Sentencia Administrativo Nº 129/2016, Tribunal Superior de Justicia de Pais Vasco, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 783/2014 de 17 de Marzo de 2016

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DEL PAIS VASCO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

RECURSO DE APELACIÓN Nº 783/2014

SENTENCIA NUMERO 129/2016

ILMOS. SRES.

PRESIDENTE:

D.LUIS ANGEL GARRIDO BENGOETXEA

MAGISTRADOS:

D.JOSE ANTONIO GONZALEZ SAIZ

DÑA.MARIA DEL MAR DIAZ PEREZ

En la Villa de Bilbao, a dieciocho de marzo de dos mil dieciséis.

La Seccion 3ª de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, compuesta por los/as Ilmos. Sres. antes expresados, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en el recurso de apelación, contra la sentencia dictada el 31.07.2014 por el Juzgado de lo Contencioso-administrativo nº 2 de VITORIA - GASTEIZ en el recurso contencioso-administrativo número 181/2012 .

Son parte:

- APELANTE: Estrella , representado por el Procurador D.ALFONSO JOSE BARTAU ROJAS y dirigido por el Letrado D.JUAN MANUEL ALVAREZ LAMELAS.

- APELADO: OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD, representado por el Procurador D.GERMAN ORS SIMON y dirigido por el Letrado D.ARTURO JAVIER PINEDO ROA.

Ha sido Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. D. LUIS ANGEL GARRIDO BENGOETXEA.

Antecedentes

PRIMERO.- Contra la sentencia identificada en el encabezamiento, se interpuso por Estrella recurso de apelación ante esta Sala, suplicando se dictase sentencia .

SEGUNDO.- El Juzgado admitió a trámite el recurso de apelación, dando traslado a las demás partes para que en el plazo común de quince días pudieran formalizar la oposición al mismo, y en su caso, la adhesión a la apelación .

TERCERO.- Tramitada la apelación por el Juzgado, y recibidos los autos en la Sala, se designó Magistrado Ponente, y no habiéndose solicitado el recibimiento a prueba, ni la celebración de vista o conclusiones, se señaló para la votación y fallo el día 23/2/2016, en que tuvo lugar la diligencia, quedando los autos conclusos para dictar la resolución procedente.

CUARTO.- Se han observado las prescripciones legales en la tramitación del presente recurso de apelación.

Fundamentos

PRIMERO.- Por doña Estrella , se recurre en apelación la sentencia de 31 de julio de 2014, dictada por el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 2 de Vitoria-Gasteiz , sobre responsabilidad patrimonial sanitaria.

La apelación se basa en alegar que se ha producido un inicial error diagnostico al determinar el Hospital Donostia que la paciente tenía un pequeño tumor en el cerebro y que el inexcusable diagnóstico etiológico se pospuso tres semanas.

SEGUNDO.- Que la sentencia apelada procedió a desestimar el recurso interpuesto por la interesada al considerar, en su fundamento de derecho 4º que: ' CUARTO.- Aplicado cuanto queda expuesto al presente caso, examinada y valorada en su conjunto la prueba que obra en autos, debe concluirse que no se ha acreditado que hubiera un comportamiento negligente, imprecavido e inobservante por parte de la Administración sanitaria tal que no se puede afirmar que los supuestos daños y perjuicios que se le han podido causar a la paciente revisten el necesario carácter antijurídico como para poder ser indemnizados.

Efectúa el perito judicial Dr. Evelio , especialista en Neurología y en Pediatría, en su informe, el siguiente resumen de la historia clínica de la actora Dª Estrella :

- El día 15/03/03 a las 14h46, la niña Estrella es atendida en el servicio de urgencias del hospital Bidasoa por 'cuadro de ausencia tras caída', que describen como episodio de parestesias en la mano derecha, desviación bucal a la izda y 'habla farfullante' (disartria), con sensación de mareo y cefalea. No consta exploración neurológica, excepto signos meníngeos. Se diagnostica de cefalea y se cita para el día 17 en el hospital Donostia para valoración por neurología infantil.

- Los padres, a iniciativa propia, llevan a Estrella ese mismo día, al servicio de urgencias pediátricas de la Policlínica Guipuzcoa, donde se atiende, refiriendo haber sufrido un episodio de parestesias en la mano derecha, junto con desviación de la comisura bucal a la izda y disartria, de 20 minutos de duración, presentando posteriormente cefalea parietal izda y somnolencia.

Consta que se realiza una exploración neurológica, que es normal, pero no se concretan los signos neurológicos explorados, ni si se realiza exploración de fondo de ojo. Correctamente se realiza prueba de neuroimagen (TAC craneal) para descartar patología neurológica urgente, que muestra una lesión focal hipodensa de 1 cm en el brazo anterior de capsula interna izda. Sin mayor valoración del significado de este hallazgo y sin realizar el diagnóstico diferencial de las posibles causas de los síntomas clínicos y de la imagen del TAC, a las 19h15, se envía al hospital Donostia, con el diagnóstico de paralisis facial derecha.

- La niña acude, a las 19h45 del mismo día 15/03/03, al hospital Donostia, donde se recoge el episodio de parestesias en mano derecha + parálisis facial dcha + disartria + alteración de la visión (como lucecitas), de unos 30 minutos de duración y el hallazgo en TAC de lesión hipodensa en brazo anterior de cápsula interna izda y se ingresa para estudio. Al ingreso no se menciona la cefalea, pero en la anamnesis de la historia clínica se refiere cefalea al levantarse bruscamente o cambiar de posición. La exploración física y neurológica fue normal y la impresión diagnóstica, parálisis facial a estudio.

El día 17, con diagnostico de ACVA, se realiza EEG, normal y estudio cardiológico, que muestra un dudoso foramen oval abierto en septo interauricular. Se pide estudio de trombofilia y angioresonancia, que se realiza el día 19, mostrando lesión hipodensa de capsula interna y cabeza del caudado izda, sin edema perilesional, ni desplazamiento de estructuras adyacentes, descartándose el diagnóstico de ACVA (accidente cerebrovascular agudo), que se sustituye por el de astrocitoma de bajo grado, como sospecha más importante. Se le da el alta el día 20, pidiéndose valoración de nueva neuroimagen a las 3 semanas. Consta que los padres desean una segunda opinión, facilitándoles copias de los estudios e informe clínico, con los diagnósticos de paresia dcha transitoria, lesión focal periventricular izda y estudio evolutivo.

- El día 20 consulta en la Clínica Universitaria de Navarra, aportando la TAC craneal realizada en la Policlínica Guipuzcoa y la RNM realizada en el hospital Donostia, que se interpreta como lesión que podría corresponder a un proceso vascular isquémico, sin que sea posible en esos momentos llegar a un diagnostico de certeza. Se realiza nueva RNM que muestra la lesión afectando al núcleo caudado ya descrita y otra pequeña de similares características a nivel de globo pálido izquierdo. Por su comportamiento en las diferentes secuencias es compatible con una lesión de origen isquémico, que debe relacionarse con patología perinatal. La espectroscopia es normal. Se le da el alta con el diagnóstico de lesión periventricular frontal izquierda, de naturaleza probablemente isquémica, no se considera necesaria medicación y se le cita para valorar nueva RNM dentro de tres meses.

El 25 de mayo, la RNM confirma la existencia de lesión isquémica en nucleo estriado izdo, descartándose la malformación vascular. El doppler transcraneal, realizado el 27/05/08, no muestra signos de oclusión o estenosis significativas en arteria cerebral media, carótida interna o sistema vertebrobasilar, observándose un shunt masivo derecha-izquierda. El estudio del metabolismo cerebral muestra un leve o moderado hipometabolismo talámico izquierdo. Se completó el estudio de hipercoagulabilidad, siendo normal. El estudio cardiológico muestra un foramen oval permeable. Se le da el alta el 28 de Mayo con el juicio clínico de accidente isquémico transitorio (AIT) en territorio de arteria cerebral media izda, sintomático a infarto estriado capsular izdo. Foramen oval permeable con shunt masivo derecha izquierda. Se recomienda tratamiento con aspirina infantil, un comprimido al día.

Posteriormente realiza varias revisiones periodicas, sin presentar sintomatología, ni nuevos hallazgos en las pruebas realizadas.

- La niña persiste asintomática hasta el 01/04/08, en que consulta en el servicio de urgencias del hospital de Bidasoa por nuevo episodio de parestesias faciales y de mano dchas, disartria y torpeza motriz de mano dcha, de 30 minutos de duración, sin cefalea. La exploración neurológica es normal, así como la analítica, la Rx de tórax y el ECG. La TAC craneal mostró la misma lesión periventricular adyacente a nucleo caudado, sin cambios desde 2003. No se sigue estudio porque la familia prefiere ser valorada en el hospital de Navarra.

- La niña consulta en la CUN el 02/04/08, con exploración neurológica y exploraciones complementarias normales. La angioresonancia no muestra cambios con estudios previos. Se repite el estudio de trobofilia completo, sin mostrar alteraciones. Se diagnostica de AIT en territorio silviano izdo de naturaleza no determinada y se decide mantener el tratamiento de AAS 100 mg/día, aunque no se detecta ningún posible foco embolígeno.

- La niña realiza varias revisiones periodicas mas, sin nueva sintomatología, ni nuevos hallazgos en las pruebas realizadas. Finalmente, el 03/10/08 se procede al cierre del foramen oval, con buena evolución.

- El 09/10/08, la niña vuelve a consultar en el servicio de urgencias del hospital de Bidasoa por nuevo episodio de parestesias faciales y de mano, pero esta vez en el lado izquierdo y sin disartria, de duración no precisada, sin cefalea. La exploración neurológica vuelve a ser normal y la TAC solo muestra la imagen hipodensa de 1 cm, compatible con infarto lacunar antiguo, que ya se conocía en la exploración realizada en el año 2003. Se le da el alta, al decidir los padres acudir a la Clinica Universitaria de Navarra, con el diagnostico de sospecha de dudoso AIT (accidente isquémico transitorio).

- Estrella consulta en la CUN el 10/10/08 por este nuevo episodio de 10 minutos de duración de parestesias faciales y de mano ascendiendo hasta el brazo, pero esta vez en el lado izquierdo y sin disartria, ni cefalea. El estudio etiológico de los episodios anteriores, incluyendo estudio molecular de las alteraciones mitocondriales, no mostró alteraciones. Se diagnostica de AIT, que se mantiene hasta la actualidad, continuando con el mismo tratamiento.

Considera la parte actora que ha concurrido una evidente negligencia en el diagnóstico por parte del servicio público, así como un defectuoso funcionamiento del mismo, toda vez que en el hospital Donostia de Osakidetza se determina que la paciente tiene un pequeño tumor alojado en el cerebro, existiendo evidentes contradicciones entre los diferentes médicos acerca del origen del cuadro patológico de la actora, mientras que en la Clínica Universitaria de Navarra se diagnosticó con precisión el cuadro patológico, concluyendo que se trataba de un accidente isquémico debido a una perforación en el corazón, el cual no había sido detectado por los servicios públicos, rechazando el diagnóstico emitido por Osakidetza. De todo lo anterior, resulta que la decisión de la actora de acudir a otros centros privados no fue caprichosa sino inexcusable como se demuestra en las historias clínicas unidas al expediente administrativo, pues fue la única opción para salvar la vida de Estrella .

A la vista de la historia clínica y de los informes médicos obrantes en el expediente administrativo, así como del informe pericial emitido en autos, no se pueden dar por acreditadas las anteriores afirmaciones vertidas por la actora en su demanda, dado que el diagnóstico en la fecha del alta, el 20 de marzo de 2008, en el Hospital Donostia, era de paresia derecha transitoria y lesión focal periventricular izquierda, quedando pendiente el diagnóstico etiológico del estudio evolutivo, que se programó para dentro de tres semanas con la valoración de nueva neuroimagen, y así como señala el perito judicial el diagnóstico de astrocitoma de bajo grado era de presunción, por lo que no consta en el diagnóstico del alta, y para confirmarlo o descartarlo se precisaba continuar el estudio, lo que no fue posible porque los padres no acudieron a la cita programada. Tampoco se aprecian las contradicciones médicas que imputa la recurrente a Osakidetza, pues aunque el primer diagnóstico realizado en el Hospital Donostia fue de ACVA (accidente cerebrovascular agudo), se realizaron distintas pruebas en búsqueda de un diagnóstico etiológico de los síntomas, considerando la imagen hipodensa observada en la TAC, mostrando el estudio cardiológico un dudoso foramen oval abierto en septo interauricular, por lo que se plantea que la lesión observada pueda tratarse de un infarto isquémico por embolia paradójica a través del septo interauricular. Sin embargo, el estudio de trombofilia fue normal y no se encontró foco embolígeno y se realizó un EEG, para descartar que el episodio se debiera a crisis focales, resultando normal. Siguiendo la explicación del informe pericial, la angioresonancia mostró que la lesión hipodensa no presentaba edema perilesional, ni desplazamiento de estructuras adyacentes, por lo que ante la ausencia de signos de infarto agudo se descartó el diagnóstico de ACVA, considerándose el diagnóstico de astrocitoma de bajo grado, como sospecha más importante.

Pues bien, constata el perito judicial en su informe que tanto la asistencia sanitaria prestada en la Policlínica Guipúzcoa como en el Hospital Donostia fueron correctas, en la primera porque se realizó una prueba de neuroimagen (TAC craneal) para descartar patología neurológica urgente, en la que se mostraba una lesión focal hipodensa de 1 cm en el brazo anterior de cápsula interna izquierda, derivando a la niña inmediatamente al Hospital Donostia, y en éste, porque las pruebas realizadas, las decisiones clínicas, la repetición de las pruebas de neuroimagen en 2 o 3 semanas y el tratamiento instaurado se ajustaban a la lex artis ad hoc. Concluye que la asistencia prestada fue correcta y adecuada mientras la paciente acudió al centro y de esta actuación no se derivaron daños.

Sin embargo, según consta en la documentación, los padres deseaban una segunda opinión, facilitándoles las copias de los estudios y del informe clínico, y no volvieron al Hospital Donostia para continuar con el estudio programado.

En cuanto a la asistencia prestada en el servicio de urgencias del Hospital Bidasoa el 15 de marzo de 2003, señala lo siguiente:

La niña, acompañada de sus padres, consulta el 15/03/03 en el servicio de urgencias, refiriendo cefalea y sensación de mareo tras un episodio de parestesias en mano derecha, desviación de comisura bucal y disartria de 30 minutos de duración.

El cuadro es interpretado al principio como un episodio de ausencia, aunque el diagnóstico final es de cefalea.

El objetivo principal al evaluar una cefalea en urgencias (Guía para la práctica de la medicina de urgencias del servicio de urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañon), es excluir causas que pueden llegar a amenazar la vida y diferenciar de entrada cefaleas primarias(Migraña, tensional, cluster) y cefaleas secundarias(HSA, Subdural, Arteritis temporal, Ictus isquémico / hemorrágico, neoplasia, infecciones SNC, trombosis senos, tóxicos, ORL o patología facial).

Es fundamental, ante un paciente que acude por cefalea, diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud terapeútica es radicalmente diferente (protocolo del grupo de estudio de cefaleas de la S.E.N).

Para ello debemos realizar una anamnesis y exploración cuidadosas, valorando el patrón temporal del proceso y siguiendo una sistemática que nos ayude a enfocar correctamente el caso, evitando pedir pruebas innecesarias y costosas. Por estas razones, en todo enfermo, y más aún en el área de urgencias, se debe realizar el diagnóstico preciso para poner en práctica el tratamiento oportuno.

Debe realizarse una exploración neurológica completa en busca de cualquier tipo de focalidad neurológica. Nunca hay que olvidar la exploración del fondo de ojo para descartar papiledema como signo de hipertensión intracraneal, la valoración de los signos meníngeos , la toma de la temperatura, la palpación de la arteria temporal y la auscultación de posibles soplos cérvicocraneales.

Si hay datos para pensar en una cefalea secundaria, deberemos realizar las exploraciones complementarias necesarias según la causa que se sospeche(TAC, RNM, PL, etc).

En este caso se trata de una cefalea acompañada de signos de déficit neurológico (parestesias en mano derecha, desviación de comisura bucal y disartria), por lo que debió realizarse una exploración neurológica completa, incluyendo examen de fondo de ojo y pruebas de neuroimagen (TAC, RNM craneal) para descartar patología neurológica urgente. Sin embargo no consta exploración neurológica, excepto signos meníngeos, ni se realiza examen de fondo del ojo, ni pruebas de neuroimagen.

Sin estas exploraciones no se descartó la existencia de patología neurológica urgente (Hemorragia subaracnoidea, H. subdural, Ictus isquémico / hemorrágico, neoplasia, infecciones SNC, trombosis de senos, tóxicos, etc), por lo que no puede considerarse que la atención fuera correcta. Tampoco se derivó inmediatamente a otro centro para realizar las exploraciones pertinentes, sino que la cita para valoración por neurología infantil fue para dos días después. Aunque la asistencia no pueda considerarse correcta, de la misma no se derivaron daños.

En definitiva, ha de concluirse, con el perito judicial, que si bien la actuación sanitaria desarrollada en el Hospital Bidasoa no fue no la más adecuada para las circunstancias del caso, de la misma no se derivó ningún daño a la paciente, y en relación con el estudio realizado en los Hospitales Bidasoa y Donostia fue acorde con la lex artis, aunque dicho estudio quedó incompleto por decisión voluntaria de los padres de la menor de acudir a otro centro, y la sospecha diagnóstica no se confirme posteriormente.

Asimismo ha de ponerse de relieve, en contra de lo afirmado por la parte recurrente que la decisión de acudir a centros privados fue una decisión voluntaria, y no se encontraba justificada por una necesidad vital, ya que Estrella no había sufrido, ni presentaba riesgo de daño alguno, ni se le privó de ningún tratamiento necesario. Ítem más, en el la Clínica Universitaria de Navarra, el 20 de marzo de 2008 se le realiza una nueva RNM que muestra la lesión afectando al núcleo caudado ya descrita y otra pequeña de similares características a nivel de globo pálido izquierdo, señalando que es compatible con una lesión de origen isquémico, y se le da el alta, citándola para valorar nueva RNM dentro de tres meses. Es decir, la actitud médica expectante en la CUN es la misma que en Osakidetza, la diferencia, es que la actora acudió a la CUN en mayo, donde se continuó el estudio realizándole nuevas pruebas, y en cambio no volvió a Osakidetza, quedando incompleto el estudio iniciado en dicho servicio.

Pero es que, a mayores, a juicio del perito judicial, ni siquiera hay en este caso un diagnóstico etiológico razonablemente cierto y aún existen posibilidades diagnosticas más o menos probables, para confirmar o descartar, se plantean varios diagnósticos todos ellos posibles y no resulta fácil ni rápido demostrar la causa de los síntomas de forma incontrovertible, a pesar de utilizar todos los medios necesarios y disponibles.

Por tanto, ha concluirse que no se acredita que la asistencia sanitaria prestada a la recurrente fuera defectuosa o incorrecta, todo lo contrario, ni que existiera un incorrecto funcionamiento del servicio sanitario, debiéndose desestimar parcialmente la demanda interpuesto por Dª Estrella , al declarar nulo el pronunciamiento relativo a la apreciación de la excepción de prescripción, confirmando la resolución recurrida en todos los demás extremos.'

TERCERO.- Que, en la apelación, se aduce que se ha producido un inicial error diagnóstico al determinar el Hospital Donostia que la paciente tenía un pequeño tumor en el cerebro y que el inexcusable diagnóstico etiológico se pospuso tres semanas.

Cara a resolver esta cuestión, la prueba esencial es la pericial, en este caso realizada por Don. Evelio que cumple con la necesidad de especialización, es Neurólogo, y, además, ha sido judicialmente designado. De su informe hay que destacar que indica que el diagnóstico de astrocitoma de bajo grado no se confirmó pero, en el momento en el que se hizo, era uno de los posibles; añade que se trata de un caso que plantea varios posibles diagnósticos posibles, siendo dificil demostar la causa de los síntomas de forma incontrovertible.

Concluye el informe que la dificultad diagnostica no ha ocasionado daño ni riesgo alguno a Estrella ; que se procedió correctamente derivando a la niña inmediatamente al Hospital Donostia, que era el Centro de referencia para tratar los signos y síntomas que presentaba la paciente.

En definitiva, debe afirmarse que no le fue causado daño alguno a la paciente.

En este sentido, el análisis y valoración de la prueba efectuados por la sentencia apelada han sido correctos, exhaustivos y acertados. En consecuencia, la presente apelación habrá de ser desestimada por la Sala.

CUARTO.- Que, al desestimarse la apelación, las costas de esta instancia han de imponerse a la parte apelante ( art.139 Ley 29/1998 ).

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

QUE, DESESTIMANDO EL RECURSO DE APELACIÓN INTERPUESTO POR DOÑA Estrella CONTRA LA SENTENCIA DE 31 DE JULIO DE 2014, DICTADA POR EL JUZGADO DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Nº 2 DE VITORIA-GASTEIZ, DEBEMOS CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS LA SENTENCIA APELADA; HACIENDO EXPRESA IMPOSICIÓN A LA PARTE APELANTE DE LAS COSTAS DE ESTA INSTANCIA.

ESTA SENTENCIA ES FIRME Y CONTRA LA MISMA NO CABE RECURSO ORDINARIO ALGUNO.

ASÍ POR ESTA NUESTRA SENTENCIA DE LA QUE SE LLEVARÁ TESTIMONIO A LOS AUTOS, LO PRONUNCIAMOS, MANDAMOS Y FIRMAMOS.