Sentencia Administrativo Nº 195/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 590/2011 de 17 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0176425

Procedimiento Ordinario 590/2011

Demandante:D./Dña. Landelino y D./Dña. Marcelina

PROCURADOR D./Dña. RAQUEL NIETO BOLAÑO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en Espana

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 195/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a diecisiete de marzo de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso-administrativo núm. 590/11 formulado por la Procuradora Dª. Raquel Nieto Bolaño en nombre y representación de D. Landelino y Dª. Marcelina , contra desestimación tácita de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, posterior Orden 957/2.011 de 11 de Octubre, respecto de reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria; habiendo sido partes demandadas la COMUNIDAD DE MADRIDrepresentada por su Letrado, y la mercantil ' QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA' con el Procurador D. Francisco-José Abajo Abril. La cuantía del recurso se ha fijado en 100.000 €.

Antecedentes

PRIMERO .- La referida parte actora promovió el presente recurso contencioso-administrativo contra la resolución reseñada, y seguido el cauce procesal previsto legalmente, cada parte interviniente despachó, en el momento oportuno y por su orden legal conferido, el trámite correspondiente de demanda y de contestación, en cuyos escritos, y conforme a los hechos y razonamientos jurídicos consignados, suplicaron respectivamente la anulación del acto objeto de impugnación y la desestimación de ésta, en los términos que figuran en aquéllos.

SEGUNDO .- Seguido el proceso por los cauces legales, y efectuadas las actuaciones y los trámites que constan en los autos, quedaron éstos pendientes de señalamiento para votación y fallo, que tuvo lugar el día 5 de Marzo de 2.014.

Siendo Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL.

Fundamentos

PRIMERO .- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo por D. Landelino y Dª. Marcelina contra resolución presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, posterior Orden 957/2.011 de 11 de Octubre, que desestimó su reclamación su reclamación de responsabilidad patrimonial solicitando una indemnización de 150.000 € por supuesta asistencia sanitaria defectuosa prestada a su padre D. Alberto en el Hospital 'Gregorio Marañón' de Madrid donde falleció el 16.9.09 a la edad de 84 años.

En el Informe de la Inspección de Sanitaria de la Comunidad de Madrid, de fecha 11 de Febrero de 2.011, obrante en el expediente administrativo, se manifiesta sustancialmente:

'(...) El paciente padecía un cáncer metastático, ingresando en el H. Gregorio Marañón, en el que sufrió una neumonía que le llevó al fallecimiento; la esposa considera que: a) sufrió la neumonía por no tomar precauciones suficientes, por ejemplo el traslado interno al IPR (Instituto Provincial de Rehabilitación); b) no se aplicaron cuidados paliativos ni sedación, lo que ocasionó al paciente un gran sufrimiento.

(...)

1.- El paciente tenía los siguientes antecedentes clínicos:

- Anterior a 1997: hepatopatía crónica. VHC+, colelitiasis, diabetes tipo Il.

- 1997 (1 septiembre): neumonía de lóbulo inferior izquierdo.

- 2001 (28 diciembre): anemia ferropénica, secundaria a lesión gástrica de tipo nódulo infiltrativo. Hepatomegalia, nódulo de 2 cm en lóbulo izquierdo.

- 2002 (18 febrero): adenocarcinoma de colon derecho, moderadamente diferenciado.

- 2002 (12 abril): I.Q: hemicolectomía derecha y colecistectomía. No adenopatías ni metástasis hepáticas. Anatomía patológica: adenocarcinoma moderadamente

diferenciado de ciego estadio B de Dukes, T3 NoMo. Se decide Tratamiento Quimioterapia

- 2002 (23 abril): pólipo en colon no resecado, lesiones nodulares gástricas sin

fenómenos displásicos.

- 2007 (23 noviembre): hepatocarcinoma (metástasis hepática), tratamiento con

radiofrecuencia.

- 2008 (16 mayo): varices esofágicas, persistencia del carcinoma hepatocelular. En LD, infiltrado pulmonar compatible con fibrosis pulmonar incipiente. Se decide nuevo tratamiento del hepatocarcinoma con radiofrecuencia.

- 2008 (29 julio): Epoc, traqueomegalia y dilatación aórtica. Tratamiento del hepatocarcinoma con radiofrecuencia.

- 2009 (19 enero): nueva ablación con radiofrecuencia percutánea y alcoholización del nódulo hepático.

- 2009 (2 marzo): persistencia de dos lesiones tumorales hepáticas locales, tras el

tratamiento con radiofrecuencia. Hipertensión portal. Hipertrofia prostática.

2.- El paciente sufrió varias caídas en el año 2009 por disminución del nivel de conocimiento; la caída sufrida en el mes de agosto le dejó lesionada la pierna derecha. Al sufrir la mencionada caída, la familia le trasladó a Urgencias del Hospital Gregorio Marañón, donde le realizaron Rx y enviaron a domicilio, siendo diagnosticado de encefalopatía hepática.

3.- Con fecha 28 de agosto del 2009 la familia trasladó al paciente de nuevo a Urgencias a través del Summa 112, ante el deterioro físico sufrido los últimos días y disminución del nivel de conciencia, procediendo al ingreso y trasladándole al IPR el día 7 de septiembre, teniendo prevista la rehabilitación de la pierna el día 14 de septiembre. Durante este ingreso de 10 días, el paciente fue perfectamente estudiado, se le realizó: analítica, TAC craneal y ecodopler hepático. El juicio clínico fue: encefalopatía hepática en paciente con hepatopatía crónica, antecedentes de hepatocarcinoma y carcinoma de colon, descompensación edenoascítica y traumatismo craneoencefálico con lesión postraumática secundaria, varices esofágicas.

4.- En el lPR el paciente sufrió una neumonía nosocomial. El día 14 de septiembre no se pudo comenzar la rehabilitación ya que el paciente estaba con sueroterapia y en situación comatosa. Dada la patología de base+ la neumonía, se propuso a la familia que si su estado empeoraba se trasladaría a la 5ª planta; la noche del 14 estuvo vomitando sangre. Al día siguiente, 15 de septiembre, se le informó a la familia de una posible embolia pulmonar.

5.- Con fecha 15 de septiembre del 2009 el paciente fue trasladado de nuevo a observación del Hospital Gregorio Marañón, sobre las 21 horas, ya que presentó de forma progresiva aumento del trabajo respiratorio, con tendencia al sueño y desaturación. Al llegar a Observación se diagnosticó un lR aguda secundaria a broncoaspiración. Al llegar informaron a la familia que estaban afectados ambos pulmones y que no se podía hacer nada por el paciente, que era posible el fallecimiento en las próximas horas, salvo respiración asistida, que la familia rechazó. A las 2 de madrugada del 16 fue trasladado a la 3ª planta para tratamiento paliativo de soporte; en la habitación acudió una enfermera llamada Ramona con un cuestionario sobre el paciente, lo rellenó y se marchó, resultando desagradable para el paciente y la familia. El paciente estaba muy mal y avisaron al Médico de Guardia. quien acudió según la familia a los 20-25 minutos; solicitaron que se sedara al paciente. Le pusieron cloruro mórfico y a continuación haloperidol, a las 5'30 de la madrugada, falleciendo a las 5'45 h de ese mismo día 16 septiembre 2009.

6.- La familia se queja de que el paciente fue consciente de su muerte, con el consiguiente sufrimiento para él y su familia; creen que debería haber estado más

sedado, y con mayor consuelo y afecto por el personal sanitario

JUICIO CRITICO

1.- Se trata de un paciente de 84 años de edad que padeció un cáncer de T3 NoMo hacía 9 años (año 2001/2002), con Intervención Quirúrgica y tratamiento con quimioterapia.

En el año 2007 se le diagnosticó un hepatocarcinoma, posible metástasis hepática del cáncer de colon, tratado con radiofrecuencia.

En el año 2008 se diagnosticaron varices esofágicas, EPOC, traqueomegalia y dilatación aortica.

Por tanto, se trata de un paciente de edad avanzada, con pluripatología, con cáncer de colon que dio metástasis hepáticas, que ha tenido una supervivencia de 9 años. En éste período se ha proporcionado al paciente todos los medios al alcance de la ciencia: intervención quirúrgica, quimioterapia, radiofrecuencia...

2.- En marzo de 2009 persistían las lesiones tumorales hepáticas, y había hipertensión portal; así en agosto de 2009 fue diagnosticado de encefalopatía hepática, al acudir al hospital tras sufrir una caída por disminución del nivel de consciencia.

3.- El 28 de agosto de 2009 el paciente acudió de nuevo a Urgencias del Hospital

Gregorio Marañón, procediendo a su ingreso, siendo perfectamente estudiado y

diagnosticado a lo largo de 10 días de estancia: se realizó TAC, analítica, Eco-doppler hepático...

4.- El día 7 de septiembre el paciente fue trasladado al IPR (Instituto Provincial de

Rehabilitación), ya que este es el Centro asociado al Hospital Gregorio Marañón

para pacientes no agudos, o sea, se envían a pacientes que se prevé una estancia más prolongada y que no necesitan alta tecnología diagnóstica; ya están diagnosticados, van a recuperarse más lentamente.

Por tanto. los criterios de traslado del paciente fueron correctos,

5.- En la semana de estancia en el lPR, del 7 al 14 de septiembre sufrió una neumonía nosocomial; esto es inevitable, máxime cuando se trata de pacientes con edad avanzada, pluripatologías e importante deterioro del estado general.

6.- El día 15 de septiembre de 2009 fue trasladado de nuevo a observación del Hospital Gregorio Marañón por presentar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. El traslado fue correcto; al presentar un cuadro agudo se le trasladó a un centro de agudos a ver si se podía recuperar, a pesar del deterioro físico; esta actitud es correcta, hasta el último momento se intenta salvar la vida del paciente.

7.- Los médicos de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón avisaron a la familia que el proceso era irreversible, y solo podía alargarse artificialmente con respiración asistida, a lo que la familia se negó. Este mismo día el paciente se trasladó a planta para tratamiento paliativo.

8.- El paciente falleció el mismo día 16 de septiembre de 2009 a las 5'45 horas.

9.- Respecto a las connotaciones de la familia respecto a: la enfermera inoportuna que entró en la habitación, que el médico de guardia tardó en llegar a la habitación, que el paciente estuvo insuficientemente sedado... difícilmente podemos hacer una valoración objetiva:

- Al ingreso de un paciente es habitual que la enfermera rellene su cuestionario: la

enfermera siguió el protocolo.

- En la Historia Clínica consta que el Médico de guardia acudió e indicó la administración de cloruro mórfico y haloperidol. No podemos saber con exactitud

la hora en que fue avisado, y cuanto tardó exactamente.

También debemos pensar que de madrugada, los Internistas tienen bastantes urgencias, y algunas vitales, con lo que es muy posible que estuvieran atendiendo una urgencia.

CONCLUSIONES

1.- La asistencia sanitaria prestada al paciente ha sido adecuada y suficiente.

2.- Respecto a las connotaciones subjetivas mencionadas por la familia, seguro que ellos así lo sintieron, pero es difícil de objetivar'.

Y en la Orden 957/2.011 se razona fundamentalmente:

'(...) Los reclamantes solicitan indemnización, por un lado, porque teniendo en cuenta las múltiples patologías presentadas por el paciente, no se tomaron en el Instituto Provincial de Rehabilitación las medidas adecuadas para evitar la neumonía nosocomial que padeció, y por otro lado, por no administrarle al paciente sedación para evitar el sufrimiento ante el mal pronóstico que presentaba

y el inadecuado trato por parte del personal sanitario que le atendió.

En cuanto a la primera de las cuestiones, se deriva de la documentación clínica obrante en el expediente que el paciente presentaba una edad avanzada, padecía una pluripatología (cáncer de colon, cirrosis hepática por virus de hepatitis C, hepatocarcinoma, varices esofágicas, traquemegalia, bronquitis crónica y dilatación aórtica), que había ingresado en Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón el 28 de agosto por pérdida de consciencia con desorientación tras traumatismo acaecido unos días antes. Tras realizarle diversas pruebas, entre ellas analítica, radiografía de tórax, eco doppler hepático y TAC craneal, se llega al diagnóstico de encefalopatía hepática, descompensación edemoascítica, traumatismo cráneo-encefálico con lesión post-traumática secundaria y disminución del nivel de conciencia, secundario e hipoglucemia.

Una vez diagnosticado se decide su traslado al Instituto Provincial de Rehabilitación para el tratamiento y control de su evolución, traslado que, según afirma la Inspección Sanitaria fue adecuado, pues dicho Instituto 'es un centro asociado al Hospital Gregorio Marañón para pacientes no agudos, o sea, se envía a pacientes que se prevé una estancia más prolongada y que no necesitan alta tecnología diagnóstica, ya están diagnosticados, van a recuperarse lentamente. Por tanto, los criterios de traslado del paciente fueron correctos'.

Durante la estancia del paciente en el Instituto Provincial de Rehabilitación desarrolló una neumonía, lo que a juicio de los reclamantes se podía haber evitado con medidas preventivas. Sin embargo, sobre este punto tanto la Inspección Sanitaria, como el Jefe de la Unidad de Medicina Interna coinciden en considerar que la neumonía nosocomial es un problema clínico que es prácticamente imposible de prevenir, lo que viene a contradecir las afirmaciones de los reclamantes de que se podía haber evitado la neumonía con tratamiento preventivo.

En relación con la segunda de las cuestiones planteadas, la falta de administración de sedación para evitar el sufrimiento del paciente, consta en la Historia Clínica del paciente que una vez sufrida la insuficiencia respiratoria aguda, ante la pésima situación del paciente y su mal pronóstico, la familia decidió su ingreso con 'tratamiento de soporte sin ampliar estudio'. Igualmente constan las órdenes de tratamiento pautadas, correspondientes a las 00:00 horas del 15 de septiembre de 2009, 'si disnea, cloruro mórfico 0,4/6h', y a las 5:30 horas del día 16 de septiembre se anota por el médico de alerta 'halopeidol ñ amp. ahora, si agitación poner otra ñ amp. en 30', Iuego cada 8 h.', lo que pone de manifiesto que al paciente si se le administró sedación.

Además, el lnforme del Jefe de la Unidad de Medicina lnterna señala que 'en las indicaciones terapéuticas del Médico que atendió al paciente en el Servicio de Urgencias, éstas iban dirigidas a paliar el sufrimiento del paciente en agonía y son las utilizadas en el día a día refrendadas por protocolos establecidos', añadiendo que 'en ocasiones el tratamiento paliativo no consigue los objetivos pretendidos y hay que realizar modificaciones según la respuesta del paciente a la terapéutica recibida'.

A la vista de lo anterior, la asistencia sanitaria prestada al paciente fue en todo momento correcta y conforme al principio 'lex artis ad hoc', sin que los interesados hayan aportado prueba en contrario, de manera que no se aprecia responsabilidad patrimonial de la Administración de la Comunidad de Madrid en el presente caso'.

En su demanda los recurrentes alegan, en síntesis, que con relación a la neumonía padecida por el fallecido, que fue el motivo directo del óbito, no se tomaron en el Instituto Provincial de Rehabilitación, del Hospital 'Gregorio Marañón', las medidas y precauciones necesarias para evitar dicha afección pulmonar, y que en la Unidad de Medicina Interna de tal centro hospitalario se aplicaron al finado tratamientos y protocolos inadecuados por parte del personal médico-sanitario responsable del paciente, causando un sufrimiento indigno tanto a éste como a su familia ahora reclamante, concluyendo que hubo una cadena de errores, empezando por el traslado del Instituto Provincial de Rehabilitación al Hospital 'Gregorio Marañón', la ausencia de asistencia médica adecuada, la inaplicación de cuidados paliativos, la falta de sedación y la dudosa medicación final, a lo que hay que añadir el trato deshumanizado y cruel de la tal Ramona que se personó en la habitación para hacer un absurdo cuestionario, poniendo de manifiesto una falta total de respeto e insensibilidad con una persona agonizante. Por todo cual se solicita una indemnización de 100.000 € en concepto de daños y perjuicios, más intereses legales correspondientes.

SEGUNDO .- Nos hallamos ante una pretensión indemnizatoria amparada en la institución de la responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas ( art. 106.2 de la Constitución y Titulo X de la Ley 30/1.992 sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común). Resulta innecesario extenderse en la mención de los requisitos que integran tal responsabilidad, pues los litigantes, en sus respectivos escritos de alegaciones, evidencian su sobrado conocimiento -básicamente, la existencia de un daño individualizado, evaluable económicamente y que no se tenga obligación de soportar, y la concurrencia de nexo causal entre la actividad administrativa y el resultado dañoso-. Como se señala en la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de Diciembre de 2.007 con relación a la responsabilidad patrimonial de la Administración, 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido; para que responda la Administración se ha de producir, por tanto, un daño antijurídico, pues esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar'( SsTS de 8 de Febrero de 1.991 , 2 de Noviembre de 1.993 , 22 de Abril de 1.994 , 31 de Octubre de 2.000 , 30 de Octubre de 2.003 , entre otras muchas).

Y en el ámbito de la responsabilidad sanitaria, 'el paciente tiene derecho a obtener una prestación sanitaria adecuada conforme a criterios objetivos, con independencia de la existencia o no de culpa de los facultativos que le atienden. Es decir, la prestación sanitaria no genera una obligación de resultado sino de actividad. Por lo tanto, lo único que cabe exigir a la Administración y que justifica, en su caso, su responsabilidad, es una prestación sanitaria adecuada conforme a la lex artis ad hoc - STS de 11 de Mayo de 1.999 -. Si pese a dar una prestación sanitaria adecuada el resultado dañoso se produce, hay que concluir que el mismo es debido a la situación de riesgo portada por el propio paciente (lo que rompería el vínculo causal) o a los riesgos inherentes a la intervención médica, riesgos que el paciente tiene el deber jurídico de soportar al ser inherentes a la terapia, lo que implicaría que aun existiendo daño no existirá lesión al no concurrir la nota de la antijuridicidad'.Como señala la STS de 28 de Marzo de 2.007 , 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación; y en este sentido, a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente'( SsTS de 7 y 20 de Marzo , 12 de Julio , 25 de Septiembre y 10 de Octubre de 2.007 ).

Así, si lo único que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, debe concluirse que no existiendo una mala praxis médica no existirá tampoco responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, constituye requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración ( art. 139.3 de la Ley 30/1.992 ).

TERCERO .- Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales, dado que tratándose de cuestiones eminentemente técnicas y careciendo este Tribunal de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

A este respecto debemos tener en consideración la doctrina del Tribunal Constitucional de la que es exponente su Sentencia 36/2.006 en la que se expresa que '(...) la tarea de decidir ante distintos informes periciales cuál o cuáles de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica, de la prueba, que en virtud del artículo 117.3 de la CE , constituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios (por todas SsTC 229/1999 , 61/2005 )'. Dicha doctrina viene siendo acogida por el Tribunal Supremo, por todas, en Sentencias de 14/7/2.003 , 19/4/2.004 , 29/10/2.010 , 14/5/2.010 , 7/10/2.011 y 7/12/2.011 .

Por su parte esta Sala y Sección en Sentencia de 14/7/2.003 ha afirmado 'que la falta de razonamiento expreso sobre el contenido de un informe pericial no siempre es suficiente para considerar que la sentencia incurre en defecto de motivación' , y en la 194/2.004 'que la falta de consideración expresa de un determinado medio de prueba no es por sí suficiente para considerar que la sentencia incurre en un defecto de motivación'. Esta doctrina viene siendo reiterada de forma pacífica por nuestro más Alto Tribunal, citándose entre otras, y por todas, en varias Sentencias de 20/11/2.012 .

En la valoración de las pruebas periciales, el Tribunal no debe limitar su examen a las conclusiones que se recogen en los informes periciales aportados por las partes enfrentadas dado que, lógicamente, se ajustaran a las pretensiones de las mismas, de tal modo que ha de otorgarse mayor fiabilidad a aquel informe cuyas conclusiones estén basadas y apoyadas en razonamientos técnicos médicos que lleven a la convicción del Tribunal de que efectivamente sus conclusiones son las más ajustadas a los conocimientos y protocolos médicos. No basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología debían haberse realizado otras pruebas médicas hasta agotarse todas las posibilidades diagnosticas, pues una vez reconocida una patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas. Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren, pues no es admisible que con quien entra en los servicios de urgencias o en otras dependencias sanitarias se agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan exijan su realización.

Por otra parte, no puede olvidarse en materia de responsabilidad sanitaria que en el caso de que los síntomas que presenten los pacientes sean indicadores de la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y si éstas no se realizan, entonces habrá infracción de la lex artis cuando se acredite que la omisión en la realización de las indicadas pruebas son la causa de las secuelas por las que se reclama indemnización, pues solo son resarcibles aquellos daños que son antijurídicos y que no se tiene obligación de soportar, entre los que no se incluyen aquellos que son resultado de la evolución de la enfermedad que se padece y que hubieran surgido de igual modo aunque su diagnostico y tratamiento hubiera sido correcto. La postura contraria supondría exigir a los facultativos realizar todas las pruebas diagnósticas de múltiples enfermedades asociadas, y ello no puede ser exigible por eficacia médica. Este es el eterno dilema con el que se encuentran los Tribunales de Justicia a la hora de valorar los informes periciales de las partes en los supuestos de reclamación de responsabilidad patrimonial a la Administración en los que a tiempo pasado se plantea la duda de que hubiera sucedido si se hubieran practicado unas u otras pruebas diagnósticas. Pero como ya se ha indicado, ello solo puede considerarse contrario a la lex artis cuando los indicios de los pacientes son evidentes de la sospecha de una patología que sea necesario confirmar o descartar y, además, cuando dichas pruebas pueden arrojar sobre dicha patología claros diagnósticos, pues en caso contrario cualquier omisión de pruebas médicas sin influencia cierta en un diagnóstico supondría sin más contravenir la lex artis, y debe pensarse que la eficacia de la actuación médica se vería notablemente mermada si así se exigiera.

CUARTO .- Con relación al caso a que remite el presente enjuiciamiento, además de los informes obrantes en el expediente administrativo, se ha practicado prueba a instancia de la parte recurrente mediante la designación procesal de perito médico, emitiéndose informe por Especialista en Medicina Interna, cuyo contenido sustancial se transcribe a continuación:

'Contestación a las preguntas.

Primera:"Si la Neumonía padecida por el fallecido en el Instituto Provincial de Rehabilitación del Hospital Gregorio Marañón, fue el motivo directo del óbito"

Respuesta: Efectivamente, consideramos que la Neumonía bilateral por Broncoaspiración, fue la causa inmediata de la muerte de D. Alberto ,

Segunda:"Si la Neumonía sobrevino en el centro hospitalario"

Respuesta: Efectivamente, la Neumonía fue adquirida en el Hospital, concretamente durante el ingreso en el Instituto Provincial de Rehabilitación. Se trata, por tanto, de una Neumonía Nosocomial, entendiendo como tal, toda aquella que se manifiesta cuando menos 48-72 horas después del ingreso hospitalario y cuya existencia no constara en el momento del ingreso.

Tercera:"Si el paciente tenía riesgos de sufrir infecciones y la Neumonía que le sobrevino"

Respuesta: La Neumonía por aspiración es un cuadro respiratorio agudo, que se produce por el paso de material orofaringeo y del tracto digestivo hacia el árbol traqueo-bronquial, alojándose a nivel distal (alveolar), pudiendo diseminarse por ambos campos pulmonares (Neumonía bilateral). El factor de riesgo más importante es el bajo nivel de conciencia bien por la propia enfermedad (Encefalopatía Hepática) bien favorecido por la administración de fármacos sedantes.

En el caso concreto de D. Alberto , probablemente se unieron dos factores de riesgo: La Encefalopatía Hepática con disminución del nivel de conciencia. La administración de fármacos sedantes el día 13 de Septiembre de 2009 durante la tarde/noche con objeto de contrarrestar el episodio de agitación que presentó [folios 414-416, y folio 431- Registro de Enfermería]. Tres dosis de 0.25 mg de Risperdal y 25 mg de Largactil por presentar episodio de Hipo persistente [folio 431].

Cuarta:"Si las medidas adoptadas en este centro fueron las adecuadas para un enfermo con las pluripatologías que sufría y su estado físico en esos momentos, en aras de prevenir complicaciones"

Respuesta: El paciente fue trasladado desde el HGUGM al IPR con el propósito de realizar rehabilitación dado la dificultad para la deambulación autónoma, una vez diagnosticado su cuadro clínico que motivó el ingreso el día 28 de Agosto de 2009. En ambos centros se adoptaron las medidas adecuadas para el paciente.

Quinta:"Si dadas las pluripatologías se debieron tomar medidas asépticas y si se debió aislar al paciente para evitar infecciones"

Respuesta: Las medidas preventivas contra las infecciones habitualmente se llevan a cabo en las unidades de Enfermería de todos los Hospitales, a saber: Lavado de manos y cambio de guantes del personal sanitario entre paciente y paciente. Manipulado aséptico en la introducción de catéteres venosos y sondaje vesical. Interrupción de la alimentación oral en pacientes con alto riesgo de aspiración. Elevar la cabecera de la cama a 30º del paciente. Utilizar medicación para inhibir la secreción acidopéptica (Omeprazol)

Sexta:"Si la Neumonía se puedo evitar tomando las medidas profilácticas adecuadas"

Respuesta: La Neumonía Nosocomial es la tercera causa de infección adquirida en el Hospital, tras la infección Urinaria y de partes blandas (a pesar de las medidas preventivas). La incidencia es menor en plantas de hospitalización convencional (9%), aumentando en pacientes post-operados (17'5 %) y en UCI (25 %). La mortalidad es alta, representando la primera causa de muerte por infección

Nosocomial.

Séptima:"Si fue correcto el traslado del Instituto Provincial al Gregorio Marañón dado el diagnóstico y pronóstico del paciente, habida cuenta del sufrimiento que el traslado le causaba"

Respuesta: El traslado desde el IRP al HGUGM estaba justificado debido a que no se tenía un diagnóstico objetivo del grave cuadro respiratorio del enfermo. Por motivos técnicos, no fue posible analizar el estudio Radiológico realizado al paciente y a pesar del tratamiento intenso con oxígeno (Reservorio), mantenía valores de saturación bajos, planteando la hipótesis diagnóstica de una Neumonía

extensa clínicamente severa o bien un Tromboembolismo pulmonar grave.

Octava:"Cuál era la necesidad médica de dicho traslado si está justificado el mismo"

Respuesta: La respuesta a esta pregunta está contestada en la anterior pregunta.

Novena:"Si se siguió el protocolo para sedación en paciente con agonía y en qué consistieron los cuidados"

Respuesta: Se entiende por Sedación en Medicina la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objeto de controlar algunos síntomas o para prepararlo para intervención diagnóstica o terapéutica que pueda ser estresante o dolorosa.

En cuidados paliativos la sedación sería la administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Por otra parte, se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras

medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito,

implícito o delegado.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) establece los elementos que definen y caracterizan la situación terminal en un enfermo: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente y los familiares muy relacionado con la presencia explícita o no de la muerte. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

En el caso de D. Alberto , no se activó el protocolo de Sedación Paliativa y/o Terminal. Al menos, no hemos encontrado en el expediente clínico datos relativos a dicho proceder. El tratamiento consistió en las medidas de soporte en pacientes afectos de insuficiencia respiratoria secundario a Neumonía severa bilateral. Se trató el síntoma de Disnea con Cloruro Mórfico y la agitación con Haloperidol; falleciendo el paciente a las pocas horas de su último ingreso.

Décima:"Si se programó alguna sedación y si consta que se le administrase; ¿se le debió sedar para que no sufriera?"

Respuesta: Según consta en el Expediente Médico, los médicos que atendieron al paciente en su último ingreso en el HGUGM, no programaron la Sedación Paliativa y/o Terminal. Sólo trataron el síntoma 'Disnea' con Cloruro Mórfico y Haloperidol para controlar el síntoma 'Agitación'.

Como hemos visto en la respuesta anterior, se distinguen dos clases de sedación: la paliativa y la terminal. Ambas se aplican ante la presencia de síntomas refractarios. La diferencia radica en la intensidad de la sedación con previsible irreversibilidad en la terminal y se aplica esta última en los casos en que la muerte parece inminente.

En el caso de D. Alberto y una vez confirmado radiológica y gasométricamente la gravedad de su estado clínico, pensamos que era el momento oportuno para activar una interconsulta a Cuidados paliativos del Hospital y tomar la decisión más oportuna en unión a los familiares.

Undécima:"Si a la luz de la historia clínica y los hechos narrados por la familia, se puede considerar que se trató dignamente a D. Alberto en los momentos finales de su vida y si se pusieron a su alcance todos los medios para que no sufriera"

Respuesta: Al conocer que la Neumonía por aspiración era la causa más probable de la insuficiencia respiratoria aguda que presentaba el paciente, ya desde el día anterior a su traslado al HGUGM y valorando la pluripatología que presentaba, así como la gravedad de su estado y las escasas posibilidades de rescate terapéutico, se decidió, junto a los familiares de D. Alberto , el ingreso en planta de Medicina Interna, cama 3118, a las 2 de la madrugada del día 16 de Septiembre de 2009, después de haberse mantenido en el Área de Urgencia (observación) desde su

llegada procedente del IPR [Registro de Enfermería- Folio 422]. A partir de ese momento hasta su fallecimiento, transcurrió un período muy breve, sólo 3 horas y 50 minutos. Del relato de los familiares (doc.2B), se deduce que los profesionales sanitarios no fueron todo lo diligentes que la situación clínica del enfermo requería, no sólo por parte del personal de Enfermería y/o Auxiliar con una actuación distante y sin apoyo psico-emocional al paciente y a sus familiares, sino también por parte del Médico de Guardia o Alerta que aplicó el tratamiento pautado con

anterioridad por el médico del área de Observación/urgencias'.

Pues bien a la vista de lo expuesto este Tribunal no aprecia ni deduce razonablemente que en la actuación médico- sanitaria, que desgraciadamente no pudo impedir el fallecimiento de D. Alberto , hubiera concurrido mala praxis en los términos indicados en la demanda, esto es, tanto en orden a la adopción de medidas y precauciones que pudieran haber evitado la neumonía severa que fue la causa directa del fallecimiento, como respecto de la aplicación de cuidados paliativos que hubieran atenuado la agonía del paciente. Por el contrario, de las pruebas documentales antes trascritas se desprende manifiestamente que a D. Alberto se le practicaron y administraron medidas diagnósticas y curativas adecuadas a su estado, tanto en el Instituto Provincial de Rehabilitación como en el Hospital 'Gregorio Marañón'. Así, los peritos administrativos coinciden en señalar que la neumonía nosocomial, contraída por el Sr. Alberto en dependencias hospitalarias, es una infección clínica de muy difícil prevención, sin que el perito procesal haya contradicho expresamente esta consideración, manifestando solo cuáles son las medidas preventivas generales contra infecciones hospitalarias y la alta mortalidad causada por la neumonía nosocomial 'a pesar de las medidas preventivas', y admitiendo por otra parte que el traslado del paciente del Instituto Provincial de Rehabilitación al Hospital 'Gregorio Marañón' estaba justificado en atención a la insuficiencia respiratoria aguda del enfermo.

Es de advertir que el ingreso en el centro hospitalario se produjo el 15 de Septiembre de 2.009 y que el paciente falleció a las 5'45 horas del día siguiente, de manera que su estancia en el hospital fue de pocas horas, y en ese breve periodo de tiempo, al negarse la familia a que se le aplicara respiración asistida -que suponía alargar artificialmente un proceso irreversible según se comunicó a la familia-, se le aplicó tratamiento paliativo consistente en administración de cloruro mórfico e haloperidol. Estos datos, temporales y farmacológicos, desvirtúan la opinión del perito procesal acerca de que debió haberse activado el protocolo de sedación paliativo y/o terminal, porque el paciente fue trasladado del Servicio de Urgencias a planta para tratamiento paliativo donde fue sedado con los fármacos citados, sin que por la premura de la situación agónica del enfermo hubiera dado tiempo a activar 'formalmente' cualquier otro protocolo de actuación que el que se aplicó a D. Alberto en sus últimas horas de vida.

Finalmente, este Tribunal comprende, como no podía ser de otra manera, la 'indignación' de la familia por la inoportuna, e incluso irrespetuosa, personación en la habitación del paciente de una empleada del hospital para rellenar un cuestionario en momentos tan delicados para él y la familia. Sin embargo, tal circunstancia, sin contenido sanitario, carece de relevancia jurídica a efectos del presente recurso contencioso.

En atención a lo expuesto y razonado, este Tribunal ha de concluir que la asistencia sanitaria prestada en el caso de autos fue correcta y adecuada a la 'lex artis ad hoc', no concurriendo los requisitos que la doctrina y la jurisprudencia establecen para exigir una responsabilidad patrimonial a los servicios públicos sanitarios.

Procede así la desestimación del presente recurso contencioso.

QUINTO .- No se aprecia mala fe o temeridad en ninguna de las partes procesales a efectos de una expresa imposición de las costas causadas ( art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional 29/1.998).

VISTOS los preceptos legales citados, y los demás de concordante y general aplicación.

Fallo

Que DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo de D. Landelino y Dª. Marcelina , y confirmamos la resolución administrativa reseñada en el encabezamiento de esta sentencia, sin pronunciamiento acerca de las costas procesales.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D.. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 24.03.14, de lo que, como Secretario, certifico.