Sentencia Administrativo Nº 18/2016, Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 10/2015 de 20 de Enero de 2016

Encabezamiento

T.S.J.LA RIOJA SALA CON/AD

LOGROÑO00018/2016

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA RIOJA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

N.I.G:26089 33 3 2015 0001782

Procedimiento: PO PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000010 /2015

Sobre:RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De Dña. Elisenda

PROCURADORD. JOSE TOLEDO SOBRON

Ilustrísimos señores:

Presidente:

Don Jesús Miguel Escanilla Pallás

Magistrados:

Don Alejandro Valentín Sastre

Doña Carmen Ortiz Lallana

SENTENCIA Nº 18/2016

En la ciudad de Logroño a 21 de enero de 2016.

Vistos los autos correspondientes al recurso contencioso-administrativo sustanciado en esta Sala y tramitado conforme a las reglas del procedimiento ordinario, sobre RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL, a instancia de Elisenda , representada por el Proc. Sr. Toledo Sobrón y asistida por letrado, siendo demandados la COMUNIDAD AUTO NO MA DE LA RIOJA-CONSEJERIA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES, representada y defendida, a su vez, por el Letrado de la Comunidad Autónoma y WR BERCKLEY INSURANCE, representada por la Proc. Sra. Feriche Ochoa y defendida por letrado.

Antecedentes

PRIMERO.Mediante escrito presentado se interpuso ante esta Sala recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración, interpuesta por la recurrente, solicitando una indemnización de 350.000 euros, por los daños y perjuicios que entiende que se le han causado como consecuencia de la muerte fetal, que considera que ha sido debido a la asistencia sanitaria prestada en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño.

SEGUNDO.Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó su demanda en la que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando sentencia estimatoria del recurso interpuesto y las declaraciones correspondientes en relación con la actuación administrativa impugnada.

TERCERO.Que asimismo se confirió traslado a la Administración demandada para contestación a la demanda, lo que se verificó, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró pertinentes, la parte terminó suplicando el mantenimiento de la actuación administrativa recurrida.

Que asimismo se confirió traslado a la codemandada para contestación a la demanda, lo que se verificó, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró pertinentes, la parte terminó suplicando el mantenimiento de la actuación administrativa recurrida.

CUARTO.Continuando el recurso por sus trámites, se señaló, para votación y fallo del asunto, el día 20 de enero de 2016, en que se reunió, al efecto, la Sala.

QUINTO.En la sustanciación del procedimiento se han observado las prescripciones legales.

VISTOS.- Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Señor Don Alejandro Valentín Sastre.

Fundamentos

PRIMERO.El recurso contencioso-administrativo se interpone contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración, interpuesta por la recurrente, solicitando una indemnización de 350.000 euros, por los daños y perjuicios que entiende que se le han causado como consecuencia de la muerte fetal, que considera que ha sido debido a la asistencia sanitaria prestada en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño.

Con fecha 6 de julio de 2015, el Secretario General Técnico, en uso de facultades delegadas por el Consejero de Salud y Servicios Sociales, ha dictado resolución expresa que desestima la reclamación.

La demandante pretende que se declare nulo y no conforme a derecho el acto administrativo impugnado, declarando haber lugar a la indemnización por importe de 350.000 euros, condenando a la Administración demandada al pago de la misma, más los intereses legales de dicha cantidad desde la fecha de la interposición de la reclamación administrativa.

Alega la parte actora, en fundamentación de la pretensión que deduce, que concurren los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños y perjuicios que entiende que se le han causado como consecuencia de la muerte fetal, que considera que ha sido debido a la asistencia sanitaria prestada en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño.

La Administración demandada y la parte codemandada se han opuesto a la demanda y han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo.

SEGUNDO.La actuación administrativa impugnada, como se ha dicho, es la desestimación de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial de la Administración (Servicio Riojano de Salud) interpuesta por la recurrente como consecuencia de la muerte fetal ocurrida durante el embarazo, que imputa a la defectuosa asistencia sanitaria recibida en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño, el día 26 de marzo de 2014.

Como es sabido, ha precisado reiterada jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis,pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente.

Por otra parte, la denominada lex artisse identifica con el 'estado del saber', considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

En el presente supuesto que se enjuicia, la parte actora fundamenta la pretensión de plena jurisdicción que deduce en los siguientes hechos: -la recurrente es una madre primeriza de 37 años, con una esterilidad primaria por disgenesia godanal (ausencia de ovarios), que se sometió a un tratamiento hormonal y de fecundación in vitro, consiguiendo su embarazo hasta llevarlo a término, no existiendo el día 26 de marzo de 2014 riesgo alguno asociado a la prematuridad; vive lejos del hospital (en Arnedo, a 58 kilómetros de Logroño) y acudió este día al Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro por notar dinámica uterina, que es una sensación subjetiva, cuando ya estaba embarazada de 41 semanas. - Del folio 92 del expediente administrativo resultan una serie de parámetros, resultando: MF+, es decir, movimientos fetales positivo; un test pasivo como reactivo, la tensión arterial y la madurez de cuello, que aún está cerrado. Con ello se le da el alta, al entender que la madre, pese a estar a término en vías de prolongación y creer que tenía dinámica uterina, todavía no está de parto. No se realizó un perfil biofísico, no se tomó la temperatura para ver si había infección de algún tipo y no se realizó ninguna ecografía. El registro cardiográfico realmente sí muestra dinámica uterina, no muy intensa, pero existente. Justo en el momento en que el aparato es desconectado se aprecian unas desaceleraciones variables que pueden ser indicadoras de pérdida de bienestar fetal. No obstante, se le dio el alta a la recurrente, a la espera de que ella misma percibiera ponerse de parto y acudiera de nuevo al hospital. -El día 27 de marzo de 2014 la recurrente acudió de nuevo al Hospital donde se evidencia un feto muerto; tras una investigación se informa que padeció una corioamnionitis aguda, es decir, una infección de la placenta que llevó al fallecimiento del feto, cuya única solución hubiese sido ser extraído del claustro materno.

La parte recurrente considera que, dados los antecedentes y que el cardiotocograma no era exactamente normal, finalizando, justo antes de su apagado, con desaceleraciones variables, procedía haber mantenido ingresada a la paciente y haber procedido a prolongar el registro cardiotocográfico, e incluso haber inducido ya el parto de un embarazo que ya era a término en vías de prolongación. Tampoco se aseguró el bienestar maternofetal mediante la realización de una ecografía, un perfil biofísico y no se descartó una infección mediante la simple toma de temperatura. Todo ello supone una infracción inobservante contraria a la lex artis, que impidió que se pudiera actuar ante cualquier urgencia, ya previsible, y desembocó en la pérdida fetal.

La parte actora un dictamen pericial elaborado por el Dr. Norberto , Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que informa: 1- cuando la paciente ingresa el día 26 de marzo de 2014 se daban una serie de factores que vistos en conjunto significaban un signo de alerta: esterilidad, gestación obtenida por in vitro, dificultad física, lejanía a su domicilio y embarazo en vías de prolongación. 2- A los anteriores factores se sumaban las circunstancias obstétricas que concurrían: -registro cardiotocográfico no tranquilizador en los últimos minutos (aparecen deceleraciones variables justo cuando le retiran el monitor, sin permitir comprobar la recuperación de la línea de base o la continuidad de estas deceleraciones); -conveniencia de sopesar inducción al haber cumplido las 41 semanas; -ausencia de toma de temperatura y evaluación de líquido amniótico (no existe toma de temperatura en una paciente que posteriormente se demostró que padecía una corioamnionitis; no se objetivó el líquido amniótico por ecografía, guiándose de lo observado el día anterior que lo califica de normal sin medir su índice (ILA), ni tampoco el estado placentario; no consta que se hiciera analítica sanguínea); -tactos vaginales repetidos desde varios días antes, realizados por exploradores diferentes, que venían sucediéndose desde 15 días antes de su primer ingreso (si contamos los tactos vaginales vemos que la responsabilidad de la contaminación no estuvo en el día de su primer ingreso, el 26.03.2014, sino en los tactos vaginales realizados arbitrariamente desde 15 días antes, que ampliaron más de 24 horas el periodo de latencia de la infección); -no es exactamente el test de Bishop lo que se realiza a la paciente, al faltar la consistencia y la altura de la presentación. 3- Independientemente del carácter subclínico de la corioamnionitis, tampoco se agotaron las vías necesarias para sospecharla. Una actuación médicamente correcta pasaba en todo momento por dejar ingresada a la paciente y proceder a: -mantener la monitorización o, en su defecto, repetirla a las pocas horas; -completar el perfil biofísico con la cuantificación mediante ecografía del índice de líquido amniótico y la observación de la placenta; -tener en consideración los tactos vaginales anteriores y llevar a cabo una toma de temperatura y una analítica de sangre para evaluar presencia de leucocitos; -contemplar la conveniencia de inducir el parto al estar el embarazo en vías de prolongación y mediante su ingreso repetir la monitorización. Con esta actuación, aún en el caso de que persistiera la corioamnionitis de forma asintomática, se hubiera conseguido detectar la pérdida de bienestar fetal y optado por una extracción fetal a tiempo. El envío a su domicilio supuso una demora en el tiempo y un nuevo ingreso al día siguiente, 27 horas después, con la niña muerta intraútero. Este proceder supuso una infracción a la lex artis en la asistencia prestada a la paciente el día 26 de marzo de 2014.

En el acto de aclaraciones a su informe, Don. Norberto ha declarado: -que el diagnóstico de la corioamnionitis era difícil a priori, pero que se pudo hacer más en la sospecha, pues en lo que respecta a las constantes vitales de la paciente no se toma temperatura ni pulso materno, que son sustanciales para el diagnóstico de la corioamnionitis. -Que debió optarse por la conducta activa proponiendo la inducción de la gestación, dadas las circunstancias de la madre y que el embarazo se encontraba en la semana 41; no proponer la finalización del embarazo choca de bruces con lo que se hizo. -Que la corioamnionitis procede de los tactos vaginales repetidos anteriores al último, no del último del día 26; tactos vaginales que no responden a protocolo y que son los que justifican la relación causa a efecto. Los gérmenes no actúan de súbito, por eso tienen importancia los tactos vaginales anteriores. -Que no se indica en ningún sitio que se realizara la maniobra de Hamilton, ni se podía hacer, porque el cérvix estaba cerrado. -Que en la monitorización del día 26, justo en el último minuto, aparece una deceleración; debería haberse prolongado la monitorización y dejar a la paciente ingresada y monitorizada. -No se realizó la conducta expectante, lo único que se hizo fue dar el alta a la paciente. -Que hay varias circunstancias que pueden producir la infección.

Con los respectivos escritos de contestación a la demanda, la Administración demandada y WR Berkley Insurance aportan un dictamen emitido por el Dr. Jose Enrique , también Especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que se informa: 1- en cuanto a la valoración en urgencias el día 26 de marzo de 2014, esta es adecuada y ajustada a protocolos obstétricos, tanto en la realización de un tacto vaginal como en la interpretación de la monotorización fetal. La paciente acudió al servicio de urgencias por sensación de dinámica (contracciones) y es evaluada realizando un tacto vaginal para valorar las condiciones del cuello uterino, siendo este tipo de valoración habitual y único modo de valorar las condiciones del cérvix, y realizando una monitorización encaminada a obtener datos del bienestar fetal. Puesto que las condiciones del cérvix son desfavorables, no se objetivan contracciones y el estado fetal es de bienestar (más de 2 aceleraciones transitorias suficientemente amplias y duraderas y no existe descenso de la frecuencia fetal y la variabilidad latido a latido es la adecuada) es dada de alta. 2- En cuanto a la posible relación del tacto vaginal con la existencia posterior de corioamnionitis, esta relación es altamente improbable y se considera práctica habitual para poder valorar las condiciones cervicales.

También aporta la codemandada un informe ampliatorio al primero, fechado el día 30 de julio de 2015, elaborado por Don. Jose Enrique , en el que expone: -en la actualidad, las dos opciones en el manejo del embarazo en vías de prolongación son: -conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalización de la gestación en la semana 42; -finalización de la gestación en la semana 41, independientemente del estado del cuello uterino. La opción de terminación del embarazo en la semana 41 es válida si se demuestra que genera un beneficio para el feto (disminuyendo su morbimortalidad) y que este beneficio se obtiene sin aumentar las tasas de cesárea. -Las estrategias que combinan el registro cardiotocográfico externo con la medición ecográfica del líquido amniótico parecen tener una sensibilidad mayor a la hora de detectar signos de compromiso fetal, aunque las diferencias existentes en las características de la muestra en los diferentes estudios impide establecer de forma categórica cuál es el mejor protocolo para la vigilancia del feto en la gestación prolongada. -Al término del embarazo, la recomendación general es ofrecer a la gestante con un curso gestacional normal la finalización efectiva de su embarazo en la semana 41. -Corioamnionitis histológica o subclínica: Se define por la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares. Suele ser más frecuente que la anterior (clínica o aguda) y se suele observar en ausencia de signos clínicos o síntomas de infección.

En el documento proSEGO, Control de bienestar fetal anteparto, puede leerse: El perfil biofísico se obtiene a partir de datos ecográficos (movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de líquido amniótico) y de la valoración de la frecuencia cardiaca fetal mediante cardiotocografía externa ... (f.154 de las actuaciones).

En el documento proSEGO, Embarazo cronológicamente prolongado, puede leerse: RESUMEN DE LA CONDUCTA RECOMENDADA: Primera visita. Gestación en vías de prolongación: -edad gestacional 41+0 (287 días); -valoración de la historia clínica; -exploración obstétrica. Valoración del test de Bishop. Maniobra de Hamilton si se considera adecuada; -test cardiotocográfico basal; -evaluación del volumen de líquido amniótico; -información basada en que la inducción del parto a la semana 41 consigue una ligera disminución de la morbi-mortalidad perinatal; - para la actitud a tomar, se tendrá en cuenta: estado de bienestar fetal, condiciones de madurez cervical, circunstancias obstétricas (cesárea previa, etc), conveniencia materna, disponibilidad asistencial del hospital; -se optará por: -vigilancia fetal hasta la semana 42 (294 días) con periodicidad 1-2 veces por semana; -inducción al parto. Si se opta por continuar la gestación, en las visitas sucesivas se raelizará: -revisión de la historia clínica; -exploración obstétrica, test de Bishop y valorar nueva maniobra de Hamilton; - test cardiotocográfico basal; -evaluación del volumen de líquido amniótico. (f.171v).

En el mismo documento, en la página 4, puede leerse: Evaluación de la cantidad de líquido amniótico: La evaluación de la cantidad de líquido amniótico se realiza mediante ecografía, de forma subjetiva o mejor con valoraciones semicuantitativas como son la medición de la laguna de mayor tamaño o a través de la valoración del índice de líquido amniótico. Parece que la técnica de la máxima laguna es más recomendada en la gestación prolongada, más que la medición de los cuatro cuadrantes que incrementa el intervencionismo obstétrico sin beneficio alguno para el feto recién nacido (f. 169 v).

En el periodo probatorio, en el trámite de aclaraciones al informe, el mismo perito ha declarado: -que para la elaboración del informe ha tenido en cuenta los datos que se recogen según han ido actuando los facultativos y no el resultado. -Que la paciente acude a consulta refiriendo dolor abdominal, presenta constantes vitales normales, entre las que entiende que está incluida la temperatura. -Que la sensación febril es algo que se nota; si la paciente tuviera fiebre, al realizarse la exploración vaginal, el ginecólogo hubiera notado el incremento de la temperatura. -Que de los datos que ha visto no existe sospecha de que pudiera existir infección. -Que las dos opciones inducción de la gestación y conducta expectante son absolutamente válidas y perfectamente adecuadas; la decisión depende del facultativo, lo dicen tajantemente los protocolos, aunque la actuación médica no debe ser dictatorial, debiendo consensuarse con la paciente. -Que en el presente caso, las circunstancias de la paciente (edad, fecundación in Vitro ...) no tienen relevancia para la opción. -Que no es lo mismo un embarazo de alto riesgo que un parto de alto riesgo. Las circunstancias de la paciente en este caso son relevantes para el seguimiento del embarazo. -Que la actitud expectante supone la monitorización fetal semanal, la repetición de las pruebas ..., que es lo que se prescribió en este caso.-Que la corioamnionitis es una inflamación de placenta y membranas amnióticas y que existe corioamnionitis que no tiene por qué tener un cuadro infeccioso asociado; es indetectable,a sintomática, es la asintomática o subclínica, sin infección previa. -Que en algún sitio ha visto toma de constantes normales con respecto al pulso y tensión arterial. - Que la corioamnionitis es fundamentalmente un importante riesgo materno-fetal; se puede dar a lo largo de todo el embarazo, incluso antes del parto. -Que era un embarazo de riesgo. -Que cualquier decisión debe ser consensuada con el paciente; hay que informarle y consensuar con él, ellos toman la decisión. -que en este caso se podían haber tomado las dos opciones: conducta activa o conducta expectante. -Que el día 26 no considera necesaria una ecografía para medir líquido amniótico porque hay una medición ecográfica del día anterior, ya que en ese periodo no hay alteración del líquido. -Que fisiológicamente estaba avisando el parto. -Que la distancia al domicilio no se contempla en ningún protocolo; se podría haber tenido en cuenta, pero no incumple ningún protocolo.

En el informe de Inspección puede leerse: 1- el día 26.03.14 (sem 41) la paciente acude a urgencias por sensación de dinámica uterina y se inicia protocolo de control fetal anteparto que incluye: constantes maternas, tacto vaginal (amnioscopia si procede) y test no estresante (RCTG) durante 30 minutos. Según consta en informe, se realizaron tacto vaginal para determinar si se encontraba de parto, presentando cérvix uterino posterior, formado y cerrado (similar a los previos), Bishop desfavorable, constantes maternas normales, RCTG durante 90 minutos encontrando frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal, reactivo con pauta acelerativa y variabilidad fetal normal y dinámica uterina aislada y de escasa intensidad. Ante el resultado de las exploraciones, RGT reactivo, dinámica uterina escasa y Bishop desfavorable, la paciente es dada de alta. 2- Cuando en la evaluación de la paciente que se realiza el día 26.03.14 se indica que presenta Bishop desfavorable es debido a que la puntuación obtenida es muy baja, no hay modificación en el cérvix uterino y en ese momento no es aconsejable la inducción del parto, debe esperarse a trabajo uterino efectivo, progresión natural del parto. 3- El examen del cérvix mediante tacto vaginal es un procedimiento necesario en la práctica obstétrica. Tiene como ventaja que se trata de un método útil y no invasivo, aunque lleva implícito el riesgo de infección, que existe aunque se realice en las mejores condiciones de asepsia debido a la flora bacteriana que de forma inocua se encuentra en la vagina. Por tanto deberá realizarse el mínimo número de veces posible, por personal experto, con manos limpias y cubiertas de guantes estériles. El hecho de que no exista otra causa aparente (conocida) para la infección que se presentó que el propio examen del cérvix (tacto vaginal), no puede establecer un nexo causa-efecto entre ellos, ya que existen otras posibles causas médicas. Hay que tener presente que la realización de un tacto vaginal es inevitable en una embarazada a término con sospecha de inicio de parto, sin embargo la corioamnionitis se produce en el 1% de los embarazos, por lo tanto no se puede responsabilizar a la exploración realizada de la aparición de la enfermedad, exploración que se llevó a cabo en las condiciones y con las medidas higiénicas aconsejables. El principal criterio para el diagnóstico de la corioamnionitis es la clínica, su repercusión sobre la madre y el feto. Se considera que si una paciente presenta fiebre>37'8ºC asociada a más de uno de los siguientes criterios se puede hacer el diagnóstico de corioamnionitis: taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto), leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3), irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica uterina), leucorrea vaginal maloliente. 4- A la vista del resultado de la evaluación realizada a la paciente el día 26.03.14, la opción adecuada era enviarla a su domicilio a la espera de que el trabajo de parto avanzara. Se trataba de mujer sana, embarazada a término, el feto no presentaba alteraciones y con escasa dinámica uterina, por lo tanto nada hacía presagiar, intuir, lo que ocurrió después. Se le dio el alta hospitalaria como al resto de las embarazadas en su misma situación, sin indicios de posibles complicaciones, asimismo el embarazo había transcurrido con normalidad y el hecho de deberse a FIV-TE tendrá connotaciones sentimentales, pero no es un determinante. Insistir en que el diagnóstico de corioamnionitis es sobre todo clínico y no existía sintomatología ni en la madre, ni en el feto, no había causa para continuar con la monitorización.

En el expediente administrativo obran también los siguientes informes y registros: I) informe emitido por la Jefe de Obstetricia y Ginecología (f.19): 3- que el método de que disponemos para valorar el bienestar fetal es la monitorización fetal y que el último registro de la frecuencia cardíaca fetal antes de ser dada de alta el 26 de marzo de 2014 era completamente normal, con un tiempo de registro adecuado. 4- Que la coriamnionitis sin rotura de bolsa aparente es muy infrecuente y difícilmente detectable si la paciente no tiene fiebre y que desgraciadamente puede haber sido la causa de esta muerte fetal. 5- Que la única forma de haber evitado esta muerte hubiera sido mantener monitorizada a la paciente las 24 horas del día, cosa que no estaba indicada por lo que comento en el punto 3, y porque implicaría tener monitorizadas las 24 horas del día a todas las gestantes que llegan a término, algo que no se hace en ningún hospital del mundo. II) Informe emitido por las Dras. Celia y Gregoria y por el Dr. Edemiro (f.39): A su llegada, la paciente se encontraba clínicamente bien y refería sensación de dinámica uterina por lo cual se realizó exploración mediante tacto vaginal para determinar si la paciente estaba de parto. La paciente presentaba un cérvix uterino posterior, formado y cerrado (similar a los tactos previos realizados en Consulta de control antenatal). No se realizó amnioscopia por imposibilidad ya que el cérvix estaba cerrado. La paciente presentó una tensión arterial adecuada de 113/67 y frecuencia cardíaca normal (64 latidos por minuto). A continuación, se realizó un registro cardiotocográfico durante 90 minutos con el fin de valorar bienestar fetal y contracciones uterinas. Al inicio del registro se le administró un vaso de zumo como es habitual. El registro cardiotocográfico se objetivó una frecuencia cardiaca fetal normal (entre 120-140 latidos por minuto), reactivo con patrón acelerativo y variabilidad fetal normal. No se observó patrón decelerativo durante su monitorización. Así mismo, se detectó dinámica uterina aislada y de escasa intensidad. Se procedió al alta dado que la paciente no se encontraba de parto y la normalidad de los controles realizados durante su estancia en urgencias (control de constantes normales, paciente con buen estado general, registro cardiotocográfico no patológico, no modificación del cérvix uterino). III- Historia Clínica Obstétrica, comentario final, de fecha 26.03.14 (f.92): LIQ. AMNIOTICO: MF+; TEST PASIVO: Reactivo DU aislada; MADUREZ CUELLO: Posterior formado cerrado; T.A.: 113/76; COMENTARIO: Alta. Al pie del folio se lee: cita el 28.05 test basal. IV) Vigilancia fetal anteparto, fechas: 18.02.14, 26.02.14, 27.02.14, 28.02.14, 11.03.14, 18.03.14 y 25.03.14 (f.47). V) Registro cardiotocográfico (ff. 111 a 114): en el folio 114 (4º) se aprecia la existencia de descensos respecto de 120, pero vuelve a situarse por encima de 120. V) Informe de alta de hospitalización (f.8v): El 25.03.2014 en semana 40+6 se realiza ecografía de control de líquido amniótico, que resulta normal. Acude el 26.03.2014 en semana 41 por Urgencias por sensación de dinámica uterina, registrando un RCTG reactivo y dinámica escasa, con Bishop desfavorable (igual que anterior), por lo que es dada de alta. El día 27.03.2014, en semana 41+1, acude a las 17: 30 por sensación de dinámica uterina registrándose contracciones cada 4 minutos sin objetivar latido cardiaco fetal. Exploración vaginal: cérvix dilatado 3 cm, borrado un 20%, posterior, cefálica, bolsa rota con líquido melaconial.... VI) Listado de notas (f.96): Gestante de 41+1 semanas, que acude a Urgencias por pródromos de parto (27.03.2014, 17: 30 horas)... Matronas: ... A la exploración vaginal rompe bolsa y sale meconio. VII) Informe emitido por las Dras. María Rosario y Diana (ff.21-22): El día 27 de marzo de 2014, a las 17: 30 horas, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro, por sensación dinámica uterina. En la exploración de la paciente realizada por la matrona, las constantes vitales eran normales, el abdomen tenía una exploración normal, el útero se encontraba relajado y con altura acorde a la edad gestacional. La exploración vaginal en este momento era de tres centímetros de dilatación, con borramiento del 20% y posición cervical posterior. Se constató rotura espontánea de bolsa amniótica, con salida de líquido amniótico teñido de meconio (3 sobre 3).

TERCERO. El examen del supuesto que se enjuicia exige adoptar una posición 'ex ante', lo cual deriva de una natural prohibición de retroceso en orden a la valoración de la actuación médica, que impide traer hacia atrás las consecuencias de un hecho sucedido con posterioridad. Lo que ha de determinarse es si, vistas las circunstancias del caso, en el momento en que adopta una decisión por los servicios médicos, en este caso, el día 26 de marzo de 2014, hubiera debido lógicamente adoptarse, a la vista de las circunstancias que se presentan al facultativo, y en la forma que las recibe, otras decisiones como integrantes de su buen hacer profesional, de su praxis.

Partiendo de lo señalado y a la vista de los antecedentes reseñados en el anterior fundamento jurídico, cabe concluir que, por los motivos que pasa a exponerse, puede ya anticiparse que la Sala no considera acreditada una infracción de la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria prestada a la recurrente, lo que ha de determinar la desestimación de la pretensión por ésta deducida.

Admite Don. Norberto , perito que ha intervenido a instancia de la actora, que el diagnóstico de la corioamnionitis era difícil a priori, pero considera que en la sospecha del diagnóstico no se actuó conforme a protocolo. Considera que en la toma de constantes no se tomó la temperatura ni el pulso materno, que son sustanciales para el diagnóstico de corioamnionitis. En el dictamen unido a las actuaciones, Don. Norberto señala que, independientemente del carácter subclínico de la corioamnionitis, tampoco se agotaron las vías necesarias para sospecharla, indicando que debió haberse dejado ingresada a la paciente, monitorizarla, o repetir la monitorización a las pocas horas, cuantificar mediante ecografía del índice de líquido amniótico y la observación de la placenta, tener en cuenta los tactos vaginales anteriores y llevar a cabo una toma de temperatura y una analítica de sangre para evaluar presencia de leucocitos y contemplar la conveniencia de inducir el parto al estar el embarazo en vías de prolongación y mediante su ingreso repetir la monitorización, de esta forma, aún en el caso de que persistiera la corioamnionitis de forma asintomática, se hubiera conseguido detectar la pérdida de bienestar fetal y optado por una extracción fetal a tiempo.

Pues bien; además de que estas conclusiones expuestas por el perito Don. Norberto tienen en cuenta el diagnóstico efectuado en días posteriores al día 26 de marzo de 2014, las mismas han sido cuestionadas por otro perito, Don. Jose Enrique , que cuenta con la misma especialidad que Don. Norberto (ambos son especialistas en Obstetricia y Ginecología).

Sobre la ausencia de toma de temperatura materna y pulso materno que destaca Don. Norberto , ha de señalarse que Don. Jose Enrique declara que en alguna parte del expediente administrativo ha leído que las constantes eran normales. Es cierto que no existe ningún apunte sobre toma de temperatura y pulso materno; ahora bien, tampoco existe ningún apunte del que resulte que la recurrente presentara estado febril en algún momento, debiendo recordarse que ninguno de los motivos de asistencia a consulta alude a la presentación de un estado febril. Don. Jose Enrique entiende que en las constantes vitales se incluyen tanto el pulso como la temperatura, añadiendo que la sensación febril se nota y que si hubiera tenido fiebre, al realizarse la exploración vaginal el ginecólogo hubiera notado el aumento de temperatura. A lo anterior, ha de añadirse que al f. 39 del expediente administrativo, en el informe elaborado por Doña. Celia y Gregoria y el Dr. Edemiro , se indica que la paciente presentó una frecuencia cardiaca normal (de 64 latidos por minuto).

En lo que respecta a la ausencia de una ecografía para la evaluación del líquido amniótico, ha de señalarse que del informe que obra como f. 8 del expediente administrativo resulta que el día 25 de marzo de 2014, día anterior, había sido realizada una. Don. Jose Enrique indica esta circunstancia y declara que en este tiempo no se produce una alteración de líquido. Don. Norberto no hace ninguna referencia a la ecografía realizada el día 25 de marzo de 2014.

Respecto de la monitorización, señala Don. Norberto que en el último minuto se aprecia una deceleración y que debió continuar la monitorización para ver si recuperaba. En el registro cardiotocográfico (ff. 111 a 114), en el folio 114 (4º) se aprecia la existencia de descensos respecto de 120, pero vuelve a situarse por encima de 120. Frente a lo que manifiesta Don. Norberto , Don. Jose Enrique considera el registro normal, como también lo consideraron otros facultativos.

Don. Norberto considera que no se ofreció ni realizó una conducta expectante. Es cierto que no consta documentado tal ofrecimiento; ahora bien, Don. Jose Enrique considera que sí se prescribió actitud expectante. Debe añadirse, en este punto, que en el f. 92 del expediente administrativo puede leerse: cita el 28/05 test basal.

Don. Jose Enrique declara que las circunstancias que presentaba la paciente tienen relevancia para el embarazo, pero no para optar por la inducción del parto o por la actitud expectante, opciones que eran absolutamente válidas en el presente supuesto.

También declara Don. Jose Enrique que la distancia del domicilio al centro sanitario no está contemplada en protocolo, no lo infringe, como resulta del examen de los aportados a las actuaciones.

A las anteriores consideraciones, ha de añadirse que Don. Norberto considera que los tactos vaginales anteriores al realizado el día 26 de marzo de 2014 son la causa de la corioamnionitis; ahora bien, la corioamnionitis puede tener otra/s causas, por lo que no puede considerarse acreditada la relación de causalidad que establece Don. Norberto .

Don. Jose Enrique declara que, con los datos que ha tenido a su alcance, el día 26 de marzo de 2014 no existe sospecha de la existencia de infección.

Las anteriores consideraciones obligan a concluir que no resulta acreditada la infracción de la lex artis, debiendo insistirse en que esto debe apreciarse desde una posición 'ex ante', como antes se ha señalado.

Por todo lo expuesto, el acto administrativo impugnado es conforme a derecho, por lo que debe desestimarse el recurso contencioso- administrativo.

CUARTO. De conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional , no procede hacer una condena en costas, no obstante la desestimación de la pretensión deducida por la actora, al considerar la Sala que el asunto presenta dudas de hecho.

VISTOSlos preceptos legales citados y demás generales de pertinente aplicación.

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por la representación de Dª. Elisenda , contra la actuación administrativa reseñada al antecedente de hechos primero de esta sentencia, que declaramos conforme a derecho.

Todo ello, sin que proceda hacer una condena en costas.

Así por esta nuestra Sentencia, -de la que se llevará literal testimonio a los autos- y frente a la que cabe interponer recurso de casación para unificación de doctrina, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Magistrado-Ponente, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que como Letrado de la Administración de Justicia de la misma, certifico.