Sentencia Administrativo Nº 218/2014, Juzgado de lo Contencioso Administrativo - Santander, Sección 1, Rec 179/2013 de 20 de Octubre de 2014

Encabezamiento

S E N T E N C I A nº 000218/2014
En Santander, a 20 de octubre de dos mil catorce.
Vistos por D. Juan Varea Orbea, Juez del Juzgado de lo contencioso administrativo nº 1 de Santander los
autos del procedimiento Ordinario 179/2013 sobre precios públicos en el que intervienen como demandante,
el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL SA DE SEGUROS, representado por la Procuradora
Sra. González Lastra y defendido por la letrado Sra. Madrazo de Albornoz y como demandado la Consejería
de Sanidad del Gobierno de Cantabria, representado y defendido por el Letrado de los Servicios Jurídicos del
gobierno de Cantabria, dicto la presente resolución con base en los siguientes:

Antecedentes

PRIMERO .- La Procuradora Sra. González Lastra presentó, en el nombre y representación indicados, escrito de interposición de recurso contencioso administrativo contra las Resoluciones de la Directora de Gestión del HUMV de 8 y 9 de abril de 2013 que desestiman los recursos de reposición frente a las Resoluciones que liquidan precios públicos correspondientes a las facturas NUM000 , NUM001 , NUM002 , NUM003 , NUM005 y NUM004 .

Admitido a trámite el recurso se requirió a la Administración demandada la remisión del expediente.



SEGUNDO.- Evacuado este trámite y efectuados los emplazamientos exigidos en la ley, se dio traslado al actor para que formulara demanda en la que solicitó la declaración de nulidad de la resolución recurrida.

Tras ello, se dio traslado a los demandados personados que presentaron su contestación en tiempo y forma oponiéndose a la pretensión.

Fijada la cuantía del pleito en 51976,74 euros y resueltas las cuestiones procesales planteadas se acordó recibir el pleito a prueba practicándose la documental, periciales de parte y judicial.



TERCERO.- Finalizado el periodo de prueba, se presentaron conclusiones por las partes tras lo cual el pleito quedó visto para sentencia.

Fundamentos

PRIMERO.- El actor interpone recurso contra las liquidaciones de los precios públicos por asistencia sanitaria en el SCS a asegurados del IMQ regulados en Orden SAN/12/2011 de 20 de abril alegando que los GRD (grupos relacionados por el diagnóstico) que se describen en los anexos de la norma y que sirven para la facturación son inadecuados ya que las variables utilizadas para su determinación no son las que resulta de los informe de alta de los pacientes.

Frente a dicha pretensión se alza la Consejería que entiende que la liquidación es correcta para las demás y la parte actora no acredita el error de la administración.

La cuantía se fija en 51976,74 euros ya que, si bien en vía administrativa se recurrieron 12 facturas, el recurso en vía judicial se limita a 10.



SEGUNDO.- Se trata de un pleito similar a otros resueltos por este juzgador en PA 188/2011, PO 207 y 325/2012, por lo que proceden las mismas consideraciones sobre que es un terma de prueba de hechos que deben subsumirse en la norma pues el planteamiento es el mismo. Y ello por cuanto no se impugna la Orden ni se suscita ninguna cuestión sobre la corrección de la norma.

Como en los otros pleitos, la parte actora discrepa con los GRD objeto de facturación alegando que no se corresponden con los procesos asistenciales de los pacientes asegurados por el IMQ referidos en las facturas a la vista de los procesos quirúrgicos realizados, juicios diagnósticos, complicaciones, edad y situación al alta siendo esta la causa de la fijación de unos GRD inadecuados ya que se han introducido en el programa informático unas variables (que configuran el CMBD, conjunto mínimo básico de datos) no adecuadas al proceso asistencial concreto. Así se toman variables que no figuran en el informe de alta ni se corresponden con la asistencia realmente prestada que generó el ingreso. Este hecho se demostraría con el simple cotejo de los informes de alta que aporta de conformidad con la descripción de los GRD que sí considera adecuados conforme al Manual que acompaña. Sostiene que el SCS no acredita las variables introducidas en sistema informático Programa Alcor y que han determinado los GRD asignados, variables que a la vista de esos informes serían inadecuadas.

El primer motivo de impugnación, realmente es formal al alegar falta de motivación del acto pues entiende que en las facturas y en las resoluciones de reposición deberían acompañarse los datos médicos que permitan comprobar la realidad de los GRD facturados. Se sostiene que el SCS se niega a facilitar datos médicos de los pacientes y que el IMQC no tiene por qué recabar autorización alguna de los pacientes.

Frente a esto, el SCS alega que la asignación de los GRD se realiza a partir del CMBD que se introduce en el Programa alcor, utilizando el agrupador Apv25.0 tras una selección de los datos realizada por los miembros de la unidad de codificación, 4 enfermeras y dos médicos, de gran experiencia en la materia, Unidad que ha revisado la codificación tras los recursos confirmándola.

Todo el pleito se reduce a una cuestión de prueba sobre los hechos alegados por la actora, la determinación de las variables a utilizar para fijar los GRD a la vista de los datos de los pacientes y de subsunción, al incluir esos datos en la descripción del CRD que se propone como alternativo, de lo que resultaría el error en la liquidación.

Para ello, ha de partirse de una serie de hechos probados que no se discuten. La facturación se efectúa mediante la asignación de GRD del Anexo de la Orden, común para todo el sistema Nacional así como los códigos CIE. Los GRD se obtienen convirtiendo los datos clínicos en códigos que se introducen en el Programa Alcor que usa un agrupador Apv25.0, programa que da el GRD. La selección de datos a introducir (CMBD y de los códigos CIE) se efectúa por una Unidad integrada por 4 enfermeras y dos médicos, según explicó el testigo, con experiencia en la codificación desde los años 90, que supera auditorias estatales y que cuenta con formación específica, a parte de la concreta formación médica para la interpretación de los datos clínicos de los pacientes. Evidentemente, la selección de los datos y de la codificación influye en el resultado que va a dar el programa y esa selección de tales variables, a la vista de los informes de alta, la que se considera inadecuada a la realidad de los pacientes.



TERCERO.- Dado que se recurren 6 liquidaciones (la séptima ya no se incluyó en la demanda al comprobar que los datos eran correctos) y en una, la tercera de don Florian , existe conformidad pues el codificador del IMQC que depuso en la vista manifestó que había comprobado los datos con la documental aportada a autos y era correcta la codificación y factura.

En la factura NUM000 se asigna un GRD 650 'cesárea de alto riesgo CC' y se propone un GRD 651 sin complicaciones ya que solo objetiva anemia leve.

En la factura NUM001 se asigna un GRD 467 'otros factores que influyen en el estado de salud' y se propone el 382 'falso trabajo de parto'.

En la factura NUM002 , se asigna el 110 'procedimientos cardiovasculares mayores CC' y se propone el 111, esto es, los mismos procedimientos pero sin complicaciones ya que entiende que no constan las mismas. No obstante, ya se ha indicado que en el acto de la vista, el testigo perito del IMQC manifestó que examinada la documentación aportada esta codificación era correcta, y no se discute la misma.

En la factura NUM003 se asigna el 241 'trastorno del tejido conectivo sin CC y se propone el 332 'otros diagnósticos de riñón y tracto urinario, edad mayor de 17 años sin CC' pues lo que motivó el ingreso fue una enfermedad renal.

Y junto con la anterior, y respecto del mismo paciente, se impugna la factura 1360 pues se trata de un segundo ingreso en menos de treinta días por la misma causa por lo que no puede generar otro GRD igual.

En la factura 1361, se asigna el 555 'procedimientos de páncreas, hígado, vía biliar con CC mayor' y propone el 191 'procedimientos de páncreas, hígado, y derivación con CC' si bien no es el sostenido en vía administrativa, que fue el 193. En el acto de la vista, el testigo perito del IMQC manifestó que, realmente, tampoco sería el 191 y que con los nuevos datos habría de codificar de nuevo ya que consta una traqueotomía con ventilación, discutiéndose el tiempo.

A partir de estos datos y alegaciones, la parte actora insiste en este pleito en un defecto formal de falta de motivación, por incumplimiento del art. 54 LRJAP , aludiendo a la sentencia del Juzgado nº 2. Se desconocen los hechos y documentos aportados a ese pleito pero en este caso, ha de decirse que el deber de motivación, desde el punto de vista formal, se cumple exteriorizando las razones de la decisión, aún sucintamente, sin que exista un derecho a una motivación exhaustiva o agotadora. Y ello, sin perjuicio de que la parte discrepe de esa motivación. La razón de ser de esta exigencia es propiciar el conocimiento por el interesado de esas razones o motivos y permitir el ejercicio de acciones y, al juzgador, el control del acto, especialmente, de cara a la interdicción de la arbitrariedad. En este supuesto, es evidente que no cabe exigir a la simple factura, que se emite como consecuencia de la liquidación del precio público, acompañar toda la documentación clínica del paciente. Habrá de contemplar el concepto (GRD), persona, datos que permitan su comprobación y precio resultante. Lo demás supone convertir una simple factura en todo un expediente. Y en cuanto al recurso de reposición, sucede lo mismo. En la resolución se exterioriza la razón, por ejemplo, que existió una anemia leve como refleja el historial. Y el problema no es ese, de exteriorización de esas razones, sino de que la parte actora no cree esos datos al no tener acceso al expediente. No cabe confundir las razones o motivos de un acto con la prueba de los requisitos de fondo para su adopción. Una cosa es el elemento de prueba para acreditar ese hecho (por ejemplo, la anemia) y otra la falta de exteriorización del dato. Lo que aquí subyace es una falta de confianza en los datos expresados y un problema en el acceso a las historias clínicas de los pacientes, pues las partes discuten quién debe recabar los consentimientos, en su caso, a los pacientes o las vías de comunicación. Sería deseable que las partes resolvieran tal problemática (que a la postre puede acabar afectando a la prestación de un servicio esencial) pero nada tiene que ver con la nulidad de la liquidación y menos con su corrección.

Así, la actora, ha conocido esas razones y las ha podido discutir, ahora sí, a la vista de los elementos de prueba existente. Y como ya se ha dicho en otros pleitos, el problema es de prueba que nos e resuelve con el mero examen de los datos del alta del paciente sino que exige un análisis de la documentación de la asistencia prestada con unos conocimientos técnicos en medicina. Tal es así que, aun contando con todos esos elementos de prueba que tanto ha echado de menos la partes, a pesar de admitir la corrección de algunas codificaciones que antes discutía (lo que evidencia que no basta el mero dato del alta) sigue discutiendo otras y se ha acudido a una pericial judicial que, si bien coincide casi en su totalidad con la del SCS, a la postre arroja una tercera opinión.

Como ya se ha dicho en otras sentencias de este juzgado, en todos los casos se plantea una cuestión de interpretación de datos fácticos, recogidos en el informe de alta y relativos al diagnóstico, intervención o actuaciones médicas realizadas y un problema de subsunción, de esos datos en la descripción de un GRD.

En ambos casos, tanto los datos fácticos, como el supuesto de hecho de la norma, contemplan conceptos técnicos médico-quirúrgicos que este juzgador no está en condiciones de juzgar. No es cierto que el error sea manifiesto a la vista de los informes de alta pues exige la comprensión, interpretación y subsunción de conceptos médicos complejos. Así, lo que hace la parte actora es una interpretación del informe de alta e historial de actuaciones que refleja para hacer un juicio sobre el diagnóstico médico y su implicación y otro juicio sobre el tratamiento o asistencia dados, para después subsumir esos datos en el supuesto de la norma.

Estas operaciones solo ponen de manifiesto una opinión o alternativa que podrá ser muy válida pero que para ser acogida debería ser acreditada con informe pericial. Y ello por cuanto, si bien es cierto que no constan los concretos datos clínicos usados por la Unidad no se alega que se haya producido una errónea tramitación de los mismos sino que los datos iniciales no eran correctos sin perjuicio de que los introducidos sí arrojen el GRD que se aplica. Por ello, para la parte actora, lo relevante no es conocer los datos del historial usado por la Unidad sino acreditar que los que pretende aplicar son realmente los correctos y para ello, no precisaba la información el SCS, pero sí aportar una opinión técnica sobre la interpretación que hace. Y ello por cuanto, consta acreditado que la selección de datos para la codificación a partir de la información médica de los pacientes es realizada por un equipo de expertos, en medicina y en codificación. Si bien pueden equivocarse, no puede partirse de la presunción contraria exigiendo una reproducción del mecanismo seguido para obtener el GRD sino que es la parte la que con su prueba debe evidenciar o al menos indicar la existencia de un error.

En definitiva, la simple aportación de los informes de alta es prueba insuficiente si no se acompaña de una base técnica que permita interpretar la realidad de los datos.



CUARTO.- En este pleito, se ha contado con la opinión de tres expertos, del SCS, del IMQC y del perito judicial, cuya capacitación en la materia, a demás de demostrada, ya no se pone en duda por ninguna de las partes, lo que se valora de cara a otros posibles litigios.

Como sucede en otros asuntos en los que concurren varias periciales, la judicial goza de una presunción de mayor imparcialidad por el método de designación y la ausencia de interés del perito. El perito judicial ha revisado las codificaciones efectuadas (que ya había revisado el equipo de codificación en vía administrativa) y las realiza, a su vez, concluyendo un resultado casi idéntico al facturado salvo en el caso de la factura NUM005 de don Onesimo . Señala, que la previa, la NUM003 sería correcta desde el punto de vista de la norma, si bien entiende que en este punto, el supuesto fáctico normativo debería ser otro. Sin embrago, como se ha dicho, nos e impugna la norma sino el proceso de codificación de modo que, subsumiendo el hecho en esa norma que es la vigente, el resultado es correcto. Pero la segunda, la 1360 no es correcta pues existe un defecto en el informe médico que genera confusión. Y no se acepta la alegación del Letrado autonómico pues si lo que se factura es la asistencia realmente realizada, es esa realidad la que debe interpretarse y no en mero dato de un historial si este es erróneo. Como ya se ha dicho, lo relevante no es conocer los datos del historial usado por la Unidad sino acreditar que los que pretende aplicar son realmente los correctos y para ello. Por tanto, el GRD correcto es el 467.

Esto lleva a confirmar las codificaciones y facturas emitidas salvo la 1360 cuya anulación procede, estimando en parte la demanda. Esa anulación conlleva la devolución de las cantidades abonadas que se actualizarán mediante el interés legal del art. 26 LGT que se devengará desde la fecha de efectivo ingreso hasta la efectiva ordenación del pago de la devolución, conforme al D 13/2004 de 12 de febrero (BOC 27-2-2004), Ley 9/1992 de 18 de diciembre de TPP de Cantabria, LTPP 8/1989 art. 27, LGT arts. 32 y 26.



QUINTO.- De conformidad con el art. 139 LJ , no se aprecian motivos que justifiquen la condena en costas.

Fallo

SE ESTIMA PARCIALMENTE la demanda interpuesta por la Procuradora Sra. González Lastra, en nombre y representación del IGUALATORIO MÁDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL SA DE SEGUROS contra las Resoluciones de la Directora de Gestión del HUMV de 8 y 9 de abril de 2013 que desestiman los recursos de reposición frente a las Resoluciones que liquidan precios públicos correspondientes a las facturas NUM000 , NUM001 , NUM002 , NUM003 , NUM005 y NUM004 y, en consecuencia, SE ANULA la liquidación correspondiente a la factura NUM005 por importe de 3144,05 euros procediendo la devolución de las cantidades por tal concepto pagadas con el interés del art. 26 LGT que se devengará desde la fecha de efectivo ingreso hasta la efectiva ordenación del pago de la devolución.

No se hace especial pronunciamiento en costas.

Notifíquese esta resolución al interesado, advirtiéndoles que contra la misma cabe interponer recurso de apelación ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia, mediante escrito razonado que deberá contener las razones en que se fundamente, y que deberá presentarse ante este Juzgado, en el plazo de quince días, a contar desde el siguiente a su notificación. Para la interposición de dicho recurso es necesaria la constitución de depósito en la cuenta de depósitos y consignaciones del Juzgado de acuerdo con lo establecido en la disposición adicional decimoquinta de la LOPJ y por el importe previsto en tal norma, lo que deberá ser acreditado a la presentación del recurso.

Así por esta mi sentencia, de la que se expedirá testimonio para su unión a los autos, lo pronuncio, mando y firmo.

PUBLICACIÓN: Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado-Juez que la suscribe, estando celebrando audiencia pública en el día de su fecha.