Sentencia Administrativo Nº 204/2012, Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 139/2012 de 04 de Octubre de 2012

Encabezamiento

Procedimiento: Recurso de Apelación

T.S.J.EXTREMADURA SALA CON/AD

CACERES

SENTENCIA: 00204/2012

La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, integrada por los Iltmos. Sres. Magistrados del margen, en nombre de S. M. el Rey, ha dictado la siguiente:

SENTENCIA Nº 204

PRESIDENTE:

DON DANIEL RUIZ BALLESTEROS

MAGISTRADOS:

DOÑA ELENA MÉNDEZ CANSECO

DON MERCENARIO VILLALBA LAVA

DON RAIMUNDO PRADO BERNABEU

DON JOSE MARÍA SEGURA GRAU/

En Cáceres a cuatro de Octubre de dos mil doce.-

Visto elrecurso de apelaciónnúmero 139 de 2012 interpuesto por DOÑA María Consuelo , DON Anselmo Y DOÑA Ana , frente AlSERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD Y A ZURICH ESPAÑA;contra LA SENTENCIA Nº 95/12 de fecha 22/03/12 dictado en el recurso contencioso-administrativo Nº 91/11, tramitado en el Juzgado DE LO Contencioso Administrativo nº 2 de Mérida , sobre: Responsabilidad Patrimonial.

Antecedentes

PRIMERO: Por el Juzgado de lo Contencioso administrativo nº 2 de Mérida, se remitió a esta Sala recurso contencioso administrativo número 91/11 , seguido a instancias de DOÑA María Consuelo , DON Anselmo Y DOÑA Ana sobre: Responsabilidad Patrimonial. Procedimiento que concluyó por del Juzgado de fecha 18/05/12.

SEGUNDO: Notificada la anterior resolución a las partes intervinientes se interpuso recurso de Apelación por Dª. María Consuelo , DON Anselmo Y DOÑA Ana , dando traslado a la representación de la parte apelada; aduciendo los motivos y fundamentos que tuvo por conveniente.

TERCERO: Elevadas las actuaciones a la Sala se formó el presente rollo de apelación por proveído de fecha 06/06/12.

CUARTO: En la tramitación del presente rollo se han observado las prescripciones legales.-

Siendo Ponente para este trámite el Iltmo. Sr. Magistrado- EspecialistaD. MERCENARIO VILLALBA LAVA, que expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO:Al margen de la teoría general de la responsabilidad patrimonial médica sobre cuyas pautas generales y origen histórico no vamos a incidir, ha de destacarse que la causa de la reclamación se basa en el caso de autos en una vulneración de la lex artis ad hoc, que la parte cifra en el retraso y debido tratamiento de la enfermedad.

La sentencia de instancia con un razonamiento extenso y pormenorizado de la cuestión descrita, tal materia, según se recoge en el fundamento jurídico tercero de la sentencia de instancia, en donde se dice: Pues bien, dicho lo anterior con carácter general en cuanto a los requisitos que han de operar en la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en el ámbito sanitario y centrándonos ahora en el caso que nos ocupa, hemos de partir de las siguientes consideraciones fácticas: que el día 7 de enero sobre las 5.20 horas, se personaron dos familiares de D. Gerardo en el Centro de Salud de Pueblonuevo del Guadiana, solicitando la asistencia domiciliaria para atender a aquél, desplazándose hasta su domicilio el facultativo en compañía de la enfermera; que al llegar al domicilio el facultativo se encuentra a un varón de 32 años, sin antecedentes personales de interés, que cuatro horas antes se había encontrado mal, con fiebre alta administrándosele un antitérmico; que se acostó y se despertó sobre las 4.00 horas, con fiebre alta, obnubilado y poco colaborador, normotenso, hidratado, con auscultación cardiaca rítmica, sin mancha petequiales ni signos de irritación meníngea. La exploración por aparatos no refiere especial significación. Se le administra analgésico y antipirético y se le deriva al Servicio de Urgencias del Hospital Infante Cristina, entendiendo que el paciente no requiere asistencia médica durante el traslado se solicita ambulancia al servicio de trasporte, siguiente criterios establecidos en el Reglamento de Régimen Interno; que el paciente ingresa en el hospital sobre las 7.00 horas en Urgencia, realizándose una anamnesis que no refiere antecedentes personales ni, en general, datos de interés; se le solicitan pruebas complementarias, consistentes en un TAC, bioquímica, hemograma, coagulación, EKG, radiografía de tórax y abdomen y analítica de orina, manteniéndose en observación tras administrarle paracetamol y suero fisiológico, los resultados de las pruebas complementarias no ayudan a delimitar el síndrome al no evidenciar alteraciones desde el punto de vista radiológico y sin signo de gravedad, pautándosele dieta absoluta, paracetamol y control constantes en cada turno de enfermería. Que sobre las 11.00 horas, el paciente está consciente, colaborador, afebril, sin nauseas ni vómitos, ni cefaleas, con buen estado general, intensa halitosis y no rigidez de nuca Kerning y Burzinski negativos; el paciente es diagnosticado de síndrome febril y se le mantiene en observación, realizándose una nueva analítica sobre las 12.18 horas, informando a la familia, sobre las 12'45 horas y alertado por la familia, el facultativo se encuentra con un paciente obnubilado, hipotenso, con manchas petequiales en miembros inferiores, tronco y conjuntiva y ante la sospecha de una septicemia grave, se avisa a la UCI, ordenándose su ingreso alrededor de las 13.00 horas, que pese a desconocerse su ingreso efectivo en la UCI, desde que se firma su ingreso urgente en dicha unidad, al paciente se le practican actuaciones por la misma como toma de vías centrales y periféricas, parámetros respiratorios, solicitud de hemograma, coagulación, bioquímica, orina y toma de constantes. Que al ingreso en la UCI, el paciente presenta mala perfusión periférica, hipotenso Glasgow de 11 puntos, sin localidad, PH 7 y ácido láctico de 13. Se le realiza intubación orotraqueal y ventilación mecánica con aporte de volumen y drogas basoactivas para su estabilización hemodinámica. Se le realiza una punción lumbar con un líquido cefalorraquídeo xantocrómico y sin leucocitosis significativa y negativo a la tinción de Gram. Se remite para cultivo microbiológico quedando pendiente de su resultado; el cuadro séptico evoluciona rápida y desfavorablemente a pesar de las medidas terapéuticas implantadas hacia un fallo multiorgánico que conduce al fallecimiento del paciente alrededor de las 15.00 horas del 7 de Enero de 2006 (folios 92 a 94 del expediente).

En este caso, como en otros de similar naturaleza en los que se presenta una reclamación patrimonial contra la Servicio Extremeño de Salud por mala praxis médica, nos encontramos con una pericial presentada por la actora, en este caso elaborado por el Dr. Mauricio -especialista en valoración del daño corporal- y una pericial presentada por Zurich, en nuestro caso ratificada por el Sr. Paulino (Folios 281 y ss), -especialista en medicina interna- igualmente se cuenta con el informe emitido por la Inspección Médica (folios 86 y ss) y un informe forense obrante a los folios 183 y 184 del expediente que ahora revisamos y que se emitió dentro de las Diligencias Previas seguidas ante el Juzgado de Instrucción nº 1 de Badajoz bajo el nº 569/2007 .

Por lo que se refiere al informe de la Inspección Médica obrante, como ya hemos anticipado más arriba, a los folios 183 y ss del expediente hemos de recordar aquí que la Sala de lo Contencioso Administrativo de Extremadura, en Sentencia, entre otras muchas de 16 de Noviembre de 2010 , Pte. Ilma. Sra. Méndez Canseco, ha señalado que la doctrina jurisprudencial que las pericias realizadas por daños de la Administración ajenas a los intereses de juego por cuanto se realizan con todas las formalidades legales y garantía procedimentales por su competencia, imparcialidad y objetividad, han de gozar de todo crédito cercano al valor de una presunción iuris tantum, siempre que a través de otras pericias o medios de prueba no se demuestre el error en que aquéllo pudieran haber incurrido y en el mismo sentido se atribuye valor prevalente a los dictámenes de los peritos de la Administración, todo ello sin perjuicio de la soberanía del Tribunal para apreciar la prueba pericial conforme a las reglas de la sana crítica'.

Dicho lo anterior vemos como solo Don. Mauricio frente a los demás facultativos que han emitido dictamen sobre el objeto de autos, considera que ha existido una negligencia médica en tanto en cuanto se dilató en el tiempo el tratamiento necesario para hacer frente a la meningitis que se le diagnostico al Sr. Gerardo , dejando a un lado cuestiones cuantitativas, en cuanto al número de peritos que opinan una cosa y el número de peritos que opinan otra, lo cierto y verdad es que si vemos la evolución del paciente la misma presenta síntomas que pueden confundir a cualquiera en cuanto a la patológica que el mismo presentaba pues piénsese , en primer lugar, que el paciente no tenía antecedentes personales ni presentaba datos de interés (folio 93), que el resultado de las pruebas complementarias que se le hicieron al llegar al hospital 'no ayudar a delimitar el síndrome al que no evidencia alteraciones desde el punto de vista radiológico y sin signos de gravedad', pautándosele un control constante en cada uno de los turnos de enfermería, que es más, sobre las 11Ž00 horas de la mañana el paciente está 'consciente, colaborador , afebril, sin nauseas, ni vómitos, ni cefaleas, con buen estado en general, intensa halitosis y no rigidez de nuca Kerning y Burzinski negativos'(folios 93), por tanto, ante esos síntomas difícilmente podrá exigírseles a los facultativos que diagnostiquen una meningitis máxime si tenemos en cuenta que, como coinciden todos los peritos, incluido el Sr. Mauricio , existen varios tipos de meningitis pudiendo distinguir entre la vírica y la bacteriana, tratándose cada una de distinta forma (según reconoció Don. Mauricio ), debiendo además señalar que ' son pocos los indicios clínicos que ayudan al médico a diferenciar al paciente con enfermedad meningocócica precoz de otras infecciones generales agudas' (folio 97, Inspección Médica) y que uno de los síntomas que presenta la meningitis meningocócica es la rigidez de nuca; es más, como puso de manifiesto Don. Paulino , en la punción lumbar que se le hizo al esposo e hijo de los actores, el líquido que se extrajo no era turbio, sólo se apreciaban células en una número que si bien era superior a lo normal, no era excesivamente llamativo, concluyendo Don. Paulino que de la punción lumbar todo llevaba a pensar que se trataba de una meningitis vírica y no bacteriana, sin que, insiste Don. Paulino , que el paciente presentara rigidez en la nuca, ante la mejoría que presentó el paciente sobre las 11.00 horas de la mañana (recuperación progresiva del nivel de conciencia, folio 234) y los resultados de la punción lumbar, es lógico desechar el pensamiento de que pudiéramos estar ante una meningitis bacteriana; coincidiendo todos los peritos en el alto grado de mortalidad que presenta este tipo de enfermedad, hemos de traer aquí lo recogido en el informe forense obrante a los folios 184 y ss en el que expresamente se señala que 'revisando la secuencia de lo ocurrido, no se evidencia durante el análisis de la historia dejación en los cuidados del enfermo, considerándose adecuado el manejo del mismo tanto por parte del Servicio de Urgencias del Centro de Salud como en el Hospital. Se considera que se han presentado los cuidados debidos, sin dilación, no habiéndose infringido normas de obligadas observancia y no apreciándose en el análisis de la historia errores durante la hospitalización del enfermo. Se han realizado las exploraciones complementarias debidas con la secuencia lógica requerida, en plazos normales y en función del estado clínico que presentaba, orientándose el diagnóstico a medida que se realizaban las sucesivas pruebas complementarias, con una continuidad y lógica ajustada a los protocolos de actuación. No puede establecerse, así, relación de causalidad alguna entre la praxis médica y la muerte del enfermo achacable exclusivamente a la malignidad y lo fulminante de la evolución patológica que presentada (meningococemia fulminante).

Debemos, pues, concluir, que en el caso que nos ocupa no ha habido una mala praxis médica, que los tratamientos que se le han ido suministrando al paciente, tristemente fallecido, eran los adecuados al momento y sintomatología presentada por el mismo, sin que se pueda pretender adelantar tratamientos o pruebas diagnósticas cuando no se observan indicios que hagan necesaria la práctica de la misma, como puede ser la punción lumbar, prueba esta cierta para detectar una meningitis bacteriana, pero esta prueba, la punción, como cualquier otra, por los riesgos que conlleva, ha de realizarse en aquellos casos en que se sospeche un cuadro meníngeo y, en nuestro caso, ya hemos dicho que existían elementos que en determinados momentos hicieron descartar esa posibilidad, debiendo, por todo ello, desestimar el recuso que principió los presentes autos.

SEGUNDO.-Destaca la apelante que el médico Fabio , sospechó de meningitis (folio 234 del expediente administrativo), de ahí que como sostiene Don. Paulino de Zurich se debió realizar un TAC, y si el resultado fuese normal una punción lumbar, sospecha de meningitis que ya fue alertada por el Sr. Bruno (pag. 228 del expediente), de manera que ambos médicos consideraron que la sospecha de meningitis era alta.

Señala también que una vez que salen las petequias se debe administrar, inmediatamente un antibiótico, sin esperar al resultado de las pruebas, cosa que en el presente caso no sucedió, aunque las mismas aparecieran a las 12'45 horas y no se administró el tratamiento sino hasta las 14Ž12 horas en que ingresó en la UCI. Tal y como señala DICTAMED (folio 293) la premura en el tratamiento antibiótico es primordial. En opinión de la apelante, ante la sospecha de cuadro meníngeo por Don Bruno y Fabio se debió realizar la punción lumbar, de forma que se debió administrar antibiótico en Urgencia, incluso antes de su traslado a UCI.

La entidad Zurich señala que lo alegado por la apelante respecto de las sospechas de Don. Bruno y Fabio no están acreditadas, toda vez que como se señala por Don. Fabio en los folios 186 y 202 descarta la posible meningitis.

Expuesto todo lo anterior, la primera cuestión que ha abordar la Sala es la determinación de si se sospecho o no de la presencia de meningitis.

Al folio 234 del expediente administrativo se señala que el paciente presentaba neurológicamente signos meníngeos negativos y sin rigidez en la nuca, si bien se añade que ante la premura del caso se decide la realización, aparte de las pruebas complementarias habituales, un TAC craneal ante la alta sospecha de síndrome meníngeo, procediéndose al protocolo habitual y posterior paso del paciente a la Sala de observación del Servicio de Urgencias.

Al folio 203, en la petición de ingreso, se señala como diagnostico provisional de la petición de ingreso y admisión en urgencia, 'meningitis'.

En el informe de la Dirección Médica, de Jose Ángel (folios 227-229) se señala que 'no se consideró la indicación, por parte del Facultativo médico adjunto del Servicio (Don. Bruno ) de la realización de punción lumbar en este paciente en espera de la evolución clínica, al ser una técnica diagnostica cruenta, no exenta de complicaciones.

Es cierto, también, que Don. Fabio le realiza una exploración y según aparece en los folios 187 y 201 y 202, se destaca la no rigidez de nuca y otros datos negativos de la enfermedad y TAC craneal normal, acordándose por la Médico Lineros, a las 9 horas, una atención a la evolución del paciente, y en el folio 187 el médico Bruno recoge la no rigidez de nuca.

De lo expuesto, deduce la Sala, que sospecha de meningitis existió y existía, de ahí que debemos de analizar la siguiente cuestión que destaca la apelante, como lo es el retraso en la administración de antibióticos, fundándose en el informe de DICTAMED, que si bien en el folio 293 se hace constar que 'En este momento, consideramos al igual que los reclamantes que debería haberse administrado un antibiótico de amplio espectro, con el fin de tratar lo que en ese momento podía diagnosticarse de choque séptico de origen desconocido' (párrafo tercero desde el final), en el último párrafo concluye que 'Por todo ello consideramos que el retraso en la administración de antibióticos desde su deterioro clínico a las 12Ž45 puede considerarse intrascendente en el curso posterior de la enfermedad. El proceso se encontraba en ese momento en una fase ya irreversible'; en las conclusiones se dice por DICTAMED que no se produjo una vulneración de la lex artis ad hoc.

TERCERO.-De todo lo expuesto se deduce que, realmente, aunque existía una sospecha de meningitis, por la evolución que estaba teniendo la enfermedad hasta mediodía, no se presagiaba sino en un porcentaje muy pequeño su evolución hasta que se produjo la muerte, teniendo en cuenta, además, que como se indica por DICTAMED, en sus fases iniciales, las infecciones meningocócicas se parecen a cualquier infección sistémica aguda, incluida la gripe o alguna otra infección viral común, por lo que su distinción en esta fase inicial puede resultar imposible, destacándose también que la medicina debe tener presentes los síntomas y signos del paciente y la enfermedad.

Es evidente que el paciente presentó un cuadro clínico de gravedad, de ahí que se derivase a urgencia hospitalarias y se tuviese al enfermo en constante observación, pero el paciente no evolucionó a peor a lo largo de la mañana sino a mejor, hasta el punto de plantearse el alta, y no es sino cuando pasado mediodía aparecen petequias que sí apuntan claramente a la meningitis.

Debe tenerse en cuenta que el informe de DICTAMED está elaborado esencialmente por Médicos de Medicina Interna, más acordes da la rama del saber médico referente a la dolencia que nos ocupa.

Ningún médico apuntaba con claridad a la existencia de meningitis, que se sospechaba y no se descartaba, pero las pruebas practicadas no detectaban la enfermedad, y el enfermo estaba incurso en una mejoría notable dentro de unos síntomas diversos, que no se han acreditado puedan terminar en dolencias tan graves.

La apelante se pregunta sobre si los efectos secundarios de los antibióticos, que en ningún caso son peores que la muerte.

Ahora bien, la cuestión es la de si se encontraban indicados, hubiesen sido relevantes al igual que la punción lumbar.

Es la propia apelante la que reconoce que incluso realizada la punción lumbar, en su debido tiempo, lo más probable es que hubiese sido normal.

A la vista del informe de Dirección Médica (folio 172) no se ha desvirtuado que tal prueba de punción estuviese indicada, tampoco que hubiese sido indicativa, teniendo en cuenta su carácter cruento y no exento de complicaciones.

De todo lo expuesto ha de concluirse que no se ha acreditado una vulneración de la lex artis ad hoc, toda vez que no se ha probado que no se realizasen las pruebas oportunas que indicaban los síntomas con vigilancia y observación del paciente que iba evolucionando favorablemente hasta la aparición de las petequias.

No consta acreditado que la punción lumbar hubiese dado evidencias de su enfermedad (la propia apelante lo reconoce) ni menos que en atención a los síntomas estuviese indicada por ser cruenta y las contraindicaciones que presenta.

Al aparecer las petequias la administración de los antibióticos no era determinante, ya que se encontraba en fase irreversible.

Tanto Dictamen como la Dirección Médica destacan que se trata de una enfermedad mal entendida por la sociedad, dada su inespecidad sintomática y no ser potencialmente curable aunque la actuación médica sea correcta con altísima mortalidad difícil de aceptar.

Todo lo expuesto nos conduce a la desestimación del recurso de apelación presentado.

CUARTO.-Que en materia de costas rige el art. 139.2 de la Ley 30/1992 que las impone al apelante cuando de desestime el recurso de apelación, como es el caso.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que en atención a lo expuesto debemos de desestimar y desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dª Monserrat Fuentes contra la Sentencia 95/2012 de 22 de Marzo a que se refieren los presentes autos, y en su virtud la debemos de confirmar y confirmamos, y todo ello con expresa condena en cuanto a las costas de esta alzada para la apelante.

Y para que esta sentencia se lleve a puro y debido efecto, remítase testimonio junto con los autos al Juzgado de lo Contencioso Administrativo que dictó la resolución impugnada que deberá acusar recibo dentro del término de diez días y déjese constancia en el rollo, procediéndose a practicar la tasación de costas de la apelación por el Sr. Secretario de la Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Dada, leída y publicada fue la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado que la dictó, celebrando audiencia pública en el lugar y día de su fecha. Doy fe.