Sentencia Administrativo Nº 113/2008, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso, Sección 4, Rec 425/2004 de 12 de Febrero de 2008

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Recurso nº 425/2004

Parte actora: Eloy

Parte demandada: INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT

SENTENCIA nº 113/2008

Ilmos. Sres.:

PRESIDENTE

D. EDUARDO BARRACHINA JUAN

MAGISTRADOS

DÑA. MARÍA LUISA PÉREZ BORRAT

DÑA. MARÍA ABELLEIRA RODRÍGUEZ

En Barcelona, a doce de febrero de dos mil ocho.

VISTO POR LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA (SECCION CUARTA), constituida como figura al margen, ha pronunciado EN NOMBRE DE S.M. EL REY la siguiente sentencia para la resolución del presente recurso contencioso administrativo, interpuesto por D. Eloy , representado por el Procurador de los Tribunales D. Ramón Feixó Gergada, y asistido por el Letrado D. Felipe Alonso Agüera, contra la Administración demandada INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT, representada por el Procurador D. Andreu Oliva Basté y asistida por el Letrado D. Joaquim Bejarano Ródenas.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D/Dª. MARÍA LUISA PÉREZ BORRAT, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

Primero.- Por la parte actora, a través de su representación en autos, se interpuso en tiempo y forma legal, recurso contencioso administrativo contra la resolución objeto de recurso dictada por la Administración demandada.

Segundo.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto por la Ley de esta Jurisdicción, habiendo despachado las partes, llegado su momento y por su orden, los trámites conferidos de demanda y contestación, en cuyos escritos respectivos en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en ellos, suplicaron respectivamente la anulación de los actos objeto del recurso y la desestimación de éste, en los términos que aparecen en los mismos.

Tercero.- Se acordó recibir el presente pleito a prueba, con el resultado que obra en autos.

Cuarto.- Se continuó el proceso por el trámite de conclusiones sucintas que las partes evacuaron.

Quinto.- Se señaló para votación y fallo de este recurso, habiéndose observado y cumplido en este procedimiento las prescripciones legales correspondientes .

Fundamentos

Primero.- Se impugna en este proceso la resolución dictada presuntamente por silencio por el Institut Català de la Salud, respecto a la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, formulada por escrito presentado el 31 de marzo de 2003, en la cantidad de 334.870 euros.

La reclamación parte del accidente de motocicleta sufrido por el Sr. Eloy el 15 de septiembre de 2000, a consecuencia del cual tuvo que ser intervenido en el Hospital de Sant Celoni, por diagnóstico de fractura bituberositaria conminuta de la tibia derecha. Seis días más tarde, el 21 de septiembre de 2000 fue intervenido quirúrgicamente con reducción de fragmentos óseos y osteosíntesis con placas fijadas mediante tornillos a ambos lados de la tibia derecha y colocación de agujas de Kirschner para la reconstrucción perimetral de la tibia. Como al día siguiente presentaba un dolor importante con pérdida de sensibilidad de los dedos y ante la posibilidad de que presentara un síndrome compartimental, consistente en un incremento de presión muscular, los familiares solicitaron el traslado a otro centro hospitalario, que se concreto en el Hospital de El Valle de Hebrón. El 23 de septiembre fue intervenido de urgencia procediéndose a la apertura longitudinal de la pierna y de las aponeurosis musculares con la finalidad de evitar que el síndrome compartimental tuviera consecuencias fatales para su pierna derecha (fasciotomía del compartimento antero-externo y posterior). A raíz de esta intervención el foco de la fractura y los elementos de osteosíntesis quedaron expuestos, sin cobertura cutánea, a la agresión de gérmenes infecciosos, como aconteció por infección del germen Pseudomona aeruginosa. Se detectó efectivamente la infección nosocomial de Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter, con diagnóstico de Osteitis crónica. Fue sometido a diversas intervenciones, que no es menester reproducir, hasta que tras sucesivas permanencias en el hospital por los periodos de 02/06/03 a 06/06/03; 22/08/03 y de 31/08/03 a 08/09/03, el 2 de septiembre se procedió a la amputación supracondilinea de la pierna inferior derecha.

En base a estos hechos sostiene que la infección nosocomial por Pseudomona aeruginosa padecida durante la primera intervención en el hospital es la causante directa de las sucesivas intervenciones quirúrgicas a las que el recurrente tuvo que someterse, las que, además, tras un periodo de 3 años sin que la infección arreciara, condujeron a la inexorable pérdida de su extremidad inferior derecha por amputación de la misma, ya que la infección fue debida a un descuido séptico equivalente a la falta de deber objetivo de cura. Además, el paciente no prestó consentimiento por escrito para la realización de las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido y aún menos fue advertido del riesgo de contraer la infección nosocomial y de sus posibles consecuencias.

Fija las lesiones por las reclama, con un total de 1.1.21 días que duró el periodo de sanidad, de los que 323 días, se corresponden con ingresos hospitalarios. Además, le quedó como secuela hipoacusia bilateral de moderada a severa a consecuencia del tratamiento con antibióticos ototóxicos, sin que tuviera antecedentes previos de patología auditiva.

Considera que concurren todos los presupuestos para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, dado que estamos ante un daño antijurídico que responde exclusivamente a la infección nosocomial contraída en el Hospital. Por todo ello, solicita una indemnización de 434.462,95 euros más los correspondientes intereses legales.

Segundo.- El Instituto Catalán de la Salud se opone a la pretensión indemnizatoria sobre la base de que el Sr. Eloy fue previamente tratado en el Hospital de Sant Celoni, que no pertenece al ICS, sin que se pueda determinar el momento concreto en el que se contrajo la infección. No obstante, no discute que el Sr. Eloy sufriera una infección nosocomial y, por ello, añade que no entrará a investigar en cuál de ambos centros se produjo la infección ni en que momento concreto fue contraída.

Sí que entra a discutir la causa de la infección, puesto que el demandante parte de que fue un descuido séptico equivalente a la falta de deber objetivo de cura, afirmación que no comparte, puesto que según informe de la Dra. María Esther , que se acompaña a la demanda, los Servicios de Medicina Preventiva de los Hospitales tienen establecidos protocolos en todas las áreas hospitalarias, pero sobre todo en las áreas quirúrgicas, donde los riesgos aumentan considerablemente, y a pesar de todas las medidas preventivas, es inevitable la aparición de infecciones nosocomiales. Además, aceptando que la causa de la infección fue exógena, es decir, ajena al recurrente, hay que tener en cuenta que la infección sufrida por el demandante, no fue la falta de asepsia del Centro sino la agresividad de las técnicas quirúrgicas que se le tuvieron que aplicar como consecuencia de la grave lesión sufrida en el accidente de moto y en las que el índice de infección se eleva considerablemente. Así, en el Hospital de Sant Celoni la intervención practicada consistió en la exposición de los tejidos, y en la intervención realizada en el Hospital de El Valle de Hebrón, fueron necesarias grandes incisiones en la pierna con el fin de liberar la presión acumulada en el interior, habiéndose de dejar las heridas abiertas y solo cubiertas con una gasa estéril con el fin de proceder a la sutura posterior o cubierta mediante un injerto de piel. Esta era la única técnica admisible pero que conllevaba mayor riesgo de infección que otras intervenciones en las que se cierra la herida. De este riesgo era conocedor el demandante.

Por lo que se refiere al consentimiento informado, consta en el expediente que firmó un documento antes de someterse a la intervención (folio 46). En él constaba la clase de intervención a que era sometido y el posible riesgo de infección (contenida en el apartado de "riesgo general"), entre otros. Con esta firma, en este caso de un familiar por razones de urgencia, quedó exonerada la Administración al haber informado correctamente al paciente y/o a sus familiares del riesgo de infección.

Pese a que el actor vincula las numerosas intervenciones a la infección, en realidad éstas se debieron a la gravedad de la lesión sufrida en el accidente de moto; fue una fractura de pronóstico grave, que comprometía la articulación de la rodilla.

No obstante, la amputación de la extremidad inferior de la pierna no fue debida a la infección, puesto que consta informe -que se reproduce por el propio recurrente en la demanda- en el que se informa al paciente de que la bacteria de la Pseudomona había sido erradicada y que había unos gérmenes, probablemente banales y fácilmente tratables, cuya identificación había de realizarse mediante una biopsia. El actor rechazó tal tratamiento y optó por la amputación de la extremidad. Por lo que ello ha de exonerar de responsabilidad a la Administración y ha de desestimarse la pretensión de la demanda.

Tercero.- Ya hemos dicho en otras ocasiones que el servicio de asistencia sanitario público es un servicio de medios y no de resultado, de modo que la antijuridicidad del daño y la imputación del mismo a la Administración pública dependerá del hecho de que se constate una mala praxis profesional, entendida esta como la comisión de errores, la utilización de métodos incorrectos atendido el estado de la ciencia en el momento de los hechos o la omisión de tratamientos o precauciones aconsejables atendida la situación. El Tribunal Supremo mantiene reiteradamente esta doctrina basada en el criterio de la lex artis, de modo que solo es un daño antijurídico que el perjudicado no tiene el deber de soportar aquel que no supera el parámetro de normalidad entendido como el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información (STS de 14 de octubre de 2002 [RJA 2003 359 ]), ya que "Ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente"( STS de 22 de diciembre de 2001, [RJA 2001 1817 ]).

Cuarto.- En este caso, y en lo que ahora interesa, la actora propuso prueba pericial con el fin de que el perito valorara el grado de respuesta y cumplimiento de los factores de previsibilidad y de medidas precautorias habidas frente a la infección nosocomial padecida por el recurrente durante el proceso curativo previo a la amputación de su extremidad inferior derecha en el Hospital Universitario Vall d'Hebrón de Barcelona.

El perito, médico especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, parte de la necesidad de aclarar la dificultad de atribuir a una sola causa la aparición de una infección de herida quirúrgica. En el Hosopital Vall d'Hebrón de Barcelona, existen una serie de protocolos específicos para la prevención de la infección que reúnen todos los requisitos de calidad exigibles y, tras revisar la documental, el perito cree que en todo momento la actuación realizada se ciñó a la lex artis ad hoc, definida como "actuar con arreglo a lo que la ciencia médica del momento exige para ese caso concreto" en cada una de las fases de la actuación profesional sanitaria o paramédica, ya sea exploratoria, diagnóstica, terapéutica o preventiva.

En este caso, la técnica quirúrgica empleada para el tratamiento de la severa complicación aparecida (síndrome compartimental) que consiste en la apertura de las fascias musculares para hacer desaparecer la presión en su interior, comporta el mantener las heridas abiertas con el consiguiente debilitamiento de la barrera protectora de la infección que es la piel. Se realizó profilaxis antibiótica en todas las intervenciones practicadas, tal y como estipulan los cánones, con la idea de prevenir la aparición de infecciones. También se tomaron muestras para cultivo tras las intervenciones para conocer el germen causante y la sensibilidad al antibiótico adecuado, iniciándose un tratamiento empírico hasta concretar el antibiótico efectivo contra dicho germen. Por tanto se siguió un tratamiento farmacológico adecuado. Se le realizaron las curas adecuadas en la planta en una unidad especializada en este tipo de patologías. Se practicaron determinaciones analíticas múltiples para tener control de la situación del paciente en todo momento.

Para que se produzca infección ha de haber contaminación en la cifra de gérmenes que expone el perito y por debajo de esta cifra de contaminación puede haber infección dependiendo de la virulencia de los gérmenes y situación de las defensas generales y locales del huésped.

La infección operatoria se produce en el mayor de los casos en el quirófano y no posteriormente, es más, las infecciones postoperatorias se fraguan durante el acto quirúrgico. Pero es que, según el perito, aunque se consiguiera mantener estériles el quirófano y los materiales empleados, el resto de contaminación sería imposible de eliminar durante el acto quirúrgico, ya que ni la piel ni las mucosas del paciente y del personal del quirófano son esterilizables. Por lo demás, en este caso, el paciente venía de una intervención previa, que era portador de varias incisiones que se debieron dejar abiertas, que era portador de material metálico y con posterioridad tuvo que ser sometido a múltiples intervenciones para ir solventando los problemas que aparecían. Incluso, aunque el paciente no fuera portador de ningún proceso favorecedor previo, la antibioticoterapia y la hospitalización prolongada pueden favorecer la aparición de gérmenes múltirresistentes a los fármacos habituales. Por último, la amputación de la pierna es imprevisible al inicio y durante el tratamiento.

Quinto.- Pero es que, respecto a la amputación de la pierna, tiene gran relevancia el informe que obra en el folio 242 y 243, del Dr. Jose Francisco . En éste se refleja que fueron aislados los cultivos profundos Acinetobacter baumannii y Pseudomonas Aeroginosa multiresistente. Se instauró un tratamiento quirúrgico mediante resección segmentaria del hueso afectado y, después de varias intervenciones, se "consigue el secado de la infección" y se prosiguió el tratamiento mediante técnicas de reconstrucción por transporte óseo tibial de distal a proximal, fundamentada en osteogenesis a distracción; con la finalidad de obtener una artrodesis de rodilla, manteniendo una metría adecuada de extremidades inferiores, en la que por otra parte existen déficits neurológicos definitivos.

El 29 de mayo de 2003, el paciente acude a CCEE (Consultas Externas) y presenta "Transporte finalizado; Punto de atraque consolidando; Regenerado en fase de maduración aunque precario por el momento y Cuadro séptico a nivel de segmento transportado".

En este momento se propuso al paciente la realización de biopsia en profundidad y la retirada de los elementos de fijación, posiblemente origen del problema, para obtener identificación del germen responsable ya que de persistir la infección por gérmenes multiresistentes se comprometía gravemente el tratamiento instaurado. Se informó al paciente de que existían muchas posibilidades de que se tratara de gérmenes banales fácilmente tratables, siendo necesario identificarlos y para ello era preciso practicar biopsia en profundidad. Ésta fue programada en dos ocasiones y, en ambos casos, no se efectuó porque el paciente se negó, el cual "desea la amputación de la extremidad".

A pesar de ello, se informó de nuevo y en repetidas ocasiones al paciente y a sus familiares que, a juicio del Dr. informante, Don. Jose Francisco ., la extremidad no presentaba indicaciones de amputación, si bien se trataba de una extremidad con rodilla artrodesda, pero totalmente funcional. La amputación estaría indicada de persistir la infección por germen multiresistente pero el paciente "se niega a la realización de la biopsia en profundidad".

Sexto.- Estos hechos, acreditados en el informe y cuya prueba no ha sido destruida, llevan al Tribunal a examinar si concurre uno de los presupuestos necesarios para que se declare la responsabilidad, cual es la antijuridicidad del daño. La STS de 26 de octubre de 2006 (RJ 2006 8020 ), afirma que cuando la actora es debidamente informada, como aquí sucedió a la vista del informe Don. Jose Francisco ., quien le informó de cuál era la situación del paciente así como de que, en su caso, estaba indicada la realización de una biopsia en profundidad con el fin de concretar los gérmenes (que ya no eran los previamente detectados Acinetobacter baumannii y Pseudomonas Aeroginosa multiresistente, puesto que se había secado la infección) y de que era probable que se tratara de gérmenes fácilmente tratables, fue el propio paciente, entonces de 27 años, el que se negó a que se le realizase la biopsia en profundidad solicitando directamente la amputación. Incluso la prueba fue programada por dos veces y no se realizó. Además, el médico le informó de que la extremidad no presentaba indicaciones de amputación y pese a ello el paciente se mantuvo en solicitar la amputación.

De ahí que no podamos entender que no existió suficiente información. Sí la hubo con anterioridad a la intervención, dando su consentimiento un familiar, dada la urgencia de la intervención, y la hubo durante el tratamiento que se siguió con el fin de erradicar la infección nosocomial, lo cual finalmente se consiguió. Persistió una infección causada, probablemente, por un germen banal y "fácilmente tratable" siempre que se identificara, para lo cual se precisaba la biopsia en profundidad. Por ello, en modo alguno ha acreditado el actor que la amputación fuera debida a la infección nosocomial, siendo así que, además, la elección de la amputación fue libre y voluntaria del propio paciente a pesar del criterio contrario del médico de Consultas Externas que indicaba, cuanto menos, un tratamiento previo con el fin de salvar la extremidad. De ahí que no puede considerarse que la amputación de la pierna sea un daño antijurídico que el perjudicado no tenía el deber de soportar.

Séptimo.- Y lo mismo sucede con el resto de las secuelas que presenta, puesto que como nos dice la STS de 22 de diciembre de 2006 (RJ 2006 9587 ), cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable) sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración, garantizar, en todo caso, la sanidad o salud del paciente, de manera que en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados. En este caso, la prueba pericial deja claro que hay un mínimo de infecciones que es inevitable. Que el tratamiento al que tuvo que ser sometido, conforme a la praxis, comportaba un mayor riesgo de infección, incluso la intervención previa en el Hospital de Sant Celoni (ajeno al I.C.S.) conllevaba dicho riesgo, en porcentajes inevitables, siendo finalmente significativo que, antes de procederse a la amputación, la infección nosocomial había sido erradicada y solo quedaba la producido por gérmenes banales y de fácil tratamiento, por lo que las otras secuelas que padece fueron consecuencia inevitable de un tratamiento necesario para erradicar la infección nosocomial.

Octavo.- Por todo lo dicho, el recurso ha de ser desestimado, sin que proceda la imposición de las costas causadas en este proceso, al amparo del art. 139 de la LJCA .

Fallo

1º) Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Eloy contra la resolución arriba indicada.

2º) Sin imponer las costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes en la forma prevenida por la Ley.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio de la misma a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN .- Dada, leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 27 de febrero de 2008, fecha en que ha sido firmada la sentencia por todos los Sres. Magistrados que formaron Tribunal en la misma, de lo que yo el Secretario, Doy fe.