Sentencia Administrativo Nº 1498/2007, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 8, Rec 1123/2004 de 28 de Diciembre de 2007

Encabezamiento

T.S.J.MADRID CON/AD SEC.8

MADRID

SENTENCIA: 01498/2007

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN OCTAVA

Ilmos. Sres.:

Presidente,

Dª Inés Huerta Garicano

Magistrados,

D. Miguel Ángel Vegas Valiente

D. Ángel Suárez Bárcena Morillo Velarde

S E N T E N C I A Nº 1498

En la Villa de Madrid, a 28 de diciembre de dos mil siete

VISTO por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, el Recurso Contencioso Administrativo interpuesto -en escrito presenta-do el día 16 de julio de 2004- por el Letrado D. Adolfo Aguirre, en nombre de Dª Rebeca (representada luego por la Procuradora de los Tribunales, D. Ana Isabel Lobera Arguelles, contra la desestimación presun-ta de la reclamación formulada el 18 de julio de 2003 ante la Dirección General del Instituto Madrileño de la Salud, (IMSALUD) por la responsabilidad patri-monial derivada de la atención sanitarla que se le prestó en el al Hospital Clínico San Carlos Hospital de Madrid.

Ha sido parte demandada la Administración Autonómica de la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el/a Letrado/a de sus servicios jurídicos, Dª Patricia Altozano Derqui

Actuó como codemandada la mercantil "ZURICH ESPAÑA, CÍA. DE SEGUROS" representada por el Procurador de los Tribunales D. Federico José Olivares de Santiago.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte demandante para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, en el que suplicó se dictase sentencia por la que, estimando el recurso, se condene a la Administración demandada.

SEGUNDO.- La representación y defensa de la Comunidad de Madrid y la codemandada contestaron a la demanda, mediante escritos en los que suplicaron que se dictase sentencia por la que se desestime el presente recurso contencioso administrativo.

TERCERO.- Por Auto de 11 de octubre de 2006 se fijó en 76.623 € la cuantía de este pleito y se acordó recibir el recurso a prueba, practicándose las admitidas con el resultado que obra en autos. Y evacuado el trámite de conclusiones, se acordó señalar para votación y fallo del presente recurso, la audiencia del día 18 de octubre de 2007 , en que ha tenido lugar.

CUARTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación. Siendo Ponente el Magistrado de la Sección limo. Sr. D. Ángel Suárez Bárcena Morillo Velarde.

Fundamentos

PRIMERO.- La parte actora relató en su demanda, en síntesis, que la aquí

recurrente, Dª Rebeca el día 11 de julio de 2002, acudió al Hospital Clínico San Carlos tras romper aguas antes de la fecha indicada para el parto por rotura prematura de membranas, contando con antecedentes ginecológicos de tres gestaciones previas de las cuales, la última, se resolvió por cesárea ante el fracaso de la medicación para la inducción pues no dilataba pese a ser pautada oxitocina; que, a su ingreso en el Hospital Clínico San Carlos, se comprobó que el cuello del útero estaba formado y cerrado pese a haber transcurrido más de 14 horas desde la rotura de membranas; y que pese a sus antecedentes y sin que el cuello del útero hubiese apenas dilatado -permeable 1 dedo- se opta por iniciar inducción por oxitocina, sin aparente causa que lo indicase y pese a estar contraindicado; destacó que en ningún momento se le solicitó consentimiento ni se le informó de los riesgos de la aplicación de la oxitocina en una situación como la suya, concluyendo que se aplicó oxitocina durante al menos 20 horas. desde su inicio (21.57 día 11) hasta al menos la decisión de cesárea -.00 día 12) y ante la ineficiencia de la oxitocina se optó por la realización de una cesárea para finalizar el parto presentando la paciente momentos antes de decidirse la cesárea, dolor de cabeza fiebre y taquicardia; y aunque la cesárea cursa con normalidad pasando la paciente a reanimación tras su terminación, cuarenta minutos más tarde presenta atonía uterina con coagulopatía de consumo, por lo que se decide la extracción del útero para parar la hemorragia, entendiendo que lo que se había producido era una rotura de útero debida al exceso de contracción que produjo una sobredosis de oxitocina, situación que lleva a que tras el parto el útero bien se rompa o cese su contracción debido al agotamiento, todo ello por la aplicación de un medicamento cuya efectividad en la dilatación de útero no influía en la paciente, y que se le aplicó sin información previa de riesgos, y sin obtener su consentimiento; en sus fundamentos de derecho y de fondo, señaló que concurren todos los requisitos que según la Doctrina y Jurisprudencia más avanzada, se deben dar, conforme a los artículos 106 de la

CE, y los artículos 139 siguientes y concordantes de la Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, desarrolladas por Real Decreto 429/1993 de 24 de marzo de Procedimiento en materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas, para que proceda indemnización por funcionamiento normal o anormal de los Servicios Públicos, siendo por tanto indiferente la existencia de negligencia en el actuar del personal administrativo, pues no es exigible la misma para la concurrencia de responsabilidad que viene derivada de la existencia de un daño, una actuación administrativa y una relación causal entre ambas, requisitos que sin lugar a dudas se dan en el presente supuesto pues no se dan las únicas circunstancias que eximen de responsabilidad al actuar administrativo, la fuerza mayor, y la culpa exclusiva del perjudicado, situación en la que no puede englobarse el presente supuesto, como lo reflejan las sentencias del Tribunal Supremo de fechas 15/2/68, 11/12/74, 12/7/85 ...; insistió en que tenía antecedentes por los que la oxitocina no tenla efecto en la dilatación del cuello del útero algo que debió tenerse en cuenta antes de tomar la decisión de aplicar dicho medicamento, además había dado a luz a naves de cesárea anteriormente por lo que la aplicación de dicho medicamento estaba contraindicada ya que podría causar una rotura de útero, a pesar de lo cual se aplicó dicho medicamento durante 20 horas sin control alguno sobre dosificación, ni sobre la variación de la misma a lo largo de dichas horas y como consecuencia de dicho descontrol en el medicamento se produjo uno de los riesgos que este tiene, la atonía uterina -por agotamiento y rotura de útero- que impidió que los vasos sanguíneos cicatrizasen de forma natural como se produce en todo parto y se produjese una hemorragia que puso en peligro la vida de la madre siendo necesaria la extirpación del útero para evitar los efectos de la hemorragia masiva; y tras destacar que los daños producidos consistían en la pérdida de útero en una mujer de 26 anos, cuya reparación se hace imposible valorándose dicho daño económicamente y correspondiendo una indemnización de 73.623 €, terminó suplicando que se dictase sentencia, por la que se estime la demanda declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada por el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios públicos.

La representación y defensa de la Comunidad de Madrid, contestó la demanda señalando en síntesis, en sus fundamentos de derecho la prescrip-ción de la acción en aplicación de lo dispuesto en el art. 142.5 de la Ley 30/1992 pues en el caso que nos ocupa, la actora concreta el daño en la extirpación del útero tras la cesárea practicada en el Hospital Clínico "San Carlos", extirpación que se produce el 12 de julio de 2002 y desde ese mismo momento queda determinado el alcance de las secuelas, concretado en la imposibilidad de tener mes hijos, mientras que la reclamación inicial no se interpone hasta el 18 de julio de 2003, es decir, transcurrido mes de una año desde que quedó determinado el daño; señaló que para resolver la cuestión planteada se debía partir de los artículos 106.2 de la Constitución y 139 y ss. de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre

transcribiendo el contenido del citado art. 139 de la citada Ley 30/1992 de 26 de noviembre y el del art. 141.1 de esa misma Ley , indicando los requisitos que exige la acreditación de la responsabilidad patrimonial y que en el ámbito de la responsabilidad por asistencia sanitarla de acuerdo con el art. 43 de la Constitución y la legislación que lo desarrolla, la Administración sanitarla viene obligada a suministrar a los beneficiarios la totalidad de los medios humanos, materiales y científicos aptos para la prevención de la salud y curación de sus enfermedades, aunque la obligación médica es una obligación de medios y no de resultados por lo que en cada caso concreto es necesario determinar si entre la actuación de los servicios médicos y la lesión producida existe nexo de causa a efecto de forma exclusiva, directa e inmediata, así como cuales son las condiciones de previsibilidad o evitabilidad que concurren respecto del curso de la enfermedad padecida, de las complicaciones que en el mismo puedan surgir y de los efectos del tratamiento administrado, siempre desde el punto de vista de la ciencia médica, la experiencia y la situación de cada paciente, debiendo ponderarse si el daño producido debe, o no, ser soportado por el paciente citando la STS 14/10/2002 y la jurisprudencia tradicional, ahora recogida por el artículo 141 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento administrativo Común, redactado por Ley 4/1999 ; destacó que la obligación medica es una obligación de medios y no de resultados y en cada caso concreto es necesario determinar si entre la actuación de los servicios médicos y la lesión producida existe el nexo de causa a efecto de forma exclusiva, directa e inmediata, debiendo ponderarse si el daño producido debe, o no, ser soportado por el paciente, citando al Tribunal supremo en sentencias de 27.10.98, 26.09.99, 16.02.99 y 28.09.2000 , resaltando que las afirmaciones de la actora sobre la posibilidad de que el útero se rompiera debido a un exceso de contracción producido por una sobredosis de oxitocina no son sino meros juicios probabilísticos no avalados por ningún dato objetivo pues, pese a lo que se afirma en la demanda, la actora no estuvo recibiendo oxitocina durante veinte horas, sino muchas menos y, ademes, a dosis bajas como resulta de los diversos informes médicos que obran en el expediente; indicó que la etiología de la atonía uterina es diversa, tal como resulta del informe médico que obra a los folios 71 y ss., y puede producirse en caso de placenta previa y de desprendimiento prematuro de placenta; también por agotamiento muscular, después de partos largos o como consecuencia del uso indebido de oxitócicos, debiendo resaltarse que existe un porcentaje de casos en el que no se reconoce ninguna causa; y que en nuestro caso no existe indicio alguno de que la atonía uterina tuviera su origen en el use indebido de oxitócicos como mantiene la demandante por lo que no puede considerarse acreditada la existencia de un nexo causal entre el daño sufrido y la actuación sanitaria; afirmó que tampoco concurre, en el caso que nos ocupa, el requisito de la antijuridicidad, citando la STS de 14.10.2002 y que la actuación médica es siempre una actuación que comporta riesgos, y si, puesta toda la diligencia exigible y los medios humanos necesarios, se produce un evento dañoso, este evento no es antijurídico y debe ser soportado por aquel que

ha pedido la asistencia sanitarla y en nuestro caso, a la vista de la historia clínica, puede concluirse que el daño sufrido no es antijurídico toda vez que la actuación médica se ajustó, en todo momento, a la lex artis, adoptándose las medidas que el estado de la paciente requería y se ajustó a los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, como igualmente, consideró acreditada la correcta indicación de la cesárea ante la falta de progresión del parto y la sospecha de sufrimiento fetal destacando que, surgida la complicación consistente en la atonía uterina, la actuación de los facultativos fue rápida y eficaz, iniciándose primero tratamiento médico y, ante la falta de respuesta, practicando histerectomía que, tal como consta, es, en muchas ocasiones, el mejor tratamiento para evitar un fatal desenlace de esta grave complicación y en definitiva, el daño padecido, consistente en la extirpación del útero, no puede considerarse antijurídico, sino, por el contrario, una complicación inherente a la evolución del parto de la actora; en cuanto al incumplimiento por parte de los facultativos, de la obligación de informar, alegado la recurrente, como uno de los fundamentos de su demanda, señaló que el principio general del previo consentimiento informado tiene excepciones, como son los supuestos de urgencia que no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento, circunstancias que, como se recoge en el informe del Servicio Jurídico, concurrían en el presente caso pues la indicación de cesárea se produce cuando se detectan signos de sufrimiento fetal, circunstancia que no admite demoras, pues son de sobra conocidas las graves secuelas que puede ocasiona al recién nacido un retraso en su realización; e igual ocurre con la histerectomía practicada ya que de los informes médicos se desprende que es una intervención urgente ante una complicación grave, la atonía uterina, que puede tener consecuencias fatales, por lo que se trata de dos intervenciones que no admiten demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles y existir peligro de fallecimiento respectivamente; y tras citar la SAN de 10 de marzo de 2004 (rec. 693/01 ) y señalar que, como consta en el expediente, la familia fue informa-da puntualmente de la situación, de la gravedad de la paciente y de las medidas que, en cada momento se habían adoptado por lo que no cabe responsabilidad y no procede el abono de indemnización alguna, oponiéndose en cualquier caso, a la cantidad solicitada de contrario por considerarla excesiva y carente de justificación alguna, terminó suplicando que se dictase sentencia desestimando íntegramente el recurso interpuesto.

Por su parte, la codemandada, la mercantil "ZURICH ESPAÑA, CÍA. DE SEGUROS" contestó la demanda remitiéndose, en síntesis, y en cuanto a los hechos, a los que resultan de la documentación clínica que se ha incorporado al expediente administrativo, de los informes de los profesionales intervinientes, del Informe de la Inspección Médica y del pericial realizado por los Drs. Fernando , Especialistas en Ginecología y Obstetricia, que obra a los folios 70 a 77 del expediente administrativo; en sus fundamentos de derecho se refirió a la responsabilidad patrimonial de la Administración, desde

sus antecedentes inmediatos hasta el refrendo constitucional de que goza hoy y su desarrollo legislativo ordinario a partir del art. 139.1 LRJPA que exige que exista una relación de causa a efecto entre la actividad administrativa y el resultado dañoso, refiriéndose a lo dispuesto en el art. 141.1 ; y que en el caso que nos ocupa el daño no puede tildarse de antijurídico, ya que la actuación de los profesionales intervinientes se ha ajustado en todo momento a la lex artis, sobre la que citó diversa jurisprudencia; se refirió al proceso asistencial prestado a la paciente, destacando la correcta asistencia sanitaria prestada señalando, respecto a la histerectomía que se le hubo de realizar, según la actora por supuesto descontrol en la mediación aplicada (oxitocina), que de los documentos aportados al expediente administrativo se desprende que lo que se produjo en este caso es una atonía uterina, independiente de la medicación empleada, y que se hubo de realizar una histerectomía ante la hemorragia incoercible que se produjo tras la realización de cesárea de urgencia, resaltando el informe realizado por la Dra. María Rosa , del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico San Carlos, (folios 59 y 60 del expediente administrativo), las Consideraciones Medicas y Conclusiones del informe del Médico Inspector (folio 67 del expediente administrativo) así como las de los especialistas Don. Fernando (folios 76 y 77 del expediente administrativo), de donde deducía que resultaba acreditado que ante la fiebre materna y la taquicardia fetal, hubo de realizarse una cesárea de urgencia, para la cual no es necesario recabar el consentimiento de la propia paciente o de sus familiares, en base precisamente a dicha urgencia ya que es la única alternativa y la atonía uterina que sufrió posteriormente la paciente, de la que la parte actora sostiene que fue excesiva, sin ningún apoyo científico, no se ha demostrado que esté en relación con la oxitocina pautada, adoptándose las decisiones correctas: tratamiento médico y, ante su fracaso, intervención quirúrgica (histerectomía), que es la única manera de cohibir la hemorragia que la paciente estaba sufriendo, por lo que entendía acreditado que la actuación sanitaria fue correcta y ajustada a la lex artis; y tras manifestar su oposición a la cuantía solicitada como indemnización por considerarla excesiva al no ajustarse a los baremos que se aplican jurisprudencialmente de la Ley 30/1995, de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado, terminó suplicando que se dictase sentencia por la que se desestimase el recurso, confirmando la resolución recurrida por ser conforme a derecho.

SEGUNDO.- Hay que señalar que en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública el art. 139 de la Ley 32/1992 que dispone textualmente:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

3. Las Administraciones Públicas indemnizarán a los particulares por la aplicación de actos legislativos de naturaleza no expropiatoria de derechos y que éstos no tengan el deber jurídico de soportar, cuando así se establezcan en los propios actos legislativos y en los términos que especifiquen dichos actos.

4. La responsabilidad patrimonial del Estado por el funcionamiento de la Administración de Justicia se regirá por la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Y el art. 141.1 , respecto de las indemnizaciones establece que, "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley."

Dichos preceptos establecen, en sintonía con el art. 106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial que tiene las siguientes características:

a) Untarla, que rige para todas las Administraciones,

b) General pues abarca toda la actividad por acción u omisión derivada de! funcionamiento de los servicios públicos tanto si estos incumben a los poderes públicos como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de interés general,

c) De responsabilidad directa puesto que la Administración responde directamente sin perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubiesen incurrido en dolo, culpa o negligencia grave.

d) Objetiva pues prescinde de la idea de culpa por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante, creado por el servicio público; y,

e) Tiende a la reparación integral.

Por lo tanto, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración, es preciso:

1) Que se aprecie una relación de causalidad entre la acción/omisión, y el resultado lesivo.

2) Que el daño sea antijurídico o lo que es lo mismo, que el perjudicado no tenga el deber de soportarlo y ello supone:

a) que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el servicio público y

b) que el ordenamiento no imponga al perjudicado expresamente el deber de soportar el daño.

3) Que el daño sea indemnizable con lo que ese daño debe ser:

a) efectivo;

b) evaluable económicamente; y

c) individualizable en relación a una persona o grupo de

personas.

TERCERO.- En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado es el de la "Lex Artis", de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados: La obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por ello, la "Lex Artis", constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos imponiendo al profesional la obligación y el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida.

Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad. Al respecto cabe señalar la STS de 27 de noviembre de 2000 en la que se recuerda que "los conocimientos científicos, técnicos o experimentales, ni en medicina, ni, probablemente en ningún sector de la actividad humana pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano."

CUARTO.- En e! caso de autos, de la valoración en conjunto de los diversos informes obrantes en las actuaciones y del resto de la actividad probatoria, no es posible deducir que hubiere existido mala praxis médica si se tiene en cuenta que la recurrente no ha logrado probar ningún tipo de dejadez o abandono, por parte de la Administración sanitarla.

En efecto, la paciente de 25 años de edad, que presentaba antecedentes de un aborto y una cesárea por fracaso de inducción, a las 21:57 horas del 11 de julio de 2002, acude al Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, por sospecha de rotura prematura de membranas, encontrándose gestante de 38,3 semanas (38 semanas y tres días). En la exploración clínica practicada en Urgencias no se observa salida de liquido amniótico por lo que, una vez valorada la paciente, se procede a su ingreso con el diagnóstico de fisura alta de membranas. El PROM test practicado fue positivo. Este test se basa en la detección en la vagina de una sustancia que habitualmente no se encuentra en ella, pero sí en el líquido amniótico. La gestación había transcurrido con normalidad, siendo una gestación controlada.

El día. 12 de julio a las 6:30 horas, se inició la inducción del parto, con amniorréxis artificial y salida de abundante liquido de color claro. La indicación de la inducción de parto fue la sospecha de rotura prematura de membranas de 18 horas de evolución.

A las 18:00 horas del día 12 de julio, la paciente había alcanzado una dilatación de 5 cm. En este momento comenzó con fiebre materna de 39°C, que no cede con antitérmicos y analgésicos, y taquicardia fetal de hasta 200 lpm. por lo que se indica hacer cesárea.

La intervención se realizó sin complicaciones, obteniendo una hembra de 3.525 g. con test de Apgar de 9/9 y pH de 7,28/7,30. La niña fue ingresada en el Servicio de Neonatología, evolucionando sin complicaciones. A las 19 horas, terminada la cesárea, la paciente pasó a reanimación.

A las 19:40 horas se avisa por hipotensión materna y sangrado genital importante. La enferma se traslada a quirófano para revisión. Según el informe de la Dra. María Rosa (folios 59 y 60 del expediente administrativo), en estos momentos se informó a la familia de la situación de la paciente. En la revisión en quirófano se diagnostica una atonía uterina que no responde al masaje ni al tratamiento médico con administración de oxitócicos, ergotamínicos y cytotec, persistiendo la hemorragia procedente de cavidad. Se indica la realización de una laparotomía en la que se confirma la atonía uterina, así como el importante sangrado y la coagulopatía severa, para cuyo tratamiento se precisó efectuar una histerectomía subtotal, conservado anejos. Se instaura tratamiento médico con transfusión de 4 unidades de concentrado de hematíes, plaquetas, 500 cc. de plasma y fibrinógeno. La paciente fue trasladada a la UCI con diagnostico de shock hipovolémico y coagulopatía de consumo, debida a una atonía uterina, siendo la evolución posterior favorable.

La atonía uterina es el más importante de los cuadros que producen hemorragia del alumbramiento. Una vez producida la expulsión placentaria, se observa una hemorragia genital que, por maniobras externas, se revela debida a una falta de contracción del útero, el cual está blando, fláccido y atónico. Su etiología es diversa. Es más frecuente en multíparas. Asimismo se observa en casos de placenta previa y de desprendimiento prematuro de placenta. Puede observarse también por agota- miento muscular, después de partos largos o como consecuencia del uso indebido de oxitócicos. Hay que hacer constar que existe un porcentaje de casos en el que no se reconoce ninguna causa. El cuadro clínico se manifiesta por una hemorragia de importancia variable, que puede ser intensa y de aparición brusca. Por palpación se observa un útero voluminoso y blando que se vacía por maniobras externas y vuelve a llenarse a continuación. El pronóstico depende de la intensidad de la hemorragia, pero puede ser muy grave. Después de un tiempo pueden asociarse trastornos de la coagulación. El tratamiento debe ser médico, como primera medida, con medicamentos que estimulen la contractilidad uterina, como la administración de oxitocina o ergotamínicos. En muchas ocasiones el mejor tratamiento consiste en la histerectomía." (...) "Debido a la gravedad de la situación y al riesgo vital para la paciente no se solicitó consentimiento informado a la familia de la paciente y mucho menos a la paciente que se encontraba en quirófano y bajo anestesia general. Se llevó a cabo la actuación médica más adecuada para preservar la vida de la paciente tras lo cual los familiares fueron correctamente informados". (informe de los Especialistas Don. Fernando , folios 73 a 76 del expediente administrativo).

QUINTO.- Por lo tanto, queda acreditado que, ante la fiebre materna y la taquicardia fetal, hubo de realizarse una cesárea de urgencia, para la cual no es necesario recabar el consentimiento de la propia paciente o de sus familiares, en base precisamente a dicha urgencia ya que es la única alternativa.

Así lo entiende también el Médico Inspector en las Consideraciones Médicas de su informe (folio 66 del expediente administrativo): "La paciente, gestante de 38,3 semanas, ingresa en el HCSC con diagnostico de fisura alta de membranas. Tras diez horas de inducción alcanza cinco centímetros de dilata-ción, aparece fiebre materna que no cede con tratamiento farmacológico y se de-cide realizar cesárea. La intervención se lleva a cabo sin incidencias y la pacien-te pasa a reanimación. Posteriormente sufre un cuadro de hipotensión con im-portante sangrado genital y coagulopatía severa debiendo ser nuevamente inter-venida. La pérdida de globo uterino que no responde en quirófano ni al masaje ni al tratamiento farmacológico requirió la laparotomía que evidenció la atonía ute-rina e importante sangrado en sabana. Ante esta grave situación se realiza el tratamiento adecuado que consiste en la histerectomía sin anexectomía. La coagulación intravascular diseminada aguda que presenta la paciente es una grave complicación que puede aparecer tanto en el parto por vía vaginal como en la extracción fetal por vía abdominal sin que pueda ser prevenida. Es el resultado del acceso de material uterino al torrente circulatorio materno que se comporta como el factor tisular (lipoproteína presente en la superficie de la membrana de ciertas células) que inicia la coagulación sanguínea. La trombocitopenia y la depleción de los factores de coagulación plasmáticos determinan una tendencia hemorrágica grave que empeora por la fibrinólisis secundaria, formándose grandes productos de degradación de la fibrina que interfieren en la función plaquetaria y en la polimerización normal de la fibrina. El cuadro hemorrágico junto con la coagulopatía de consumo condujeron a la paciente a una situación crítica de la que afortunadamente fue recuperada con los tratamientos aplicados".

Asimismo, el Médico Inspector llega a las siguientes conclusiones: (...) La indicación de la cesárea fue la adecuada y su realización se llevó a cabo sin incidencias. La indicación de la histerectomía fue correcta y se realizó sin incidencias. Se aplicaron los tratamiento necesarios para recuperar a la paciente de la grave situación en la que se encontraba. No se ha objetivado negligencia médica en la asistencia sanitaria prestada a la paciente".

Por su parte, los especialistas Drs. Fernando indican en su informe que "Ante la sospecha de rotura prematura de membra-nas, en una gestación a término, o en una gestación de más de 35 semanas, los protocolos de la SEGO recomiendan el ingreso de la paciente y la finalización de la gestación. Cuando el test de Bishop es igual o mayor de 6 se procederá a la inducción, pero cuando es menor de 6, teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos el parto se desencadena en las siguientes 12 a 24 horas, se reco-mienda esperar este periodo de tiempo antes de iniciar la inducción." (folios 73 a 76)

"En el caso que consideramos, al ingreso de la paciente el test de Bishop era de 0, por lo que era lógico esperar unas horas para ver si este test mejoraba. En definitiva la conducta obstétrica mantenida con esta paciente se ajusta los protocolos de la SEGO. (...) La aparición de fiebre materna (39°C), que no remitía con el tratamiento y la existencia de una taquicardia fetal, aconseja la realización de una cesárea que se lleva a cabo sin complicaciones, pero al poco tiempo de la misma la enferma comenzó a sangrar, por lo que se decidía hacer una revisión en quirófano en busca de la causa de la hemorragia. En el caso de esta enferma no se encuentra otra causa que la atonía uterina, es decir, una falta de contracción del útero que impide la hemostasia o cierre de las arterias que lo atraviesan, que continuarían sangrando hasta que se consiga dicha contracción, también denominada globo de seguridad."

(...) "En el caso de esta enferma se diagnosticó correctamente una atonía uterina, instaurando el tratamiento médico oportuno. Al no producirse respuesta favorable se indica una laparotomía, con la que se confirmó la atonía uterina y se procede a la histerectomía, coma mejor método para resolver una complicación tan grave coma la hemorragia puerperal por atonía uterina." (...)"La atonía uterina es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. Se debe a la falta de contracción del útero después del parto, lo que impide la formación de las "ligaduras vivientes de Pinard", provocando una pérdida de sangre continua desde el lugar donde estaba implantada la placenta. Desde el punto de vista clínico el útero está voluminoso, blando y atónico, con retención de coágulos en su interior. La hemorragia puede ser muy variable en cuanto a su cuantía, pero puede verse agravada por la asociación de una coagulopatía por consumo de factores de la coagulación.

"En el caso de esta enferma, podemos considerar que la histerectomía se realizó en un momento muy oportuno, pues comenzaban a aparecer signos de coagulopatía de consumo (o coagulación intravascular diseminada), que de haber progresado hubieran agravado todavía más la hemorragia, con consecuencias imprevisibles. Finalmente y en relación con la reclamación interpuesta, debemos añadir que ante una situación de urgencia vital, como la que sufrió ésta enferma, es imposible recabar un documento de consentimiento por parte de la interesada e incluso improcedente por parte de la familia, ya que la única solución, para evitar el fallecimiento de la enferma, era la intervención quirúrgica y la histerectomía. No obstante, según el informe de la Dra. María Rosa , la familia fue informada de la gravedad de la enfermedad, antes y después de la intervención quirúrgica".

Y en las conclusiones de estos especialistas se indica lo siguiente: (...) "En todo momento los diagnósticos y los tratamientos aplicados, médicos y qui-rúrgicos se ajustaron a la lex artis ad hoc".

SEXTO.- Por lo tanto, queda acreditado, no sólo que la actuación sanita-ria fue correcta y en todo momento ajustada a la lex artis, sino providencial para la vida de la reclamante, que se encontró en una situación de urgencia vital que, afortunadamente, logró superar, pero sin que quepa hablar de actuación médica imprudente o negligente que justifique la responsabilidad reclamada, pues de la historia clínica y de los antecedentes que constan en el expediente, se deduce que se cumplieron los diversos protocolos sanitarios, sin que la recurrente haya logrado acreditar que las incidencias y complicaciones habidas en el parto, tuvieran nada que ver con la oxitocina pautada, sobre la que ni siquiera se ha acreditado que fuese excesiva, adoptándose las decisiones correctas en cada momento pues se pautó el tratamiento médico adecuado y requerido por la situación de la paciente y, ante su fracaso, se decidió la histerectomía como única manera de frenar la hemorragia (situación crítica) que la paciente estaba sufriendo, por lo que en esas condiciones de urgencia vital, no era exigible recabar un documento de consentimiento por parte de la interesada, a pesar de lo cual la familia fue informada de la gravedad de la enfermedad, antes y después de la intervención quirúrgica.

En definitiva, no apreciándose negligencia, ni mala práctica alguna en los profesionales médicos y sanitarios que atendieron a Dª Rebeca , procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial dado que tal actuación sanitarla se desarrolló conforme con la "lex artis", no habiéndose acreditado incorrección alguna en la práctica médica denunciada.

QUINTO.- No apreciándose temeridad ni mala fe, de conformidad con lo establecido en el art. 139.1 de la LJCA , proceda efectuar pronunciamiento alguno en materia de costas.

Fallo

DESESTIMANDO el recurso interpuesto por el Letrado D. Adolfo Aguirre, en nombre de Dª Rebeca (representada luego por la Procuradora de los Tribunales, Dª Ana I. Lobera Arguelles), contra la desestima-ción presunta de la reclamación formulada el 18 de julio de 2003 ante la Dirección General del Instituto Madrileño de la Salud, (IMSALUD) por la responsabilidad patrimonial derivada de la atención sanitarla que se le prestó en el al Hospital Clínico "San Carlos", de Madrid. Sin costas.

Esta resolución es firme en esta vía jurisdiccional.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos,

Inés Huerta Garicano.- Miguel Ángel Vegas Valiente.- Ángel Suárez Bárcena Morillo Velarde.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de su fecha, fue leída y publicada la anterior sentencia por el Sr. Magistrado Ponente, estando celebrando audiencia pública esta Sección, de lo que como Secretario de la misma, doy fe.