Sentencia Administrativo Nº 255/2016, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 1364/2013 de 18 de Febrero de 2016

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON CON/ADVALLADOLID

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CASTILLA Y LEÓN

Sala de lo Contencioso-administrativo de

VALLADOLID

Sección Tercera

SENTENCIA: 00255/2016

N11600

N.I.G: 47186 33 3 2013 0102114

PO PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0001364 /2013

Sobre: RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De D. Flor

ABOGADO D. MIGUEL FERNANDEZ FERNANDEZ

PROCURADOR D. ISIDORO GARCIA MARCOS

Contra CONSEJERIA DE SANIDAD GERENCIA REGIONAL DE SALUD, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL ESPAÑA

ABOGADOS: LETRADO COMUNIDAD, EDUARDO ASENSI PALLARES

PROCURADORA D.ª MARIA ROSARIO ALONSO ZAMORANO

Ilmos. Sres. Magistrados:

Don AGUSTÍN PICÓN PALACIO

Doña MARÍA ANTONIA DE LALLANA DUPLÁ

Don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ

Don FRANCISCO JAVIER ZATARAÍN Y VALDEMORO

En Valladolid, a diecinueve de febrero de dos mil dieciséis.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, integrada por los Magistrados expresados al margen, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA NÚM. 255/16

En el recurso contencioso-administrativo núm. 1364/13interpuesto por doña Flor , representada por el Procurador Sr. García Ramos y defendida por el Letrado Sr. Fernández Fernández, contra la Orden de 19 de junio de 2013 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, desestimatoria de la reclamación de 16 de marzo de 2011, siendo parte demandada la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de sus Servicios Jurídicos, con intervención de la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.,representada por la Procuradora Sra. Alonso Zamorano y defendida por el Letrado Sr. Asensi Pallarés, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Ha sido ponenteel Magistrado don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Mediante escrito de fecha 18 de julio de 2013 doña Flor interpuso ante los Juzgados de lo Contencioso Administrativo de Valladolid recurso contencioso-administrativo contra la Orden de 19 de junio de 2013 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, desestimatoria de la reclamación de 16 de marzo de 2011 de una indemnización por importe de 69.775 ? por los daños y perjuicios sufridos por la asistencia sanitaria que le fue prestada a su hija menor Coro en el Complejo Asistencial de León, en relación con un retraso diagnóstico de un tumor cerebral.

Por Auto de 11 de noviembre de 2013 el Juzgado de lo Contencioso Administrativo núm. 2 de Valladolid declaró su falta de competencia objetiva para el conocimiento del asunto por entender correspondía a esta Sala de lo Contencioso -Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, emplazando a las partes.

SEGUNDO.-Recibidas las actuaciones, y por interpuesto y admitido el presente recurso y recibido el expediente administrativo, la parte actora dedujo en fecha 2 de abril de 2014 la correspondiente demanda en la que solicitaba se dicte sentencia por la que se estime la reclamación patrimonial a la Administración sanitaria, condenando a la demandada a pagarle la cantidad de 69.775 ? por daños y perjuicios irrogados por el anormal funcionamiento de la Administración sanitaria.

TERCERO.-Una vez se tuvo por deducida la demanda, confiriéndose traslado de la misma a la parte demandada para que contestara en el término de veinte días, mediante escrito de fecha 28 de mayo de 2014 la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opuso a las pretensiones actoras solicitando la desestimación del recurso, con la imposición de costas a la parte recurrente.

Asimismo, mediante escrito de fecha 1 de julio de 2014 la aseguradora Zurich también se opuso a la demanda solicitando la desestimación del recurso y la confirmación de la resolución impugnada por ser conforme a Derecho.

CUARTO.-Contestada la demanda se fijó la cuantía del recurso en 69.775 ?, recibiéndose el proceso a prueba, practicándose la que fue admitida con el resultado que obra en autos, presentando las partes sus respectivos escritos de conclusiones, quedando las actuaciones en fecha 11 de enero de 2015 pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se efectuó el día 18 de febrero de 2016.

QUINTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado los trámites marcados por la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa (en adelante, LJCA), aunque no los plazos en ella fijados dado el volumen de trabajo y la pendencia que existe en la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Resolución impugnada y pretensiones de las partes.

Al amparo de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , doña Flor formula demanda de responsabilidad patrimonial contra la Administración sanitaria autonómica en reclamación de la indemnización de 69.775 ? alegando, en esencia, que desde el año 2006 su hija Coro , nacida el NUM000 de 2001, comenzó a tener problemas de salud que motivaron repetidas consultas a su pediatra, abriéndose entre otros procesos clínicos por tos, vómitos, trastornos gástricos, sobrepeso y pubarquia progresiva (sin tratamiento), alteración de conducta, fiebre y cefalea, adrenarquia precoz y aceleración ósea progresiva, y disminución de la agudeza visual (diciembre de 2009); que el 23 de octubre de 2010 presentó fuerte cefalea con vómitos, prescribiéndole paracetamol, y el 31 del mismo mes acudió con su hija al Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial Universitario de León por intensa cefalea con vómitos y dolor abdominal, siendo dada de alta a las dos horas con diagnóstico de posible episodio de migraña; que, finalmente, el 13 de noviembre de 2010 un nuevo episodio de cefalea y vómito dio paso a agitación psicomotriz con adormecimiento y alteración del nivel de conciencia, habla incoherente e inestabilidad en la marcha, siendo atendida en el Servicio de Cuidados Intensivos donde al practicarle un TAC cerebral quedó de manifiesto una masa supraselar sugestiva de craneofaringioma que provocaba la dilatación de ambos ventrículos laterales, sobre todo el izquierdo, siendo intervenida de urgencia para la colocación de un drenaje ventricular externo, desapareciendo la cefalea, procediéndose el día 17 a la extirpación de la masa tumoral, y dada de alta el día 2 de diciembre; que en la actualidad está diagnosticada de panhipopituitarismo por craneofaringioma, con hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal secundaria, diabetes insípida, sospecha de déficit de hormona de crecimiento, hiperprolactinemia, ganancia de peso muy patológica y adrenarquia precoz, obligándole la disminución de la agudeza visual a llevar gafas; que su hija presentaba los síntomas propios de este tumor -ya descritos- antes de que le fuese descubierto y extirpado, como mínimo desde junio de 2009 (disminución de velocidad de crecimiento de un año de evolución, con adrenarquia precoz y aceleración ósea progresiva) pese a lo cual hasta su ingreso en el Servicio de Urgencias en noviembre de 2010 no se le practicaron pruebas de imagen o un examen neurológico exhaustivo para confirmar o descartar la patología a la que apuntaban todos los síntomas -que los facultativos no interrelacionaron-, no efectuándose por tanto un diagnóstico correcto de la grave dolencia que padecía, lo que motivó la prolongación innecesaria del sufrimiento por las constantes cefaleas y vómitos y una mayor intensidad en las manifestaciones de la patología en lo referente a los desequilibrios hormonales y de visión, siendo evidente el retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico y farmacológico adecuado y, en fin, la existencia de una asistencia lenta e inadecuada; que se reclama por los daños físicos y morales sufridos por la menor (17.850 ?) por la tardanza en el correcto diagnóstico, con la consiguiente prolongación innecesaria del tiempo que debió soportar frecuentes vómitos y cefaleas, otros 43.000 ? por la mayor intensidad de las secuelas propias de su patología que propició la defectuosa, por tardía, atención sanitaria correcta, y 8.925 ? por el intenso daño moral que el estado de salud de su hija e incertidumbre sobre la causa le ha supuesto a la recurrente.

La Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opone a la demanda alegando, en base a los informes de los facultativos intervinientes, de la Inspección Médica y del informe pericial de la aseguradora, que la paciente fue correctamente estudiada durante todo el proceso clínico y diagnosticada acertadamente en el momento en que presentó signos y síntomas de hipertensión intracraneal, llevándose de forma correcta la intervención quirúrgica para resección del craneofaringioma, siendo las secuelas que posteriormente padece la niña derivadas del propio tumor y descritas en la literatura médica, respetándose la lex artis ad hoc durante todo el proceso; y que rechaza los conceptos y cuantía de la indemnización.

Finalmente, la aseguradora Zurich también se opone a la demanda alegando que no se dan los requisitos para establecer una relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y las secuelas, ya que éstas derivan de la patología tumoral sufrida por la paciente, no influyendo en absoluto en el tratamiento y el resultado un posible retraso en el diagnóstico, faltando asimismo el requisito de la antijuridicidad en el daño ya que la actuación de los facultativos se ajustó a la lex artis puesto que se le realizaron las pruebas adecuadas a la sintomatología que iba refiriendo, pues en mayo de 2010 seguía sin referir criterios claros, e incluso una vez diagnosticado el tumor y previo a la intervención, el estudio hormonal presentó un resultado rigurosamente normal posible retraso en el diagntera realizaron las pruebas adecuadas a la sintomatolog resultado un posible retraso en el diagntera; y que es excesiva la cantidad reclamada al no atender ningún criterio objetivo de cuantificación. Aporta informe pericial colegiado emitido por cuatro especialistas en Pediatría.

SEGUNDO.-Sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración. En especial, en el ámbito de la Administración sanitaria: pérdida de oportunidad.

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1997 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 25 de febrero de 2009 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable'.

La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009 , 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que ' En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAPyPAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que... ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad, debiendo no obstante recordarse la denominada doctrina del daño desproporcionado como conformadora de responsabilidad patrimonial ( SSTS de 20 de junio de 2006 , ó 6 de febrero y 10 de julio de 2007 ) referida a los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención y los padecimientos que se trata de atender. En este sentido las SSTS, Sala 1ª, de 23 de octubre de 2008 y 8 de julio de 2009 , señalan que el daño desproporcionado, o resultado 'clamoroso', es 'aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y obliga al médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el 'onus probandi' de la relación de causalidad y la presunción de culpa', si bien la STS 2 de enero de 2012 matiza en los casos ' donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado, ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado'.

Y la STS de 16 de enero de 2012 señala que ' Ya, en el ámbito sanitario, se evidencia constituye una obligación de medios. Y, así a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010, rec. casación 3021/2008 , han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

En lo que respecta a la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.

Sobre esta cuestión la STS de 12 de julio de 2007 , tras declarar que ' hubo un error de diagnóstico al no valorarse adecuadamente que el paciente sufría un infarto, error que se produjo por una evidente mala praxis médica, al no tener en cuenta padecimientos de aquel, que hubieran debido ser necesariamente considerados por su gravedad, en función de los síntomas con los que aquel acude a la consulta médica', añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado', entendiendo la STS de 12 de marzo de 2007 que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable.

La SSTS de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011 recuerdan, con cita de la STS de 23 de setiembre de 2010 que la ' privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias', insistiendo, con cita de la STS de 7 de julio de 2008 , en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

Así pues ( STS de 3 de diciembre de 2012 ), en la fijación de la indemnización a conceder, en su caso, la doctrina de la pérdida de oportunidad parte de que sea posible afirmar que la actuación médica privó de determinadas expectativas de curación o de supervivencia, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. La STS de 27 de Noviembre del 2012 , con cita de la de 19 de junio de 2012 , reitera dicha doctrina sobre que la información acerca de las posibilidades reales de curación constituye un elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que, en su caso, la suma indemnizatoria debe atemperarse a su existencia o no, y la más reciente STS de 14 de octubre de 2014 insiste en que: «... Según la jurisprudencia de esta Sala, la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación nº 5893/2006 )».

TERCERO.-Hechos e informes médicos y periciales relevantes.

Del expediente administrativo, historia clínica y pruebas practicadas en el proceso resultan los siguientes elementos fácticos relevantes:

a)La primera atención que consta en el historial pediátrico de Coro , nacida el NUM001 de 2001 y con antecedentes familiares de migraña, es del 12 de septiembre de 2006 por gastroenteritis aguda.

La primera referencia somatométrica es del día 25 de enero de 2007 con un peso de 23.100 kg, talla 112 cm, e IMC (índice de masa corporal) de 18,42. Desde esa fecha y hasta el 29 de mayo de 2008 (P: 28.300; T:120; IMC:19.65), en que se decidió la derivación a Endocrinología Infantil, la niña fue pesada y tallada en cinco ocasiones, poniéndose de manifiesto el sobrepeso (había llegado a 29.200 kg el 11 de febrero de 2008), con nuevo control en noviembre.

b)La primera consulta con endocrinología se realiza el 9 de junio de 2008, cuando tenía 6 años y 6 meses, remitida por 'sobrepeso y pubarquia progresiva de 6 meses de evolución', siendo normal el estudio ecográfico abdominal que aportó a la consulta.

Tras realizar exploración física (peso 28.5 kg, talla 121 cm), en la que se detecta pubarquia II, no telarquia, no bocio, resto normal, se solicitan exploraciones complementarias en las que se valora la edad ósea radiológica (8 años y 10 meses +/- 9 meses), y se practican pruebas analíticas: test de estímulo con ACTH, hemograma, bioquímica, y un estudio hormonal que incluía la dehidroepiandrosterona 5, función tiroidea, ovárica, testicular y somatomedina C, todo ello con resultados normales. La androstendiona delta-4 fue de 0.83 (0.1-0.5), tras lo cual se emite un juicio clínico de pubarquia precoz con sobrepeso leve (2-3 kg), siendo citada para revisión en 6 meses.

c)El día 4 de agosto de 2008 fue derivada desde Atención Primaria a Salud Mental por alteraciones de conducta, siendo valorada por enfermería del Servicio de Psiquiatría el 29 de agosto donde la madre manifestó que el motivo de consulta es que era 'inquieta e irritable' y que 'no quiere que la vea un psiquiatra'. No parece desprenderse de los datos reflejados otras quejas sobre su salud ni alteraciones relevantes salvo la pubarquia precoz. No acudió a la cita de 5 de noviembre con el psiquiatra, por lo que fue dada de alta.

d)El 31 de julio de 2008 fue revisada en Oftalmología objetivándose disminución de agudeza visual en ambos ojos sin desviación de la mirada (MOC=n) prescribiéndose gafas y nueva revisión al año, si bien en la consulta del 3 de diciembre de 2009 -remitida por el Centro de Salud dos días antes porque 'solo ve las dos primeras filas del optotipo con ambos ojos'- se recoge que las gafas prescritas en 2008 aún no habían sido compradas, y se constata menor agudeza visual y, tras dilatación, fondo de ojo y polo anterior normal, siendo las siguientes revisiones de esta especialidad posteriores al diagnóstico del craneofaringioma.

e)Se siguieron realizando controles de salud rutinarios y de peso y talla en el Centro de Salud por su pediatra el 3 de diciembre de 2008, 21 de abril, 11 de junio, 13 de agosto (en la que el pediatra deriva a Oftalmología para valorar agudeza visual tras revisión optotipos, aunque ya había acudido a dicha consulta) y 1 de diciembre de 2009 (revisión por 8 años de pediatra de cupo, con datos de peso y talla y exploración neurológica normal, indicándose que está solicitada interconsulta en Oftalmología, ya mencionada), y 1 de junio de 2010, que muestran un aumento progresivo de peso en desproporción con la talla y que el IMC partiendo de sobrepeso alcanza la obesidad a partir de los nueve años de edad.

f)El 23 de mayo de 2009 acudió a urgencias del Centro de Salud por 'cefalea y sensación nauseosa desde ayer''; se recogen como datos exploratorios 'meníngeos negativos, no exantemas ni petequias, exploración neurológica normal, orl normal, acp normal, abdomen normal' y se diagnostica de cefalea migrañosa.

g)El 1 de junio de 2009 -tras no acudir a una cita previa de febrero- es nuevamente valorada en consulta de Endocrinología Pediátrica, con un cálculo de edad ósea de 10 años +/- 8.3 m meses (cuando contaba con 7 años y medio) se diagnostica de adrenarquia precoz, aceleración ósea progresiva y sobrepeso, pautándose recomendaciones higiénico-dietéticas. No se prevé tratamiento farmacológico y se solicita analítica de control para la siguiente revisión que se realiza en diciembre de 2009 (6 meses después).

En la revisión de diciembre de 2009 seguía presentando, al igual que seis meses antes, pubarquia II y telarquia I junto con axilarquia I y un IMC de 22.68, siendo normal el resto de la exploración por aparatos; el juicio clínico es de sobrepeso con mala respuesta a tratamiento dietético, adrenarquia precoz y aceleración madurativa ósea; salvo la alteración de crecimiento y los caracteres sexuales secundarios se describe el resto de exploración física de 'sin alteraciones significativas' y los parámetros analíticos incluidas hormonas se definen como 'dentro de límites normales para la edad y el sexo', citada para revisión semestral.

h)El 29 de diciembre de 2009 es valorada en Atención Primaria por presentar 'desde siempre tos frecuente. No fiebre'. Se pauta tratamiento inicial con un inhalador y se solicita analítica, radiografía de tórax (con abundante moco hiliar) y radiografía de senos en la que pareció observarse un acúmulo de moco en seno maxilar izquierdo, añadiéndose un antihistamínico, antibiótico oral y corticoide intranasal, derivándose a ORL que la valoró en consultas los días 3 de febrero de 2010, describiéndose la exploración como normal excepto por la apreciación de calcificaciones a nivel supraselar (del informe de responsabilidad patrimonial); y 8 de abril de 2010, con otoscopia normal extrayéndose cerumen, presentando rinoscopia normal con buen aireación nasal, siendo dada de alta.

i)En la revisión de Endocrinología Pediátrica de mayo de 2010 se mantiene el IMC en 22,5, y talla de 127,7 cm (-0,67 DE) y ante la persistencia de la disminución de la velocidad de crecimiento -3,8 cm/año (-2.5 DE) se plantea la posibilidad de estudio de hormona de crecimiento (GH) y pruebas de imagen (RMN) para la siguiente revisión semestral, pruebas que no llegan a practicarse ya que fue diagnosticada antes de la revisión de un craneofaringioma.

j)En efecto, el 23 de octubre de 2010 acude a Urgencias de Atención Primaria por cefalea, vómitos y dolor abdominal desde la víspera, presentando dolor a la palpación en la región periumbilical; se diagnostica de GEA (gastroenteritis aguda) y se trata con sueros y dieta, remitiéndose a control por su pediatra o a Urgencias si mala evolución.

El 31 de octubre acude a Urgencias hospitalarias por cefalea con foto y fonofobia, dolor abdominal y vómitos no diarios de 10 días de evolución, mas acusados ese día. La exploración neurológica describe Glasgow 15, marcha normal con fuerza y sensibilidad conservadas y pares craneales normales con mejoría tras dos horas acostada ('sin dolor a ningún nivel'), por lo que con el diagnóstico de posible episodio de migraña se envía a su domicilio tras pautarse tratamiento analgésico.

El 7 de noviembre de 2010 ingresa por cefalea de 36 horas de duración asociada a nauseas y vómitos, fotofobia y fonofobia, con signos meníngeos negativos, sin focalidad neurológica, (pupilas isocóricas, normorreactivas, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad normales); estudio analítico normal; tras tratamiento analgésico fue dada de alta a los dos días con exploración normal y diagnostico de 'migraña'.

El día 13 de noviembre de 2010 ingresa de nuevo en Urgencias del Hospital de León transportada por el 112 por presentar disartria, vómitos y cefalea junto con habla incoherente, inestabilidad de la marcha y alteración del nivel de conciencia de unas horas de evolución. A la exploración: TA 110/70; FC 110 latidos/min., FR: 26 respiración/min. Consciente, desorientada con Glasgow 11, pupilas isocóricas y lentamente reactivas, con agitación marcada episódica, siendo el resto de la exploración física normal. Ante la clínica compatible con hipertensión intracraneal se realiza TAC cerebral urgente en el que se aprecia 'masa supraselar sugestiva de craneofaringioma, que provoca dilatación de los ventrículos laterales, sobre todo izquierdo'. Ingresa en Cuidados Intensivos Pediátricos. En la anamnesis practicada en ese momento, la madre refiere que desde hace dos años la paciente presenta cefaleas frecuentes, diagnosticadas de migraña estando en tratamiento con ibuprofeno oral. Desde hace un año disminución de agudeza visual valorada por oftalmología indicando la necesidad de gafas que no ha tenido hasta hace 20 días. También se reseña que en los últimos 15 días se han intensificado los cuadros de cefalea con dolor retroocular en intolerancia a los ruidos con vómitos esporádicos. Al día siguiente (14 de noviembre) se coloca drenaje ventricular externo por parte de Neurocirugía, tras lo cual se normalizan las alteraciones neurológicas.

En la valoración preintervención quirúrgica por parte de oftalmología (15 de noviembre) se objetiva edema de papila bilateral -que en enero y marzo de 2011 se describiría como disminuido o prácticamente normal- con mayor borrosidad en zona nasal y sin aparente atrofia aunque en zonas temporales de papilas se observan más pálidas.

Finalmente es intervenida el día 17 de noviembre de 2010 mediante craneotomía pterional derecha y acceso subfrontal, resecándose el componente blando del tumor y parte de la porción calcificada. La biopsia intraoperatoria y el aspecto macroscópico confirman la sospecha de craneofaringioma. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias presentando posteriormente datos compatibles con insuficiencia suprarrenal y diabetes insípida central. Permanecería ingresada en UCIP hasta el día 23 de noviembre. En el control oftalmológico realizado el día 18 de noviembre se objetiva miopía y mejoría del borramiento de ambas papilas con respecto a la valoración prequirúrgica.

Continuaría su ingreso en el Servicio de Pediatría hasta el día 2 de diciembre de 2010 siendo enviada a su domicilio con los diagnósticos de tumor cerebral: craneofaringioma. Resección parcial del tumor cerebral. Diabetes insípida central, Insuficiencia suprarrenal aguda. Hipotiroidismo secundario. Síndrome de secreción inadecuada de ADH transitorio.

En su evolución posterior la paciente fue seguida de nuevo en Consultas Externas de Endocrinología Pediátrica. Concretamente fue valorada con fechas 18 y 25 de enero y 19 de septiembre de 2011, en donde se repitieron los estudios hormonales y se realizaron los ajustes oportunos en su cuadro de panhipopituitarismo asociado a craneofaringioma (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal secundaria, diabetes insípida y sospecha de déficit de hormona de crecimiento). Se objetivó además hiperprolactinemia asociada a ganancia de peso muy patológica, no habiendo iniciado el desarrollo puberal con persistencia de adrenarquia precoz.

k)Desde el punto de vista oftalmológico los controles posteriores (14 de diciembre de 2010 y 12 de enero de 2011), mostraron una mejoría de las alteraciones, de tal forma que en el último control (15 de marzo de 2011) el edema papilar se describe como prácticamente normal.

l)El día 15 de septiembre de 2011 reingresa en el Hospital de León por reaparición de cefalea y vómitos. Se repite resonancia magnética en la que se objetiva progresión de la masa tumoral poliquística por lo que se deriva al Hospital 12 de Octubre para nueva resección de craneofaringioma. Allí se realizó resección completa ajustándose la medicación sustitutiva. Permanecería ingresada desde el 21 de septiembre hasta el 21 de octubre de 2011.

En el último informe de Endocrinología Pediátrica del Hospital de León de 24 de enero de 2012 se reseña que ha precisado varios ingresos por crisis de disregulación hipotalámica tras la segunda intervención, cansancio, aumento de peso y necesidad de apoyo psicopedagógico ya que no puede realizar una vida cotidiana normal.

m)En RMN de 24 de julio de 2013 se pone de manifiesto la disminución de la masa supraselar, persistiendo un pequeño resto tumoral, y el panhipopituitarismo y la obesidad, habiendo desarrollado resistencia a insulina-prediabetes.

Además, constan los siguientes informes médicos y periciales:

a)Informe de la Inspección Médica, con las siguientes consideraciones 'En el caso de Coro se produjo inicialmente un cuadro clínico de sobrepeso cuando tenía 6 años y seis meses, detectado por su pediatra en mayo de 2008 con derivación a endocrinología infantil donde se le diagnostica en el mes de junio una pubarquia precoz y un sobrepeso leve; en ese momento la función hormonal era normal según las analíticas y la edad ósea radiológica correspondía a 8 años y diez meses; también fue derivada a psiquiatría infantil por inquietud e irritabilidad pero no llegó a ser vista por el psiquiatra por inasistencia a la cita. El oftalmólogo detectó una disminución de la agudeza visual sin desviación de la mirada en julio de ese año.

En mayo de 2009 fue atendida por cefalea y nauseas recogiéndose en la historia que la exploración neurológica era normal y en junio endocrinología pediátrica emite un diagnóstico de adrenarquia precoz, sobrepeso y aceleración ósea progresiva, siendo las hormonas normales y la exploración física sin alteraciones. En diciembre el pediatra no detecta alteraciones neurológicas en la exploración y el oftalmólogo refiere que el fondo de ojo es normal.

Por tanto queda reflejado en la historia clínica la práctica de exploraciones neurológicas en 2008, 2009 y 2010 por diferentes especialistas (pediatría, oftalmología e incluso en su ingreso hospitalario) en las que no se detectaron otras alteraciones sugestivas de afectación de las estructuras cerebrales cercana a la hipófisis que los propios síntomas. Las alteraciones del campo visual detectadas tras el diagnóstico mejoraron con el tratamiento del tumor incluso previamente a la cirugía persistiendo la disminución de la agudeza visual.

Los cuadros de cefaleas se iniciaron en mayo de 2009 sin que se detectara edema de papila en el fondo de ojo realizado en diciembre de 2009 (uno de los síntomas de la triada de inicio de la hipertensión intracraneal) y a partir del 23 de octubre de 2010 se hicieron más intensos y frecuentes llegando al ingreso hospitalario el 7 de noviembre y al diagnóstico tumoral el día 13 de ese mismo mes.

Es en 2010 cuando en las Rx de abril se aprecian calcificaciones en cerebro que podrían haber sugerido la procedencia de realizar otros estudios de imagen; en el mes de mayo endocrinología se plantea realizar otro tipo de estudios si no recanaliza el crecimiento. Y en octubre de 2010 presenta frecuentes episodios de cefalea con vómitos aunque la exploración neurológica se describe como normal incluso en su ingreso hospitalario, sin alteración de la marcha y los pares craneal, hasta que finalmente el 13 de noviembre desarrolla el cuadro de progresión de la hipertensión intracraneal con alteraciones neurológicas y del campo visual que llevan al diagnóstico del craneofaringioma. Si aceptamos que el tumor se origina de restos embrionarios que crecen despacio y que puede manifestarse en cualquier época de la vida es probable que los síntomas de la paciente fueran secundarios al crecimiento tumoral desde bastante tiempo antes del diagnóstico definitivo aunque no se presentaran ni clínica ni analíticamente con un cuadro característico y específico de esa lesión cerebral. Sí se considera que las calcificaciones radiográficas son un signo revelador que precisa realizar estudios más específicos.

El cuadro de secuelas que presenta: necesidad de tratamiento sustitutivo hormonal, crisis de desregulación hipotalámica, cansancio, aumento de peso y alteración de la vida cotidiana normal podría ser descrito como característico del propio tumor y su tratamiento sin que pueda delimitar la influencia del momento del diagnóstico'.

Con las siguientes conclusiones:

* En 2008 se inicia atención a Dña Coro en Endocrinología pediátrica por sobrepeso y pubarquia.

* Por su pediatra de cupo y endocrinología se realizan controles periódicos y frecuentes de peso y talla. Los estudios hormonales son normales; no se solicitan pruebas de imagen por este motivo.

* Presenta disminución de agudeza visual detectada en julio de 2008 y cefaleas documentadas desde mayo de 2009; no se detectan síntomas neurológicos acompañantes en las exploraciones realizadas por estos síntomas.

* Cualquiera de estos síntomas pueden presentarse dentro del cuadro clínico del craneofaringioma. El diagnóstico definitivo se realizó en noviembre de 2010.

* Se cree que el origen de los craneofaringiomas es congénito y que pueden surgir de residuos embrionarios creciendo lentamente desde el nacimiento. No existen síntomas específicos de este tumor.

* El tumor fue resecado totalmente en dos intervenciones quirúrgicas en diciembre de 2010 y septiembre de 2011.

* En enero de 2012 presenta como secuelas crisis de disregulación hipotalámica, cansancio, aumento de peso y necesidad de apoyo psicopedagógico.

* Precisará terapia hormonal sustitutoria y controles periódicos de por vida'.

b)Informe colegiado emitido en ele expediente administrativo a instancia de la aseguradora Zurich por cuatro especialistas en Pediatría, con las siguientes conclusiones:

'1. Coro fue atendida en el Centro de Salud José Aguado desde Septiembre de 2006. El día 29/05/2008 se derivó a Endocrinología Infantil del Hospital de León por sobrepeso y pubarquia progresiva de 6 meses de evolución. No existían otros datos clínicos y la exploración mostró únicamente la existencia de pubarquia. Tras realizar una edad ósea y un estudio analítico y hormonal completos fue diagnosticada de pubarquia progresiva asociada a sobrepeso leve. A partir de ese momento sería revisada cada 6 meses (continuando seguimiento en su Centro de Salud) permaneciendo sin cambios a la exploración y volviéndose a repetir un estudio hormonal en diciembre de 2009 con resultado igualmente normal. En la última revisión (31/5/2010) se objetiva una disminución del crecimiento (3,8cm/año) planteándose realizar estudio de hormona de crecimiento y GH si no recanalizaba el crecimiento.

Por otra parte, fue valorada por oftalmología en julio de 2008 por disminución de la agudeza visual. En diciembre de 2009 sería reevaluada persistiendo la disminución de agudeza visual, siendo la exploración de fondo de ojo y el polo anterior normales. En febrero de 2010 se derivaría a Consultas Externas de ORL por sospecha de sinusitis.

Por otra parte, en mayo de 2009 acudió a Urgencias de su Centro de Salud por cefalea siendo diagnosticada de cefalea migrañosa basándose en la normalidad de la exploración y los antecedentes de migraña. Año y medio después fue ingresada por idéntico motivo siendo la exploración neurológica normal.

El día 13/11/2010, ingresa de urgencias por presentar signos de hipertensión intracraneal. La exploración del fondo de ojo presentó edema de papila bilateral. Un TAC craneal mostró una masa compatible con craneofaringioma. Se colocó un drenaje ventricular externo (14/11/2010) y tres días después se realizó una resección parcial. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. Precisaría una nueva intervención en septiembre de 2011, efectuándose una resección completa en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. A raíz del proceso la paciente desarrolló un cuadro de panhipopituitarismo que fue controlado en Consultas de Endocrinología Pediátrica del Hospital de León, asociado a ganancia de peso patológica y crisis de disregulación hipotalámica. El edema de papila se resolvió, siendo prácticamente normal a los 4 meses de la primera intervención.

2. Coro fue correctamente estudiada y cumplía todos los criterios para su inclusión en la categoría de pubarquia progresiva asociada a sobrepeso leve (2-3Kg), como así aparece reflejado en el correspondiente informe de consulta. De la corrección de este diagnóstico es claro reflejo el hecho de que incluso en los controles endocrinológicos posteriores a la intervención quirúrgica (enero y septiembre de 2011) se siguió manteniendo este diagnóstico sin haber iniciado el desarrollo puberal en aquel momento,

3. La presentación más habitual del craneofaringioma en la infancia es en forma de clínica de hipertensión intracraneal. Coro fue diagnosticada cuando comenzó a presentar signos y síntomas de hipertensión endocraneal en noviembre de 2010.

4. En cuanto a las alteraciones hormonales que presentó tras la operación, son prácticamente consustanciales a este tipo de patología, dado sus características y localización anatómica. Es por ello que el tratamiento hormonal sustitutivo es la norma, a pesar de un diagnóstico y tratamiento correctos como el que recibió en todo momento.

5. Por tanto, la actuación profesional seguida en todo momento ha sido correcta, ajustada a protocolos y acorde a lex artis ad hoc'. Y

c)Informe del Médico Forense emitido en fase probatoria a instancia de la recurrente, con las siguientes conclusiones:

'1.- Del análisis de la documentación remitida, es opinión de esta Médico Forense que no existía una indicación clara conforme a la lex artis para practicar un TAC craneal. No obstante, en tanto que el craneofaringioma es un tumor de origen embrionario, de crecimiento lento, pudo haber sido diagnosticado si se hubiera realizado una prueba de neuroimagen (TAC o RM) por cualquier otro motivo.

2.- Coro fue adecuadamente estudiada en la consulta de Endocrinología pediátrica descartando las causas más frecuentes de pubarquia precoz, presentando hasta la ultima revisión un estudio hormonal reiteradamente dentro de la normalidad. Esta circunstancia excluía la realización de pruebas complementarias de neuroimagen.

3.- Cuando la velocidad de crecimiento disminuyó de forma sostenida a límites aceptados en los protocolos internacionales al uso, se planteó el inicio del estudio de déficit de hormona de crecimiento que, de haber quedado demostrado, hubiera incluido la realización de una RMN cerebral dentro del estudio etiológico para descartar o confirmar su origen en patología intracraneal.

4.- Las alteraciones visuales que presentaba Coro correspondían a un defecto de refracción y se prescribió la utilización de lentes correctoras. En las exploraciones oftalmológicas efectuadas el fondo de ojo era normal, sin edema de papila que pudiera relacionarse con un cuadro de hipertensión intracraneal.

5.- La cefalea es un síntoma anodino, inespecífico y extraordinariamente frecuente en pediatría, relacionado la mayoría de las veces con cuadros banales. Sin síntomas de alarma, y con exploración neurológica normal, no está indicada la realización de pruebas complementarias de neuroimagen.

6.- Se pusieron a disposición de la paciente las pruebas diagnósticas y terapéuticas aceptadas para el estudio de la sintomatología que presentaba.

7 - El hipopituitarismo se produce hasta el 35% de los pacientes después de la cirugía. Las secuelas endocrinológicas que presenta Coro son consecuencia del tratamiento quirúrgico, en tanto que no las presentaba antes del diagnóstico. Son consustanciales al tratamiento y a la localización anatómica del tumor y el diagnóstico y la cirugía precoz no podían excluirlas de manera completa.

8.- Los trastornos endocrinos vienen recogidos y valorados en el capítulo 8 de la tabla VI de Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. El panhipopituitarismo engloba: Hipofunción pituitaria-hipotalámica (déficit de TSH ACTH)... 10-20 puntos; y Lesiones de neurohipófisis (diabetes insípida)... 15-30 puntos'.

Al acto de la prueba comparecieron las pediatras que asistieron a la menor, doña Esperanza y doña Felicidad , la coautora del informe pericial aportado por la aseguradora Zurich doña Gabriela , y la Médico Forense doña Isabel .

CUARTO.-Aplicación de la anterior doctrina al presente caso. Relativa pérdida de oportunidad: estimación parcial.

Como ya hemos visto la actora centra su reproche asistencial en el retraso diagnóstico del craneofaringioma que afectaba a su hija y ello por entender que al menos desde junio de 2009 -en conclusiones se remonta al año 2008- ya presentaba en conjunto sintomatología compatible con dicha masa tumoral y que hubieran exigido la realización de una prueba de imagen (TAC) antes de la fecha en que finalmente se hizo (14 de noviembre de 2010), con la consiguiente pérdida de oportunidad de mejora de pronóstico y menores secuelas.

Es cierto que esta Sala acoge pacíficamente la doctrina de la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, craneofaringioma tras TAC craneal- incurriendo así en la prohibición de regreso, en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Ahora bien, no es este el caso que nos ocupa, al menos con el alcance totalmente exculpatorio que la Administración demandada y su aseguradora pretenden.

Todos los facultativos intervinientes reconocen que la clínica habitual de un craneofaringioma -tumor de origen embrionario y crecimiento muy lento- con elevación de la presión intracraneal (HIC) incluye cefalea, vómitos, disfunciones endocrinas y alteraciones visuales (edema de papila), si bien en este caso el primer episodio de cefalea que consta en la historia es de fecha 23 de mayo de 2009 en que acudió a urgencias del Centro de Salud por 'cefalea y sensación nauseosa desde ayer', recogiéndose como datos exploratorios 'meníngeos negativos, no exantemas ni petequias, exploración neurológica normal, orl normal, acp normal, abdomen normal' y se diagnostica de cefalea migrañosa; los intervinientes están conformes en que se trató de un episodio puntual hasta ese momento -no constante ni crónico, ni por tanto vinculado a una HIC-, no constando nuevos episodios de cefaleas hasta el 23 y 31 de octubre de 2010, días antes de la detección del tumor, ya con vómitos y alteraciones neurológicas; que en cuanto a las alteraciones visuales detectadas el 31 de julio de 2008, en que fue revisada en Oftalmología objetivándose disminución de agudeza visual en ambos ojos sin desviación de la mirada (MOC=n), prescribiéndose gafas y nueva revisión al año, recogiéndose en la consulta del 3 de diciembre de 2009 que las gafas prescritas en 2008 aún no habían sido compradas, constatándose menor agudeza visual pero, tras dilatación, fondo de ojo y polo anterior normal, que se trató de un problema de refracción y no central que afectara por compresión al nervio óptico, por lo que tampoco dichas alteraciones eran tributarias de sospecha de afectación tumoral -fue en noviembre de 2010 cuando se detectó edema de papila-; y que respecto del sobrepeso y pubarquia progresiva de 6 meses de evolución constatada el 9 de junio de 2008, cuando tenía 6 años y 6 meses, dichas afectaciones endocrinas no se pueden vincular a ninguna afectación previa hormonal pues los estudios de función hipofisaria de junio de 2008 y noviembre de 2009 no reflejaban déficit hormonal alguno, y la pubarquia -por la que se le hicieron los estudios- corresponde a una alteración de la suprarrenal, no por compresión de la hipófisis.

Sin embargo, el informe de la Inspección Médica recoge -y la Orden recurrida admite- que en la radiografía practicada en abril de 2010 para valorar los senos nasales se apreciaron calcificaciones a nivel supraselar, las cuales podrían haber sugerido la procedencia de realizar otros estudios de imagen, reiterando que 'Sí se considera que las calcificaciones radiográficas son un signo revelador que precisa realizar estudios más específicos', lo que unido a que en la revisión de Endocrinología Pediátrica de mayo de 2010 y ante la persistencia de la disminución de la velocidad de crecimiento se plantearon la posibilidad de estudio de hormona de crecimiento (GH) y pruebas de imagen (RMN), esta Sala llega a la conclusión de que ambos datos clínicos - calcificaciones a nivel supraselar y confirmación de la disminución de la velocidad de crecimiento- que no constan fueran valorados conjuntamente, sí eran tributarios de una prueba de imagen craneal que sin duda hubiera detectado el tumor, adelantando unos seis meses el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.

Hubo, pues, una pérdida relativa de oportunidad terapéutica sin que, ello no obstante y sin perjuicio de que se trata de un tumor de crecimiento lento, pueda determinarse su influencia en las secuelas, en su mayor parte derivadas del en todo caso inevitable tratamiento quirúrgico, razón por la que de modo estimativo se fija una indemnización global daño físico y moral secuente al retraso de 33.000 ?, ya actualizada a esta fecha.

QUINTO.-Costas procesales.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa , en su redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, vigente desde el 31 de octubre de 2011, no procede la imposición de costas a ninguna de las partes.

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

ESTIMAR PARCIALMENTEel recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Flor contra la Orden de 19 de junio de 2013 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, que se anula por su disconformidad con el ordenamiento jurídico, condenando a la Administración de la Comunidad de Castilla y León a que abone a la actora la suma de 33.000 ?, sin efectuar especial pronunciamiento en cuanto a costas procesales.

Llévese testimonio de esta resolución a los autos principales, dejando el original en el libro correspondiente.

Así por esta nuestra sentencia, contra la que por razón de la cuantía, no cabe recurso ordinario de casación pero sí, junto con los demás requisitos establecidos en los artículos 96 y 97 LJCA , el de unificación de doctrina, que deberá interponerse en esta Sala para ante el Tribunal Supremo en el plazo de treinta días, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Publicada ha sido la anterior sentencia en el día de su fecha, de lo que doy fe.