Sentencia Administrativo Nº 142/2016, Tribunal Superior de Justicia de Pais Vasco, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 833/2014 de 04 de Abril de 2016

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DEL PAIS VASCO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

RECURSO DE APELACIÓN Nº 833/2014

SENTENCIA NUMERO 142/2016

ILMOS. SRES.

PRESIDENTE:

D.LUIS ANGEL GARRIDO BENGOETXEA

MAGISTRADOS:

D.JOSE ANTONIO GONZALEZ SAIZ

DÑA.MARIA DEL MAR DIAZ PEREZ

En la Villa de Bilbao, a cuatro de abril de dos mil dieciséis.

La Seccion 3ª de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, compuesta por los/as Ilmos. Sres. antes expresados, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en el recurso de apelación, contra la sentencia dictada el 17.09.2014 por el Juzgado de lo Contencioso-administrativo nº 2 de VITORIA - GASTEIZ en el recurso contencioso- administrativo número 17/2013 .

Son parte:

-APELANTE: Marcelina , representado por la Procuradora DÑA.VERONICA VAZQUEZ FONTAO y dirigido por el Letrado D.DIEGO ZABALLOS GARCIA.

-APELADO: OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD, representado por el Procurador D.GERMAN ORS SIMON y dirigido por el Letrado D.OSCAR OCHOA DA SILVA.

Ha sido Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. D. LUIS ANGEL GARRIDO BENGOETXEA.

Antecedentes

PRIMERO.-Contra la sentencia identificada en el encabezamiento, se interpuso por Marcelina recurso de apelación ante esta Sala, suplicando se dictase sentencia .

SEGUNDO.-El Juzgado admitió a trámite el recurso de apelación, dando traslado a las demás partes para que en el plazo común de quince días pudieran formalizar la oposición al mismo, y en su caso, la adhesión a la apelación .

TERCERO.-Tramitada la apelación por el Juzgado, y recibidos los autos en la Sala, se designó Magistrado Ponente, y no habiéndose solicitado el recibimiento a prueba, ni la celebración de vista o conclusiones, se señaló para la votación y fallo el día 1/3/2016, en que tuvo lugar la diligencia, quedando los autos conclusos para dictar la resolución procedente.

CUARTO.-Se han observado las prescripciones legales en la tramitación del presente recurso de apelación.

Fundamentos

PRIMERO.-Que por doña Marcelina se recurre en apelación la sentencia de 17 de septiembre de 2014, dictada por el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº2 de Vitoria-Gasteiz , sobre responsabilidad patrimonial sanitaria.

La apelación se basa en alegar que se ha producido un error en el diagnóstico; y que el consentimiento informado firmado por la apelante no recoge entre las posibles complicaciones post operatorias la de tener que portar una bolsa de colostomía.

SEGUNDO.-Que la sentencia apelada procedió a desestimar el recurso interpuesto por la interesada al considerar, en sus fundamentos de derecho 3º y 4º, que: 'TERCERO.- El Dr. Carlos Manuel , nombrado perito judicial en el presente procedimiento, efectúa en su informe el siguiente resumen de los hechos objeto del mismo:

'Doña Marcelina , de 40 años de edad, nuligersta y sin antecedentes clínicos de interés, salvo una intervención de reducción mamaria, acude al hospital CS Cotolena de Castro Urdiales por dolor abdominal cólico inespecífico, cefaleas, insomnio y decaimiento anímico con pérdida transitoria de memoria el día 11-5-09.

A la exploración no se encuentra causa aparente ya que el abdomen es blando y depresible, con cierto leve dolor en F.I.I. con Signo de Blumberg negativo. No tiene fiebre ni leucorrea por lo que se le envía a consulta ginecológica al Hospital de Cruces para su valoración ginecológica.

Al persistir las molestias acude el día 6-8-09 a las urgencias de ginecología de dicho hospital donde se la explora y se aprecia un aparato genital externo normal, vagina y cervix normales y utero de tamaño normal movil, apreciándose tumoración anexial que al no haber fiebre ni leucorrea y siendo el vientre depresible se interpreta clinicamente como posible quiste o teratoma ovarico. Se la envia al servicio de endoscopia y ecografía ginecológica donde por ecografía aprecian un utero regular con endometrio normal y pequeño polipito endocervical intrascendente y un posible quiste o teratoma ovárico de 70x60 mm. Ante estos hallazgos se le propone intérvención quirúrgica por laparoscopia, previo estudio analítico y demás pruebas preoperatorias.

Antes de ingresar fue vista por un leve episodio febril en la consulta de radiología donde se la practico un TAC el 3.9.09 y en el que la imagen sugiere la posibilidad de tener abcesos tubo-ovaricos periuterinos de 9x8 cm en oviario inzquierdo y 7x3,6 cm en ovario derecho.

Tras estudios pertinentes preoperatorios y firma de consentimientos informados para anestesia general y laparoscopia se la interviene en el hospital de Cruces el día 25.9.09 con los siguientes hallazgos según la hoja operatoria. Laparoscopia + Adhesiolisis+ Anexectomía Bilateral. Hallazgos quirúrgicos: Pelvis media y posterior no visibles por adherencias firmes al colon descendente-sigma a utero y anejos. Utero de tamaño normal. Ovario izquierdo de unos 10 cm.con pues e intensas adherencias. Ovario derecho con pus de unos 5 cms. Se practica Adhesiolisis muy dificultosa hasta individualizar todas las estructuras anatómicas. Se practica Anexectomía Bilarera. Se hace hemostasia cuidadosa y lavados con suero y se deja drenaje tipo Pen Rose.

El estudio Anatomopatológico de las piezas extraidas evidencian campos inflamatorios inespecificos tubo-ováricos (enfermedad inflamatoria pélvica).

Evoluciona con un postoperatorio normal y apirético los primeros días, drenando por el Pen Rose líquido seroso y habiendo defectado. Al sexto día del postoperatorio el drenaje tiene aspecto fecaloideo y empeora el estado general con distesión abdominal y Blumberg positivo diagnostícándola de Peritonitis por posible fístula intestinal por lo que se llama al servicio de cirugía general que confirma el diagnóstico e interviene a la paciente el día 1.10.09 por laparotomía de urgencia hallando un plastrón inflamatorio de asas intestinalers de intestino delgado y sigma, con peritonitis y fístula por perforación en cara anterior de sigma que obliga a la resección de unos 5 cms de sigma, a la colosstgomía de descarga temporal segun la técnica de Hartmann y a aplic ar la cobertura antibiotica pertinente. Cursó con un postoperatorio con infección en la herida quirugica por contaminación por gérmenes del tipo E coli y bacteroides fragilis que le produjo un abceso que fue drenado satisfactoriamente y se la dio de alta provisional el 29.10.09 con curas ambulatorias por herida granulada.

El día 7.7.10 se la cerro la colostomia reanudándose el tránsito intestinal con normalidad y dandosela de alta el 16.7.10 satisfactoriamente.

Posteriormente tiene una eventración por fallo de las suturas abdominales de la que se la interviene en el Hospital de Laredo cólocándola una malla el 16.6.11.

Tiene un cuadro ansioso depresivo que ha exacervado como consecuencia de los hechos médico quirúrgicos referidos de lo que está en tratamiento'.

CUARTO.- Aplicado cuanto queda expuesto al presente caso, y examinada y valorada en su conjunto la prueba que obra en autos, debe concluirse que en el presente caso no queda acreditado que se haya producido una deficiente praxis en el tratamiento médico y quirúrgico practicado, sino que fue consecuencia de las complicaciones surgidas en la intervención quirúrgica practicada a la recurrente en fecha 25 de septiembre de 2009 y de la evolución del postoperatorio, en la que la actuación de la administración demandada no puede reputarse de negligente, imprecavida o inobservante, ni puede concluirse que los daños cuya indemnización se reclama se hallen relacionados causalmente con un comportamiento de tal naturaleza, encontrándonos ante un resultado que no reviste el carácter de antijurídico.

La conclusión expuesta queda acreditada y corroborada con los informes periciales practicados en las actuaciones, prueba pericial de gran importancia en asuntos de la índole que nos ocupan, emitidos en el presente supuesto por dos especialistas en Obstetricia y Ginecología, uno, a instancia de la parte demandada, el Dr. Dimas y otro, nombrado judicialmente, Don. Carlos Manuel , siendo las consideraciones médicas de ambos coincidentes.

En relación con el primer diagnóstico clínico y ecográfico de teratoma ovárico efectuado a la recurrente y la indicación de realizar una laparoscopia, señala Don. Dimas :

'El diagnóstico clínico y ecografico de teratoma ovanico se debe considerar correcto . En efecto la sintomatologia que presentaba la paciente dolor difuso en hipograstio, sin fiebre, abddomen blando y depresible, sin dolor provocado a la movilización del cuello uterino y flujo no maloliente les hizo inclinarse por el diagnóstico de tumoracion pelvica posiblemente teratoma benigno. La ecografía evidenciado en una masa pelvica poliobulada sólida de 10x8 cm afirmaba el diagnóstico aunque en realidad se trataba de una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

El error diagnóstico, al catalogar el cuadro como tumoración anexial posible teratoma, esta plenamente justificado. En realidad EIP que padecía la paciente era completamente atípica ya que a pesar de tratarse de una forma grave, según la clasifiicación de Hager, el único sintoma que presentaba era el dolor pero no tenía fiebre ni metrorragias ni síndrome miccional y a la exploración, faltaban los signos de irritación peritoneal (distensión abdominal signo de Blunberg), tampoco existia leurorrea mal oliente ni dolor la movilización del cuello. En la segunda vez que acudió a urgencias además del dolor refería fiebre de 38º, lo cual les hizo sospechar una complicación infecciosa del teratoma. La unica exploración que sospecho la EIP fue resonancia magnetica que sospecho la existencia de abscesos tuboovaricos.

La conducta seguida en urgencias fue correcta una vez realizada la anamnesis, la exploración clínica, ecografía y analítica se llegó al diagnóstico de probable teratoma infectado, se prescribió un analgésico y se derivó a la laparoscopia para que hicieran el diagnostico definitivo y su tratamiento. En realidad la aunque hubiesen sospechado la EIP la conducta habría sido la misma.

Indicación de realizar laparoscopia

La indicación de laparoscopia fue adecuada ya que ante la posibilidad de tratarse de un teratoma benigno infectado lo correcto es indicar la realización de una laparoscopia con el fin de confirmar el diagnóstico y extirpar la tumoración. Posiblemente la conducta sería la misma si hubiesen sospechado la EIP ya que la laparoscopia se considera como la prueba definitiva (golde standart) para el diagnósitico de la EIP; no obstante cuando el diagnóstico clínico y de imagen esta b ien fundado se preconiza el tratamiento médico con antibióticos y cuando los abscesos tubo-ovaricos no remiten está indic ado realizar la intervención quirúrgica'.

Don. Carlos Manuel es de la misma opinión, explicando que el diagnóstico ecográfico no es más que de imagen y sugerencia, no definitivo y en el TAC practicado posteriormente se sospecha pro la imagen de que se podía tratar de abscesos tuvováricos periuterinos de unos 9x8 cms en lado izquierdo y 7x3 cms en lado derecho, por lo que con todos los datos previos de diagnóstico de presunción de teratoma secundariamente infectado o abscesos periováricos (piosalpinx) la indicación de laparoscopia era adecuada ya que el diagnóstico definitivo de toda tumoración siempre es tras el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada, y el diagnóstico de probabilidad de tumor aparentemente quístico o teratoma benigno es absolutamente asumible y más con la sintomatología que presentaba la paciente.

Efectuada la laparoscopia, se le diagnostica una Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), señalando dicho perito que su diagnóstico no es fácil y menos con síntomas atípicos que presentaba la paciente, ya que faltaban los síntomas característicos más frecuentes, como la fiebre, la leucorrea y el dolor a la movilización uterina. En el mismo sentido se pronuncia Don. Dimas que en sus conclusiones señala que 'la indicación de la laparoscopia fue correcta puesto que tanto ente la sospecha de un teratoma como de EIP se considera correcto la realización de una laparoscopia de entrada diagnóstica y según los hallazgos encontrados continuar con la cirugía pertinente al caso.'

En cuanto a la laparoscopia efectuada en fecha 25 de septiembre de 2009 Don. Dimas consigna en su informe que 'Se describe que encontraron una pelvis con múltiples y fuertes adherencias a la realización de una laparoscopia en estas circunstancias es dificil y peligrosa. Según la clasificación de Querleu y cols se debe incluir en grupo 4 de cirugia laparoscopica que es el tipo de laparoscopia más complicada.

La intervención se realizó según las normas preconizadas en la actualidad para la cirugia laparoscopica: Se realizaron conssentimientos informados por escrito de anestesia y para cirugía laparoscopica. Se coloca la paciente en posición de litotomía modificada. Se colocan dos trocares de 10 mm (umbilical yen hipocondrio derecho) y de 5 mm en hemiabdomen derecho. Se deshacen las firmes adherencias de colon descendente, sigma, utero y anejos. Anexectomia bilateral con bipolar. Perforación del Douglas. Extraccion de la pieza con bolsa de 15 cc Abundante lavado de la cavidad que se aspira. Comprobación de hemostasia. Intervención bajo cobertura antibiotica y se deja drenaje.

A pesar de realizar la intervención según los protocolos preconizados por la gran mayoría de los hospitales se produce una perforación que pasa inadvertida'

En relación con la perforación de colon producida a la recurrente durante la laparoscopia, la misma se describe como una complicación que puede acaecer en este tipo de intervenciones sin que ello implique que el cirujano no tenga la pericia necesaria ni que se haya realizado con una mala práctica.

Así señala Don. Dimas que 'La laparoscopia como todas las técnicas quirúrgicas tiene sus riesgos y complicaciones. En el estudio finlandes sobre 70.607 pacientes encuentran el 1,4% de complicacioens mayores que se eleva al 6% en las laparoscopias quirúrgicas. En la recopilación hecha en los Paises Bajos sobre 25.764 laparoscopias encuentran el 5,7% de complicacioens mayores que suben hasta el 17,9% en las laparoscopias quirúrgicas Y por último, en el trabajo francés sobre 29.966 diagnosticas y/o quirúrgicas tienen una tasa global de complicaciones del 4,64% y las quirúrgicas del 6,8%. Como puede verse, la laparoscopia tiene su tasa de complicacioens aun en las manos más expertas y como es lógico su aumenta cuanto más compleja es la intervención. Las complicacioens más frecuentes son las intestinales que supone el 42% de todas las complicaciones, seguidas de las hemorragias con 24,3%, las urológicas con el 27,7% y el resto complicaciones menos frecuentes.

En este caso se trata de una perforación intestinal (0,5 cm en cara anterior de sigma) en una laparoscopia de máxima complejidad según la clasificación de Querleu y clos , como hemos visto en las tres más grandes estadísticas publicadas en la literatura internacional las complicaciones mayores oscilan entre el 6% y el 17,9%'.

Y en su conclusión 4º reitera: 'La pequeña lesión (5 mm) en la cara anterior de sigma no puede considerarse un error dadas las características del caso puede llegar a ser inevitable como en este caso con múltiples y firmes adherencias. Como se ha indicado anteriormente en las mayores estadísticas publicadas la incidencia de complicacioens mayores en laparoscopias quirúrgicas van desde el 6% al 17,9%. Cuando el cirujano se apercibe que se ha producido una perforación y la cierra puede considerarse como una complicación menor o simplemente un contratiempo. Más grves son las consecuencias cuando no se da cuenta y no se sutura ya que la peritonitis meconial es una complicación muy frecuente. En contra de lo que pudiera parecer el que una pequeña perforación pase despercibida es relativamente frecuente; Chanpon y cols señalan que el 28,6% de las lesiones producidas durante las laparoscopias quirúrgicas psan desapercibidas durante el acto quirúrgico. En un caso como este, con grandes superficies de despegamiento algunas sangrantes se comprende que una pequeña lesión pueda pasar despercibida sin que por ello se pueda hablar de mala práctica'

En su opinión 'más censurable que la perforacion es el que haya pasado desapercibida; cuando se descubre la existencia de la perforación intestinal en el acto quirúrgico y se sutura sobre la marcha no suele tener mayores consecuenc ias por el contrario cuando no se descubre la consecuencia casi inexorable es la peritonitis meconial. En descargo del cirujano se puede argumentar el que una perforación de pequeño tamaño (5 mm.) en una amplia superficie de despegamiento con zonas sangrantes puede pasar facilmente desapercibida. Por la descripción que el cirujano hace en la hoja operatoria donde dice: 'lavado muy abundante +comprobación de hemostasia (ultimos lavados con... que se aspira', puede inferirse que sabía y realizó todos los pasos recomendados en estos casos y de ahí inferir su competencia. Por otro lado, una vez que la lesión se ha producido no es raro que esta pase desapercibida con lo demuestra el trabajo de Chapron y col. en el que el 28,6% de las lesiones graves producidas en las laparoscopias quirúrgicas pasan desapercibidas'.

Sin embargo, considera que la actuación médica en esta fase del proceso fue correcta y siguió las directrices que marca actualmente la medicina, ya que 'Durante los primeros días de postoperatorio transcurrió dentro de la normalidad: apirética, drenandon contenido seroso, haciendo deposiciones, abdomen blando y depresible. Hasta este momento no existía ningún síntoma ni signo que hiciesen pensar en una perforación y mucho menos en peritonitis fecaloidea. ESta evolución atípica se explica por lo pequeña que es la perforación que se encubrió con el plaston de asas intestinales descrita en la segunda intervención y el tratamiento obligado con antibióticos que hicieron posible un postoperatorio inmediato apirético y con tránsito intestinal.

Es a partir del sexto día cuando la perforación de la cara drenando material fecaloideo apareciendo distensión abdominal y Bumberg positivo. cuando cambia el cuadro clínico se hace el diagnóstico de peritonitis fecaloidea y se actúa de forma rápida y adecuada solicitando la colaboriación de los cirujanos generales que la operaron de urgencia.

La actuación médica en esta fase del proceso fue correcta y siguió las directricees que marca actualmente la medicina'.

Añade en sus conclusiones el perito que aunque se realizó al sexto día del postoperatorio, se diagnosticó en cuanto aparecieron los síntomas y signos necesarios para sospechar este diagnóstico, el hacerlo antes era imposible ya que lo que drenaba era abundante, tenía un aspecto seroso o sero-hemático, no tenía fiebre, hacía deposiciones y a la exploración el abdomen era blando, depresible y sin reacción peritoneal.

En cuanto al tratamiento de la peritonitis fecaloidea afirma que es siempre quirúrgico y tanto la indicación de urgente como el tipo de intervención indicada (técnica de hartamann) así como su realización fueron correctas. La infección de la herida laparotómica, en estos casos, es prácticamente inevitable. A su parecer, la restauración del tránsito intestinal normal y el cierre de la colostomía fueron correctos en tiempo y técnica de realización como lo demuestran los resultados, y en la reparación de la eventración se utilizó la técnica correcta.

Sobre estas actuaciones descritas el perito judicial manifiesta que fueron todas correctas y acordes con la lex artis, contestando a la pregunta de la parte actora relativa a si el cirujano 'debió de apercibirse de la existencia de la perforación intestinal en el acto quirurgico laparoscopia antes de concluir la intervención, que de haberse apercibido hubiese actuado en el momento. Hay que tener en cuenta además que estas perforaciones en un intestino que ha estado sometido a fuertes adherencias pueden pasar inadvertidas y además pueden tnener en lugares de menor resistencia que se ponen de manifiesto dias después, como muy bien pudo ocurrir en este caso, ya que el cirujano en la descripción de la intervención describe claramente que hizo cuidadosa hemostasia y lavados de la cavidad sin que se pusiera de manifiesto la perforacion del sigma. Para más abundamiento hay que constatar que antes de que el drenaje fuese decaloideo la paciente había defecado y drenaba líquido seroso.

En definitiva y a la vista de todo lo expuesto, debe concluirse que no se ha acreditado que hubo un comportamiento negligente, imprecavido e inobservante por parte de la administración sanitaria tal que no se pueda afirmar que los supuestos daños que se le han podido causar a la paciente revisten el necesario carácter antijurídico como para poder ser indemnizados.'

TERCERO.-Que en la apelación se aduce, en primer lugar, que se ha producido un error en el diagnóstico ya que, cuando se da fecha para intervenir quirúrgicamente a la apelante el 25 de septiembre de 2009, se hace con 'impresión diagnóstica prequirúrgica de tumoración anexial pélvica', cuando lo cierto es que lo que presentaba era una 'enfermedad inflamatoria pélvica', con lo que efectuar una laparoscopia no era la más adecuado.

La Sala entiende que ha de rechazar este motivo de la apelación por cuanto que la valoración de la prueba efectuada por la sentencia apelada resulta ser correcta.

Ello ha de ser así entendido por dos razones. En primer lugar, porque el informe del perito judicial Dr. Carlos Manuel señala que la apelante fue tratada 'con rigor clínico' en todo momento y que 'la actuación de los profesionales que indicaron la laparoscopia y la de los que la practicaron fue absolutamente correcta', añadiendo que también fue totalmente correcta la actuación de los profesionales que le trataron las complicaciones, en especial, la del equípo quirúrgico que le trató de la peritonitis de urgencia. En segundo lugar, el informe del Dr. Dimas subraya que el diagnóstico de teratoma benigno infectado, aunque pudiera considerarse un diagnóstico erróneo, no lo es ya que con la sintomatología que presentaba la paciente y la imagen ecográfica, lo normal era pensar en este diagnóstico; de ahí que la indicación laparoscópica fuera correcta, habiéndose realizado según la técnica precononizada en practicamente todos los protocolos existentes, concluyendo el informe indicando que 'la actuación médica fue correcta, ateniéndose a los protocolos más preconizados por la gran mayoría de los hospitales y siempre se actuó según la lex artis'.

De acuerdo con el resultado de estas pruebas, las conclusiones a las que llega la sentencia apelada resultan ser plenamente correctas.

CUARTO.-Que la segunda cuestión que se plantea es la apelación es la relativa a que el consentimiento informado firmado por la apelante no recoge entre las posibles complicaciones postoperatorias la de tener que portar una bolsa de colestomía.

Lo cierto es que el consentimiento informado firmado por la paciente (obrante al folio 194 del expediente administrativo) incluye, como una complicación difícil, pero no imposible, las relativas a lesiones intestinales y entre elllas se encuentra la perforación que sufrió la apelante, siendo una complicación que puede llegar a producirse en cualquier intervención en el vientre.

Por lo demás, la Sala hace suyos los acertados razonamientos que al respecto recoge la sentencia apelada.

Todo cuanto se ha expuesto habrá de llevar a la desestimación de la presente apelación.

QUINTO.-Que, al desestimarse la apelación, las costas de esta instancia han de ser impuestas a la parte apelante ( art.139 Ley 29/1998 ).

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

QUE, DESESTIMANDO EL RECURSO DE APELACIÓN INTERPUESTO POR DOÑA Marcelina CONTRA LA SENTENCIA DE 17 DE SEPTIEMBRE DE 2014, DICTADA POR EL JUZGADO DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Nº 2 DE VITORIA-GASTEIZ, DEBEMOS CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS LA SENTENCIA APELADA; HACIENDO EXPRESA IMPOSICIÓN A LA PARTE APELANTE DE LAS COSTAS DE ESTA INSTANCIA.

ESTA SENTENCIA ES FIRME Y CONTRA LA MISMA NO CABE RECURSO ALGUNO.

ASÍ POR ESTA NUESTRA SENTENCIA DE LA QUE SE LLEVARÁ TESTIMONIO A LOS AUTOS, LO PRONUNCIAMOS, MANDAMOS Y FIRMAMOS.