Sentencia Administrativo Nº 268/2016, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 279/2014 de 20 de Mayo de 2016

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000279/2014

N.I.G.: 46250-33-3-2014-0003482

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

Sección Segunda

S E N T E N C I A Nº 268/2016

Ilmos. Sres:

PRESIDENTA

Dª Alicia Millán Herrándis

MAGISTRADOS

D. Miguel Soler Margarit

D. Ricardo Fernández Carballo Calero

En Valencia a veinte de mayo de dos mil dieciséis.

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 279/2014, seguidos entre partes, de la una y como demandante, doña Zaira representada por la Procuradora doña Florentina Pérez Samper y dirigida por el Letrado don Francisco Claros Peidró; y de la otra, como Administración demandada, la Generalitat, representada y dirigida por Abogado de su Servicio Jurídico, recurso interpuesto contra la presunta desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 27 de marzo de 2013.

Antecedentes

Primero. La indicada Procuradora, en escrito presentado en la Secretaría de esta Sala, interpuso el recurso contra el acto administrativo ya reseñado.

Segundo. Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.

Tercero. Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 17 de mayo pasado, en que ha tenido lugar.

Cuarto. En la sustanciación de este pleito se han observado las prescripciones legales.

Ha sido ponente el Magistrado Don Miguel Soler Margarit.

Fundamentos

Primero. El presente recurso se ha interpuesto por la Procuradora doña Florentina Pérez Samper, en nombre y representación de doña Zaira , contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 27 de octubre de 2013, solicitando una indemnización de 256.979,43 euros, más los correspondientes intereses, por la deficiente asistencia dispensada en el Hospital General de Elda.

Segundo. Se ejercita una pretensión indemnizatoria derivada de una pretendida responsabilidad patrimonial vinculada a la asistencia sanitaria, y como señala el Tribunal Supremo, en Sentencia de 21/diciembre/2012 (rec. 4229/2011 ): 'Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario,exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta'.

De otra parte, también el Tribunal Supremo, en Sentencia de 27/noviembre/2012 (rec. 5938/2011 ), con remisión a su anterior pronunciamiento de 20/julio/2012 (rec. 2.602/2.011), ha afirmado que '.....en la responsabilidad patrimonial de la Administración ha de concurrir necesariamente como requisito la relación causal entre la acción/omisión y el resultado lesivo, yes el reclamante quien normalmente ha de probar esa relación causal entre la prestación asistencial y el daño, conforme a la pacífica y constante Jurisprudencia de esta Sala'.

Tercero. Se fundamenta la reclamación en la negligencia médica asistencial manifestada en el deficiente y erróneo tratamiento del proceso infeccioso que sufrió la recurrente (osteomielitis crónica), en particular, en los momentos de su agudización o exacerbación.

La cuestionada asistencia es, resumidamente, y conforme relata el Informe Médico-Pericial de Orientación, la siguiente:

A los 26 años de edad es intervenida quirúrgicamente al ser diagnosticada de una cadera en resorte y genu valgo bilateral.

La intervención se practica el 28/01/2004, procediendo a una osteotomía desmotadora femoral izda. con clavo-placa más osteotomía desrotadora tibial izquierda con clavo Kuntscher no acerrojado.

Se le dio el alta hospitalaria el día 04/02/2004, no presentando la herida quirúrgica ninguna complicación.

El día 09/02/2004 pasó revisión médica, no apreciándose alteraciones en la herida, ni tampoco en las curas de la misma realizadas en su Centro de Salud.

Posteriormente y durante los siguientes meses pasó revisiones periódicas de su estado, no apreciándose en ninguna de ellas signo alguno de infección.

Al presentar sintomatología flogística en cadera relacionada con el material de osteosíntesis (bursitis por el roce del clavo-placa con la fascia lata) se propone nueva intervención quirúrgica para la extracción de dicho material, que se lleva a cabo el 13/12/2005. Se aprovecha dicha intervención para extraer asimismo el clavo de la tibia. Fue dada de alta hospitalaria el 19/12/2005, sin complicaciones, y el alta médica definitiva el 08/05/2006, sin presentar ningún signo clínico de infección.

En las dos intervenciones practicadas hasta entonces, se realizó la oportuna profilaxis antibiótica, según protocolo establecido para dicho tipo de actuaciones.

No es hasta pasado un año que se le detecta en un control radiológico una lesión osteolítica en tibia. Se le piden pruebas diagnósticas (gammagrafía ósea) que demuestra la existencia de una infección subclínica, procediendo a realizar tratamiento quirúrgico el 28/06/2007 consistente en legrado, limpieza del foco y tomas de muestra para cultivo. Una vez conocido el resultado del mismo (Streptococo Milleri) se instauró tratamiento antibiótico específico (Cefalosporinas), no presentando en la evolución del proceso signos de infección, aunque persistía un foco de osteolisis en tibia y molestias a la carga y apoyo del miembro.

El día 06/02/2008 sufre una fractura patológica en tibia. Es intervenida de nuevo el 12/02/2008 mediante una osteotomía de peroné más enclavado intramedular de tibia. Los cultivos intraoperatorios realizados dieron resultados negativos, por lo que se le sometió al protocolo establecido (toma durante 48 h. de tratamiento antibiótico con cefalosporinas y retirada del antibiótico al no existir signos de infección intraoperatoria ni en la evolución de la herida).

Al persistir falta de consolidación del foco de fractura en tibia (pseudoartrosis) se decide practicar nueva intervención quirúrgica el 02/12/2008. Se le extrae el clavo intramedular, limpieza del foco, injerto de cresta ilíaca autólogo y nuevo enclavado intramedular (Kunstcher). Los resultados del cultivo vuelven a ser negativos.

A los 10 meses de dicha intervención, y ante la presencia de dolor referido por la informada y signos flogísticos, y ante la sospecha de un proceso infeccioso, se realiza nuevo tratamiento quirúrgico (el 16/10/2009) mediante extracción del enclavado endomedular por fresado y limpieza del canal de tibia e implante de un nuevo clavo medular acerrojado. El cultivo intraoperatorio es positivo para el Staphiloccocus aureus (germen distinto al que se aisló en la otra ocasión), por lo que se pautó tratamiento antibiótico específico (Ciprofloxacino), por vía oral, con las dosis adecuadas.

Tras dicha intervención y el inicio de tratamiento de rehabilitación hospitalaria, se aprecia, en las distintas consultas periódicas y controles radiológicos, que la evolución no es satisfactoria, por lo que no se consigue la consolidación de la fractura en tibia.

La informada decide entonces acudir a otro centro hospitalario (Hospital La Fe).Tras su valoración, se procede a realizar, el 23/08/2010, nueva intervención quirúrgica. Durante la misma, únicamente se procedió a la extracción de los tornillos de anclaje distales del clavo endomedular, con el objetivo de dinamizar el clavo y estimular la consolidación, sin proceder a ningún otro acto quirúrgico.

En Enero/2011 la informada pide un cambio de especialista. Se le remite al Hospital de Manises. Tras su revisión en la Unidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva se procede, el 03/04/2012 a nueva intervención: se intenta sacar el clavo endomedular, sin conseguirlo, y se procede a realizar un injerto pediculado con disección de colgajo osteocutáneo de peroné contralateral y colocación del mismo en tercio medio de tibia. Dicha técnica está contraindicada en caso de infección. Se le dio el alta hospitalaria el 15/04/2012, con tratamiento antibiótico únicamente durante 4 días.

Finalmente, el 16/10/2012 se procede a realizar el 2º tiempo de la susodicha intervención mediante la retirada del injerto previo, adelgazamiento del colgajo y cierre directo.

En el informe del Dr. Isidoro , emitido a petición de la actora, se indica que la evolución tórpida de la patología derivó de la primera intervención sin ser diagnosticada con diligencia y prontitud; que la osteomielitis que presentó la paciente se produjo por contigüidad a un foco de infección tras la primera intervención; que ante la sospecha clínica de osteomielitis el diagnóstico debió de realizarse con urgencia mediante análisis de sangre, pruebas de imagen y, especialmente, cultivos microbiológicos de muestras de pus o hueso para determinar la bacteria causante y ajustar el tratamiento antibiótico; y que, salvo el tratamiento en la octava intervención, en ninguna de las anteriores fue el adecuado por vía parental sin constancia de que pautaran los tratamientos de elección ni que la duración fuese la establecida en las Guías de Terapéutica Antimicrobiana o en los Protocolos Clínicos.

La Dra. Isabel emitió informe microbiológico sobre la osteomielitis crónica, también a petición de parte, en el que se indica que el empleo de materiales de osteosíntesis no está exento de presentar riesgo de infección, variable entre 3-25% de los casos. En el caso no consta tratamiento antibiótico empírico no etiológico prescrito correspondiente al proceso acontecido en junio de 2007, sino prescripción de zinnat y, una semana después, ciprofloxacino. La osteomielitis crónica podía deberse a una secuela de una osteomielitis provocada por vía directa tras cirugía ósea infectada no diagnosticada en 2004. Ante la sospecha clínica de osteomielitis el diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, pruebas de imagen (radiografías, gammagrafía ósea con Tecnecio, resonancia magnética o tomografía computarizada) y cultivos biológicos de muestras de pus o hueso infectado para determinar la bacteria causante y ajustar el tratamiento antibiótico. El tratamiento estándar de la osteomielitis crónica consiste en la administración de antibióticos durante cuatro a seis semanas por vía parental tras la cirugía, sin constancia de tal fuera la vía utilizada en este caso ni que pautaran los tratamientos de elección ni que la duración fuese la establecida en las Guías de Terapéutica Antimicrobiana o en los Protocolos Clínicos.

En las aclaraciones del informe afirma que de haberse detectado a tiempo la osteomielitis se hubiera evitado su cronificación, que el tratamiento instaurado no fue el correcto, que los resultados de cultivos negativos no descarta, en todo caso, la infección, que, salvo en situación de brote agudo, las intervenciones realizadas no estaban contraindicadas.

Cuarto. El Servicio de Cirugía Ortopédica del Hospital de Elda emitió informe de funcionamiento, con referencia al emitido por Doña. Isabel , en el que se precisa que la vía de administración de los antibióticos no presume su eficacia, y que la misma y la dosis se realizan de acuerdo con la ficha técnica del medicamento aprobada por la Agencia Española del Medicamento, según la cual los prescritos en la asistencia aportan similar eficacia en ambas vías, oral o parental. Las penicilinas son un tratamiento obsoleto, prácticamente no utilizadas por su menor eficacia y creación de resistencias frente a la mayoría de los organismos infecciosos, no figurando en ninguna Guía de infección postquirúrgica. En el caso de infecciones postquirúrgicas la infección aguda puede pasar desapercibida inicialmente, siendo conocida como infección 'subclínica' postquirúrgica sin síntomas hasta mucho tiempo después. En la primera consulta posquirúrgica, 9 de febrero de 2004, a los 5 días del alta, consta en la historia clínica el buen estado de las heridas, sin complicaciones ni signos de infección, no consta referencia a 'fuertes dolores en pierna izquierda' sino a dolor a nivel de cadera. Realizada la segunda intervención, el 13 de diciembre de 2005, se realizó oportuna profilaxis antibiótica según protocolo, constatándose la evolución satisfactoria con heridas bien cicatrizadas sin presentación de signos clínicos o radiológicos de infección. Un año después, el 23 de marzo de 2007, se apreció en control radiológico una lesión osteolítica, lo que indica que era una infección 'subclínica' sin signos que permitieran sospecharla, presentando otra infección el 8 de octubre de 2009.

Quinto. Se contraponen dos criterios respecto a la asistencia dispensada a la paciente, uno, el sustentado en los informes emitidos a petición de parte, que afirma la infracción de la lex artis por omisión de pruebas diagnósticas indicadas que hubieran permitido tratar la infección y evitar su cronificación, y otro, el mantenido en el Informe de funcionamiento del Servicio y el Informe Médico-Pericial de Orientación, que concluyen afirmando la adecuación de la asistencia al criterio de le lex artis.

Ante tal disparidad, esta Sala, a la vista de la historia clínica, revisiones y controles de la paciente y apreciaciones sobre el estado de las heridas, de las razones expuestas respecto al tratamiento antibiótico instaurado, y sobre todo, teniendo en cuenta el punto de partida de los informes de parte, a saber: La posibilidad de una infección en la primera intervención quirúrgica; y la ausencia en la historia clínica de signos o síntomas susceptibles de sospecha de infección , así como de la evolución de la paciente tras el tratamiento antibiótico instaurado y su duración, no puede apreciar, sobre base probatoria suficiente, que en el caso se omitieran pruebas o medios diagnósticos indicados por los síntomas que presentaba la paciente ni, tampoco, por los signos clínicos que son, precisamente, los que hay que considerar para valorar, en concreto, si la asistencia médica fue o no la adecuada y requerida ante la existencia o inexistencia de signos de sospecha de infección que, en este caso, no se deducen, como se ha dicho, de la historia clínica sino de una referencia de la paciente a la supuración de líquido maloliente frente a la constatación del buen estado de la herida sin signos de infección que aparecieron en 2007 y 2009 cuando la primera intervención tuvo lugar en 2004, sin que, con anterioridad, en ninguna asistencia o revisión médicas se constatara signo alguno de infección, lo que pone de manifiesto la verosimilitud de las consideraciones contenidas en el referido informe de funcionamiento del Servicio del Hospital, apoyado sobre datos objetivos cuales son los consignados en la historia clínica, frente a los que no pueden prevalecer los informes periciales de parte, en particular, el Microbiológico sobre la osteomielitis crónica, por su escasa proyección en el caso concreto y, como se ha dicho, por tener como presupuesto una mera probabilidad de infección y un síntoma referencial de la paciente sin aclarar por qué razón la herida no presentaba signo de infección alguno.

El criterio de lalex artisse basa en el principio básico sustentado en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, se trata de un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dichalex artis;de exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cual sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por lalex artis.Por tanto, debe referirse, en todo caso, a la precisa y concreta asistencia dispensada (lex artis ad hoc) sobre el presupuesto de los síntomas y signos clínicos constatados que presentaba la paciente, cuyo análisis, también concreto y preciso, y no el resultado final, debe servir de fundamento a la conclusión a que se llegue sobre el particular, para poner de manifiesto la negligencia, omisión o inadecuación de la actuación médica.

Quinto. Procede, en consecuencia, desestimar el recurso sin hacer expresa imposición de costas ante el incumplimiento por la Administración de la obligación de resolver la reclamación.

Fallo

Desestimamos el recurso interpuesto por por la Procuradora doña Florentina Pérez Samper, en nombre y representación de doña Zaira , contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 27 de octubre de 2013, sin hacer expresa imposición de costas.

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabeRECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINAante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, que deberá interponerse directamente ante esta Sala en el plazo deTREINTAdías y en la forma que previene el art. 97 de la LJCA .

A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.-La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.