se dan muchos casos de hiponatremia. -Declara que da la impresión de que las convulsiones se deben a una disminución del sodio, pero que también puede pueden deberse a hipoglucemia; que no hay una certeza absoluta. -Declara que el edema cerebral se produce por la hiponatremia, admitiendo que el ciclo es el siguiente: hiponatremia-edema cerebral-convulsiones-parada cardiorespiratoria-fallo multiorgánico, como en este caso.

Con el escrito de contestación a la demanda, WR Berkley Insurance aporta un informe emitido por un Licenciado en Medicina y Cirugía, Especialista en Pediatría, el Dr. Alfonso . El dictamen consta de dos partes: -la primera es el informe presentado en vía administrativa, fechado el día 22 de julio de 2013; -la segunda parte es una crítica del informe elaborado por Don. Florian .

En la primera parte del dictamen, Don. Alfonso informa: 1- la niña Debora falleció como consecuencia de una hiponatremia grave, entendiéndose por hiponatremia un descenso de los niveles de sodio en la circulación sanguínea por debajo de 130 mEq/l (la paciente presentaba unos niveles de sodio de 113 mEq/l inicialmente, es decir, una hiponatremia muy severa). 2- Son diversos los motivos que pueden desencadenar una hiponatremia en un paciente, si bien, según la historia clínica y las pruebas complementarias aportadas, sugiere que el enfoque diagnóstico realizado inicialmente fue el adecuado, estableciendo como principal posibilidad diagnóstica la presencia de un SIADH (secreción inadecuada de la hormona antidiurética), que es una patología que a su vez puede ser debida a diversos motivos, tales como enfermedades pulmonares, alteraciones del sistema nervioso central (como meningitis) o, como ocurre en este caso, puede ocurrir tras una intervención quirúrgica. El exceso de secreción de esta hormona implica un aumento de retención de líquidos lo cual a su vez genera una hiponatremia por dilución del sodio en el exceso de volumen circulante. 3- Según los antecedentes que se reflejan en la historia clínica y en las analíticas aportadas (en las cuales los valores de sodio son normales en controles analíticos recientes), no era previsible esperar que la paciente tuviera una mayor predisposición para presentar dicha complicación. 4- Ante la presencia de una crisis en la niña, la actitud llevada a cabo por los facultativos fue del todo correcta, realizando un control analítico y la comprobación pertinente ante la presencia de hiponatremia, y actuando de modo correcto tanto en el manejo de ésta como del estado convulsivo. 5- La actitud llevada a cabo para revertir la hiponatremia está de acuerdo a los protocolos específicos, dado que se intentó revertir la situación mediante la administración de suero salino hipertónico e, igualmente, ante la posibilidad (remota) de que el origen fuera infeccioso se inició cobertura antibiótica y antivírica apropiada, aunque es muy probable que la leucocitosis (elevación de la cifra de leucocitos) fuera secundaria a la crisis epiléptica sufrida por la paciente y no a un proceso infeccioso. 6- Inicialmente no se podía sospechar que la paciente pudiera tener mayor predisposición a presentar alteraciones iónicas dado, no ya sólo porque a lo largo de su vida en ningún informe clínico figura dicho antecedente familiar, sino sobre todo, porque en las analíticas aportadas, realizadas a la niña previamente a la intervención quirúrgica, no se observan alteraciones iónicas significativas.

En la segunda parte del dictamen, el mismo perito informa: 1- el Augmentine administrado a la paciente no fue el responsable de los vómitos. El Augmentine produce con frecuencia ciertos efectos adversos, siendo los gastrointestinales los más frecuentes; dentro de esta sintomatología, cabe destacar que son eventos adversos frecuentes (1 de cada 10 pacientes) la diarrea y poco frecuentes (1 de cada 100) la presencia de náuseas. Estos efectos adversos presentan esta escasa frecuencia cuando se administra vía enteral y se reduce de forma importante su frecuencia cuando se administra por vía parenteral como es el caso. Tras una intervención quirúrgica del tipo adenoidectomía, es frecuente la presencia de sangrado, que por vía esofágica llega al estómago. La sangre a nivel gástrico actúa como irritante y por tanto favorece los vómitos. De hecho, la paciente tuvo vómitos con contenido hemático tras la intervención; así pues, existe relación causal entre la cirugía y los vómitos y se descarta con total certeza que el Augmentine fuera el responsable de los vómitos. Por tanto, se actuó de forma correcta no suspendiendo el antibiótico tras la intervención quirúrgica. 2- Los vómitos fueron de escasa cuantía y número y por tanto no pudieron ser responsables de la hiponatremia. Para que se produzca una hiponatremia severa (como es el caso) y ésta sea debida a la presencia de vómitos, la paciente debería haber estar vomitando en todo momento, de forma continua. 3- La hiponatremia fue debida a un SIADH. 4- No hubo retraso entre el diagnóstico de la hiponatremia y el inicio del tratamiento específico, pues ante una situación de urgencia, tal y como ocurría cuando la paciente presentó crisis comiciales, lo idónea (y así se recoge en todas las guías y protocolos al respecto) es conseguir la estabilización de la paciente y el cese de las crisis comiciales y descartar una etiología común y fácilmente reversible de crisis como es la hipoglucemia (se realizó una glucemia que descartó la presencia de esta etiología), para lo cual los médicos aplicaron diacepam inicialmente, y ante la refractariedad, fenitoina, controlando finalmente la crisis. Es cuando el paciente se encuentra en estabilidad (y no antes) cuando es mandatario en primer lugar trasladarlo a una zona hospitalaria donde se facilite mayor soporte a la paciente (la Unidad de Cuidados Intermedios) y ampliar el estudio de las pruebas complementarias. 5- Lo prioritario no era realizar un control analítico; una vez estabilizada se realizó la analítica adecuada. 6- Se actuó de forma prudente y según lex artis al decidir repetir la analítica, dado que lo más probable era que se tratase de un error de laboratorio y se sopesó el riesgo de la posibilidad de administrar una medicación que podía comprometer la vida de la paciente en caso de normalidad iónica. En la primera ocasión en que se reciben los resultados de la analítica se observan una hiponatremia severa asociada a una hipopotasemia y una hiperglucemia. Está justificada la repetición de la analítica por dos motivos: a) con frecuencia los resultados de laboratorio pueden verse artefactazos por problemas en la extracción o en el procesamiento de las muestras; b) administrar salino hipertónico y potasio intravenoso a un paciente que realmente no presenta hiponatremia ni hipopotasemia, pueden suponer en él un riesgo severo de edema cerebral y arritmia. Los resultados de la primera analítica se confirmaron en la segunda extracción, procediendo por tanto (de forma correcta) a la reposición iónica (que fue efectiva según se observa en resultados posteriores). 7- No hubo retraso en la derivación a la UCI del Hospital de Burgos, dado que, inicialmente, las crisis comiciales se habían resuelto y se había iniciado de forma correcta la reposición iónica y, en cualquier caso, no se habría modificado, por desgracia, la evolución fatal.

En el trámite de aclaraciones a su informe, el perito Don. Alfonso declara: -que no existen antecedentes que pudieran indicar una tendencia a complicaciones por los niveles de sodio. -Que la hiponatremia fue causada por IADH, síndrome que presentaba la paciente a la vista de los datos que constan en los informes. -Respecto de los vómitos, señala que para provocar hiponatremia y sodio bajo deberían ser muy importantes, estar continuamente vomitando, lo que no ocurrió en este caso. -Considera que en los periodos interconvulsivos se actuó correctamente y según prescribe el protocolo de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. -Refiere que es pediatra desde el año 2000. -Respecto del edema cerebral, señala que cuando la paciente presenta las convulsiones ya tiene la hiponatremia y el edema cerebral y que ya no hubiese cambiado la evolución. -Refiere que el procedimiento para tratar las complicaciones es: -estabilizar; -intentar evitar más crisis; -y después hacer las pruebas complementarias. -Que la enfermera a las 4:30 no objetiva ninguna crisis. -Para poder hacer las pruebas, lo primero es estabilizar. -Que no sabe si entre crisis y crisis era factible coger una vía intravenosa. -Que el tiempo que se emplea en realizar una analítica depende de circunstancias. -Que antes de realizar la segunda analítica considera que no puede realizarse un tratamiento con suero hipertónico. -Que los motivos de las convulsiones podían ser varios, pero que por los antecedentes no era lo esperable que fuera la hiponatremia.

En el informe del Coordinador de Area de Inspección puede leerse: - la adenoidectomía estaba indicada y se llevó a cabo de acuerdo a la lex artis, tras obtener el correspondiente consentimiento informado. -Todo señala que los cuidados postoperatorios fueron igualmente correctos y adecuados a la lex artis. La paciente presentó dos episodios de vómito con escaso contenido hemático, algo frecuente en este tipo de procedimientos, tal y como está descrito en el consentimiento informado. Se monitorizaron las constantes a lo largo de la noche y en el momento en que se informa a la enfermera del turno de noche de la aparición de síntomas potencialmente más serios, ésta actúa con rapidez, avisando al pediatra de guardia, quien a su vez actúa también con la celeridad debida, acudiendo en el acto a valorar a la paciente. Toda la documentación indica que no se avisó a la enfermera de la presencia de posibles convulsiones hasta las 4,30 horas de la madrugada del día 25 de septiembre de 2012; a partir de este momento se atendió a la paciente sin solución de continuidad sin que se pueda afirmar por tanto que se produjo una pérdida de oportunidad. -La atención médica prestada a la paciente tras el debut de la encefalopatía secundaria a hiponatremia fue igualmente adecuada y ajustada a la lex artis. El fallecimiento se produjo como consecuencia de la severidad del cuadro y no como consecuencia de una atención médica deficiente. -Es cierto que el consentimiento informado no menciona específicamente la hiponatremia posquirúrgica, sino que menciona complicaciones de toda intervención quirúrgica, pero este hecho no se puede considerar como una práctica deficiente, toda vez que sería imposible reflejar en un documento de consentimiento informado todas las posibles complicaciones posquirúrgicas, a lo que se añade que es difícil hacer afirmaciones taxativas acerca de la incidencia real de la hiponatremia posquirúrgica. -No he encontrado ninguna evidencia de que una meningitis previa favorezca y suponga un factor de riesgo para la provocación de hiponatremia y SIADH; lo mismo puedo decir de un valor aislado de potasio de 3,2 mmmol/dl en un preoperatorio. -El vómito puede producir y favorecer la aparición de hiponatremia. -El augmentine, según su ficha técnica, puede provocar vómitos.

En el informe emitido por la Dra. Esther , Pediatra del Hospital Universitario de Burgos, fechado el día 14 de noviembre de 2013, puede leerse: -un cuadro de hiperemesis grave (vómitos persistentes), con datos clínicos de deshidratación, podrían provocar hiponatremia. -Que el bajo índice de potasio objetivado en el análisis llevado a cabo en el preoperatorio (un índice de potasio de 3,2 mmol/L) no supone en sí mismo un factor de riesgo que pueda provocar hiponatremia y el SIADH. -En ficha técnica consta como efecto secundario del augmentine la sintomatología gastrointestinal. - Desconoce las causas de hiponatremia e hipopotasemia en la paciente; la edad de 4 años no incrementa el riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas.

En periodo probatorio, la misma doctora ha declarado: - que la paciente ingresó en Cuidados Intensivos del Hospital de Burgos a las 14 horas del día 25 de septiembre de 2012. - Que se remite al informe de Logroño que acompañaba a la paciente. - Que la hiponatremia estaba resuelta al llegar a Burgos. -Que parece que la hiponatremia se resolvió con suero. -Que no es exacto, que es una sospecha, que el edema cerebral fuera provocado por la hiponatremia. -Que la paciente tenía muerte encefálica. -Que las convulsiones es un síntoma de edema cerebral. -Que no sabe cuando se le suministra el suero. -Que fallece por edema cerebral; la parada cardiorespiratoria se solucionó.

En periodo probatorio, las Dras. María Luisa y Esperanza , ambas pediatras, han declarado: - en nuestra opinión como pediatras, es normal que los pacientes vomiten durante el postoperatorio tras la realización de una adenotonsilectomía, como consecuencia de la propia intervención. -La presencia de vómitos es un efecto adverso descrito como poco frecuente tras la administración de augmentine en ficha técnica. En nuestra opinión no se puede afirmar que los vómitos fueran consecuencia del mismo. -Según las notas de enfermería, Debora había presentado vómitos acuosos en escasa cantidad, sin poder asegurar que fuesen provocados por el augmentine. -Lo fundamental ante una crisis convulsiva es garantizar la estabilidad respiratoria, hemodinámica y neurológica de la paciente. Acto seguido y con la mayor urgencia posible, se debe estudiar la causa. -A las 5 horas la enfermera les avisa al objetivar que Debora se encuentra postcrítica y haber referido los padres previamente que la niña presentaba movimientos anormales. Durante nuestra valoración, la paciente presentaba una situación de estatus convulsivo prolongado que precisó, mientras se realizaba una rápida anamnesis de lo ocurrido, asegurar su vía aérea, aspirar secreciones, administrar oxigenoterapia, así como estabilizar a nivel hemodinámico (monitorización continua, perfusión periférica, frecuencia cardiaca, tensión arterial) y neurológico (administración de fármacos anticonvulsionantes como diazepam y fenitoína); acto seguido y estabilizada se solicitó control analítico completo con carácter urgente, con la dificultad obvia que supone además extraer una analítica sanguínea en una paciente que convulsiona de forma continua. El tiempo de obtención desde que es solicitada depende de lo dificultosa que sea la tarea de extracción (variable según el paciente) y del tiempo de procesado del propio laboratorio, siendo éste en nuestro Hospital de 30-60 minutos. -La niña pasó a Cuidados Intermedios en cuanto estuvo lo suficientemente estable clínicamente como para tolerar el traslado de una a otra habitación. -La hiponatremia severa no constituía en absoluto un diagnóstico probable inicial, debido a que se trata de un cuadro extremadamente infrecuente tras la realización de una cirugía; en nuestro Servicio de Pediatría, el caso de Debora supone de hecho el primer estatus convulsivo que hemos objetivado como consecuencia del mismo. -El suero hipertónico se preparó y administró en cuanto se conoció el resultado analítico de hiponatremia. -La analítica se solicitó con carácter urgente a las 5,45 horas ... Se logró extraer mientras cedía su última crisis convulsiva. - Ningún protocolo médico recomienda la administración de suero salino hipertónico como tratamiento empírico de un estatus convulsivo, ni siquiera a bajo flujo. Está absolutamente contraindicado además administrar suero salino hipertónico a un paciente sin conocer su cifra de sodio, debido a que puede tener efectos secundarios fatales. -Está contraindicado realizar el traslado de un paciente inestable a nivel hemodinámico, respiratorio y neurológico. En cuanto se logró mantener las constates vitales de la niña, el transporte fue inmediato.

Don. Pablo Jesús , FEA de ORL (otorrinolaringología), informa el día 23 de noviembre de 2013: - la meningitis vírica como antecedente no está considerado un factor predisponerte para padecer un SIADH. -Los vómitos pueden producir hiponatremia. - El nivel sérico bajo de potasio no es en sí un factor que predisponga a padecer un SIADH. -Después de la intervención quirúrgica de amigdaloadenoidectomía bajo anestesia general no se realizan analíticas de forma sistemática. -está descrito en la ficha del augmentine la aparición de náuseas y vómitos si se sobredosifica el mismo. -La corrección de los desajustes hidroelectrolíticos (sodio y potasio) se corrige mediante la administración de sueros hipertónicos y potasio. -No existen protocolos para la prevención del SIADH debido a la infrecuente aparición de este cuadro como efecto adverso de una cirugía con anestesia general.

La Sra. Alicia ha declarado: Alrededor de la 1 de la madrugada me avisaron los padres y acudí a la habitación, encontrando a la niña sentada en la cama nauseosa y observé restos escasos de vómito acuoso con sangre digerida. La madre me informó de que a las 3 tuvo un nuevo vómito.

Del examen de las anotaciones del evolutivo de la paciente, resulta: -24.09.2012, 18:28, pasa la tarde tranquila, un vómito escaso sanguinolento (consta que a las 19:30 realiza un vómito de sangre digerida).... - 25.09.2012, 5:43, nauseosa y con vómitos aislados de escasa cantidad y con restos de sangre digerida.... Sobre las 4:30 me avisa la madre que la niña hace movimientos raros, cuando llego a la habitación la encuentro tranquila, constantes estables y con sueño, a los 15'me avisan que se ha puesto rígida y que está rara, la encuentro poscritica con buena sat y color.

En el mismo documento puede leerse: A mi llegada se encuentra postcrítica, con pupilas reactivas a la luz. A los 5 minutos presenta nuevo episodio de rigidez generalizada de las cuatro extremidades con ojos entreabiertos y mirada perdida con desconexión del medio y ruidos guturales. Se administra diacepam IV a 0Ž3 mg/kg IV cediendo en 2-3 minutos. -A los 15 minutos repite nuevo episodio de similares características administrándose diacepam a 0Ž3 mg/kg IV, cediendo en 1 minuto, quedando postcrítica y se decide traslado a cuidados Intermedios. A los 10 minutos nuevo episodio por lo que se administra fenitoína a 20 mg /kg IV (6:00 h). Expansión con SSF a 10 cc/kg. Se solicita hemograma+bioquímica+coagulación+gas venoso+hemocultivo y se solicita TAC cerebral urgente (cinco episodios convulsivos en dos horas). Resultados analítica: glucosa 338, Na 112, K 2,2, hemograma Hb 11,9, Hcto 33Ž9%, leucocitos 28000 (N 93%, L4Ž7%), plaquetas 481.000, PCR y PCT negativas, coagulación: TP 63%. Ante los resultados analíticos (se realiza nueva extracción que confirma los resultados anteriores) se decide corregir hiponatremia severa con suero salino hipertrónico a 2 ml/kg a pasar en 30 minutos. 7:20 horas presenta braquicardia extrema a 35 lpm y desaturación por lo que se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar con administración de adrenalina IV a 0,01 mg/kg de la diluida 1:10.000, remontando FC hasta 150 lpm. Se realiza intubación con TET de 5 y dejándolo fijado en 16 cm en comisura bucal. Se realiza Rx tórax de control viéndose TET en bronquio derecho por lo que se retira 1Ž5 cm y se deja fijado en 14Ž5 cm. Se conecta a VMI con FR 30, PIP max 30, VT 10 cc/kg, PEEP 5. Se administra cefotaxima a 300 mg/kg/día y aciclovir a 10/kg/8h.

En el anexo que obra como ff 113 y ss del expediente administrativo, Convulsiones, Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Niño Jesús de Madrid, puede leerse: Tabla IV. Secuencia de actuación en el tratamiento de las crisis convulsivas: 1. Estabilización de las funciones vitales. 2. Determinación de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsionantes). La decisión de realizar estas determinaciones sanguíneas está en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas. En la práctica es útil aprovechar la canalización de la vía intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 3. Si hipoglecemia .... 4. Administración de medicación anticonvulsiva.... En el apartado 5 del mismo documento: Pruebas complementarias. No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas.

Del examen de los documentos de consentimiento informado, resulta que estos documentos aparecen firmados por Dª. Victoria (f95) y por D. Prudencio (f97).

En el documento de consentimiento informado correspondiente a la amigdaloadenoidectomía puede leerse: - Puede notarse, durante las primeras horas, la saliva teñida de sangre o, incluso, aparecer vómitos de sangre oscura, ya digerida, y que están en relación con la sangre deglutida durante la intervención (f93).

En el documento de consentimiento informado correspondiente a la anestesia puede leerse en el apartado de riesgos de la anestesia general: -Después de la anestesia, durante algunas horas, pueden aparecer algunas molestias como ronquera, náuseas y vómitos (f96).

La intervención quirúrgica fue realizada bajo anestesia general, el día 24.09.2015, habiendo bajado a quirófano a las 12:30 horas y llegando de quirófano a las 14:17 horas.

En el informe de preanestesia, de fecha 30.07.2012, puede leerse: Antecedentes: -Antecedentes personales generales: meningitis vírica a los 4 meses. -Discitis columna lumbar a los 2 a. Antecedentes anestésicos quirúrgicos: No.

TERCERO. A la vista de los antecedentes reseñados en el anterior fundamento jurídico, cabe concluir que, por los motivos que pasa a exponerse, puede ya anticiparse que no concurren los presupuestos que exige la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración, pues la Sala no aprecia que en la asistencia sanitaria prestada a Dª. Debora se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc.

Debe partirse, para el estudio del asunto, de que la resolución del mismo exige tener en cuenta los datos que han proporcionado las distintas pruebas practicadas en el recurso, fundamentalmente las de carácter técnico, así como los que evidencia el examen del expediente administrativo. De las pruebas de carácter técnico, constituidas por los dictámenes emitidos por los peritos que han intervenido a instancia de la parte actora y de la parte codemandada y por las declaraciones prestadas por los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria, la Sala, como viene siendo criterio consolidado, ha de atender a la especialización de los peritos intervinientes, otorgando prevalencia al criterio facilitado por el perito cuya especialización coincide con la especialidad en la que se ha producido la actuación sanitaria en cuestión. En el presente supuesto, la especialización coincidente con la actuación médica cuestionada cabe predicarla del perito Don. Alfonso , médico especialista en pediatría y cuyo criterio no se aprecia que sea desvirtuado por el criterio expuesto por el perito Sr. Florian , que es valorador del daño corporal, y esto, aunque éste prestara servicios en Urgencias en Ambulatorios, tratando también a menores.

A lo anterior, ha de añadirse que el criterio expuesto por el perito Don. Alfonso encuentra su respaldo en otros datos que resultan del examen de las actuaciones tanto del recurso contencioso-administrativo como del expediente administrativo.

La parte actora considera que tratándose, la paciente, de una niña de corta edad que presentaba con anterioridad continuos episodios de vómitos y de la que se objetivó, con anterioridad a la operación, déficit de potasio, con el riesgo implícito que supone una intervención quirúrgica, hubiera sido necesario adoptar muchas más prevenciones de las que se llevaron a cabo, tanto previamente a la intervención quirúrgica, como con posterioridad a la intervención quirúrgica. Ahora bien; el examen y valoración de la actividad probatoria evacuada no evidencia la ausencia de estas prevenciones que echa en falta la parte actora.

Está acreditado que la paciente sufrió una hiponatremia grave, un descenso en los niveles de sodio en la circulación sanguínea por debajo de 130 mEq/l. La hiponatremia provocó un edema cerebral, al menos es una sospecha, siguiendo convulsiones, parada cardiorespiratoria y un fallo multiorgánico. La causa de la hiponatremia fue previsiblemente la presencia de un SIADH (secreción inadecuada de la hormona antidiurética), patología que puede ser debida a diversos motivos, o que puede suceder tras una intervención quirúrgica. El exceso de secreción de esta hormona implica un aumento de retención de líquidos lo que a su vez genera una hiponatremia por dilución del sodio en el exceso de volumen circulante.

Respecto de las prevenciones que deberían haberse adoptado con anterioridad a la intervención quirúrgica y una vez que la paciente presenta la crisis convulsiva, ha de señalarse: 1- En el informe emitido por Don. Florian se indica que de las analíticas de los hermanos y padres de la paciente obtenemos que el padre tiene cifras bajas de potasio, una hermana tiene cifras bajas de potasio y magnesio y Debora no tenía cifras bajas de potasio hasta la analítica preanestésica y los otros dos hermanos y la madre tenían cifras normales. El perito Don. Alfonso informa que no existen antecedentes que pudieran indicar una tendencia a complicaciones por los niveles de sodio y que por los antecedentes no era lo esperable que la paciente presentara la hiponatremia. Respecto de los antecedentes familiares que recoge el informe de la UCI Pediátrica del Hospital Universitario de Burgos, en los que se recogen alteraciones del potasio y magnesio, considera que esta historia clínica fue dirigida, en cuanto la paciente presentaba una alteración iónica severa confirmada en el Hospital de origen, el de Logroño, pero que inicialmente no se podía sospechar que la paciente pudiera tener mayor predisposición a presentar alteraciones iónicas dado, no ya sólo porque a lo largo de su vida en ningún informe clínico figura dicho antecedente familiar, sino sobre todo, porque en las analíticas aportadas, realizadas a la niña previamente a la intervención quirúrgica, no se observan alteraciones iónicas significativas (como se ha dicho, en el dictamen aportado por la parte actora se dice: Debora no tenía cifras bajas de potasio hasta la analítica preanestésica). En lo que respecta al déficit de potasio objetivado antes de la intervención quirúrgica, ha de señalarse que Doña. Esther , Pediatra de la UCIP del Hospital Universitario de Burgos, informa que no supone en sí mismo un factor de riesgo que pueda provocar hipopotasemia y el SIADH. Don. Pablo Jesús , FEA de ORL (otorrinolaringología), informa que el nivel sérico bajo de potasio no es en sí un factor que predisponga a padecer un SIADH. 2- Sobre los episodios de vómitos anteriores a la intervención quirúrgica, ha de señalarse, en primer lugar, que Don. Alfonso descarta que los vómitos fueran los responsables de la hiponatremia. Es más, hay conformidad entre los dos peritos y los facultativos en que si bien los vómitos pueden provocar o favorecer la hiponatremia, debe tratarse de unos vómitos persistentes (la paciente debería haber estado vomitando en todo momento, de forma continua). Don. Florian admite este hecho en el trámite de aclaraciones, cuando declara que los constatados son vómitos normales y que deberían ser vómitos abundantes, aunque a continuación incida en el tiempo en el que se siguen produciendo estos vómitos. El documento de consentimiento informado, firmado por Dª. Victoria (f95), indica que pueden notarse, durante las primera horas, la saliva teñida de sangre o incluso aparecer vómitos de sangre oscura, ya digerida, y que están en relación con la sangre deglutida tras la intervención; en el documento de consentimiento informado relativo a la anestesia, firmado por D. Prudencio (f97), se indica que después de la anestesia, cuando es general, después de algunas horas pueden aparecer algunas molestias, entre las que se encuentran náuseas y vómitos. En el listado de notas puede leerse que 'realiza un vómito de sangre digerida', 'vómito escaso sanguinolento' o 'nauseosa y con vómitos acuosos aislados de escasa cantidad y con restos de sangre digerida'. Doña. María Luisa y Esperanza , ambas pediatras, declaran que es normal que los pacientes vomiten durante el posoperatorio tras la realización de una adenotonsilectomía, como consecuencia de la propia intervención. 3- Sobre la administración de Augmentine, ha de señalarse que el mismo Dr. Florian admite que por vía intravenosa tiene poca trascendencia, como viene a señalar Don. Alfonso en su dictamen, aunque a continuación Don. Florian declara que de continuar con la administración del Augmentine debió considerarse la administración de un protector. Ha de insistirse, en este punto, en que las características y la intensidad de los vómitos no permiten concluir que sean éstos los causantes de la hiponatremia. 4- Del examen de las anotaciones del evolutivo de la paciente, resulta que sobre las 4:30 es avisada la enfermera porque la niña hace movimientos raros; cuando llega a la habitación la encuentra tranquila, constantes estables y con sueño; a los 15 minutos se avisa de nuevo a la enfermera porque se ha puesto rígida y está rara, encontrándola la enfermera poscrítica con buena saturación y color; es cuando se avisa al pediatra de guardia. En el mismo listado puede leerse que la pediatra encuentra a la paciente poscrítica, con pupilas reactivas a la luz; que a los 5 minutos presenta nuevo episodio de rigidez generalizada de las cuatro extremidades con ojos entreabiertos y mirada perdida con desconexión del medio y ruidos guturales; que a los 15 minutos repite nuevo episodio de similares características .... El perito Don. Florian considera que se tardaron dos horas, casi, desde el inicio de las convulsiones en comprobar la importante hiponatremia que presentaba la paciente, hecho que retrasó la perfusión de suero salino hipertónico y evitó una posible reversibilidad del proceso derivado de la misma, provocando una pérdida de oportunidad para la salvación de Debora ; considera que también fue excesivo el tiempo entre el inicio de la asistencia en dicha unidad de cuidados intermedios del Hospital de Logroño y la decisión del traslado al Hospital de Burgos; considera que, aunque lo prioritario era la estabilización de la paciente, se pudieron aprovechar los periodos interconvulsivos para realizar las pruebas complementarias, ya que se pueden hacer las dos cosas, y que la analítica puede obtenerse fácilmente en un hospital, en unos 15-20 minutos. Frente a este planteamiento, cabe oponer que el perito Don. Alfonso , con amplia experiencia hospitalaria, aclara que en los periodos interconvulsivos se actuó correctamente y según prescribe el protocolo de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, a lo que cabe añadir que en el documento Convulsiones, Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Niño Jesús de Madrid, puede leerse: 'La decisión de realizar estas determinaciones sanguíneas está en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas' y 'No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas'. Nada se dice acerca de la realización simultánea. En todo caso, ha de señalarse que Doña. María Luisa y Esperanza declaran que la analítica se solicitó con carácter urgente a las 5:45 horas y que se logró extraer mientras cedía su última crisis convulsiva (6:00 horas). Resulta, de los anteriores datos, que, ante la pediatra de guardia, la paciente presentó tres episodios de convulsiones (a los 5 minutos, a los 15 minutos, a los 10 minutos), a lo que ha de añadirse que no parece que fuera fácil realizar la extracción, por lo que no puede aceptarse el criterio que expone Don. Florian , que no tiene en cuenta la situación concreta. A lo anterior, ha de añadirse que la administración del suero hipertónico a la paciente tuvo lugar cuando existió certeza del diagnóstico de hiponatremia, ya que una administración de éste suero sin conocer la cifra de sodio puede tener efectos secundarios fatales y que se pasó a la paciente a cuidados intermedios cuando pudo tolerar el traslado. Igualmente, ha de señalarse que, como declaran las mismas doctoras, está contraindicado realizar el traslado de un paciente inestable a nivel hemodinámico, respiratorio y neurológico. En cuanto se logró mantener las constates vitales de la niña, el transporte fue inmediato. A lo anterior, ha de añadirse que Don. Alfonso considera, tanto en su informe como en el trámite de aclaraciones, que cuando la paciente presenta las convulsiones ya tiene hiponatremia y el edema cerebral, y que ya no hubiese cambiado la evolución. 5- Don. Pablo Jesús informa que no existen protocolos para la prevención del SIADH debido a la infrecuente aparición de este cuadro como efecto adverso de una cirugía con anestesia general.

Como se ha anticipado, a la vista de las anteriores consideraciones, la Sala no considera acreditada una infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada a la paciente, conclusión que alcanza después de apreciar que las consideraciones efectuadas por el perito Don. Florian resultan contradichas por las consideraciones efectuadas por otros facultativos que cuentan con la especialización relacionada con la actuación médica.

En el dictamen emitido por el Consejo Consultivo se considera que la reclamación debe ser parcialmente estimada en base a la doctrina del daño desproporcionado, en atención a que nos encontramos ante un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en relación con los padecimientos que se trata de atender.

En relación con esta cuestión, ha de recordarse que, según la jurisprudencia, en base a la teoría del daño desproporcionado la Administración sanitaria debe responder de un 'daño o resultado desproporcionado', ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa loquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción ( sentencias de 19 de septiembre de 2.012, recurso de casación 8/2 . 01 , 17 de septiembre de 2.012 (LA LEY 142305/2012), recurso de casación 6.693/2.010 , 29 de junio de 2.011 (LA LEY 111774/2011), recurso de casación 2.950/2.007 , y 30 de septiembre de 2.011 (LA LEY 191406/2011), recurso de casación 3.536/2.007 ).

En el presente supuesto, la Sala considera que no es aplicable la doctrina invocada por el Consejo Consultivo desde el momento en el que el resultado dañoso puede producirse aunque no medie una conducta negligente, como ha sucedido en el presente supuesto en el que, no obstante la adecuación a la lex artis de la actuación médica, se ha producido el resultado dañoso.

Por todo lo expuesto, el acto administrativo impugnado es conforme a derecho, por lo que debe desestimarse el recurso contencioso-administrativo.

CUARTO. De conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional , no procede hacer una condena en costas, no obstante la desestimación de la pretensión deducida por la actora, al considerar la Sala que el asunto presenta dudas de hecho.

VISTOSlos preceptos legales citados y demás generales de pertinente aplicación

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación de D. Prudencio , Dª. Enma , ambos actuando en interés propio y en el de sus hijas menores de edad Dª. Elisa y Dª. Petra , y D. Cesareo contra la actuación administrativa reseñada al antecedente de hechos primero de esta sentencia, que declaramos conforme a derecho.

Todo ello, sin que proceda hacer una condena en costas.

Así por esta nuestra Sentencia, -de la que se llevará literal testimonio a los autos- y frente a la que cabe interponer recurso de casación para unificación de doctrina, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Magistrado-Ponente, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que como Letrado de la Administración de Justicia de la misma, certifico.