Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 316/2022, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1079/2019 de 08 de Abril de 2022

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2019/0026079

Procedimiento Ordinario 1079/2019

Demandante:D./Dña. Bernarda

PROCURADOR D./Dña. VALENTINA LOPEZ VALERO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)

PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

Perito:

S E N T E N C I A Nº 316/2022

Ilmos. Sres.:

Presidenta:

Dª. Mª del Camino Vázquez Castellanos

Magistrados:

Dª Francisca Rosas Carrión

D. Rafael Botella García-Lastra

Dª. Paloma Santiago Antuña

Dª Guillermina Yanguas Montero

__________________________________

En la Villa de Madrid, a 8 de abril de 2022.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 1079/2019seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña Valentina López Valero, en nombre y representación de doña Bernarda,contra la desestimación presunta de la reclamación por ella formulada el día 3 de noviembre de 2018 a la Consejería de Sanidad de la CAM, en concepto de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria y a fin de ser indemnizada por los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia de la deficiente atención que considera le fue prestada durante su embarazo y nacimiento de su hija recién, Estela, en el HOSPITAL000 así como en el HOSPITAL001.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por la Letrada de la Comunidad de Madrid, doña Elena Fernández Pacheco, y ha comparecido en calidad de codemandada SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Antonio Ramón Rueda López.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso-administrativo por la procuradora doña Valentina López Valero, en nombre y representación de doña Bernarda, se reclamó el expediente a la administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando se dicte Sentencia:

' por la que, se declare la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración y reconozca a favor de DOÑA Bernarda el derecho a percibir la indemnización en cuantía de CIENTO VEINTIOCHO MIL CIENTO SETENTA EUROS (128.172,00 €), más los intereses legales que correspondan; condene a la citada Consejería de Sanidad a estar y pasar por la anterior declaración; y, en todo caso, se condene a la Administración demandada y SOCIETE HOSPITALIARE DÂ?ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) al pago de las costas procesales de este recurso, con todo lo demás que sea de Ley y proceda en Derecho'.

SEGUNDO.- El Letrado de la COMUNIDAD DE MADRID, en representación de la Administración demandada, y SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Antonio Ramón Rueda López, se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron en sus respectivos escritos de oposición, terminando por suplicar que se dicte sentencia que desestime el recurso.

TERCERO.-Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del 6 de abril del 2022, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Bernarda se dirige contra la desestimación presunta de la reclamación por ella formulada el día 3 de noviembre de 2018 a la Consejería de Sanidad de la CAM, en concepto de responsabilidad patrimonial y a fin de ser indemnizada por los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia de la deficiente atención que considera le fue prestada durante su embarazo y nacimiento de su hija recién, Estela, en el HOSPITAL000 así como en el HOSPITAL001.

Frente a la citada resolución desestimatoria presunta se alza en esta instancia jurisdiccional solicitando que se estime su demanda se reconozca su derecho a ser indemnizada en la cantidad de 128.172,00 €, más los intereses legales que correspondan, considerando que debe ser condenada al pago de dicha cantidad la Administración demandada y Societe Hospitaliare DÂ?Assurances Mutuelles (SHAM).

En apoyo de su pretensión y, en esencia, expresa en su escrito de demanda y de conclusiones, lo siguiente:

- Siguiendo las instrucciones facultativas, en fecha 30 de junio de 2017, se llevaron a cabo la realización de ecografía del primer trimestre (folio 14), así, como los marcadores de cromosomopatías, los cuales resultaron negativos; igualmente se procedió se ejecutó el cribado, el cual fue remitido a su ginecólogo, siendo de destacar que dicha prueba arrojó como resultado, un índice de bajo riesgo con un corte mayor de 1/270 (folios 15-17). No obstante, en el folio 17, al poner de manifiesto los resultados de laboratorio en relación con la interpretación de sífilis, fueron positivos, al ser recogidos de la siguiente forma: 'Si sospecha de lues primaria (presencia de chancro), se recomienda envío de nueva muestra de suero transcurridos 2-4 semanas y repetir la determinación con el fin de concretar estos resultados'. El expediente administrativo remitido guarda absoluto silencio respecto a la repetición de dicha prueba, así como respecto a la prescripción que debió de seguirse.

- Asimismo, la ecografía realizada en la semana 20 fue de aparente normalidad, así como toda la gestación, la cual no fue finalmente interrumpida, correspondiendo las ecografías con amenorrea, morfológicamente normales y con crecimiento fetal correcto.

- La documental aportado por esta parte, así como el expediente remitido por la Administración demandada deja sobrada constancia de todo lo referenciado en este hecho, por lo que sólo nos queda, a efectos acreditativos, remitirnos a su contenido, el cual damos aquí por reproducido.

- Quedó embarazada de su segunda gestación sin que se refiera en el historial clínico (ecografías en 4D, aportadas por esta parte junto a la solicitud inicial -doc.nº 7-) entregado, en su momento por el HOSPITAL000 alteraciones reseñables, con controles y ecografías completamente normales, sin que se observará anomalía alguna en el feto;

- El 27 de noviembre de 2017 es trasladada en UVI móvil al Hospital de DIRECCION000 (folio 18), al presentar una rotura prematura de membranas en la semana 34+4 de embarazo, ingresando en el servicio de urgencias.

- Tras subirla a planta, fue mantenida en reposo absoluto, aunque finalmente se produjo el parto dos días después, mediante cesárea , al presentar posición podálica el feto, el cual nació con aspecto ictiósico, motivo por el cual fue derivado al HOSPITAL001 de Madrid, de manera urgente ingresando en el Servicio de Neonatología.

- La recién nacida es traslada al Hospital madrileño (folios 19-25), y diagnosticada de ICTIOSIS EN ARLEQUIN, respondiendo a la siguiente exploración física: Ectropión, eclabio, piel apegarminada, descamativa de color amarillento, cicatrices en región cuero cabelludo, manos y pies con aspecto de artrogriposis, aspecto retraído, mano derecha con solución de continuidad en región hipotenar, pabellones auriculares no despegados, implantación baja. ACP: leve tiraje subcostal e intercostal, además de, NRL: movimientos espontáneos de las cuatro extremidades, no apertura ocular espontanea, actitud en flexión de las cuatro extremidades y llanto fuerte. En el contexto de inestabilidad hemodinámica secundaria a skock séptico por BGN

- Este cuadro clínico obligó a su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante 17 días, al objeto de seguir sus cuidados médicos desde una incubadora, aplicándosele continuos cuidados dermatológicos, tratamiento sistémico con acitretino, regulando su dosis por la afectación hepática de posible origen multifactorial que venía presentando y demás cuidados necesarios, incluso con el tratamiento antibiótico que ya había sido prescrito desde el Hospital de DIRECCION000.

- las complicaciones surgidas durante la estancia en UCIN fueron las siguientes:

1ª.- Shock séptico secundario a bacteriemia relacionada con catéter por Enterobacter Cloacae.

2ª.- Depresión respiratoria secundaria al uso de sedación.

3ª.- Fallo renal de probable origen prerrenal.

4ª.-Hiperosmolaridad sérica por glicerol.

5ª.-Insuficiencia hepática de origen multifactorial.

6ª.- Hemorragia intraventricular exitus, anemización que, tras trasfusión de concentrado de hematíes, presenta infarto venoso extenso bilateral que pone de manifiesto fuerte sangrado intraventricular asociado, ocurrido a los dieciséis días de su ingreso, y, al día siguiente, comenzó con bradicardia con desaturación sin que los facultativos pudieran recuperar las constantes vitales, por lo que, el día 16 de diciembre de 2017 falleció.

Todo ello pone de relieve que, el cuadro clínico que se describe en síntesis son las causas intermedias de su fallecimiento, en suma, múltiples infartos venosos hemorrágicos y hemorragia bilateral y, como causa fundamental, ICTIOSIS ARLEQUÍN (folios 330 a 324).

- Doña Bernarda precisó valoración constante por el Equipo de Trabajo Social ante las grandes y difíciles dificultades para afrontar el fallecimiento de su hija.

- Los folios 158-159 ponen de relieve el resultado de la segunda ecografía efectuada en la semana 20, 22 de agosto de 2017, remitiéndome a su contenido en lo relativo a la descripción de la morfología fetal y observaciones llevadas a cabo por el facultativo actuante, y dada su importancia, se plasman a continuación: 'En este momento no se observan anomalías morfológicas mayores, si bien no pueden descartarse las que no tienen expresión ecográfica o se presentan de forma tardía'.

-Los folios 159 y ss. ponen de manifiesto los resultados de la tercera ecografía, relativa al segundo trimestre de embarazo, efectuada el día 10 de octubre de 2017, recogiendo la conclusión de la misma: 'normal y corresponde'.

- Los folios 160 y 161 plasman los resultados de la CONSULTA DE OBSTRETÍCIA VS., llevada a cabo el 26 de octubre de 2017, donde se le recomienda una serie de pautas, las cuales son seguidas por mi mandate, al comprender la importancia para el feto. Igualmente, el día 22 de noviembre de este año, se ejecuta una ecografía obstétrica, pudiendo constatar que la situación del feto es longitudinal, presentación podálica, se describe la biometría fetal, indicando, además, que el peso estimado es de 220 gramos y la placenta se encuentra inserta en plena normalidad. Es emplazada para el día 27 de noviembre y 14 de diciembre, que, al no constar su actualización, se pone de manifiesto que la embarazada no acude a dichos emplazamientos (folio 162); evidentemente, no podía acudir, pues el día 27 de noviembre fue ingresada por urgencia en el Hospital de DIRECCION000.

- Del folio 178 a 329, se incurre en una serie de repeticiones y duplicidades del histórico cuadro médico de mi mandante, anteriormente reseñado. Inútil incorporación, dicho sea, con todos los respetos.

- Documentos (330 a 574) de capital importancia para conocer el protocolo médico aplicado a Estela, así, del folio al 330 a 334 se incorpora el informe clínico de alta, centrado en ictiosis.

- A los folios 335 a 357 EA se plasma los elementos componentes de la historia clínica de la recién nacida; del folio 358 a 472, se detalla los resultados del Servicio de Microbiología Clínica; de igual modo, los 48 folios siguientes, ponen de relieve los distintos tratamientos farmacológicos que se le han aplicado en su corta vida; del folio 522 a 527 se extrae el proceso evolutivo de ventilación, del 528 a 531 se nos dibuja la curva ponderal y hojas analíticas, terminado (folios 532 a 574) con las reiteradas solicitudes de pruebas a banco de sangre, las cuales fueron llevadas a cabo entre los días 12 y 6 de diciembre de 2017, aunque el día 30 de noviembre se le extrajo sangre a la niña al objeto de realizar un estudio genético en la Universidad de Salamanca y dicho estudio no ha sido entregado a mi mandante, considerando que es de suma relevancia para posibles y futuras gestaciones de la madre. Finalmente, se han incorporado los distintos consentimientos familiares ;y referidos a las últimas pruebas realizadas (folios 575-583); terminando (folios 584-625) con una serie de informes descriptivos de los controles realizados, junto a la misiva, obrante al folio 626, firmada por el Dr. Darío, Servicio de Neonatología del HOSPITAL001 y dirigido a la Dra. Estrella, Jefe del Servicio de Atención al Cliente del citado Hospital, donde, de manera sucinta, le informa del historial clínico de la menor fallecida.

- Los daños y perjuicios, incluyendo los morales, así como el cuadro clínico que presenta y sus secuelas irreversibles, son un mal en sí mismo que no tiene el deber de soportarlo, por lo que se solicita una indemnización a tanto alzado, o de manera global, en cuantía de 128.172,00 €.

Se oponen a las conclusiones formuladas por la actora las demandadas en el presente procedimiento habida cuenta de que tanto la COMUNIDAD DE MADRID, como SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SUCURSAL EN ESPAÑA, han formulado escrito de contestación a la demanda en el que expresan su convicción de que la atención sanitaria prestada a la actora así como a su hija recién nacida fue plenamente conforme a las reglas de la buena praxis habiéndose ha observado la reglas que imponen los protocolos aplicables.

Considerando de utilidad la síntesis que ha realizado la compañía aseguradora en su escrito de conclusiones respecto de los criterios de imputación de la responsabilidad patrimonial que analiza en su escrito en atención a los términos de la demanda y según el análisis que han realizado los informes periciales de los que disponemos, coincidentes con los informes técnicos y contenido de la historia clínica, podemos decir que los aspectos respecto de los cuales imputa la actora la deficiente asistencia sanitaria se refieren a los siguientes: los estudios ecográficos realizados así como la ecografía 4D, el cribado de cromosomopatías del primer trimestre de gestación y los resultados analíticos referentes a la detección de sífilis.

Considera la administración demandada, concita del informe de inspección sanitaria que obra en el expediente administrativo, que teniendo en cuenta los informes obrantes al expediente, cabe concluir que no se ha acreditado el requisito de antijuricidad del daño, el nexo causal entre la atención dispensada al paciente y el daño reclamado, por lo que ha de excluirse la responsabilidad patrimonial de la Administración.

La compañía aseguradora de la administración demandada ha formulado escrito de contestación a la demanda, así como de conclusiones, en el que ha realizado un pormenorizado análisis de las pruebas periciales aportadas al presente procedimiento, así como de los informes técnicos que obran en el expediente administrativo y contenido de la historia clínica de la actora así como de su hija. En sus escritos de oposición al recurso de apelación realiza un análisis detallado de las pruebas periciales aportadas así como del contenido de la historia clínica e informes técnicos de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente que fueron emitidos durante la tramitación del expediente administrativo. Concluye la corrección de los estudios ecográficos realizados a la actora con ocasión de su embarazo, así como la ecografía 4D, del cribado de cromosomopatías del primer trimestre de gestación y de los resultados analíticos referentes a la detección de sífilis. Considera que las pruebas practicadas así como del conjunto de la documental obrante en el expediente administrativo no es posible sino afirmar la correcta buena praxis aplicada a la paciente durante tanto de su embarazo, así como la correcta interpretación de las ecografías que le fueron realizadas durante el embarazo, y cribado de cromosomopatías y resultados analíticos referentes a la detección de sífilis.

Ambas partes demandadas solicitan la desestimación del recurso interpuesto.

SEGUNDO.- En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas con arreglo al artículo 139.1 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y, d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).

En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '... como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido '(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc''.

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que ' en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que ' Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'( STS de 24 de mayo de 2011 ). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009 , 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que 'En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.

TERCERO.-Hemos de recordar la importancia que ámbito tan técnico tienen las reglas sobre la carga de la prueba a las que se refieren nuestras leyes procesales. Así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).

Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

CUARTO.-Hemos de tener en cuenta en el análisis que resulta procedente el resultado de la actividad probatoria practicada a instancia de las partes, y, fundamentalmente, el contenido y conclusiones de los informes periciales que han sido incorporados a las actuaciones a su instancia.

Así, en primer lugar, hemos de referirnos al informe pericial elaborado por perito designado judicialmente a instancia de la parte actora, que ha sido incorporado a las presentes actuaciones, elaborado por el doctor don Carlos Alberto, especialista en Ginecología y Obstetricia, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid.

También hemos de referirnos, en segundo lugar, al informe pericial elaborado por perito designado judicialmente a instancia de la parte actora, que ha sido incorporado a las presentes actuaciones, elaborado por la doctora doña Penélope, especialista en Pediatría.

Nos referiremos en tercer lugar al informe pericial aportado las presentes actuaciones por la compañía aseguradora de la administración demandada, informe que fue aclarado a tenor de las preguntas que las partes formularon al perito firmante de dicho informe, elaborado por el Dr. Don Abelardo, especialista en Obstetricia y Ginecología, aportado como documento nº 1 de la contestación a la demanda,

Finalmente nos referiremos al informe pericial elaborado por la inspección sanitaria, informe expresamente considerado como informe técnico, por las partes en conflicto en sus respectivos escritos de demanda y de contestación a la demanda. Dicho informe ha sido elaborado por el servicio técnico de la inspección sanitaria, concretamente por el Dr. Don Alfredo, y obra a los folios 627-632 EA.

Es necesario señalar también, porque también lo han hecho las partes en sus respectivos escritos demanda y de oposición, que forman parte del expediente administrativo otros informes técnicos que han sido emitidos por los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente. Destacadamente entre dichos informes se ha de citar los siguientes: El Informe elaborado por el Dr. D. Avelino, Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HOSPITAL000 obrante a los folios 326-329 del expediente administrativo; y el Informe elaborado por el Dr. Darío, Jefe del Servicio de Neonatología del HOSPITAL001 de Madrid obrante al folio 626 del expediente administrativo.

QUINTO.- En el informe pericial elaborado por el perito designado judicialmente a instancia de la parte actora, elaborado por el doctor don Carlos Alberto, de fecha 24 de marzo de 2021, dicho perito indica que ostenta la siguiente titulación y méritos: ' Especialista en Obstetricia y Ginecología, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, sobresaliente Cum lauden, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del HOSPITAL001 de Madrid (2015), Presidente del Comité de Ética Asistencial del HOSPITAL001 de Madrid (2015) 9 9 Profesor Honorífico de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Complutense de Madrid, Exprofesor de Obstetricia y Ginecologia de la Universidad Pontificia de Salamanca, Master en Derecho Sanitario, Profesor del Master en Derecho Sanitario de la Universidad Europea de Madrid, Profesor del Diploma de Responsabilidad Profesional Sanitaria de la Universidad Complutense de Madrid, Profesor del Master de Medicina Materno Perinatal de la Universidad Complutense de Madrid, Miembro del Comité de Expertos en Ginecología y Obstetricia de la Comunidad de Madrid, Miembro del Centro de Patología de la Mama de Madrid , Socio de Honor de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO) Perito Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO) y del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid.'

Dicho informe pericial contiene las siguientes CONCLUSIONES:

'1. Doña Bernarda, fué controlada durante su segunda gestación en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HOSPITAL000 de Madrid.

2. Durante éste control gestacuinal se realizaron todas las pruebas diagnósticas, analíticas y ecográficas que aconseja la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

3. Los resultados de la serología para la detección de la sífilis realizados el día 29 de Junio de 2017, resultaron negativos ya que la IgG era negativa y por lo tanto no fué necesario realizar a la paciente una RPR.

4. El cribado del primer trimestre dio como resultado un riesgo de tener la paciente una trisomía del 21 ( DIRECCION001) de 1 posibilidad entre 2679, es decir, bajo riesgo ya que el corte se estima entre una posibilidad entre 270 embarazos y una posibilidad entre más de 10.000 de presentar una trisomía 18 (Síndome de Edwar).

5. Las Ecografias se realizaron en las semanas 12, 20, 27, 29 y 33, es decir, 2 ecografias más de las que aconseja la SEGO en una gestación que no se considere de riesgo.

6. También se realizó una ecografía 3D en la semana 29 como complemento a la ecografía del estudio morfológico fetal.

7. Las ecografias que se consideran obligatorias en todo embarazo (12, 20 y 33) fueron realizadas por especialistas en diagnóstico prenatal,Nivel IV de la SEGO y las otras dos (27 y 29) por especialistas en Obstetricia y Ginecología pertenecientes al Servicio.

8. En ninguno de éstos estudios por imagen ni tampoco en el Hospital de DIRECCION000 donde se le ingresó por RPM a las 34 semanas se le pudo diagnosticar de feto con Ictiosis en arlequi.

9. La incidencia de la condición es extremadamente rara, siendo de una en cada 500.000 a 1000.000 de personas.

10. Solo aproximadamente 200 casos de ictiosis arlequín han sido publicados. Según la literatura científica para el 2007, se habían recogido 101 casos en todo el mundo en la literatura médica.

11. Las referencias del feto arlequín en la literatura española son muy escasas. El primer caso en España fue publicado por Azúaen1909 y, posteriormente, se han descrito 8 casos más.

12. El diagnóstico se basa en el examen clínico, no ecográfico.

13. La aplicación de la ecografia tridimensional permite un análisis muy mejorado de la morfología facial y, por lo tanto, proporciona una contribución importante al diagnóstico prenatal. Sin embargo, este planteamiento no ha logrado obtener un amplio consenso.

14. Si en algunos casos es posible su diagnóstico ecográfico, hemos de recordar que la manifestación del fenotipo fetal, suele ser en el tercer trimestre de la gestación.

15. El diagnóstico prenatal de la IA sigue siendo muy difícil, pero puede ser posible en familias con un niño previamente afectado mediante biopsia cutánea fetal obtenidas después de las 23 semanas de gestación bajo fetoscopía o guía sonográfica.

16. Algunos autores, han diagnosticado anormalidades en la cara del feto a las 26 semanas de gestación pero solo la han podido corroborar después del nacimiento.

17. Un signo que ha sido propuesto como marcador de IA es el polihidramnios y en éste caso no lo había.

18. Se realzó cesárea por presentación podália en el Hospital de DIRECCION000 donde la paciente ingresó por RPM, trasladado a la niña acertadamente a un Hospital con mayores recursos como era el HOSPITAL001 de Madrid.

19. El comportamiento del Servicio de Neonatología del HOSPITAL001 creo debe ser valorado por un perito médico especialista en Neonatología.

20. La actuación tanto de los facultativos del HOSPITAL000 de Madrid como los del Hospital de DIRECCION000, actuaron según la Lex Artis.'

Dicho perito también realiza en su informe pericial determinadas consideraciones y apuntes que valoramos de utilidad en el análisis del presente caso:

- En relación con los aspectos analizados en el informe y que son objeto de consideración, el perito expresa lo siguiente:

'La madre de la niña fallecida ha presentado una reclamación solicitando indemnización por daños y perjuicios ocasionados, a su juicio, por la deficiente asistencia sanitaria dispensada en los Hospitales HOSPITAL000 y HOSPITAL001. Al considerar que no se realizó un adecuado seguimiento del embarazo y no se valoraron adecuadamente las pruebas realizadas, lo que llevó a no apreciar las graves malformaciones que sufría su hija, privándola de poder interrumpir el embarazo; tras el nacimiento Estela fue diagnosticada de ictiosis en arlequín, los cuidados fueron extremos, generando un shock séptico secundario a bacteriemia por catéter, depresión respiratoria secundaria al uso de sedación, hiperosmolaridad sérica por glicerol, así como hemorragia intraventricular tras transfusión de concentrado de hematíes, debiéndose haber limitado los procedimientos invasivos produciéndose su fallecimiento.'

- Pone de relieve en el informe las fuentes que ha tomado en consideración para su elaboración.

- También explica lo que es ICTIOSIS ARLEQUIN:

- es un desorden genético de herencia autosómica recesiva, que afecta al gen ABCA12 responsable de la codificación de una proteína esencial para el mantenimiento de la barrera lipídica cutánea. El nombre de arlequín lo recibe por el aspecto parcheado de la piel, debido a las múltiples placas de hiperqueratosis que presentan fisuración entre ellas. Es frecuente la asociación de otras malformaciones, como ectropión (eversión de los párpados), eclabium (labios evertidos) e hipoplasia de huesos nasales, pabellones auriculares y dedos de manos y pies.

- La incidencia de la condición es de una en cada 500.000 a 1000.000 de personas. Afectan a los varones y a las hembras igualmente. La enfermedad se hereda en una moda recesiva de un autosoma. Es decir, los pacientes con ictiosis del arlequín tienen dos copias de los genes transformados, una heredada de cada padre. Si dos personas con la mutación tienen un niño, hay una ocasión del 25% que el niño sea afectado

- Aproximadamente 200 casos de ictiosis arlequín han sido publicados. Según la literatura científica para el 2007, se habían reportado 101 casos en todo el mundo en la literatura médica.

- Entre las formas congénitas, la ictiosis arlequín es la forma más grave, pues causa gran mortalidad. El diagnóstico se basa en el examen clínico. La mayoría fallece en las primeras semanas de vida por sepsis o insuficiencia respiratoria.

- Las referencias del feto arlequín en la literatura española son muy escasas. El primer caso en España fue publicado por Azúa en 19097 y, posteriormente, se han descrito 8 casos más.

- en cuanto al diagnóstico el informe pericial señala:

- El diagnóstico prenatal suele ser posible en familias en riesgo, pero requiere fetoscopia invasiva para biopsia de piel. La aplicación de la ecografia tridimensional permite un análisis muy mejorado de la morfología facial y, por lo tanto, proporciona una contribución importante al diagnóstico prenatal.

- El diagnóstico prenatal de la IA sigue siendo muy difícil, pero puede ser posible en familias con un niño previamente afectado mediante biopsia cutánea fetal obtenidas después de las 23 semanas de gestación bajo fetoscopía o guía sonográfica.

- Un signo que ha sido propuesto como marcador de IA es el polihidramnios

- La realización de una ecografía convencional realizada a las 21 semanas de gestación no brindó evidencia alguna de la anomalía congénita presente en el producto. Es por eso que algunos autores han abogado por el uso de la ecografía en 3D. Sin embargo, este planteamiento no ha logrado obtener un amplio consenso.

- Dña Bernarda estaba siendo tratada y medicada por el Servicio de Psquiatría del HOSPITAL001. El día 31 de Mayo de 2017 acude al Servicio de Obstetricia y Ginecología del citado hospital, embarazada de 8 semanas y 4 días, comunicando que no estaba tomando la medicación que le había sido pautada. A partir de ésta fecha es controlada durante toda su gestación por dicho Servicio de Obstetricia y Ginecología.

- El control de la gestación se ajustó a los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), realizándose las analíticas, ecografías y pruebas diagnósticas necesarias para un buen control gestacional.

- En relación a la serología de la sífilis, cribado del primer trimestre para la detección de cromosomopatías y ecografias realizadas durante el embarazo:

- Los resultados de la serología para la detección de la sífilis realizados el día 29 de Junio de 2017, resultaron negativos ya que la IgG era negativa y por lo tanto no fue necesario realizarle a la paciente una RPR.

- Los resultados del cribado del primer trimestre, dio como resultado un riesgo bajo de tener la paciente una trisomía del 21 ( DIRECCION001), de 1 posibilidad entre 2679: el corte se estima entre una posibilidad entre 270 embarazos y una posibilidad entre más de 10.000 de presentar una trisomía 18 ( DIRECCION002).

- Durante las 34 semanas que duró el embarazo se realizaron un total de 5 ecografias durante las semanas 12, 29, 27, 29 y 33: La SECO establece que en una gestación que no se considere de alto riesgo Obstétrico se han de realizar tres ecografias: una a las 12 semanas para la medición del pliegue nucal en el estudio de cromosomo patías, otra a las 20 semanas para estudio morfológico fetal y otra a partir de las 32 semanas para crecimiento, posición y vitalidad fetal, cantidad de líquido amniótico, etc.

- Las ecografías obligatorias (12, 20 y 33) fueron realizadas por un experto en ecografía con un nivel IV de la Sección de ecografía de la SGO que además también en la semana 20 realizó una ecografía 4D. Las dos ecografías restantes semanas 27 y 29 las realizaron en consultas externas de Obstetricia dos especialistas en obstetricia y Ginecología.

- Según el historial clínico la última visita que Doña Bernarda realizó al HOSPITAL000 fue el día 22 de Noviembre, con 33 semanas mas 4 dias de gestación.

- El día 27 de Noviembre de 2017 rompe bolsa expontáneamente a las 34 semanas más 4 días de gestación, ingresando en el Hospital de DIRECCION000 con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, bolsa rota. Durante el ingreso, recibe tratamiento con antibióticos como profilaxis de infección así como con corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal. Tambien en éste centro le realizan ecografía donde tampoco se refleja ninguna anomalía en el feto,

- El día 29 de Noviembre, 48 horas después de la maduración pulmonar fetal, se le realiza cesárea por presentación de nalgas. obteniéndose una hembra de 2500 g, y, por lo tanto, de adecuado peso para la edad gestacional y con pH en cordón umbilical de 7'43 con aspecto ictiósico por lo que se le traslada al HOSPITAL001 de Madrid.

- El diagnostico de la ictiosis en arlequín:

- Se han de tener en cuenta tres puntos fundamentales que describen todos los autores que han estudiado ésta enfermada y que se presentan en el caso que nos ocupa:

1. Se asocian a parto prematuro

2. Su diagnóstico según estos autores es clínico no ecográfico.

3. Se asocian a una gran mortalidad en los días posteriores al nacimiento, generalmente por sepsis.

- La aplicación de la ecografía tridimensional permite un análisis muy mejorado de la morfología facial y proporciona una contribución importante al diagnóstico prenatal pero no se puede considerar como una prueba de diagnóstico seguro ya que el diagnóstico definitivo sigue siendo clínico, es decir, al estudiar al feto ya nacido.

- El diagnóstico prenatal suele ser posible en familias en riesgo, es decir aquellas que han tenido un hijo anterior con ésta enfermedad pero requiere fetoscopia invasiva para biopsia de piel.

-El diagnóstico prenatal es muy difícil. Señala que la ecografía podría no ser aplicable debido a la expresión fenotípica retrasada y a la rareza de la enfermedad, pudiendo serlo, en todo caso, de presentarse hallazgos inespecíficos, no patonogmónicos y por ello de sospecha.

- es importante recordar que la sensibilidad media del diagnóstico ecográfico es del 56%, entre 85% y 18%.

En algunos casos la detección será forzosamente tardía (infecciones fetales, algunas anomalías digestivas, obstrucciones urinarias o intestinales, displasias esqueléticas, etc.) dado que tales patologías se originan y/o manifiestan en una etapa avanzada de la gestación.

La ecografía, aunque orienta sobre la condición fetal, no tiene por si sola un valor absoluto para asegurar el bienestar fetal.

- La paciente firmó el consentimiento informado de la ecografía de la 20 semanas en el que dice: ' Así pues se me ha informado sobre las limitaciones inherentes a la técnica ecográfica.'

- Tras el nacimiento en el Hospital de DIRECCION000, la paciente es trasladada al HOSPITAL001 de Madrid.

- En cuanto al tratamiento de la ictiosis en Arlequin:

- La actuación del Servicio de Neonatología del HOSPITAL001, creo debe ser valorada por un perito médico especialista en Neonatología.

- la SEN (Sociedad Española de Neonatología) en su revista oficial Anales de Pediatría dice: ' El manejo inicial de estos pacientes incluye extremar la higiene, calor húmedo en incubadora, alto aporte de líquidos para evitar la deshidratación por las pérdidas transepidérmicas y pomadas emulsificantes., también se administran antibioterapia empírica y morfina por vía intravenosa en perfusión, y traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatal'.

- Según el informe de Neonatología se realizaron fasciotomias para liberar para liberar el síndrome compartimental, tratamientos tópicos con una mezgla de glicerol y vaselina y tratamiento sistémico con Acitreti.

- El día 16 de diciembre de 2017 la niña fallece con los siguientes diagnóstocos según informe del Servicio de Neonatología: Recien nacida prematura de 34 semanas de gestación.Ictiosis en Arlequin. Shock Séptico. Depresión respiratoria. Fallo renal prerenal. Hiperosmolaridad por Glicerol. Insuficiencia Hepática. Hemorragia intraventricular.

SEXTO.-En relación con el informe pericial incorporado a las presentes estaciones, también a instancia de la parte actora, realizado por perito designado judicialmente, nos referiremos han realizado por la doctora doña Penélope, quien en cuanto a su titulación y méritos expresa en su informe que es ' licenciada en medicina, Especialista en Pediatría y Puericultura'.

El informe pericial elaborado por la doctora Penélope de fecha 25 de febrero de 2021 contiene las siguientes conclusiones:

'La ictiosis arlequín es una enfermedad genética de extrema gravedad con un alto índice de mortalidad neonatal.

Las actuaciones médicas una vez nacida la niña se ajustan a los protocolos y guías actuales.

No se puede objetivar mala práctica en la actuación médica del HOSPITAL001.'

Expresa la doctora Penélope la documentación que ha tomado en consideración para la elaboración del informe pericial que se le ha solicitado.

También realiza un resumen de la historia clínica en el cual se incluyen los siguientes datos:

- Segunda gestación de mujer de 30 años natural de Marruecos, y diagnosticada de DIRECCION003 con DIRECCION004 generalizada con síntomas desde el año 2011.

- Una hija sana nacida de embarazo y parto normales en 2015

- Antecedentes de colelitiasis y colestasis intrahepática en abril/2017 resuelto en la fecha de la primera consulta gestacional.

- Primer control de la gestación realizado en el HOSPITAL000 el día 31/05/2017 (gestación de 8 + 4 semanas): exploración dentro de la normalidad.

- 30/06/17 Ecografia primer trimestre (gestación de 12+ 6 semanas). Sin alteraciones. Marcadores de cromosomopatí as negativos.

- Cribado de cromosomopatías del primer trimestre: bajo riesgo

- Este cribado expresa el riesgo de una paciente para tener un feto con una alteración de los cromosomas 21 ( DIRECCION001) y 18 ( DIRECCION002) basándose en los resultados analíticos y la edad de la madre.

- En este caso la probabilidad por riesgo combinado fue de 1 entre 2.679 fetos para el DIRECCION001 y 1 entre 10.000 para el DIRECCION002, lo que evidentemente constituye un riesgo menor (riesgo bajo).

- Serologías negativas incluyendo sífilis. Rubéola no inmune.

- La serología de sífilis fue negativa: En el apartado 'interpretación serología sífilis' se hacen aclaraciones afirmando que 'No se detecta contacto con treponema palidum', que es agente causal de la sífilis. También se aclara que, si a pesar de la serología negativa, existiera la sospecha fundada de que la paciente pudiera tener sífilis de reciente adquisición por la presencia de un chanco (úlcera genital), se debería repetir la serología más tarde, porque los anticuerpos tardan entre 2-4 semanas en hacerse presentes.

- 22/08/17 Ecografía morfológica del 2° trimestre (20 semanas de gestación) . No malformaciones. Se señala que no se pueden descartar aquellas alteraciones que 'no tienen expresión ecográfica o se presentan de forma tardía'.

- 26/10/17 (29+5 semanas gestación) Ecografía sin alteraciones significativas. Líquido amniótico levemente aumentado. Biometría fetal (tamaño del feto) acorde a 31 semanas de gestación

- 22/11/17 (33+4 semanas gestación). Ecografía del tercer trimestre sin alteraciones. Peso fetal estimado 2,206 g. (percentil 40- dentro de la normalidad). Observaciones: gestación en curso con desarrollo acorde a amenorrea. Presentación podálica. Se citó en una semana para comprobar la presentación.

- Cesárea electiva en el Hospital de DIRECCION000 el 29/11/2017 por presentación podálica y rotura prematura de membranas. Gestación pretérmino de 34+4 semanas. Había recibido tratamiento con antibióticos profilácticos por rotura prematura de la bolsa de las aguas dos días antes de la cesárea (azitromicina, ampicilina y gentamicina) y se había realizado maduración pulmonar fetal con corticoides (betametasona).

- Nació mujer a las 09:27 h con peso de 2,500 g. pH cordón (vena umbilical 7,43). Se refiere 'aspecto ictiósico'. La recién nacida fue trasladada en UVI móvil al hospital de referencia.

- La recién nacida ingresó en el HOSPITAL001 en la UCIN en incubadora con humedad al 100%. Se canalizaron la arteria umbilical (30/11/17 y 02/12/17), vena umbilical (02/12/17 y 11/12/17) y vena femoral izquierda (11/12/17 y 16/12/17).

- Recibió tratamiento profiláctico con antibióticos desde el nacimiento (ampicilina y gentamicina) que fueron suspendidos el día 04/12 (hemocultivo negativo). A partir del 7° día de vida tratamiento con nistatina (antifúngico) para prevención de infección por Cándida albicans por alteración de la integridad de la piel (05/12)

- Se refiere que a los 12 días de vida presentó empeoramiento del estado general con signos analíticos de infección e inestabilidad hemodinámica que precisó tratamiento con medicación para mantener la tensión arterial (dopamina, adrenalina y noradrenalina) + dosis intermitentes de corticoides (hidrocortisona). Tratamiento antibiótico empírico desde el día 10/12 con amikacina y vancomicina intravenosas + anfotericina B por la posibilidad de sepsis por cándida. Los antibióticos fueron sustituidos por meropenem a las 24 horas (11/12) por falta de mejoría clínica.

- A los 16 días de vida presentó una anemización importante.

- Hallazgos compatibles con hemorragia grado IV bilateral, con abundante contenido hemático intraventricular bilateral e infartos corticosubcorticales en ambas convexidades, mayor derecho.

- En las 24 horas siguientes presentó bradicardia con desaturación que no respondió a las maniobras de reanimación, falleciendo con el diagnóstico principal de ictiosis congénita.

Las consideraciones médicas del informe elaborado por la doctora Penélope expresan lo siguiente:

- Las ictiosis son trastornos hereditarios de la queratinización caracterizados por la presencia de hiperqueratosis (engrosamiento de la capa externa de la piel) y/o descamación. En la actualidad se incluyen 36 tipos distintos de ictiosis de distinta gravedad. La ictiosis en arlequín está producida por mutaciones en el gen ABCA12.

- La ictiosis arlequín o feto arlequín se hereda de forma recesiva (es necesario que los 2 padres sean portadores de la mutación). Hasta la fecha se han descrito más de 50 mutaciones en el gen ABCA12 en pacientes procedentes de África, Europa, Paquistán y Japón. La elevada incidencia de casos en las familias pakistaníes y árabes refleja probablemente que la mayor frecuencia de consanguinidad en estos grupos sería un factor de riesgo para la homocigosis del gen ABCA12.

- La movilidad de las articulaciones está restringida y las manos y los pies están fijos y con frecuencia isquémicos (falta de flujo sanguíneo por la constricción). Los neonatos afectados presentan dificultad respiratoria, succión inadecuada e infecciones cutáneas graves.

- Es una forma de ictiosis grave, con una mortalidad perinatal elevada debido al compromiso de la barrera cutánea que conduce a pérdidas de agua, desequilibrio electrolítico e inestabilidad térmica, además de un elevado riesgo de infección. La tracción cutánea provoca que la ventilación pulmonar esté disminuida, además de ectropion y eclabium que dificulta la succión y, por tanto, la alimentación.

- La Ictiosis arlequín conlleva una importante morbilidad y mortalidad poco después del nacimiento (alrededor del 50%). Los supervivientes pueden desarrollar una enfermedad cutánea grave con complicaciones oculares relacionadas con el ectropion persistente y retraso en el desarrollo y una limitación de las habilidades motoras y de las relaciones sociales.

- La sepsis y la insuficiencia respiratoria son las principales causas de mortalidad en estos pacientes. Ambos mecanismos se deben a la disfunción de la barrera cutánea, que por un lado favorece la aparición de infecciones y, por otro, la tirantez que dificulta el movimiento respiratorio.

- En cuanto al diagnóstico prenatal:

- La queratinización de la piel comienza en la semana 20 de gestación, por lo que habitualmente no es posible la sospecha ecográfica hasta el tercer trimestre de la gestación.

- Los hallazgos ecográficos prenatales más frecuentes observados en esta enfermedad son una boca abierta, nariz plana, ectropión y posición anormal de los miembros. Puede existir retraso en el crecimiento intrauterino, polihidramnios, oligoamnios y aumento de la ecogenicidad del líquido amniótico. El eclabio y el ectropion se manifiestan en el tercer trimestre. Sin embargo, es muy dificil llegar a una sospecha diagnóstica mediante la ecografía si no existen antecedentes familiares de ictiosis arlequín, porque la piel no se visualiza bien en la ecografía.

- En una revisión reciente de la literatura se señala que el diagnostico más precoz con ecografía 3D fue en la semana 22 en los casos en los que existía una historia positiva (un hermano con ictiosis arlequín). En los casos en los que no existía sospecha diagnóstica el diagnostico más precoz se hizo a las 30 semanas (diagnóstico muy tardío y fuera del periodo de interrupción voluntaria del embarazo).

- La identificación de las bases moleculares en las genodermatosis ha permitido llevar a cabo el diagnóstico prenatal en etapas más tempranas mediante técnicas basadas en el estudio del ADN. El ADN fetal se obtiene mediante amniocentesis realizada entre las semanas 15 y 20 de gestación, o mediante la biopsia de vellosidades coriónicas obtenida entre las semanas 10 y 12. Estas técnicas solo se realizan en los casos en los que existe otro hermano afectado.

- Otros métodos no invasivos que se están desarrollando son el estudio de ADN de células fetales o ADN fetal libre en la circulación materna.

- El diagnóstico genético preimplantacional podrá permitir que los embriones sean estudiados tras la fertilización in vitro, de modo que solo los que no portan mutaciones sean implantados en el útero, eliminando la necesidad de aborto en la mayoría de los casos.

El embarazo de doña Bernarda se trataba de un embarazo de bajo riesgo en el que no existían alteraciones analíticas ni ecográficas significativas. Tampoco existían antecedentes familiares ni personales de enfermedades congénitas.

- Se realizó una cesárea por prematuridad con posición podálica del feto y rotura de la bolsa de las aguas. Previamente ese realizó una maduración pulmonar fetal con corticoides.

- La administración de corticoides prenatales ante el riesgo de un parto prematuro es desde el año 1994 la clave fundamental para conseguir una mayor maduración pulmonar del feto y prevenir la Enfermedad de la Membrana Hialina y la enfermedad respiratoria grave.

- Al nacer la niña el diagnóstico era evidente por el aspecto físico y las características de la piel y se realizó el traslado a un Hospital de referencia que dispusiera de UCI neonatal.

- En el HOSPITAL001 se tomaron las medidas terapéuticas necesarias y acordes a los protocolos actuales:

- Fue colocada en una incubadora con humedad al 100%

- Se canalizaron vías centrales (vena y arteria umbilical) para administración de líquidos y nutrición intravenosa (parenteral) hasta que fuera capaz de alimentarse por vía digestiva. Uno de los principales problemas de esta enfermedad es la importante pérdida de líquidos a través de la piel agrietada por lo que deben canalizarse vías centrales que permitan la administración de líquidos intravenosos sin lesionar la piel.

- Se inició la administración de antibióticos profilácticos

- Se realizó interconsulta con Dermatología quienes indicaron lubricación de la piel con glicerina (glicerol) y parches de silicona en los pliegues. El tratamiento con glicerol fue monitorizado, suspendiéndolo cuando se comprobó una absorción excesiva del mismo.

- Se realizó interconsulta con Oftalmología que indicaron hidratación ocular

- Se realizaron curas cada 6 horas tras sedación con cloruro módico con realización de escarotomías para eliminar progresivamente las placas hiperqueratósicas.

- Se inició el tratamiento específico (acicretina) para eliminar las placas de manera precoz (al tercer día de vida), ajustando las dosis cuando aparecieron efectos secundarios (afectación hepática).

- El síndrome compartimental es una complicación de esta enfermedad porque las placas rígidas de la piel comprimen las extremidades y pueden comprometer el flujo sanguíneo.

- La fasciotomía es el tratamiento indicado y se llevó a cabo sin complicaciones.

- De la misma manera es habitual la dificultad respiratoria por rigidez del tórax: la niña fue intubada manteniendo buena oxigenación.

- A pesar de todos los cuidados son muy frecuentes las infecciones (sepsis) en estos niños debido a que gran parte de la piel está agrietada y se puede contaminar y a la necesidad de utilizar catéteres centrales. A los 12 días de edad presentó signos de sepsis comprobándose la presencia de enterobacter cloacaeen sangre, aspirado traqueal y punta de catéter umbilical, que fue tratada con antibióticos, medicación vasoactiva y transfusiones de hematíes, plaquetas y plasma fresco. Se refiere mejoría y resolución del cuadro infeccioso.

SEPTIMO.-La compañía aseguradora del administración demandada ha aportado con su escrito de contestación a la demanda el informe pericial elaborado por el doctor don Abelardo, quien en su informe de fecha 1 de octubre de 2020, en cuanto a su titulación y méritos expresa son los siguientes: ' Médico especialista en Obstetricia y Ginecología y doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Master. MBA especialidad gestión sanitaria. Labor asistencial desde 1987 como médico especialista en Obstetricia y Ginecología en el HOSPITAL002 de Madrid y General de Segovia donde desempeño mi actividad actualmente. capacitación ecográfica niveles I, II, III y IV de la SEGO. Jefe de Estudios de Formación MIR, tutor coordinador, principal, de apoyo y colaborador docente. Profesor asociado en Ciencias de la salud de la Universidad Autónoma de Madrid, especialidad de Obstetricia y Ginecología. miembro del Comité clínico del Servicio de Salud de Castilla y León para dictamen en malformaciones congénitas. Perito especialista en Obstetricia y Ginecología del ilustre Colegio Oficial de Médicos de Segovia y de la Organización Médica colegial desde 2005.'

Pone de manifiesto en su informe el doctor Abelardo:

- aunque ha valorado toda la asistencia en el HOSPITAL001 no realiza una valoración de la praxis médica por corresponder a una asistencia neonatológica, que no forma parte de su especialidad.

- Comparte totalmente el informe del Jefe de Servicio del HOSPITAL000, que considera que recoge todas las respuestas a la demanda aportada. Dice que su informe realmente constituye una copia del realizado por el Jefe de Servicio del HOSPITAL000.

- Las ictiosis es una enfermedad de las consideradas raras por su frecuencia.

- La manifestación clínica es heterogénea y depende del tipo de enfermedad. El feto arlequín es la forma más grave de ictiosis congénita heredada como un rasgo autosómico recesivo. La ictiosis arlequín es un trastorno genético grave causado por la mutación en el gen ABCA12.

- Los casos descritos en la bibliografía siempre han demostrado su diagnóstico postnatalya que aunque se conoce el gen que provoca la enfermedad, si no existen signos de sospecha de ictiosis, algo que ecogróficamente hoy no es posible, hace que el diagnóstico prenatal mediante ecografía sea imposible,los pocos casos que la bibliografía recoge con diagnóstico mediante genética antes del nacimiento son casos de parejas generalmente consanguíneas que ya han tenido un feto afecto de ictiosis.

- El diagnóstico prenatal de la ictiosis en arlequín se limitó a las familias previamente afectadas en alguno de sus miembros.

- Los estudios ecográficos se llevaron a cabo con estudios de alta resolución, previo consentimiento informado el de la semana 20, según recomienda la SEGO y además por ecografistas con cualificación de máximo nivel. No se detectaron alteraciones estructurales porque el diagnóstico ecográfico de la ictiosis en arlequín no se ha demostrado que sea posible llevarlo a cabo mediante ultrasonografía.

- En relación a la ecografía de la semana 12, donde se lleva a cabo el despistaje de algunas aneuploidías, como son las trisomías 21, 18 y 13 (Down, Edwards y Pateau) fundamentalmente, hay que mencionar que existen muchas alteraciones génicas que no van a producir riesgos elevados de esta prueba, tal es el caso de la ictiosis en arlequín, con lo que la normalidad de esta prueba de cribado no descarta la posibilidad de afectaciones genicas de otro origen.

- En este caso se realizó un cribado de aneuploidías que resulta de riesgo bajo para DIRECCION001. La demanda se equivoca en la interpretación de estos resultados.

- los resultados de la serología realizada en el embarazo de la Sra. Bernarda se ajustó en todo momento al protocolo y, en concreto, en el estudio de sífilis el resultado fue negativo, con niveles de anticuerpos antitreponema pallidum negativos, por lo que no procede en este caso realizar la prueba RPRcomo recoge el resultado de los análisis.

- La recomendación de envío de nueva muestra sería para aquellos casos en los que a pesar del resultado sea negativo se siga sospechando una sífilis por la presencia de un chancro, el cual no existía en este caso ni se sospechaba una sífilis por lo que no procedía remitir nueva muestra al laboratorio.

- La Sra. Bernarda sufría con anterioridad a su embarazo y al fallecimiento de su hija por esta rara enfermedad, muchos de los padecimientos que recoge la demanda.

Las conclusiones escritas del citado informe pericial son del siguiente tenor:

'1.- El diagnóstico prenatal de la ictiosis en arlequín se limitó a las familias previamente afectadas por esta enfermedad en algún miembro.

2.- Se cumplieron las condiciones exigidas por la SEGO para el diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas: ecógrafos con alta resolución y ecografistas cualificados, no se detectaron alteraciones estructurales, porque no se ponen de manifiesto en el caso de la ictiosis en arlequín, serían del grupo de alteraciones que tiene nula o poca expresividad ecográfica, ya se advierte de este hecho en el documento de consentimiento informado.

3.- Del estudio de cribado de aneuploidias llevado a cabo en la semana 12 de gestación, hay que mencionar:

- Se realiza según el protocolo asistencial.

- Demuestra un bajo riesgo de aneuploidias, down y edwards.

- No aportaría ninguna información adicional para el diagnóstico de una ictiosis en arlequín.

4.- Con respecto al estudio más completo de sífilis, en este caso, la recomendación de envío de nueva muestra sería para aquellos casos en los que el resultado sea negativo pero sigamos sospechando un sífilis por la presencia de un chancro, en este caso no existía chancro ni se sospechaba una sífilis por lo que no procedía remitir nueva muestra al laboratorio.

5.- La asistencia prestada por los facultativos del HOSPITAL000 en el seguimiento del embarazo de la sra. bahman se ajustó a lex artis ad hoc, no siendo posible en la actualidad según los conocimientos y medios diagnósticos que nos aportá la ciencia médica el diagnóstico ecográfico antenatal que permita una interrupción de embarazo antes de la semana 22.'

Las partes personadas formularon por escrito las preguntas dirigidas a la aclaración de dicho informe que consideraron oportuno previa declaración de pertinencia, según consta documentado en las actuaciones.

OCTAVO.-El informe del médico inspector de la Dirección General Ordenación E Inspección de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, firmado el 4 de abril de 2011, concluye su informe técnico en los siguientes términos:

'Se trata de una malformación muy poco frecuente y difícil de diagnosticar pues se manifiesta por clínica en el feto y no por lesiones ecográficas claras a la paciente le hicieron 6 ecografías en el embarazo, una de ellas en 3D, por 5 ecografías algunos con mucha experiencia y nada encontraron en las pruebas de detección de cromosopatias que se emplean en el screening de las malformaciones genéticas no indicaron que se pudiera tener la enfermedad para el gen 18 y 19 que son los que se evalúan.

La serología de la sífilis que se realizo fue negativa

Tanto la actuación del HOSPITAL000 como el del HOSPITAL001 fue exquisita en todo momento el fallecimiento del niño a los 14 días de vida forma parte de lo habitual en estos pacientes

Por todo ello concluimos que la atención en este caso fue correcta y ajustada a la lex artis tanto en los facultativos del HOSPITAL000 como HOSPITAL001 y el fallecimiento temprano de este niño entra dentro de los parámetros de esta grave y rara enfermedad.'

También dice en su informe:

- Se trata de un caso muy poco frecuente de un niño que tiene una malformación muy poco frecuente como es la ictiosis en arlequín

- Es una enfermedad hereditaria recesiva por lo que los dos padres deben ser portadores para tener la enfermedad. El diagnóstico es clínico. La ictiosis arlequín es una enfermedad extremadamente rara del grupo de las llamadas genodermatosis. Es la forma de ictiosis congénita más grave y se hace evidente ya desde el nacimiento.

- Se caracteriza por escamas grandes y gruesas que aparecen en la piel; se nace con los párpados volteados por lo que en lugar de ojos se observan los párpados totalmente rojos.

- Las complicaciones clínicas más importantes se producen a causa del fallo de la función de barrera que la piel tiene en condiciones normales e incluyen sepsis (infección o contaminación generalizada), deshidratación que conducen a hipernatremia (aumento anormal de sodio en sangre), y malnutrición.

- El pronóstico es malo: la mayoría fallece a los pocos días o semanas del nacimiento (existen casos excepcionales en los que la persona llega a la adolescencia pero necesitando de tratamientos especiales).

- Se hizo el seguimiento prenatal que recomienda hacer 3 ecografías en el primero segundo y tercer trimestre, pero en este caso se hicieron 6 ecografías en las semanas 8, 12, 20, 27, 29 y 33 de gestación, y se hicieron por 5 observadores diferentes (uno hizo dos estudios) y ninguno encontró ninguna anomalía. En la semana 20 se realizó una ecografía en 3 D y no se apreció anomalía alguna.

- En estos casos se diagnostica cuando aparecen determinadas infecciones en el feto u otras alteraciones que aparecen en las últimas semanas de la gestación

- La probabilidad de la enfermedad es 1 en un millón cuando ambos padres son portadores.

- La incidencia de la ictiosis arlequín es 1 caso cada 500.000 y 1 por millón de habitantes.

El informe de la inspección sanitaria refiere que para su elaboración ha tomado en consideración el contenido de la reclamación formulada así como los informes que acompañan dicha reclamación y la historia clínica del HOSPITAL000 y del HOSPITAL001. Entre los informes que cita expresamente se encuentra el informe del Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000 y el informe del Jefe de Servicio de Neonatología del HOSPITAL001.

Hemos de referirnos entre dichos informes al elaborado por del Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000 habida cuenta de que también ha sido reiteradamente citado por las partes en sus respectivos escritos y porque se trata de un informe al que se refiere reiteradamenente el perito don Abelardo quien manifiesta en su informe que comparte plenamente sus consideraciones.

El informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del HOSPITAL000 (folios 326-329 EA) en relación con los estudios ecográficos realizados a la paciente expresa lo siguiente:

'A la paciente durante el tiempo del control gestacional efectuado por este Servicio se le efectuaron un total de 6 estudios ecográficos, exactamente en las semanas 8, 12, 20, 27, 29 y 33 de gestación. De estos 6 estudios 3 de ellos, los de la semana 12, 20 y 33 fueron realizados por facultativos expertos en diagnóstico prenatal en la Unidad de Ecografía del Servicio en el mismo hospital que desarrollan básicamente su actividad en ese campo, y los realizados en las semanas 8, 27 y 29 se efectuaron en las consultas de Obstetricia por médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia durante los controles gestacionales efectuados en las consultas externas del Centro de Especialidades.

Es decir, se efectuaron 6 estudios realizados por 5 observadores diferentes, de los cuales 2 son expertos y ninguno de ellos encontró hallazgo patólogico alguno.

Es decir, no sólo se cumplió con el protocolo de control gestacional de la SEGO respecto a los estudios ecográficos recomendados (1º, 2º y 3er trimestre) sino que se realizaron más dada la disponibilidad de ecógrafo en todas las consultas externas de este servicio'.

Y, en relación con la ecografía 3-4D, también señala dicho informe, que la ecografía 3-4D se realizó por un ecografista experto quien no detectó anomalía alguna. Dice el informe:

'Por otra parte en el punto 5º del escrito se hace referencia a la realización de una ecografía 3-4D complementando a la efectuada en la semana 20, afirmando que esta aporta más detalles sobre el estado del feto, y que efectivamente se realizó por un ecografista experto constatando que en aquel momento no se detectaba anomalía alguna.

En este mismo punto en el escrito se cuestiona la realización de esta ecografía 4D dado que se trataba de una gestación de bajo riesgo y que, según afirma el escrito, este tipo de ecografías no se realizan en la sanidad pública por lo que 'no logra entender por qué los facultativos del HOSPITAL000 realizaron una ecografía 4D a Doña Bernarda'. A este respecto es necesario señalar que desde la apertura de este hospital el Servicio de Ginecología y Obstetricia dispone de 2 ecógrafos con capacidad de realizar estudios tridimensionales y que se utilizan de forma sistemática para ver alteraciones faciales, integridad de la columna vertebral, etc., o simplemente como atención a la gestante que siempre le ilusiona ver la cara de su futuro hijo'.

En relación con el cribado de cromosomopatías y la evaluación del riesgo expresa dicho informe:

'Señalar que respecto a la estimación del riesgo de cromosomopatías en el primer trimestre de gestación se hace una interpretación de parte de los resultados obtenidos, que puede estar sujeta a error por sus especificaciones. Resulta que en el escrito indica que el documento de consentimiento informado referente a este cribado informa que la prueba se considera positiva (por lo tanto de riesgo elevado) si el resultado del análisis es igual o superior a 1 en 250 siendo el resultado de la paciente tenía un riesgo de 1/270 interpretando que este resultado indica un riesgo más alto que la referencia de 1/250 por lo que la paciente no podría etiquetarse como de riesgo bajo.

Lo cierto es que el resultado que aporta la analítica no es 1/270 sino 1/2679 y menor de 1/10.000 lo que según la equívoca interpretación que se realiza en el escrito el riesgo sería altísimo cuando en realidad es todo lo contrario, es bajísimo pues lo que verdaderamente indica en que existe 1 posibilidad entre 2679 de presentar una trisomía 21 y 1 entre más de 10.000 de presentar una trisomía 18 estando establecida la línea de corte en 1 entre 270, estableciendo como alto riesgo si el denominador de la fracción es menor de 270, justamente al contrario de lo que en el escrito se interpreta'.

En relación con los resultados de la serología y la constatación de los criterios para su repetición, dicho informe también expresa:

'Del mismo modo...ocurre con la interpretación de los resultados referentes a la serología de sífilis, también interpretados en el escrito de reclamación en base a posibles faltas de conocimiento de los datos exigibles respecto de la analítica fechada el 29 de junio.

Los resultados indican anticuerpos IgG antitreponema negativos y RPR no procede realizarse dada la negatividad del anterior. En definitiva la serología deben interpretarse como negativa.

En el mismo informe de resultados, en el apartado de interpretación de los mismos, literalmente pone: ' no se detecta contacto con t: pallidum. Si sospecha de lues primaria (presencia de chancro) se recomienda envío de nueva muestra se suero transcurridas 2-4 semanas y repetir la determinación con el fin de concretar resultados.

Es esta nota aclaratoria la que lleva a una interpretación equívoca de los resultados afirmando en el escrito como un fallo el hecho de que no se repitiera la analítica para sífilis cuando dicha nota aclaratoria pone claramente que esta debe repetirse si existe sospecha de sífilis primaria (chancro) la cual obviamente no existía por lo que no existia indicacion alguna para su repeticion'.

NOVENO.-Pues bien, teniendo en cuenta el material probatorio aportado al presente procedimiento integrado no solamente por el contenido de la historia clínica de la paciente a la cual se han atenido los informes técnicos y los informes periciales aportados, sino también el contenido de los citados informes, no podemos sino concluir que no se ha acreditado la mala praxis que se afirma en la atención sanitaria prestada a la actora con motivo de su embarazo.

Se deriva de la lectura de todos y cada uno de dichos informes que la atención sanitaria que le fue prestada resulta conforme a la buena praxis. En la atención que se le fue prestada con motivo de su embarazo ha quedado constancia de que se cumplió el Protocolo de control gestacional de la SEGO respecto a los estudios ecográficos recomendados (1°, 2° y 3er trimestre), llegando a realizarse más ecografías de las recomendadas (6 ecografías en las semanas 8, 12, 20, 27, 29 y 33 de gestación), siendo realizadas por diferentes ecografistas, cinco diferentes con un nivel de experiencia adecuado, indicandosenos en los informes que se han presentado que existía disponibilidad de ecógrafo en todas las consultas externas.

En relación con la ecografía 3-4 D también se nos informa que en el momento de su realización y en el momento de ser informada, no se detectó anomalía alguna.

En relación con la serología de la sífilis que fue realizada a la actora durante su embarazo también se nos informa que el resultado de la misma fue negativo así como que dicha prueba sólo debe repetirse en el caso de que exista sospecha de sífilis primaria (chancro), que en el presente caso no existía. En definitiva, conforme se indica en todos y cada uno de los informes periciales y de los informes técnicos se concluye que no existía indicación para su repetición.

Las limitaciones de la ciencia médica así como de los mecanismos y pruebas que se pueden realizar para la detección de posibles anomalías, y aun realizándose, resulta evidente si tenemos en cuenta el contenido de los informes periciales así como de los informes técnicos, los cuales reiteradamente nos indican que no se ha demostrado que sea posible llevar a cabo el diagnóstico ecográfico de la ictiosis en arlequín mediante ultrasonograña.

Si tomamos en consideración el informe de 24 de marzo de 2021, elaborado por el perito designado a instancia de la parte actora, don Carlos Alberto, hemos de concluir.

- el control gestacional del segundo embarazo de doña Bernarda se realiza de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), habiéndose realizado todas las pruebas diagnósticas, analíticas y ecográficas que aconseja;

- los resultados de la serología para la detección de la sífilis fueron negativos, por lo que no resultaba indicado realizar a la paciente una RPR;

- el resultado del cribado del primer trimestre arrojó un riesgo bajo de tener la paciente una trisomía del 21 ( DIRECCION001) de 1 posibilidad entre 2679, ya que el corte se estima entre una posibilidad entre 270 embarazos y una posibilidad entre más de 10.000 de presentar una trisomía 18 ( DIRECCION002).

- se realizaron más ecografias 5 de las que aconseja la SEGO en una gestación que no se considere de riesgo;

- se realizó una ecografía 3D en la semana 29 como complemento a la ecografía del estudio morfológico fetal;

- las ecografias obligatorias en todo embarazo fueron realizadas por especialistas en diagnóstico prenatal, y otras dos por especialistas en Obstetricia y Ginecología;

- en ninguno de los estudios por imagen (en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HOSPITAL000 de Madrid), ni tampoco en el Hospital de DIRECCION000 (donde se le ingresó por RPM a las 34 semanas) se pudo diagnosticar de feto con Ictiosis en en arlequin;

- la incidencia es extremadamente rara y solo aproximadamente 200 casos de ictiosis arlequín han sido publicados. Las referencias del feto arlequín en la literatura española son muy escasas;

- el diagnóstico se basa en el examen clínico, no ecográfico;

- el diagnóstico prenatal de la ictiosis arlequín es muy dificil, pero puede ser posible en familias con un niño previamente afectado mediante biopsia cutánea fetal obtenidas después de las 23 semanas de gestación bajo fetoscopía o guía sonográfica. Agunos autores, han diagnosticado anormalidades en la cara del feto a las 26 semanas de gestación pero solo la han podido corroborar después del nacimiento;

- un signo propuesto como marcador de ictiosis arlequín es el polihidramnios, que en éste caso no lo había.

Si acudimos al informe pericial elaborado por el doctor don Abelardo también observamos que a tenor de dicho informe se pone de manifiesto:

- que el diagnóstico prenatal de la ictiosis en arlequín se limitó a las familias previamente afectadas por esta enfermedad en algún miembro;

- que se cumplió con las recomendaciones y y condiciones exigidas por la SEGO para el diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas, mediante la utilización de ecógrafos con alta resolución realizados por ecografistas con la cualificación necesaria, no habiéndose detectado alteraciones estructurales porque no se ponen de manifiesto en el caso de la ictiosis en arlequín, que se trata de una alteración que tiene nula o poca expresividad ecográfica, circunstancia que manifiesta se advierta en el documento de consentimiento informado protocolizado;

- el estudio de cribado llevado a cabo en la semana 12 de gestación se realizó según el protocolo asistencial, demostró un bajo riesgo de aneuploidias, down y edwards, y no aportaría información adicional para el diagnóstico de una ictiosis en arlequín;

- en relación con la previsión de realizar un estudio más completo de sífilis que el realizado en este caso, insiste en que la recomendación según protocolo lo es para aquellos casos en los que aún cuando el resultado de la muestra hubiera sido negativo se siga sospechando de sífilis por la presencia de un chancro, sospecha que en este caso no existía por lo que no procedía remitir nueva muestra al laboratorio;

- no es posible en la actualidad según los conocimientos y medios diagnósticos que aporta la ciencia médica el diagnóstico ecográfico antenatal que permita una interrupción de embarazo antes de la semana 22.

También, en el mismo sentido, el informe pericial elaborado por la doctora doña Penélope, especialista en Pediatría y Puericultura, pone de relieve que la ictiosis arlequín es una enfermedad genética de extrema gravedad con un alto índice de mortalidad neonatal, que las actuaciones médicas, una vez nacida la niña, se ajustan a los protocolos y guías actuales, y que no objetiva mala práctica en la actuación médica del HOSPITAL001.

También señala dicha perito en su informe:

- en este caso la probabilidad por riesgo combinado para el DIRECCION001 y para el DIRECCION002, se calificó correctamente como un riesgo bajo;

- que si existiera la sospecha fundada de que la paciente pudiera tener sífilis de reciente adquisición por la presencia de un chanco (úlcera genital), se debería repetir la serología más tarde, pero que en este caso no fue preciso porque la paciente no tenía ninguna úlcera genital sospechosa de sífilis reciente (primaria);

- no es posible la sospecha ecográfica hasta el tercer trimestre de la gestación. En una revisión reciente de la literatura se señala que el diagnostico más precoz con ecografía 3D fue en la semana 22 en los casos en los que existía una historia positiva (un hermano con ictiosis arlequín). En los casos en los que no existía sospecha diagnóstica el diagnostico más precoz se hizo a las 30 semanas (diagnóstico muy tardío y fuera del periodo de interrupción voluntaria del embarazo). La identificación de las bases moleculares en las genodermatosis ha permitido llevar a cabo el diagnóstico prenatal en etapas más tempranas mediante técnicas basadas en el estudio del ADN. El ADN fetal se obtiene mediante amniocentesis realizada entre las semanas 15 y 20 de gestación, o mediante la biopsia de vellosidades coriónicas obtenida entre las semanas 10 y 12. Estas técnicas solo se realizan en los casos en los que existe otro hermano afectado.

- Se trataba de un embarazo de bajo riesgo en el que no existían alteraciones analíticas ni ecográficas significativas ni antecedentes familiares, ni personales, de enfermedades congénitas.

- Se realizó una cesárea por prematuridad con posición podálica del feto y rotura de la bolsa de las aguas. Previamente ese realizó una maduración pulmonar fetal con corticoides: la administración de corticoides prenatales ante el riesgo de un parto prematuro, es la clave fundamental para conseguir una mayor maduración pulmonar del feto y prevenir la Enfermedad de la Membrana Hialina y la enfermedad respiratoria grave.

- Al nacer la niña el diagnóstico era evidente por el aspecto físico y las características de la piel y se realizó el traslado a un Hospital de referencia que dispusiera de UCI neonatal. En el HOSPITAL001 se tomaron las medidas terapéuticas necesarias y acordes a los protocolos actuales.

- A pesar de todos los cuidados son muy frecuentes las infecciones (sepsis) en estos niños debido a que gran parte de la piel está agrietada y se puede contaminar y a la necesidad de utilizar catéteres centrales. A los 12 días de edad presentó signos de sepsis, comprobándose la presencia de Enterobacter cloacae en sangre, aspirado traqueal y punta de catéter umbilical. Fue tratada con antibióticos, medicación vasoactiva y transfusiones de hematíes, plaquetas y plasma fresco. Se refiere mejoría y resolución del cuadro infeccioso.

Las consideraciones y conclusiones a las que han llegado los citados peritos en sus respectivos informes, así como en las aclaraciones que han sido realizadas a instancia de las partes personadas, resultan coincidentes, como ha quedado ya ha expresado, con las consideraciones y conclusiones de los documentos incorporados al expediente administrativo que contienen el parecer técnico de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente. Entre dichos informes técnicos hemos de referirnos en este momento al informe de inspección sanitaria en el que también se pone de manifiesto que la ictiosis en arlequin se trata de una malformación muy poco frecuente y de dificil diagnóstico pues se manifiesta por la clínica en el feto y no porque las lesiones pueda ser observada claramente mediante ecografías que, realizadas a la paciente, en un total de seis y una de ellas en 3 D, no pudieran diagnosticar la malformación a pesar de que fueron realizadas por 5 ecografístas diferentes. También señala que las pruebas de detección de cromosopatias que se emplean en el screening de las malformaciones genéticas indicaran que se pudiera tener la enfermedad para los genes 18 y 19 evaluados. En relación con la serología de la sífilis también indica que fue negativa. Y concluye que los cuidados prestados después del nacimiento fueron los adecuados tanto en el HOSPITAL000 como el del HOSPITAL001.

Por tanto, ninguna de las pruebas e informes valorados permite estimar que la la actora, durante su embarazo así como en el momento del parto y, con posterioridad, en el nacimiento de su hija, no hubiera sido atendida y valorada de conformidad con las reglas de la buena praxis. Se ha puesto de manifiesto que se emplearon los medios diagnósticos necesarios, no solamente los protocolizados, no habiendo sido posible detectar la malformación, que se califica de muy poco frecuente, de grave, y de muy difícil diagnóstico prenatal a través de los estudios ecográficos, estudios que en el presente caso fueron realizados el número suficiente, no sólo según el protocolo, por diferentes especialistas ninguno de los cuales pudo detectar la malformación. No cabe pensar, en consecuencia, que la falta de diagnóstico se haya debido a una insuficiente o deficiente pericia de los ecografístas que la realizaron, ni de la técnica empleada habida cuenta de que no existían, y no se pudieron obtener, los datos diagnósticos necesarios para realizar nuevas pruebas con profundizar en la búsqueda. Como nos indican los informes periciales aportados los estudios ecográficos no indicaron la posibilidad de que el feto pudiera sufrir la malformación y, por otra parte, las ecografías realizadas fueron suficientes según el protocolo, habiendo sido negativo el resultado de la prueba que para la detección de la sifilis fue realizada.

Estimamos que la pretensión planteada en relación con el consentimiento informado también debe ser desestimada. No indica la parte actora con claridad, ni en su escrito de demanda ni en su escrito de conclusiones, las bases en las que se asienta su pretensión de indemnización en la afirmación de la insuficiencia de la información que le fue suministrada respecto de la posibilidad de que las pruebas diagnósticas que le fueron aplicadas permitieran detectar la malformación que en este caso sufría el feto, no nos dice si el daño que se le ha causado deriva de la insuficiente información que le fue suministraba, si deriva de que en el caso de haber conocido las limitaciones diagnósticas de laecografía para la detección de malformaciones, hubiera tomado, por ejemplo, la decisión de interrumpir el embarazo, no nos informa si, en su caso, de haber conocido las limitaciones diagnósticas que respecto de las malformaciones fetales tenía laecografía, hubiera pretendido la realización de otras pruebas diagnósticas, ni de qué pruebas diagnósticas hubieran debido de ser practicadas, ni tampoco explica en sus alegaciones las concretas omisiones que, en cuanto a la información, ha padecido. Con más amplitud, sin embargo, desarrolla su oposición a dicha pretensión la compañía aseguradora de la administración demandada al afirmar que no se ha producido en el caso defecto de información a la paciente por más que el documento incorporado al expediente administrativo se encuentre únicamente en soporte digital que explique que no lleva incorporada la firma de la actora como elemento que permitiera identificar con un alto nivel de certeza que la actora fue, efectivamente, informada de las limitaciones diagnósticas de la técnica empleada para el diagnóstico de determinadas malformaciones y, concretamente, de la malformación que en este caso sufría el feto. Explica con detalle la codemandada cuáles son las limitaciones diagnósticas de laecografía en relación con la malformación que en este caso sufría el feto y también explica detalladamente que, además, no existía sospecha diagnóstica de que el feto pudiera sufrir dichas malformaciones habida cuenta del resultado de las ecografías que fueron realizadas (en mayor número que las protocolizadas) y habida cuenta de que dichas radiografías fueron realizadas por cinco ecográfistas diferentes, y habida cuenta de que la prueba de la sifilis fue negativa y no existía sospecha de chancro.

El documento de consentimiento informado que forman parte de la historia clínica de la paciente, que como reconocen las demandadas no se encuentra firmado por la actora, afirmando que constituye el documento de consentimiento informado protocolizado en el HOSPITAL000 en relación con la ecografía como medio de diagnóstico prenatal. Según dicho documento

'la ecografía sólo puede informar de anomalías morfológicas físicas y no defectos congénitos de otra naturaleza (bioquímicos, metabólicos, genéticos, cromosómicos. Por tanto, el resultado normal del estudio ecográfico no garantiza que el niño nacerá sin alteraciones).

Si bien laecografía permite detectar anomalías morfológicas fetales, la precisión de la técnica empleada depende de la época de la gestación (masía fiable alrededor de las 20 semanas), el tipo de anomalías (algunas tienen poca o nula expresividad ecográfica), de las condiciones de la gestante (la obesidad, oligoaminosis, etc.), que puede dificultar la exploración y de la propia posición fetal. La sensibilidad media del diagnóstico ecográfico es del 56%, entre 85 porciento y 18%.

En algunos casos la detección será forzosamente tardía (infecciones fetales, algunas anomalías digestivas, obstrucciones urinarias o e intestinales, displasia sin esqueléticas, etc.) dado que tales patología se originan y/o manifiestan en una etapa avanzada de la gestación.

La ecografía, aunque orienta sobre la condición fetal, no tiene por sí solo valor absoluto para asegurar el bienestar fetal....'

En relación con la falta de constancia de la firma de la paciente en el documento de consentimiento informado respecto de la ecografía de la 20 semana de gestación, don Abelardo indica en su informe que el documento incorporado informáticamente no recoge la firma de la paciente habida cuenta de que el documento 'en blanco y negro' firmado por paciente no ha sido adjuntado, y explica que en la historia digital únicamente existirá el registro de que el documento se ha pasado a la firma y que el paciente firma en consulta, pero para que sea incorporado a la historia clínica el documento firmado deberá ser escaneado para que sea posible su incorporación al registro de la historia digital. Considera dicho perito que el hecho de que se haya incorporado el documento a la historia clínica digital indica que se facilitó a la paciente para su firma pero que, posteriormente, una vez firmado no se ha escaneado, pero que dicho documento forma parte de la historia clínica en papel.

En su escrito de conclusiones la parte actora no realizada ninguna consideración al respecto, ni tampoco realiza una concreta cuantificación de los daños que considera se le habrían causado como consecuencia de una hipotética falta de información en relación con la capacidad diagnóstica de laecografía, daños y título de imputación que no identifica directamente habida cuenta de que tampoco niega que hubiera sido informada de la limitacion diagnóstica de las ecografías como medio diagnóstico para la posible detección de malformaciones en el feto y de diagnóstico prenatal.

No podemos concluir que la falta de constancia de la firma de la actora en el documento de consentimiento informado que forma parte de la historia clínica digital de la paciente sea constitutivo de mala praxis. A tal conclusión nos conduce el hecho de que las ecografías realizadas a la paciente durante el proceso de gestación no solamente fueron las ecografías protocolizadas según las indicaciones de la SEGO, sino que se realizaron más ecografías de las protocolizadas, habiéndose realizado una de las ecografía en 3-4D; que las ecografías se realizaron por cinco ecográfistas diferentes y ninguno detectó anomalía alguna; que todos los informes técnicos y periciales que han sido aportados al proceso indican las limitaciones de dicho medio diagnóstico para el diagnóstico prenatal de la ictiosis en arlequin, cuyo diagnóstico también se nos indica que es fundamentalmente clínico; el escaso número de estudios y de casos que se han registrado en la literatura médica y también en España; que en el caso de la actora no existía sospecha alguna de sifilis, habida cuenta de que el resultado de la prueba realizada fue negativo y no existía sospecha de chancro. En definitiva, dicho proceder, estudios y pruebas realizadas indican que los medios puestos a disposición de la paciente fueron los medios protocolizados e indicados, que a pesar de los medios puestos a disposición de la paciente no resultó posible detectar con anterioridad al nacimiento la malformación que sufría el feto, y que las ecografías, incluso la realizada en la semana 20 de gestación, no constituye un medio diagnóstico que permita claramente detectar dicha malformación; en definitiva, no se constató dato alguno en el proceso de gestación que hubiera resultado significativo o que hubiera simplemente indicado la malformación que posteriormente se constató en el momento del nacimiento.

Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.

DECIMO.-A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora, fijando la cantidad máxima, por todos los conceptos como de 1.500 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número 1079/2019, interpuesto por la Procuradora doña Valentina López Valero, en nombre y representación de doña Bernarda,contra la resolución administrativa identificada en el primero de los fundamentos de derecho de la presente sentencia; con imposición de las costas a la parte actora con el límite, por todos los conceptos, de 2.000 €.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1079-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-1079-19 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.