Sentencia Administrativo Nº 1103/2003, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 3, de 17 de Junio de 2003

Encabezamiento

Recurso núm. 1188/2000

(responsabilidad patrimonial sanitaria)

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

En la ciudad de Valencia, a diecisiete de junio de dos mil tres.

La Sección 3ª de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, compuesta por los Ilmos. Sres. Don JOSÉ BELLMONT MORA, Presidente, Don LUIS MANGLANO SADA, y Don LUIS JIMENA QUESADA, Magistrados, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA núm 1103/2003

en el recurso contencioso-administrativo núm. 1188 de 2000 interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Doña PILAR IBORRA MORENO, en nombre y representación de Doña Montserrat , actuando a su vez en nombre de sus dos hijas menores Doña Soledad y Doña María Esther , que recurren contra la Resolución de fecha 15 de mayo de 2000 de la CONSELLERIA DE SANIDAD (GENERALITAT VALENCIANA), que desestima reclamación formulada (expediente núm. 281/98) en fecha 5 de noviembre de 1998 en concepto de responsabilidad patrimonial de dicha entidad pública derivada de la muerte sufrida prematuramente por Don Carlos (esposo y padre, respectivamente, de las actoras) como consecuencia de un supuesto diagnóstico tardío de astrocitoma (tumor cerebral), por importe global de novecientos un mil quinientos dieciocho, con dos, euros (901.518,2 euros), equivalentes a ciento cincuenta millones de pesetas (150.000.000 de pesetas),

habiendo sido parte en los autos como Administración demandada la GENERALITAT VALENCIANA, representada por su LETRADO, y Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado Don LUIS JIMENA QUESADA, y a la vista de los siguientes

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte demandante para que formalizara demanda, lo que verificó mediante escrito en el que se suplicó que se dicte sentencia estimatoria del recurso declarando no ajustada a derecho la resolución recurrida y declarando la responsabilidad patrimonial de la Conselleria demandada, condenándola a indemnizar a la actora y sus hijas por la muerte del cónyuge y padre, respectivamente, con ocasión de asistencia sanitaria defectuosa al no diagnosticar a tiempo el astrocitoma que habría causado el fallecimiento.

SEGUNDO.- El representante de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que solicitó que se dicte Sentencia por la que se desestimen las pretensiones formuladas por la demandante confirmando la Resolución recurrida.

TERCERO.- No habiéndose recibido el proceso a prueba, se emplazó a las partes para que evacuasen el trámite de conclusiones prevenido en la Ley Reguladora de esta Jurisdicción; y, verificado dicho trámite , quedaron los autos pendientes de votación y fallo.

CUARTO.- Se señaló la votación y fallo del recurso para el día 10 de junio de 2003.

QUINTO.- En la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone el presente recurso Contencioso-Administrativo núm. 1188 de 2000 contra la indicada Resolución de fecha 15 de mayo de 2000 de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana (en el expediente Núm 281 /98 instruido por el Servicio de Régimen de Personal de Instituciones Sanitarias de dicha Conselleria) desestimatoria de la reclamación formulada en fecha 5 de noviembre de 1998 en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria como consecuencia de supuesta asistencia médica defectuosa por negligencia profesional, y solicitando la indemnización de daños y perjuicios por el importe global de referencia (901.518,2 euros, equivalentes a 150.000.000 de pesetas). Esa petición de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria trae su origen del fallecimiento sufrido prematuramente por Don Carlos (esposo y padre, respectivamente, de las recurrentes) como consecuencia de un supuesto diagnóstico tardío de astrocitoma (tumor cerebral).

En concreto, el fallecimiento del Sr. Carlos, producido el día 17 de enero de 1997 en el Hospital "Dr. Moliner" de Serra en donde le fue aplicado un tratamiento paliativo en fase terminal , es el desgraciado desenlace de un proceso que se remonta al 3 de noviembre de 1989, cuando el fallecido acudió al Hospital de Sagunto aquejado de una crisis comicial convulsiva generalizada (ataque epiléptico) , diagnosticándose como juicio clínico: "1.- Insuficiencia aórtica moderada severa secundaria a válvula bicúspide. Ritmo sinusalGF 1. 2.- Crisis convulsiva. Secundaria a infarto cerebral isquémico" (folio 146 y folio 245). A continuación , el paciente fue sufriendo una crisis de estas características con una frecuencia anual, y en su historia clínica constan diversas visitas de control sanitario en el Hospital de Sagunto hasta que reingresó por segunda y última vez en dicho centro el 11 de julio de 1994 (dado de alta el 20 de julio de 1994) aquejado de una nueva crisis epiléptica asociada a cefáleas, náuseas y un estado post-crítico que duró unos veinte-treinta minutos: entre las pruebas exploratorias y complementarias que se le practicaron , en la Resonancia Magnética Cerebral se detectó "una lesión frontal basal izquierda subcortical, con un nódulo anterior de vacío de señalen T1 y DP que no varía con gadolinio y que sugiere zona quística. (...) Hay importante edema y efecto de masa con ausencia de surcos corticales y rechazo del asta frontal izquierda. Las imágenes sugieren un astrocitoma de grado intermedio".

Ante tal hallazgo, el personal facultativo del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Sagunto decidió que el paciente debía ser remitido al Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario de Valencia, donde se confirma, en estudio anatomopatológico de 8 de agosto de 1994, un astrocitoma de grado III de la clasificación de Kernohan , practicándose intervención quirúrgica y exéresis total de LOE cerebral, siendo su evolución postoperatoria aparentemente satisfactoria, por lo que le siguieron dosis de radioterapia. Sin embargo, dado el desarrollo que había alcanzado el tumor, el día 14 de julio de 1996, el enfermo fue diagnosticado en el Hospital Clínico Universitario de recidiva de astrocitoma con alto grado de malignidad, por lo que fue reintervenido quirúrgicamente el 25 de julio de 1996. Tras la intervención, el 31 de julio posterior, el paciente presentaba signos indirectos de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda de miembro inferior , que fueron controlados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Posteriormente, el día 7 de agosto de 1996 se decidió otra intervención quirúrgica y, en diciembre de 1996, se detecta que el tumor ha vuelto a recidivar , siendo la apreciación clínica de enfermo en fase terminal, por lo que se remitió al citado Hospital "Dr. Moliner" de Serra en donde falleció el 17 de enero de 1997.

SEGUNDO.- La representación procesal de la parte recurrente defiende como núcleo de su tesis impugnatoria la existencia de relación causa-efecto entre la primera entrada por urgencias en el Hospital de Sagunto en noviembre de 1989 y el fallecimiento prematuro del Sr. Carlos en enero de 1997, debido a que habrían transcurrido prácticamente cinco años desde su primer ingreso y el descubrimiento del astrocitoma en julio de 1994, lo cual sería suficiente para declarar la responsabilidad de la Administración sanitaria. De manera más precisa, a los efectos de la presente litis, mantiene el representante de la parte actora la relación de causalidad entre el diagnóstico y tratamiento efectuados en 1989 con motivo de su ingresó en urgencias en el Hospital de Sagunto y la aceleración del proceso que abocó al fallecimiento del paciente , imputando a la Administración sanitaria una defectuosa prestación sanitaria a causa de un tratamiento inadecuado, por cuanto en ese primer diagnóstico de 1989 ya se detectaron signos de lesión sobre la región temporal izquierda y en la fronto-parietal y con la TAC se apreció lesión compatible con un accidente vásculo-cerebral de etiología isquémica, pero no se practicó una RNM y por ello no se le pudo diagnosticar el tumor cerebral (astrocitoma), a la postre causante de la muerte.

En resumen, la responsabilidad de la Administración sanitaria derivaría de no haber puesto a disposición del fallecido toda la lex artis disponible, no agotando todos los medios clínicos disponibles para establecer un diagnóstico más certero del mal que aquejaba al paciente. De modo que, el paciente sólo fue tratado del diagnóstico cardiovascular, pero no del tumor cerebral, pese a los signos que ya presentaba en 1989 , achacando esa tardanza en detectar el astrocitoma en 1994 a no utilizar los medios al alcance remitiendo a aquél antes al Hospital Clínico Universitario -si en el Hospital de Sagunto no había servicio de neurocirugía en aquel momento y no tenía capacidad para practicar una Resonancia Magnética-. Por lo demás, el representante procesal de la parte recurrente solicita la indemnización de referencia valorándola en el equivalente a ciento cincuenta millones de pesetas (novecientos un mil quinientos dieciocho euros con veinte céntimos) "por los motivos que en el expediente constan y que en síntesis se adecuan a las muy diversas circunstancias personales y sociales de los demandantes y atendiendo sobre todo a la juventud del fallecido y sus expectativas laborales , la menor edad de sus dos hijos peticionarios dado que la pérdida del padre, culmen de referencia en el aspecto social de los demandantes y de cualquier otro descendiente y más a su corta edad , el aspecto educativo de los mismos, atenciones y cuidados de general conocimiento y lo demás implícito, nos conduce a pronunciarnos en el sentido antes manifEstado" (segundo otrosí digo de la demanda).

TERCERO.- De contrario, el representante procesal de la administración demandada se opone a la tesis de la parte recurrente arguyendo que en los autos aparecería suficientemente acreditado que el fallecido fue atendido siempre adecuada y correctamente de sus dolencias, sin que haya habido asistencia médica defectuosa ni negligencia profesional alguna. El fallecimiento no habría sido debido a una inadecuada o mal praxis médica, sino exclusivamente a la gravedad de los tumores presentados, astrocitomas de carácter maligno, que son tumores infiltrantes, que terminan recidivando , aún con tratamiento quirúrgico y radioterapia, por lo que desgraciadamente la expectativa de supervivencia del paciente era prácticamente nula.

Por añadidura, no sólo habría sido atendido adecuadamente el paciente según el Estado de la ciencia, sino que en el hipotético caso de haberse producido un error o tardanza en el diagnóstico del tumor cerebral , ello se habría debido a la propia actitud del enfermo al no acudir voluntariamente a las visitas de control programadas o abandonar las revisiones previstas. En definitiva, concluye la representación procesal de la Generalitat que el daño producido no sería antijurídico desde la perspectiva de la responsabilidad patrimonial sanitaria de la Administración demandada , por lo que no procedería indemnización, cuyo montante calculado por la parte actora, por lo demás, sería excesivo computándolo más allá del daño moral por el fallecimento del padre y esposo de las recurrentes, sin que ese Derecho á obtener indemnización constituya o forme parte del derecho hereditario.

CUARTO.- I. En estas coordenadas, la Sala debe partir en el análisis de los presentes autos del marco normativo básico trazado por el artículo 139 de la Ley 30/1992 , de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciónes Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, precepto que después de señalar que "los particulares tendrán Derecho a ser indemnizados por las Administraciónes Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y Derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos" (apartado primero) , exige que "el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas" (apartado segundo). Pues bien, de la jurisprudencia del Tribunal Supremo (entre otras muchas, S.TS de 31 de octubre de 1994) se desprende que, en aplicación del artículo 106.2 de la Constitución y del citado artículo 139 de la Ley 30/1992, para declarar haber lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños ocasionados a los particulares como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos , se requiere prima, fácie la acreditación de la realidad y efectividad de un daño evaluable económicamente cuya imputación individualizada no deba soportar el administrado y una relación de causalidad entre el hecho origen del daño sufrido por el reclamante y el funcionamiento de los servicios públicos.

II. Y bien, analizando los requisitos antedichos, la acreditación de la realidad y efectividad del daño sufrido por el padre y esposo de las recurrentes (el fallecimiento) , así como el nexo de causalidad entre esa pérdida humana y el funcionamiento de la Administración sanitaria demandada no genera dudas a la Sala. Efectivamente, si nos remontamos al inicio del proceso, en fecha 3 de noviembre de 1989, cuando el fallecido acudió al Hospital de Sagunto aquejado de una crisis comicial convulsiva generalizada (ataque epiléptico), se le diagnosticó como juicio clínico: "1.- Insuficiencia aórtica moderada severa secundaria a válvula bicúspide. Ritmo sinusalGF 1. 2.- Crisis convulsiva. Secundaria a infarto cerebral isquémico" (folio 146 y folio 245). Y bien, como mantiene la parte actora , el tratamiento ulterior tras esa crisis comicial se centró en la afección cardiovascular, relegando el tratamiento de la pequeña lesión hipodensa frontal izquierda que se verificó igualmente mediante una TAC cerebral interpretada como "una posible área de infarto isquémico ". Ese tratamiento ulterior centrado exclusivamente en el problema cardiovascular se desprende del informe clínico efectuado por el servicio de hematología-oncología (folio 246) el 1 de julio de 1996 "Paciente con diagnóstico insuficiencia aórtica y crisis convulsiva secundaria a infarto cerebral isquémico y del que se solicitó consulta al Servicio de Hematología el 15-12-89 para tratamiento anticoagulante. Con esa fecha inició terapéutica con Sintrom realizando posteriormente los controles evolutivos de este tipo de tratamiento hasta el 4-7-94, fecha en que de acuerdo con el especialista de Neurología se decidió suspenderla".

Otro elemento significativo al respecto viene suministrado por el informe del jefe de servicio de Medicina interna del Hospital de Sagunto (folio 244) "1) El paciente fue ingresado por vez primera proveniente del Servicio de Urgencias en el Servicio de MI del 3.11.89 al 10.11.89. Posteriormente fue visto en consultas externas una única vez el 28.11.89 y ya no acudió a la siguiente revisión el 20.3.90, por lo que se desconoce su evolución neurológica posterior. 2) De una forma paralela, el paciente fue controlado por el Dr. Juan Luis en la Unidad de Cardiología, exclusivamente de su problema cardiológico de insuficiencia aórtica desde el 7.5.90 hasta el 23.4 del 93. El 6.10.94 no acudió a los controles y desde entonces no ha sido visto en la Unidad de Cardiología. 3) El paciente reingresó proveniente de nuevo de la Puerta de Urgencias el 11.7.94 y fue dado de alta el 20.7.94 y fue remito al Hospital Clínico de Valencia. No existen más anotaciones de control de este Servicio en su historial clínico". Se desprende, por tanto, que fue tratado exclusivamente del problema cardiológico, y no del tumor. En consecuencia , el paciente presentaba signos para haber sido remitido antes al servicio de neurología, en la medida en que acudió a controles de cardiología desde 31 7 de mayo de 1990 hasta el 23 de abril de 1993. La circunstancia de no acudir a los controles en octubre de 1994 es comprensible, toda vez que se encontraba en fase postoperatoria de la intervención quirúrgica del tumor cerebral (la cuestión relativa a los controles efectuados y a las ausencias a determinadas visitas será abordada infra, por la Sala , bastando anticipar por el momento que en (a historia clínica -folios 16 a 19 del expediente- sólo aparece el 13 de julio de 1995 como que "no está el paciente cuando se le llama y luego vuelve y se marcha..."; pero esa actitud no se acredita en ninguna otra visita de las anteriores, como son las de noviembre de 1989, marzo, mayo y diciembre de 1990 , junio de 1991, julio de 1992, marzo y abril de 1993, octubre de 1994 y 11 de julio de 1995).

En el folio 20 del expediente, con motivo del informe relativo al ingreso el 11 de julio de 1994 y alta el 20 de julio de 1994, se confirma ese diagnóstico tardío del tumor cerebral pese a los signos que ya fueron detectados en 1989 así, ese informe se refiere a la primera crisis sufrida hace cinco años (en 1989) en estos términos: "una TAC cerebral, realizada entonces , mostró una pequeña lesión hipodensa frontal iz que fue interpretada como una posible área de infarto isquémico... (...) Las pruebas de nueroimagen la definen como una lesión compatible con un astrocitoma de grado intermedio, por lo que consideramos necesaria una evaluación con carácter preferente por el servicio de neurocirugía del HCU". O sea, que hasta 1994 no se recomienda seguimiento por el servicio de neurología, por no existir en Sagunto esa especialidad (se trataba en Medicina interna). De hecho , el 3 de agosto de 1994 (folio 21) se le diagnostica "Astrocitoma grado III de la clasificación de Keernohan".

En relación con estos últimos extremos acreditados en el expediente Administrativo, figuran otros elementos acreditativos de la realidad del daño y del nexo de causalidad entre éste y el funcionamiento de la Administración sanitaria en el tratamiento del tumor cerebral que originó la muerte del Sr. Carlos : así, al folio 101 del expediente obra el escrito de fecha 20 de enero de 1999 del Jefe de servicio de régimen de personal de instituciones sanitarias de la Conselleria de Sanidad (Valencia), en el Hospital Clínico Universitario, en donde afirma que "como se desprende del informe emitido por el Dr. Eusebio, cuando el paciente es remitido desde el Hospital de Sagunto, ya viene con un probable diagnóstico de Astrocitoma de grado intermedio motivo por el cual es remitido a nuestro Servicio de Neurocirugía el 20 de julio de 1994 siendo intervenido quirúrgicamente el 3 de agosto de 1994, por lo que el funcionamiento de este Centro en todo momento fue el correcto". Y, en el mismo sentido , en el folio 102, consta el informe suscrito por el Dr. Eusebio (médico adjunto de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario de Valencia), en el que se lee: "El paciente presentó la primera crisis comicial en 1989. Detectándose en el CT una imagen hipodensa frontal izquierda no sugestiva de lesión natural, que se interpretó como ictus isquémico embólico dado los claros antecedentes del paciente. Tras 5 años ingresa en 1994 por nuevas crisis detectándose un crecimiento de la lesión y características de lesión tumoral por lo que es remitido a nuestro servicio. Desconocemos los controles que se le hicieron al paciente durante este intervalo de tiempo, ya que la primera posibilidad diagnóstica es correcta y tan sólo se puede determinar si se trataba de una lesión tumoral siguiendo la evolución del paciente y ante los cambios en los estudios de neuroimagen que sugieran lesión tumoral remitir a centro neuroquirúrgico. Es evidente que un paciente con crisis comiciales y tratamiento debe de evitar la ingesta de alcohol sea o no de origen tumoral. Acabar mecionando que estas tumoraciones son irresecables en su totalidad y por tanto la Cirugía + Radioterapia se consideran tratamiento paliativo".

En este contexto, para la Sala aparece acreditado en autos que las sucesivas crisis comiciales que continuó padeciendo el fallecido no hallaron su causa en los problemas cardiovasculares de que se le estuvo tratando , sino del tumor cerebral. Así queda confirmado por el informe efectuado por el Servicio de Neurología del Hospital de Sagunto (concretamente, el especialista en Neurología Dr. Imanol ) en julio de 1994. En dicho informe (que obra a los folios 144 y 145, así como 230 y 231 del expediente) se indica como "juicio diagnóstico" "1.- Lesión expansiva frontal izquierda. Probable astrocitoma de grado intermedio. 2.- Crisis tónico-clónicas generalizadas secundarias al diagnóstico anterior. 3.- Insuficiencia aórtica. 4.- Hiperlipemia". Y, en conexión con lo anterior, en el apartado "comentarios y evolución" se expresa: "Se trata de un varón joven con crisis comiciales generalizadas secundarias a una lesión frontal iz que al menos tiene 5 años de evolución con un crecimiento lento y que en la actualidad todavía no produce otros síntomas salvo las crisis comiciales. Las pruebas de neuroimagen la definen como una lesión compatible con un astrocitoma de grado intermedio, por lo que consideramos necesaria una evaluación con carácter preferente por el servicio de neurocirugía del HCU". A continuación, se le intervino quirúrgicamente en el departamento de neurocirugía del Hospital Clínico Universitario el 20 de julio de 1994 (tratamiento realizado: "exeresis total de LOE cerebral") teniendo una evolución postoperatoria satisfactoria (folio 232 del expediente). Según la declaración del Dr. Imanol, "en el año 1989 no fue visto por ningún neurólogo por cuanto no había neurólogos en el Hospital de Sagunto. Que no fue enviado el paciente a otro Hospital por cuanto las funciones del neurólogo estaban cubiertas en el Hospital de Sagunto por Medicina Interna". En consecuencia, si no había neurólogos en dicho Hospital , dado los signos detectados en ese año 1989, debía haber sido enviado al Hospital Clínico Universitario ya en aquel momento, haciendo uso así adecuadamente de la lex artis ad hoc.

Esta declaración del Dr. Imanol, que obra al expediente Administrativo, se produjo en el marco las Diligencias Penales tramitadas a instancia de la parte promovente de este recurso contencioso-administrativo y que concluyeron con el sobreseimiento y archivo de las actuaciones. En ese mismo escenario procesal, resulta de interés el informe médico forense evacuado por la Dra. Marí Luz (a la sazón, Médico Forense de los Juzgados de Sagunto, que obra a los folios 38 a 48 del expediente, y 103 a 112) en donde se destaca , en primer lugar, que "ante toda primera crisis epiléptica, hay que intentar, por medio de los exámenes diagnósticos, conocer la posible causa etiológica con el fin de tratar la enfermedad de base. Según la mayoría de los tratados de Neurología y Medicina interna, en la edad adulta las causas etiológicas más frecuentes de la epilepsia son: las enfermedades vasculares, los traumatismos, los tumores y las enfermedades degenerativas cerebrales , el alcoholismo y la drogadicción" (pág. 107). Y prosigue en las "conclusiones médico legales" "17...hubiese sido aconsejable que al menos, se hubiese practicado al año o año y medio de haber sufrido la primera crisis convulsiva, un control por medio de una TA. C o una RM cerebral, para observar posibles cambios en el área cerebral donde se apreció en un principio la lesión. Si bien estas pruebas de neuroimagen, en ausencia de una sintomatología o cambios clínicos que lo justifiquen, no es imprescindible realizarla. 18. En el supuesto de que la lesión cerebral observada en la TA. C , que se realizó tras la primera crisis epiléptica, hubiese sido identificada como un posible tumor y se hubiese tratado siguiendo los criterios establecidos para estos tumores, también hubiese sido necesario seguir controles evolutivos y tratamiento de la patología cardíaca, como los que se han llevado, dado que se imbrican dos patologías cuyo riesgo vital está comprometido, por la evolución clínica y pronóstico de cada una de ellas". Por consiguiente, de ese informe se colige que no se puso en juego toda la lex aros, pues' "hubiese sido aconsejable" un control por medio de una TAC o una RM cerebral que no se efectuó. Según el punto 18 del informe, no resulta de recibo que el paciente no se sometiera a los controles , puesto que las dos patologías se encuentran imbricadas y se podía haber controlado tanto la patología cardíaca como, al mismo tiempo, el tumor cerebral.

III. En conexión con lo anterior, en lo que atañe a la responsabilidad de la Administración demandada, esta Sala considera que efectivamente debe ser asumida por aquélla, pues media el nexo de causalidad entre el daño ocasionado al particular y el funcionamiento de los servicios públicos, esto es, el diagnóstico inadecuado del tumor cerebral y el tratamiento tardío de éste. Y, verificada esa relación de causalidad , la asunción de responsabilidad por la Administración demandada y consiguiente obligación resarcitoria, se desprende tanto del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, como de la incorrecta -por tardía- utilización de la lex artis médica.

A) En lo que concierne al primer extremo, ha de tenerse en cuenta que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente (así en Sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994 , 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92 , fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995 , al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores Sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración , contemplada por el artículo 106.2 de la Constitución y disposiciones legales de desarrollo, se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos. Debe, pues, entenderse que para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites Impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo -en el supuesto de autos , fatal, conducente a la muerte- y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

En estas coordenadas, si bien es cierto que la Administración sanitaria no está obligada a obtener un resultado favorable total y sin lesión en los tratamientos e intervenciones quirúrgicas que practique, lo que no admite justificación es que se produzcan consecuencias que una correcta lex artis médica debían haber evitado. Al afirmar que la responsabilidad es objetiva se entiende que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil. Como señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de mayo de 1991, se trata de una responsabilidad que surge "al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente". A mayor abundamiento , según se ha declarado en la ST.S. de 3 de octubre de 2000 (recurso de casación núm. 3905/1996) "el resultado, en la cirugía satisfactiva, opera como auténtica representación final de la actividad que desarrolla el profesional, de tal suerte que su consecución es el principal criterio normativo de la intervención. Por el contrario , cuando se actúa ante un proceso patológico, que por sí mismo supone un encadenamiento de causas y efectos que hay que abordar para restablecer la salud o conseguir la mejoría del enfermo, la interferencia de aquel en la salud convierte en necesaria la asistencia y eleva a razón primera de la misma los medios que se emplean para conseguir el mejor resultado posible. El criterio normativo aplicable se centra entonces en la diligencia y adecuación en la instrumentación de aquéllos, teniendo en consideración las circunstancias".

B) En lo que atañe a la "lex artis", su tardía utilización se desprende de manera notoria del informe de la propia Area Jurídica de la Conselleria de Sanidad. Cabalmente, en los folios 325 y 326 del expediente figura un documento relevante , concretamente el informe de fecha 16 de diciembre de 1999 evacuado por la propia Administración demandada, concretamente por el Area Jurídica de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, en relación con el expediente y la propuesta de Resolución formulada por la Conselleria de Sanitat respecto del expediente de responsabilidad patrimonial iniciado a instancia de la parte actora (folios 298 a 322 del expediente) "El objeto de la consulta lo constituye el determinar la conformidad a Derecho de la propuesta de Resolución formulada por el servicio arriba citado, con relación a la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por Dª Montserrat e hijos contra el Hospital de Sagunto. En primer lugar, se comprueba que en la instrucción y tramitación del expediente se han observado las normas contenidas en la Ley 30/1992 de 26 de Noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciónes Públicas y del Procedimiento administrativo Común, así como en el Real decreto 429/1993 por el que se aprueba el reglamento de los procedimientos de responsabilidad patrimonial de las Administraciónes Públicas. En cuanto al fondo del asunto, del conjunto de informes e historia clínica del paciente fallecido, se desprende que las intervenciones quirúrgicas a que fue sometido se realizaron de forma diligente y correcta, sin que pueda apreciarse negligencia alguna en este aspecto. No obstante , se considera que, a pesar de la enorme gravedad de la enfermedad que aquejaba al paciente , se debió de actuar en el principio del proceso, año 1989 , de tal forma que la prontitud en los controles de evolución, cuya necesidad se señalaba, unida a un igual control y tratamiento de la ingesta de alcohol por parte del paciente (al parecer habitual y excesiva), hubieran podido frenar en un grado quizás considerable la agresiva evolución de su proceso. Y es respecto de esta circunstancia que se discrepa de la propuesta remitida, ya que con relación a esa, digamos, poco diligente actuación, cabría exigir responsabilidad".

En conexión con lo anterior, la Sala considera -como se anticipó supra- que no puede ser acogida la argumentación de la parte recurrida referente a la actitud del fallecido como causa del tardío diagnóstico y consiguiente posibilidad de tratamiento anterior del astrocitoma. En efecto , por la Administración demandada, tanto en la Resolución impugnada (por ejemplo, folio 404) como en el expediente (folio 132), así como en el dictamen del Consejo Jurídico Consultivo de la comunidad Valenciana núm. 122/2000 (folio 354) , se insiste en que no el fallecido no acudió a los controles de los días 20 de marzo de 1990 y 11 de diciembre de 1990 al respecto (según folio 152 del expediente), en la hoja de "evolución" del paciente , se constata que tras la primera vista el 29 de noviembre de 1989, efectivamente en la de 20 de marzo de 1990 figura "no acude a la consulta", y en la de 11 de diciembre de 1990 no figura ninguna anotación, de lo que no puede deducirse sin más que no acudió, o que sencillamente no fue registrada anotación alguna por el facultativo responsable. Aun admitiendo que no acudiera en esta segunda fecha, no puede decirse que no hubo ocasión de seguirle su evolución , pues en ese mismo folio de evolución constan la visita de 7 de mayo de 1990 y la de 6 de junio de 1991, en donde se destaca su patología de "crisis convulsiva", y en el folio 153 (continua la hoja de evolución) figuran las visitas de 1 de julio de 1992 y de 4 de marzo de 1993 sin ninguna cita a la que no asistiera el paciente, y en el folio 153 figuran las visitas de 25 de abril de 1993 y dos de julio de 1995, no figurando anotación en la del día 6 de octubre de 1994. Respecto de esta última, carece de relevancia a los efectos de esta litis si la falta de anotación es por no cumplimentación de la nota correspondiente o por inasistencia del paciente , pues en esta fecha (desde julio de 1994) ya estaba siendo diagnosticado y tratado (e incluso intervenido quirúrgicamente) del tumor cerebral por el Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario.

En este escenario, la intervención quirúrgica tardía del astrocitoma en 1994 (y el subsiguiente tratamiento paliativo), eso es casi cinco años después de los signos que se detectaron en el Hospital del Sagunto con motivo del ingreso urgente debido a la primera crisis epiléptica (de todo lo cual no puede decirse sin más que implique quebrantamiento de un comportamiento profesional ni negligencia), produjo un aumento del riesgo normal que asume el paciente al someterse a esa intervención de la Administración sanitaria. El examen del papel que juega la lex artis en el caso concreto permite determinar a la Sala que el daño producido es antijurídico y que el sujeto pasivo (en este caso, la padre y esposo de las recurrentes) no tenía porqué soportarlo prematuramente, lo cual puede sintetizarse en que se han utilizado los medios y el Estado de conocimiento al alcance , pero de forma tardía. En este sentido, parece razonable la exigencia de acierto del personal sanitario en el empleo de los medios puestos a su disposición para el diagnóstico y la curación, de manera que una vez acreditado un inadecuado tratamiento, esto es , un déficit asistencial, que prolongue la curación o acelere el proceso patológico en el paciente, cabe afirmar que nos hallamos ante un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios que la paciente no tenía el deber de soportar. Y es que, como ha declarado el Tribunal Supremo, la asistencia debe ser prestada con la aportación profesional más completa y entrega decidida, sin regateos de medios y esfuerzos , ya que la importancia de la salud humana (y, en este caso, la vida) así lo requiere e impone (S.T.S. de 16 de febrero de 1995). Por consiguiente, si la obligación de la Administración sanitaria no es de resultados, sí es una obligación de medios (entre otras muchas, S.S.T.S. de 7 de febrero y 6 de noviembre de 1990, de 11 de marzo de 1991 y de 9 de junio de 1997), que en el caso de autos se han empleado con demora causando perjuicios al familiar directo de las recurrentes, por cuanto el retraso impidió que se tratase antes a la paciente paliándole o retardándole los efectos de sus dolencias , viéndose sometido a sucesivas intervenciones quirúrgicas que no impidieron el deterioro acelerado y progresivo de su enfermedad.

Es claro, pues, que nos hallamos confrontados ante la actuación de una Administración (la sanitaria) que, de un lado , pese a ser científica y altamente técnica, no es exacta y, de otro, el ámbito de lo tolerable o soportable por los afectados es comprensiblemente reducido a tenor de los Derechos fundamentales en juego , como son la integridad y la salud de las personas, e incluso la vida en el supuesto de autos. Con estas premisas, se comprende la evolución de la responsabilidad patrimonial de la Administración hacia cotas que la configuran como mecanismo objetivo de reparación cuando se ha producido una lesión, configuración tanto más razonable cuanto que los avances en materia médica y de prestación sanitaria son ostensibles. En definitiva, para la Sala queda demostrado la dolencia fatal sufrida por el padre y esposo de las recurrentes (la muerte), así como la relación de causa-efecto entre dicha lesión y el funcionamiento de la Administración sanitaria, en la medida en que la actora ha soportado un daño que el Estado de la ciencia médica permitía paliar de manera más pronta y eficaz. Por tanto, acreditada como ha sido la responsabilidad de la Administración sanitaria , resulta pertinente su obligación resarcitoria.

QUINTO.- Por último, reconocido como ha sido el nexo causal entre el daño producido y la actividad de la Administración demandada, la Sala se ve llamada a determinar el quantum indemnizatorio. En efecto, una vez fijada en los anteriores fundamentos la concurrencia de los requisitos exigidos para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración , es necesario concretar la obligación reparadora que surge como consecuencia de ella. A este respecto, la extensión de la obligación de indemnizar responde, según se deduce de lo dispuesto en los artículos 106.2 de la Constitución Española y 139.1 de la Ley 30/1992, al principio de la reparación "integral". De ahí que la reparación afecte a todos los daños alegados y probados por los perjudicados, esto es, no sólo a los posibles intereses económicos o directamente valuables, como el daño emergente o el lucro cesante -artículo 1106 del Código Civil-, aunque excluyendo las meras expectativas o ganancias dudosas o contingentes, sino comprendiendo también perjuicios de otra índole , como, por ejemplo, las secuelas o el daño moral o, con carácter más general, el denominado prefum doloris (Sentencias del Tribunal Supremo de 16 de julio de 1984; 7 de octubre ó 1 de diciembre de 1989), concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás , y comprende tanto el daño moral como los sufrimientos fisicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de febrero de 1988).

A la hora de efectuar la valoración, la jurisprudencia (Sentencias del Tribunal Supremo de 20 de octubre de 1987; 15 de abril de 1988 ó 5 de abril y 1 de diciembre de 1989) ha optado por efectuar una valoración global que, a tenor de la Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de enero de 1990, derive de una "apreciación racional aunque no matemática" pues, como refiere la Sentencia del mismo Alto Tribunal de 27 de noviembre de 1993, se "carece de parámetros o módulos objetivos", debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole causados, aun reconociendo , como hace la Sentencia de 23 de febrero de 1988, "las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas" en una suma dineraria. La Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 19 de julio de 1997 habla de la existencia de un innegable "componente subjetivo n la determinación de los daños morales".

En el caso presente, en autos consta la profesión del fallecido (conductor de autobús) y el tiempo que hubo de permanecer inactivo por incapacidad laboral provocada por las consecuencias de su tumor cerebral desde julio de 1994 hasta su fallecimiento en enero de 1997. Sin embargo, la parte recurrente no aporta documentos acreditativos de las circunstancias personales del fallecido y de su familia (más allá de la relación de parentesco verificada mediante el libro de familia y otros documentos) para justificar la indemnización que se solicita; en efecto, en el escrito de demanda se limita el representante procesal de la parte actora a solicitar una indemnización equivalente a ciento cincuenta millones de pesetas para la viuda y dos hijas del fallecido, pero sin justificar las razones que le llevan a la determinación de dicha cantidad: no se justifica si han tenido perjuicios materiales, gastos que han debido soportar, falta de percepción de retribuciones, etc. (véase el carácter genérico con que aparece redactado el segundo otrosí digo de la demanda , único lugar de la demanda en donde se cuantifica la indemnización).

Dicho lo cual, es evidente que la muerte del esposo y padre de las recurrentes comporta un perjuicio que debe ser indemnizado; no obstante, la parte recurrente no ha aportado a la Sala los elementos de prueba necesarios para valorar esos perjuicios y, ni siquiera ha enumerado o detallado en qué consistan los mismos. Ciertamente, en otros ámbitos distintos existen baremos que permiten una concreción puramente objetiva, pero la aplicación de estos baremos a los casos de responsabilidad patrimonial de la Administración puede resultar discutible, pues aunque se funde en criterios objetivos, debe recordarse que según el art. 141.2 de la citada Ley 30/1992 , la valoración debe efectuarse atendiendo a los criterios establecidos en la legislación de expropiación forzosa, a los de la legislación fiscal y demás normas aplicables y a la ponderación de valor en mercado. La misma jurisprudencia Contencioso-administrativa se muestra vacilante en cuanto a la asunción de este tipo de baremos, por cuanto así como el Tribunal Supremo ha apelado en alguna ocasión a los módulos valorativos referidos o a otros (así, Sentencias de 26 de septiembre de 1977, 18 de enero de 1980 o 16 de diciembre de 1994), en otras ha negado su aplicación por entender que "el principio de responsabilidad directa patrimonial del Estado con motivo del funcionamiento de sus servicios está establecido en una Ley general y con la técnica de la cláusula general (...) por lo que no cabe seguir otros sistemas especiales reguladores de reparaciones debidas por la Administración por otros conceptos concretos y distintos especialmente establecidos para reparaciones específicas" (Sentencias de 21 de abril y 26 de septiembre de 1977 , 2 de abril y 3 de diciembre de 1979 o 18 de febrero de 1980).

En todo caso, cabe convenir que la utilización de algún baremo objetivo puede ser admisible, pero siempre y cuando se utilice con carácter orientativo y no vinculante, ya que debe precisarse y modularse al caso concreto en el que surge la responsabilidad patrimonial, de forma que si el interesado acredita que con la suma establecida mediante su utilización, la reparación es insuficiente, la Administración primero y los Tribunales después pueden corregir esa concreción hasta que se produzca una efectiva reparación integral del perjuicio y, al contrario, si resulta excesiva , reducirla a sus justos términos. Así las cosas, para determinar de la forma más ajustada a Derecho la indemnización que por responsabilidad patrimonial de la Administración del Estado debe corresponder a las hoy demandantes, que son la esposa y los hijos del fallecido, hay que atender, en el caso, y fundamentalmente, a los siguientes criterios: a) En primer lugar, al principio general inspirador de la materia y constantemente proclamado por el Tribunal Supremo y por la misma doctrina legal administrativa, de reparación "integral" de los perjuicios sufridos b) En segundo lugar , a los efectivos perjuicios sufridos por los interesados, determinados en la forma expuesta en el apartado anterior, para lo que hay que tener en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño c) En tercer lugar, el reconocimiento con apoyo en los mismos hechos que de otras sumas y al amparo de otras vías de resarcimiento ha podido tener lugar d) Finalmente, que en ningún modo puede lograrse un enriquecimiento injusto del particular.

En este contexto, se estima que la suma de sesenta mil ciento un euros, con veintiún céntimos de euro (60.101 ,21 euros), equivalentes a diez millones de pesetas , es la más ponderada para cubrir el perjuicio causado , en los términos reflejados con anterioridad, rebajando a dichas sumas las indemnizaciones pretendidas en la demanda, que la Sala reputa de excesivas. En efecto , la Sala toma en consideración especialmente el citado prefum doloris, para computar como indemnizables: por una parte, los sufrimientos fisicos y psíquicos padecidos por el fallecido desde que fue diagnosticado definitivamente e intervenido quirúrgicamente del tumor cerebral en julio- agosto de 1994 hasta su fallecimiento en enero de 1997 (en ese período estuvo en situación de incapacidad laboral), además de la pérdida calidad de vida que desde 1989 en que fue ingresado en el Hospital de Sagunto por vez primera como consecuencia de la inicial crisis convulsiva hasta 1994 en que tuvo lugar tardíamente el diagnóstico y tratamiento del astrocitoma (así, de haberlo diagnosticado previamente, se le habría prohibido la ingesta de alcohol y adoptado otras medidas acordes con el tratamiento médico pertinente -prácticamente durante este período no estuvo permaneció en situación de alta laboral , percibiendo la correspondiente remuneración salarial por su trabajo habitual-); y, por otra parte, el daño moral infligido a los familiares del fallecido que han recurrido en este proceso Contencioso-Administrativo (esposa e hijas).

Con estos elementos, se reputa por la Sala excesiva la cantidad solicitada por la parte actora, dado que el diagnóstico y tratamiento anticipado del tumor cerebral no habría evitado (según los elementos que obran en el expediente Administrativo) el fatal desenlace del padre y esposo de las recurrentes, sino que habría tenido unos efectos paliativos, que son justamente los que se adoptan por la Sala como determinantes para conceder la referida indemnización de 60.101,21 euros: esta circunstancia aparece recogida incluso en la Resolución administrativa recurrida (véae folio 378 del expediente), en donde puede leerse que "además se ha de tener en cuenta que aunque se hubiera hecho un diagnóstico precoz del astrocitoma no se hubiese salvado la vida del paciente ya que se trata de tumores malignos que terminan recidivando a pesar del tratamiento quirúrgico y radioterápico , y que tienen una sobrevivencia media de nueve meses a tres años. Incluso el informe forense ha afirmado que tanto la supervivencia como la calidad de vida no hubiese sido muy distinta de la que por desgracia ha tenido, en caso de haberse diagnosticado y tratado con anterioridad su lesión cerebral ya que la patología cardiaca del paciente era muy progresiva y deteriorante, sin tratamiento médico". Con análoga orientación, en el punto 18 de las conclusiones médico legales del informe forense evacuado en las referidas diligencias penales se afirma que "se desconoce cuál hubiese podido ser el período de supervivencia" , dado que tanto la patología cardíaca como la tumoral son progresivas y muy deteriorantes.

SEXTO.- En razón de cuanto antecede, no cabe sino concluir la incorrección e inadecuación a Derecho de la resolución administrativa recurrida según lo argumentado y, consecuentemente, la procedente estimación parcial del presente recurso Contencioso- Administrativo, que comporta la anulación de las Resolución impugnada y el reconocimiento como situación jurídica individualizada del Derecho de las recurrentes a ser indemnizadas por el fallecimiento de su esposo y padre en cuantía de sesenta mil ciento un euros, con veintiun céntimos de euro (60.101 ,21 euros), equivalentes a diez millones de pesetas; sin que la Sala aprecie motivos para hacer una especial condena en costas procesales.

Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación

Fallo

1) La estimación en parte del recurso contencioso-administrativo núm. 1188 de 2000 interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Doña PILAR IBORRA MORENO en nombre y representación de Doña Montserrat y de sus dos hijas menores Doña Soledad y Doña María Esther, contra la Resolución de fecha 15 de mayo de 2000 de la CONSELLERIA DE SANIDAD (GENERALITAT VALENCIANA), desestimatoria de la reclamación formulada (expediente núm. 281/98) en fecha 5 de noviembre de 1998 en concepto de responsabilidad patrimonial de dicha entidad pública derivada de la muerte sufrida prematuramente por Don Carlos (esposo y padre, respectivamente, de las actoras) como consecuencia de un supuesto diagnóstico tardío de astrocitoma (tumor cerebral); en consecuencia, se anula las resolución administrativa recurrida, que queda sin efecto , por ser contrarias a derecho , reconociéndose como situación jurídica individualizada el Derecho de las recurrentes a ser indemnizadas por los daños morales sufridos en cuantía de sesenta mil ciento un euros, con veintiun céntimos de euro (60.101 ,21 euros), equivalentes a diez millones de pesetas , que la administración demandada viene obligada a satisfacer; en lo demás y en cuanto al exceso pretendido, se desestima la demanda formulada.

2) La no imposición de las costas causadas en el presente expediente.

A su tiempo, y con certificación literal de la presente , devuélvase el expediente administrativo al Centro de su procedencia.

Así, por ésta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación a los autos originales , lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Iltmo. Sr. magistrado ponente que ha sido para la Resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que como Secretaria de la misma, certifico. Valencia, a diecisiete de junio de dos mil tres.